Flera påtryckningsgrupper

Enligt Becker (1983) är en mer realistisk utgångspunkt att ha ett obegränsat antal påtryckningsgrupper i modellen. Det förra avsnittet tog upp konkurrensen mellan två homogena påtryckningsgrupper, den ena beskattad och den andra subventionerad. Varje person kunde antingen bli beskattad eller subventionerad, men inte bådadera. Verkligheten visar dock att de flesta personer både beskattas och subventioneras på olika sätt och kan vara medlemmar av flera påtryckningsgrupper, samtidigt som de använder sig av lobbyverksamhet för att minska olika skatter och också använder sig av lobbyverksamhet för att öka olika subventioner. Att subventionera och beskatta samma person kan vara samhällsekonomiskt ineffektivt (Becker, 1983). Detta eftersom individens välfärd skulle kunna bevaras genom lika stora minskningar i båda.

Skatteintäkterna för den i:te gruppen bestäms av inflytandefunktionen: niFi(Rti) = -Iti (p1, ..., pq, pq+1, ..., pv, x) där i = 1, ..., q, (16)

där Rti är en vektor för skatterna som betalas av ni medlemmar, Fi

bestämmer dödviktsförlusterna från skatter, p1, ..., pq är påtryckningen

från de beskattade grupperna q, pq+1, ..., pv är påtryckning från v - q

subventionerade grupper och x är andra bestämmandefaktorer för inflytande. Liknande gäller för den subvention som är tillgänglig för den j:te gruppen som bestäms av inflytandefunktionen:

njGj(Rsj) = Isj (p1, ..., pq, pq+1, ..., pv, x) där j = 1, ..., v - q, (17)

där Rsj är vektorn för subventioner till nj medlemmar och Gj bestämmer

dödviktsförlusterna för subventioner.

Även om politiska system i stor utsträckning påverkar vilka grupper som drar fördel av politisk aktivitet, kan inflytandefunktioner inte vara oberoende eftersom den totala intäkten från skatter måste vara lika med den totala storleken som spenderas på subventioner. (Becker, 1983)

Utifrån Cournot Nash antagandet, innebärande att varje grupp agerar som om påtryckning från andra grupper inte påverkas av den egna gruppens

beteende, är det lättare att ta till sig i fallet med flera grupper än med endast två grupper, eftersom varje grupp då tenderar att ha små effekter på alla andra. Påtryckning pågår tills förmånerna av lägre skatter eller högre subventioner inte är större än kostnaden för att producera ytterligare påtryckning.

Även med antagandet att påtryckning ökas av en aktiv grupp tills den förhöjda inkomsten för gruppen är lika med dess ökade kostnader, påverkar heterogeniteten jämviktsproduktionen för påtryckning genom att öka kostnaden för att kontrollera snålskjutsåkning (Becker, 1983). Påtryckning tenderar att vara större för mer effektiva grupper, för subventionerade grupper med mindre dödviktskostnader (mindre G´) och av beskattade grupper med större dödviktskostnader (mindre F´) samt grupper med reellt mer inflytande och för subventionerade grupper vars förmåner finansieras av en liten skatt fördelade på många personer (Becker, 1983).

Antag att gruppen j blir mer effektiv och ökar sin påtryckning och därmed ökar sin subventionering finansierad genom ytterligare skatter på de aktiva grupperna h och i. De skulle utsättas för högre påtryckning eftersom deras marginella dödviktskostnader ökar. Ökad påtryckning av grupp h, i och j kan påverka det marginella inflytandet för andra grupper, genom komplement och substitution i inflytandefunktionen. Processen fortgår tills ett nytt politiskt generellt jämviktstillstånd råder, med möjligheter för helt andra påtryckningar och förmåner för flera grupper.

3.4 Sammanfattning av capture teorin

Syftet med capture teorin är att ge en förklaring till uppkomsten av regleringar. Stigler (1971) beskriver en marknad för regleringar som uppkommer p.g.a. förekomsten av en politisk sfär. Regleringar kan aktivt sökas av eller så kan den påtvingas en industri. Stigler (1971) visar på hur en industri kan söka favörer genom exempelvis subventioner av den politiska sfären och ger svar på frågan om vem som drar nytta av och vem det är som betungas av en reglering.

Den reglerade industrin eller yrkesgruppen måste underkasta sig vissa regler eller andra statliga inblandningar. Dessa är kostsamma och

minskar nettoavkastningen, eller vinsterna, för det reglerade företaget. Men så länge nettofördelarna är positiva och kostnader för lobbyverksamhet är till ett överkomligt pris, kommer de som drar fördel av en reglering kräva en sådan.

Varför bjuds i så fall regleringen ut? Enligt Stigler (1971) finns det vissa utmärkande drag i den politiska processen; politiska beslut måste göras samtidigt, till skillnad från marknadsbeslut. Alla parter involveras samtidigt, d.v.s. de som är väldigt intresserade, de som är måttligt intresserade och de som är helt ointresserade. Under sådana omständigheter kommer den större skadan för majoriteten, i form av dödviktsförluster, kanske inte finna uttryck mot de mindre vinsterna för minoriteten. Information är en vara som kan innefatta kostnader såväl som fördelar. En individ har inget incitament att skaffa information i ett ämne som inte intresserar honom eller henne. Den politiska röstningsprocessen är således ett grovt filter av individuella preferenser där endast vissa frågor tas upp på den politiska dagordningen. Regleringar av alla de slag är helt enkelt ett resultat av interaktioner mellan egenintresserade efterfrågare, d.v.s. effektiva koalitioner av individer som kan vinna på en reglering och politiska leverantörer.

Beckers (1983) teori bygger på konkurrensen mellan olika påtryckningsgrupper vilka söker politiska favörer. Aktiva grupper producerar påtryckning för att öka sitt politiska inflytande. Den politiska budgetekvationen för skatter innebär att summan av allt inflytande är lika med noll. I Beckers (1983) modell innebär inte ytterligare påtryckning att de politiska utgifterna för andra grupper påverkas. Becker (1983) visar att politisk jämvikt beror på effektiviteten för varje grupp i att producera påtryckning, effekten av ytterligare påtryckning på inflytandet, antalet personer i olika grupper och av dödviktskostnaden för skatter och subventioner. Effektiviteten för att producera påtryckning bestäms delvis av kostnaden i att kontrollera snålskjutsåkning bland medlemmarna. Effektiviteten bestäms också av storleken på gruppen, dels genom att detta påverkar snålsjkutsåkning och dels av att små grupper inte alltid kan dra nytta av skalfördelar i att producera påtryckning.

Den viktigaste variabeln enligt Becker (1983) är dödviktskostnadens effekter på skatter och subventioner. En ökning i dödviktskostnaderna för en subvention motverkar påtryckning från den subventionerade gruppen eftersom en given intäkt från skatter då ger upphov till en

mindre subvention. En ökning av dödviktskostnaderna för en skatt uppmuntrar påtryckning från skattebetalare eftersom en given reducering i deras skatter har en mindre effekt på den storlek som är tillgänglig för en subventionering. Följden blir att dödviktskostnaderna ger skattebetalare en verklig fördel i konkurrensen för inflytande enligt Becker (1983).

Grupper kan lättare tillskansa sig subventioner när gruppen är liten i förhållande till antalet skattebetalare. Alla grupper favoriserar därför lobbyverksamhet för effektivare skatter, d.v.s. skatter med lägre dödviktskostnader, eftersom dessa förbättrar välfärden för de subventionerade så väl som för beskattade grupper, eftersom skattebetalare skulle producera mindre påtryckning.

Sammanfattningsvis vilar de teorier som presenteras i detta kapitel på en gemensam grundidé om olika intressen som söker politiska favörer genom ett räntesökande beteende. Teorierna utgör därför en förlängning av Stiglers (1971) grundtankar. Genom ett informationsövertag kan påtryckningsgrupper godtyckligt välja att ta med eller utesluta förhandlingsinformation. En brist i Stiglers (1971) ursprungsmodell är dock att hänsyn endast tas till ett enda vinnande intresse som drar fördel av en reglering. Becker (1983) har valt att modifiera ursprungsmodellen och utgår från ett obegränsat antal påtryckningsgrupper där ett intresse inte helt vinner eller förlorar i konkurrensen för inflytande, eftersom även hårt beskattade grupper kan öka sitt inflytande, och kan på så sätt minska sina skatter, genom ytterligare utgifter av politiska aktiviteter. Ytterligare en skillnad är att det inte enbart är kostnaden för att använda sig av den politiska processen som avgör inflytandet i den politiska processen utan Becker (1983) tar även upp gruppens utgifter för tid och pengar.

4. Den svenska läkemedelsmarknaden

4.1 Bakgrund

Läkemedelsindustrin är en tämligen ny företeelse. Det har visserligen förekommit läkemedel i alla tider men i början av 1900-talet fanns inte någon läkemedelsindustri i Sverige och apoteken stod för tillverkningen av läkemedelsprodukter14. Före andra världskriget fanns bara några få läkemedel som hade dokumenterad effekt, exempelvis narkotiska preparat, acitylsalisylsyra och digitalis, samt insulin. Det var på 1940- talet som sulfapreparat, penicillin och andra antibiotika upptäcktes. Werkö (1986) talar om 1940-talet som läkemedelsindustrins första guldålder.

Under under 1960-talet ägde den mest genomgripande förändringen av svensk farmaci rum15. 1963 års Läkemedelsförsörjningsutredning resulterade i ett statligt apoteksbolag med ensamrätt på detaljhandeln. Det statliga apoteksbolaget startade 1970. Staten engagerade sig i läkemedelsindustrin genom att förvärva läkemedelsföretagen Kabi och Vitrum, som bildade kärnan i en statlig läkemedelskoncern. Läkemedelskontrollen förstärktes och läkemedelsinformationen byggdes ut (SOU 1998:50). Ett exempel är utgivningen av FASS16 som tillkom under denna period. Det var även under 1960-talet som sömnpreparat, hjärt-kärlmediciner och magsårsmediciner kom ut på marknaden. Dessa produkter vidareutvecklades kontinuerligt. Det svenska preparatet Losec är världsledande bland magsårsmediciner. Under de senaste åren har de antidepressiva medicinerna vuxit sig starka på marknaden.

Den fristående myndigheten, Läkemedelsverket, bildades på grundval av den tidigare läkemedelsavdelningen inom Socialstyrelsen 1990. Detta år

14 _{Den moderna läkemedelsindustrin har sin grund i apoteksverksamheten och även}

den kemiska industrin. Ur ett internationellt perspektiv har de centraleuropeiska, amerikanska och engelska kemiföretagen som dominerade under andra världskrigets slut fortfarande en ledande position på marknaden. Det är fortfarande samma företag som utgör de 25 största företagen nu som på 1950-talet. OECD har påpekat de svårigheter för nykomlingar att ta sig in på marknaden. (Werkö, 1986)

15 _{En av orsakerna till lagskärpningen på 1960-talet har att göra med Neurosedyn-}

katastrofen som visade att läkemedel inte bara var effektiva utan även kunde medföra allvarliga biverkningar.

antogs den nya läkemedelslagstiftningen. I mitten av 1990-talet pågick flera utredningar rörande kostnadsansvaret för läkemedel, förslag till förändring av läkemedelsförmånen inklusive högkostnadskyddet som bl.a. kommit att innebära en ökad egenkostnad för konsumenten samt utredningen om apotekens framtida roll.

Tillgången på olika läkemedel ökade i och med de nya medicinerna som kom fram. Detta gjorde att både försäljningen och användandet av läkemedel ökade dramatiskt. Då nya preparat kommer fram leder detta i sin tur till att ökade grupper av individer kan få behandling. Som exempel kan nämnas att diabetespatienter tidigare haft en betydligt kortare livslängd än befolkningen i övrigt. Numera lever diabetiker i stort sett lika länge som den övriga befolkningen dock är sjukvårds- och läkemedelskonsumtionen högre än hos genomsnittsbefolkningen. Kostnadsutvecklingen för läkemedel visar en snabb ökningstakt beroende på att nya, dyrare läkemedel ersätter äldre, billigare preparat. (SOU 1998:28)

4.2 Tillverkning

Vid 1900-talets början svarade apoteken för praktiskt taget all tillverkning av läkemedel i Sverige och 1975 stod apoteken för endast ett par procent av tillverkningen (SOU 1998:28). Idag är det främst läkemedelsindustrin som har rollen som tillverkare. I Sverige försäljs såväl svenska som utländska läkemedelstillverkares produkter. De största företagen på den svenska marknaden är AstraZenica, Pharmacia, GlaxoSmithKline och Merck. Den största delen av den svenska läkemedelsindustrin är dock numera utlandsägd. Astra ägs av brittiska AstraZenica Plc med Investor AB som sin största svenska ägare, 5 procent av aktiekapitalet. Pharmacia ingår i amerikanska Pharmacia Corporation. (KKV 2002:4)

En viktig insikt är att läkemedelsföretagen inte enbart tillverkar läkemedelsprodukter utan de ger även tillsammans ut information och läkemedelsstatistik. Ett exempel är läkemedelskatalogen FASS som publiceras årligen och ett annat är de handlingar som medföljer till registreringsmyndigheten vid registrering av ett nytt läkemedelspreparat. Den här informationen är i första hand produktinriktad.

Läkemedelsindustrin utgör den stora informationsgivaren i läkemedelssammanhang (SOU 1998:50).

Det förekommer även import av originalläkemedel genom andra kanaler än från tillverkaren eller licenshavaren, den s.k. parallellimporten. Magsårsmedicinen Losec var det första parallellimporterade läkemedlet som introducerades på marknaden 1997. Under de senaste åren har denna import ökat. År 2000 fanns 137 parallellimporterade läkemedel som tillsammans utgjorde 8,6 procent av den totala försäljningen. (KKV 2002:4)

Totalantalet läkemedel på den svenska läkemedelsmarknaden uppgår till 3500 stycken. Detta är ur ett internationellt perspektiv ett begränsat läkemedelssortiment. En tredjedel har inhemskt ursprung. De fyra största läkemedelsföretagen svarade för 37 procent av den totala försäljningen i Sverige, mätt i apotekens inköpspris (KKV 2002:4). De tre mest sålda läkemedlen i Sverige är Astras magsårsmedicin Losec, Pulmicort Turbahaler vid astma och Cipramil mot depression. (SOU1998:28)

4.3 Distribution

Distributionen av läkemedel har tidigare skett genom ett s.k. enkanalssystem som innebar att distributionsföretagen genom avtal fick ensamrätt att distribuera ett läkemedelsföretags samtliga produkter. De överenskommelser som funnits mellan tillverkarna och partihandlarna har då i princip inneburit en begränsning av konkurrensen vad gäller försäljningen till apotek. Distributörerna får en ersättning om 3-4 procent av apotekens inköpspris (SOU 1997:165).

Sedan Apoteksbolagets start, 1970, har partihandlare i Sverige minskat från sex till två. Dessa två är Kronans Droghandel AB och Tamro AB (tidigare ADA AB) som även ansvarar för lagerhållning. Fram till årsskiftet 1996/97 var Apoteksbolaget ensam köpare av deras läkemedelsprodukter. Konkurrensverket (2002:4) har varit mycket kritiskt till detta enkanalssystem. Efter beslut 1995 ändrades systemet så att avtal mellan distributörer och läkemedelstillverkare sluts på produktnivå. Numera har även distributörerna rätt att sälja direkt till den slutna vården.

Både i Europa och Sverige pågår omstruktureringar vad gäller distribution och partihandel. Som exempel kan nämnas att läkemedelsdistributörerna ADA AB, dotterbolag till dåvarande Apoteksbolaget AB, förvärvades 1995 av Oy Tamro AB i Finland. Samtidigt erhöll Apoteket 45 procent av aktierna i det finska bolaget. Tamro är verksamt i Norden, de Baltiska länderna och i Ryssland. (SOU 1998:28)

4.4 Försäljning

Till skillnad från vad som är fallet i flertalet länder ägs apoteken i Sverige av det statliga monopolet, Apoteket AB17. Sedan 1970 har Apoteksbolaget haft ensamrätt på att bedriva detaljhandel med läkemedel dock med vissa inskränkningar. De verksamheter som inte omfattas av ensamrätten skall bedrivas på affärsmässiga grunder och bära sina egna kostnader. För att få sälja ett läkemedel i Sverige måste det ha godkänts av Läkemedelsverket. Detta gäller såväl receptbelagda som receptfria läkemedel. Apoteken ansvarar för läkemedelsdistributionen till konsument. Det finns dock vissa undantag från ensamrätten vad gäller sjukhusen som har möjlighet att köpa direkt från tillverkaren. Apoteket har därför inte monopol vad gäller dessa sjukhusinköp eller de naturläkemedel som finns till försäljning utanför apotek. (SOU 1998:28) Det finns drygt 900 apotek, varav ungefär 100 är av sjukhusapotek. Dessutom finns 970 apoteksombud som har ett begränsat sortiment och förmedlar läkemedel på recept. Sjukhusapoteken ägs av landstingen men alla bedrivs på entreprenad av Apoteket AB som således har ett faktiskt monopol även här.

Apotekets priser skall vara enhetliga över hela landet. De läkemedel som ingår i läkemedelsförmånen bestäms av Riksförsäkringsverket (RFV). År 2001 uppgick de receptförskrivna läkemedlen till 75 procent av den totala försäljningen (KKV 2002:4).

Det kan vara värt att nämna att 40 procent av befolkningen under ett kalenderår överhuvudtaget inte förskrivs något läkemedel och ungefär 5 procent av befolkningen står för halva läkemedelsanvändningen, räknat i kostnader (SOU 1998:28). Det är främst de patienter som har långvariga

sjukdomar som ingår i den sistnämda gruppen t.ex. diabetiker och de blödarsjuka. Av den totala försäljningen (år 2000, 25 miljarder kr) avsåg 79 procent förskrivning till allmänheten enligt recept, 7 procent till allmänheten utan recept medan 13 procent avsåg leverans till sjukhus (Socialstyrelsen, 2002 i KKV 2002:4).

4.5 Den statliga läkemedelskontrollen

Den övergripande målsättningen för den statliga läkemedelskontrollen är att se till att de läkemedel som finns på marknaden är säkra och av god kvalitet. Innan ett läkemedel får sättas ut till försäljning måste det ha godkänts av Läkemedelsverket. Verket skall dessutom se till att de läkemedel som förekommer på marknaden är ändamålsenliga18 och används på ett kostnadseffektivt sätt.

Läkemedelsverket är således den statliga läkemedelskontrollens verkställande organ och har en central roll vad gäller utveckling av nya läkemedel genom sitt godkännande och övervakning av efterkontrollen av godkända läkemedelspreparat. Läkemedelsmarknaden regleras av läkemedelslagen (1992:859) vilken utgör en ramlag tillsammans med Läkemedelsverkets egna föreskrifter. Läkemedelslagen anpassas till de regler som finns inom EU.

4.5.2 Övriga myndigheter

Ansvaret för läkemedelshanteringen är uppdelad mellan flera myndigheter. Läkemedelsverket ansvarar främst för att säkerställa att de läkemedel som används i Sverige är säkra för patienten och effektiva för samhället i stort. Den utvärdering som Läkemedelsverket utför gäller i huvudsak de biverkningar som läkemedelsprodukterna medför.

Socialstyrelsen ansvar på läkemedelsområdet gäller tillsyn över

ordinationen av läkemedel. Socialstyrelsen utvärderar även hur läkemedlen används av bl.a. förskrivare, apoteks- och sjukhuspersonal

18_{Med ändamålsenlig menas att läkemedlet vid normal användning inte skall ha några}

och patienterna själva. Utöver dessa myndigheter avgör även

Riksförsäkringsverket (RFV) frågor rörande prissättningen av

läkemedelsprodukter. Detta i egenskap av att vara central förvaltningsmyndighet för socialförsäkringsfrågor.

Landstingen har som sjukvårdshuvudmän det övergripande ansvaret för

läkemedelshanteringen i landet. Apoteken har i uppdrag av staten ensamrätten att bedriva detaljhandel med läkemedel. I övrigt; arbetar

Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik (SBU) för ett

rationellt utnyttjande inom hälso- och sjukvården, Folkhälsoinstitutet har i uppgift att förebygga sjukdomar och SPRI, hälso- och sjukvårdens utredningsinstitut arbetar med utvärderingar inom hälso- och sjukvården.