Fokus på vårdnadshavaren - Skolsköterskan och övervikten

De intervjuade skolsköterskorna beskrev att de lägger stor vikt vid att informera och stötta barnets vårdnadshavare. Ju yngre barnet är desto större fokus och energi läggs på att göra vårdnadshavarna medvetna om barnets övervikt och informera kring det stöd som elevhälsan kan erbjuda.

Rådgivning och stöd

Skolsköterskorna beskrev att de arbetar strategiskt med att informera vårdnadshavare om sina arbetsmetoder och vilka resurser som finns tillgängliga. De redogjorde att de öppnar upp för kontakt, erbjuder stöd och uppmanar vårdnadshavarna att själva sätta ord på sina tankar kring övervikten. Det framkom att skolsköterskorna intar en inbjudande och välkomnande attityd gentemot vårdnadshavarna och erbjuder sig att anpassa kontakten utefter deras önskemål, om den ska ske via brev, telefon eller fysiska möten. Ett par av intervjupersonerna tryckte på betydelsen av att upplysa vårdnadshavarna om att deras barn duger som de är men att det finns en oro kring elevens tillväxt.

Skolsköterskorna beskrev olika förfaringssätt för att komma i kontakt med vårdnadshavarna när övervikt hos ett barn identifierats. De redogjorde för att skolsköterskan har stora friheter och att hen själv avgör upplägget. Merparten av de intervjuade specialistsjuksköterskorna uppgav att den initiala kontakten blir ett brev hem där de informerar vårdnadshavarna om övervikten och att de öppnar upp för vidare kontakt. En annan tydlig strategi som lyftes fram är att först skicka hem ett informationsbrev, låta innebörden sjunka in och sedan efter en kortare tid ringa upp vårdnadshavarna. Detta framhålls som en välfungerande metod då vårdnadshavarna på så vis får tid att ta in budskapet men också ges utrymme att formulera frågor kring de tankar som väkts.

…sen brukar jag ringa också som sagt men jag brukar skicka hem sen väntar jag lite grann så vet att de har fått den för då hinner att titta lite på den och fundera för det är lättare att ett samtal då när de har något framför sig. (Intervju 7)

Det framkom att det även i fallet med vårdnadshavaren är av vikt att anpassa kommunikationen till mottagaren. Genom att inta en lyhörd inställning kan man identifiera vilken nivå det informerade samtalet behöver anpassas till. Det skildrades exempelvis att det är avgörande att urskilja var i processen vårdnadshavarna befinner sig; kommer informationen om övervikten som en fullständig överraskning för dem eller är det något de var medvetna om sedan tidigare,

och hur är deras inställning till problematiken. Utgångspunkten är att genomföra ett neutralt samtal och undvika laddade ord och begrepp, så som vikt och BMI, utan att för den saken göra avkall på det budskap som ska förmedlas. Intervjupersonerna beskrev också att det är viktigt att se ett helhetsperspektiv. Lever barnet exempelvis med separerade vårdnadshavare där förhållningsreglerna skiljer sig åt kan det vara av värde att få till stånd ett gemensamt möte mellan vårdnadshavare, barn och skolsköterska för att nå konsensus.

Inom ramen för denna underkategori lyfts även argumentet att man som skolsköterska har ett tvingande krav att informera vårdnadshavarna om vad som sker i mötet med barnet.

Skicka hem tillväxtkurvor

Det framkom i intervjuerna att det skiljer sig åt huruvida alla vårdnadshavare får återkoppling efter hälsosamtalen. Några av skolsköterskorna beskrev att de skickar hem brev med tillväxtkurvor och kort information om hälsosamtalet till alla vårdnadshavare oavsett vad vikten visat. De berättade att vårdnadshavarna oftast har goda kunskaper och förståelse för tillväxtkurvorna från tiden på BVC och att de därför kan tillgodogöra sig informationen.

Vi försöker liksom spinna vidare på det att vi skickar hem kurvor det är ett ganska bra sätt att visa det syns ju ganska tydligt om det händer något. (Intervju 7)

Andra skolsköterskorna redogjorde för att de inte har som rutin att skicka tillväxtkurvor till samtliga vårdnadshavare utan endast i samband med att övervikt identifierats.

Förklara att barnet lider

För att verkligen nå fram till vårdnadshavarna uttryckte några av skolsköterskan att de försöker lyfta att barnet lider. De försöker spegla barnets känslor och sätta ord på det som barnet gett uttryck för i mötet. Det är ett förhållningsätt som uppgavs vara framgångsrikt för att få med vårdnadshavaren i samtalet och ta till sig informationen på ett adekvat sätt. Det blir inte skolsköterskans fördömande förmaningar som kommuniceras utan barnets känslor och tankar kring sin övervikt.

Det som jag tycker fungerar bäst är att berätta barnets upplevelser och vad barnet har sagt när de har träffat mig... jag lyfter fram barnets känslor och upplevelser kring övervikt och vad han eller hon tycker och känner och vill. (Intervju 6)

Diskussion

Resultatdiskussion

Syftet med studien har varit att lyfta fram de strategier som skolsköterskor i grundskolan använder i sitt dagliga arbete med övervikt. Intervjuerna och den efterföljande innehållsanalysen resulterade i sju kategorier med tillhörande underkategorier som belyser de strategier som skolsköterskorna anammar. Delar av resultatet speglar aktuell forskning medan andra står ut som särpräglade för denna studie.

Skolsköterskornas salutogena förhållningssätt löper som en röd tråd genom intervjuerna. En tydlig inställning kring att fokus ska ligga på barnets upplevelse av hälsa och mående. Flera av intervjupersonerna uttryckte specifikt att de inför barnet och vårdnadshavarna tydliggör att

övervikt inte automatiskt är att likställa med ohälsa. Skolsköterskorna motiverade detta resonemang med att de uppgifter som framkom i hälsosamtalen gällande barnets vanor, upplevda hälsa och mående ibland inte gav några subjektiva indikationer på att barnet led av övervikt. Det var då enbart objektiva fakta, isoBMI, som pekade på att övervikt var ett faktum.

Struktur

I kategorin Gemensam struktur framgår det att skolsköterskorna i flertalet fall upplever att de helt saknar fastslagna rutiner för elevhälsans arbete med övervikt. Det framkom även att ett par av intervjupersonerna kände till att det finns riktlinjer att förhålla sig till men att dessa negligeras till förmån för den enskilda skolsköterskans upplevda erfarenhet av vad som fungerar i arbetet med övervikt. Ofta med hänvisning till att det inte finns en specifik metod som fungerar för alla. Klaesson (2017) beskriver att ett stort antal av landets landsting utarbetat regionala handlingsplaner för att tydliggöra de primär- och sekundärpreventionsstrategier som ska anammas för samtliga verksamma inom det aktuella landstinget oavsett vårdnivå. Västra Götalandsregionen är en av de landsting som tagit fram och publicerat material för regiongemensamt förhållningsätt i frågor som rör övervikt (VGR, 2016). I underkategorin Arbeta utifrån rutiner, framkommer dock att kunskaperna kring de regionala handlingsplanerna är bristfälliga, eller saknas helt. Vi ser här ett par faktorer som försvårar arbetet med att förebygga och behandla övervikt inom elevhälsan. Det är dels de bristande kunskaperna kring fastslagna riktlinjer och dels att man som skolsköterska aktivt väljer att frångå dessa. Detta får rimligen konsekvenserna att omvårdnaden blir ojämlik, inkonsekvent med avsaknad av kontinuitet. Det vill säga motsatsen till hur Klaesson (2017) beskriver att elevhälsan ska arbeta.

Hen belyser att övervikt lämpligen förebyggs och behandlas långsiktigt, välplanerat och med god samverkan.

Samverkan

I kategorin Samverkan framkommer att det finns aktörer och nätverk att samarbeta med utanför skolan, men att dessa tenderar att fungera som remissinstanser. Det beskrevs att skolsköterskorna har möjlighet att remittera det överviktiga barnet till exempelvis primärvårdens dietist eller barnmottagningens överviktsenhet men att det inte sker någon egentlig samverkan. Skolsköterskan får ingen återkoppling från remissinstansen och har på så vis ingen kännedom om de eventuella insatser som initierats. Vi ser här ett problem som vi tolkar i ordalag av ett väl utvecklat samarbete kring det överviktiga barnet men med avsaknad av samverkan. Klaesson (2017) menar att de definierade gränserna mellan sjukvårdens och hälsovårdande instansers ansvarsområden får inte påverka kontinuiteten i den vård som bedrivs och/eller leda till ökad tid till initiering av insatser. För att säkerställa att denna struktur upprätthålls krävs tydliga ramverk och rutiner som främjar god samverkan mellan de olika aktörerna oavsett vårdnivå. Carriere m.fl. (2019) lyfter fram att multidisciplinära team som samverkar mot gemensamma mål och med koordinerade insatser har visat goda resultat i behandling av övervikt hos barn, såväl på lång som på kort sikt. Barn som behandlas för sin övervikt med hjälp av samverkande multidisciplinära team fortsätter ha en stabil hälsosam viktutveckling även efter avslutade insatser.

Skolsköterskorna redogjorde för ett etablerat och välfungerande samarbete med klasslärarna där de gemensamt undervisade i helklass eller i mindre grupper med fokus på kost, motion och mående. Det skildrades dock av intervjupersonerna att de saknar uppbackning från elevhälsoteamet i detta arbete. Det beskrevs att skolsköterskan står själv med ansvaret för främjande och förebyggande åtgärder kopplade till övervikt då elevhälsoteamets primära fokus låg på psykisk ohälsa och skolprestationer. Klaesson (2017) redogör för att skolsköterskan och elevhälsan i stort bör anta en drivande roll i det förebyggande arbetet med övervikt.

Företrädesvis bör samverkan ske med bespisningspersonal, pedagogerna som ansvarar för idrott och hälsa, hemkunskap och fritids. I underkategorin Hälsofrämjande arbete framkommer att samtliga skolsköterskor samverkar och samarbetar med skolans övriga personal i olika utsträckning. Intervjupersonerna tryckte främst på det hälsofrämjande och förebyggande arbetet de bedriver med fritidspedagogerna i form av utveckling av rastaktiviteter som åsyftar att främja rörelseglädje.

Socioekonomiska och kulturella aspekter

Den litteraturgenomgång som låg till grund för studiens bakgrund belyste att övervikt är särskilt utpräglat bland de socioekonomiskt svagare delarna av populationen. Detta visade sig även i underkategorin Förebygga övervikt där intervjupersonerna beskrev att de utvecklat olika strategier för att bemöta och förebygga detta. Det handlade om att anpassa den information och det stöd som skolsköterskorna gav till framförallt vårdnadshavarna genom att till exempel utarbeta språkligt anpassade informationsbroschyrer. Magnusson m.fl. (2012) beskriver att skolsköterskor brister i sin förmåga att leverera personcentrerad vård till personer där modersmålen skiljer sig åt men också där det finns kulturella skillnader. Magnusson m.fl.

(2012) beskriver att det i dessa fall ofta landar i att skolsköterskan endast förmedlar generella råd kring kost, fysisk aktivitet och hälsa istället för individanpassad information.

Skolsköterskorna som intervjuades i samband med studien beskrev även att kulturella skillnader kopplade till matintag, aktivitetsnivå och synen på den hälsosamma kroppen skapar nya utmaningar i så väl det primärpreventiva som det sekundärpreventiva arbetet. Skolsköterskorna upplevde svårigheter att finna strategier för att komma runt problemet med att flickor med invandrarbakgrund (första och andra generationens invandrare) har en lägre aktivitetsnivå i och utanför skolan. Skolsköterskorna beskrev att de upplever detta som djupt kulturellt rotat. Här kan vi som författare till studien se problem ur ett genusperspektiv när flickor inte ges samma förutsättningar till god hälsa som pojkar baserat på sociokulturella föreställningar.

Socialstyrelsen (2016) är tydlig i sina formuleringar kring elevhälsans ansvar när det kommer till att säkerställa och upprätthålla jämställdhet inom skolan utan påverkan av sociala eller kulturella normer. Inget barn ska särbehandlas utifrån föreställningsbilder kopplade till könstillhörighet. Skolans personal skall istället aktivt bidra med normkritiskt tänkande med fokus på inkludering och att motverka vidmakthållande av traditionella könsstereotyper.

Författarna till studien menar att skolsköterskan och elevhälsan i stort behöver framarbeta strategier för hur dessa ojämlikheter ska bemötas och övervinnas så att flickor ges samma förutsättningar som pojkar till en sund och hälsosam kropp att växa och frodas i.

Ansvarsfrågan

Resultatet genomsyras av skolsköterskornas syn på vårdnadshavaren som den avgörande biten i ett överviktspussel. Intervjupersonerna uttryckte att om pusselbiten saknas är det ingen idé att ens försöka lägga pusslet. Skolsköterskornas argument grundade sig ofta i föräldrabalkens formuleringar som ger vårdnadshavarna rätten att bestämma över vilken vård och omsorg som barnet ska ges. Vi önskar att skolsköterskorna anammar ett barncentrerat förhållningssätt med fokus på barnets perspektiv och barnrättsperspektivet i enlighet med det som beskrivs i

”vägledning för elevhälsan” (Socialstyrelsen, 2016). Författarna till studien förespråkar att skolsköterskorna borde vända Föräldrabalkens utformning till sin fördel och dra nytta av det faktum att tillsynsansvaret för barnet faller på huvudmannen (skolan) under den tid då barnet är i skolan. Detta innebär att skolan, under den tid då barnet vistas i skolmiljön, ansvarar för att hen får kunskap om och ges möjligheter att utöva sina mänskliga rättigheter så som de är formulerade i barnkonventionen. Vi tänker då främst på Barnkonventionens som lyfter det faktum att ”alla barn har rätt att åtnjuta bästa uppnåeliga hälsa och rätt till sjukvård”

(Unicef, u.å, Barnkonventionen artikel 24). Sett ur detta perspektiv måste skolan ge barnet möjligheten att bibehålla, utveckla eller återfå hälsa med hjälp av alla till buds stående medel.

Om vårdnadshavarna inte vill eller är förmögna att genomföra förändringar i barnets hemmiljö är det nödvändigt att det finnas en strävan att göra det bästa för barnet under den tid av dagen då hen faller under skolans ansvar. Om vi utgår från att en grundskolelev går i skolan mellan klockan 08.00 och 15.00 innebär detta att skolan och dess personal har ansvar för barnet sju timmar om dagen, fem dagar i veckan. Kan man som skolsköterskan inte påverka hemmiljön bör man i alla fall se till att dessa 35 timmar i veckan genomsyras av sunda matvanor, rörelseglädje, ökad kunskap för barnets bästa och för att hen ska kunna uppnå bästa möjliga hälsa.

Vikten som oviktig

Resultatet av studien visar att det finns en uttalad strategi att inte prata om vikten. Under kategorin ”Göra vikten oviktig” redogörs för hur skolsköterskorna aktivt undviker att nämna ord som ”vikt” och ”övervikt”. Det framkommer också att intervjupersoner håller för siffrorna på vågen och avstår från att visa barnet viktkurvorna. Skolsköterskorna redogjorde för att dessa strategier används för att skydda barnet. Detta antagande baserades inte på att barnen själva uttryckt att de inte vill prata vikt eller nämna ordet övervikt utan på skolsköterskornas upplevelse att det är bättre att barnen inget vet. Detta resulterar också i strategin att använda förskönande omskrivningar så som att kroppen är i obalans eller att barnet får höra att det växt för fort på vikten. Skolsköterskorna menade att det är bättre att lägga fokus på måendet och att kroppen ska må bra. Lampe, m.fl (2020) beskriver att de i sin systematiska litteraturöversikt jämfört publicerade riktlinjer/guidelines som berör hur hälso- och sjukvårdspersonal ska samtala med barn om deras övervikt. Där framkommer att det finns stora skillnader i rekommendationerna huruvida man ska benämna vikten/övervikten kontra enbart fokusera på måendet. Överlag visar Lampe, m.fl., (2020):s studie att merparten av de guideliens som finns publicerade är dåligt underbyggda av evidens. Barnläkaren och professorn Claude Marcus driver forskningsprojekt via Karolinska Institutet (KI) där den övergripande inriktningen är att hjälpa barn och familjer till sunda och hälsosamma vanor utan övervikt (KI, 2021). I podcasten BVCpodden uttrycker hen att vårdpersonal ska samtala med barn om deras övervikt. Hen motiverar detta med att barn redan vid fem-sex års ålder har en medvetenhet om sin kroppskonstitution och kan identifiera sig som överviktiga. Sjukvården måste prata med barnet men det är av största vikt att samtalen sker på ett nyanserat vis med sunt förnuft och genomtänkta formuleringar. Hen trycker samtidigt på nödvändigheten av att vårdnadshavarna tar sitt ansvar och att behandling av det överviktiga barnet ska riktas till dem (Barnhälsovårdsenheten i Region Stockholm, 2018). Vad gäller själva vägningsmomentet beskriver Marcus & Thorén (2020) att det inte finns någon evidens för att det triggar ätstörningar, men att vägningen ska genomsyras av respekt för barnets integritet.

Delaktighet med fokus på barnet

I kategorin Varsamhet i mötet med barnet framkommer att det är helt avgörande att göra barnet delaktigt i arbetet med övervikten för att nå framgång. Det framkommer även att det finns en tydlig korrelation mellan åldern på barnet och i vilken utsträckning hen görs delaktig.

Intervjupersonerna redogör dock för strategier som kraftigt begränsar barnens delaktighet i delar av omvårdnaden som berör övervikt. Flertalet skolsköterskor berättade att de aktivt väljer att inte prata med barnet om övervikten, inte låter dem ta del av viktsiffran och/eller tillväxtkurvan. Ett annat exempel är skolsköterskan som uttryckte att hen medvetet avstår från att göra barnet delaktigt med hänvisning till att det är att anamma barnperspektivet.

FN:s Barnkonvention Artikel 12 (Unicef, u.å) lyfter barnets rätt till delaktighet vid vård och omvårdnad. Barnets värdighet, integritet, självbestämmande och deltagande i beslut som rör dem själva är centrala hållpunkter för att rätten till delaktighet ska bli tillgodosedd. Coyne m.fl.

(2016) beskriver att sjuksköterskan bör anta ett barncentrerat förhållningssätt och efterforska barnets perspektiv för att främja delaktigheten. Viktigt att påpeka i sammanhanget är att delaktighet kan innebära att barnet aktivt väljer att inta en passiv icke engagerad roll i sin omvårdnad. Sedan 1 Januari 2020 är FN:s Barnkonvention också svensk lag vilket i praktiken innebär att det finns en lagstadgad skyldighet att göra barn delaktiga (Regeringskansliet, u.å) . Författarna till denna studie föreslår att skolsköterskorna och elevhälsan som organisation tar stöd i att göra barnen mer delaktiga genom att utgå ifrån den modell som Shier (2001) tagit fram och som översatts till svenska med stöd av Barnombudsmannen (BO). ”Vägar till delaktighet” (som modellen heter i den svenska versionen) är framtagen för att kunna användas av enskilda personer, grupper och organisationer. Modellen avses dels kunna användas som diskussionsunderlag och dels som utgångspunkt i värdegrundsarbete. Här lyfts fram att det i varje verksamhet som möter barn bör implementeras hållpunkter i värdegrunden så som att lyssna på barnet, involvera barnet i beslutsprocesser och ta barnets åsikter och uppfattningar i beaktande. Detta för att upprätthålla FN:s barnkonvention artikel 12.

Frågan är då hur skolsköterskan rent praktiskt ska samtala med barnet och familjen om övervikt när det ofta upplevs som svårt och utmanande. I underkategorin Samtala utifrån en metodik framkommer att flera av de kommuner intervjupersonerna arbetade inom är i ett uppstartsskede med introduktion av Mitt Brännpunktssamtal (MittBpSamtal). Det är en samtalsmetod utvecklad för att vara ett hjälpmedel att använda i samtal med barn med övervikt. Målet med MittBpSamtal är att stödja elever med övervikt att stabilisera sin vikt eller minska sitt BMI. Det har sina rötter i MI och bygger på en empatisk inställning hos skolsköterskan med barnet i centrum. Metoden har utvärderats och fått goda resultat med omdömet att det fokuserar på elevens behov och anpassas efter familjens förutsättningar. Skolsköterskor har upplevt att det varit till hjälp och stöd i samtalen. Fokus ligger på hur förändringen ska göras och utgår ifrån barnets egenordination, alltså från barnets egna tankar och förslag på åtgärder (Bergström &

Schäfer Elinder, 2018). Utifrån det resultat som redovisas i utvärderingsrapporten som gjorts av testinförandet av MittBpSamtal upplever vi att denna metod kan vara en framgångsrik strategi för ökad delaktighet och avstannande av viktökning med fokus på att sätta barnet i centrum.

Metoddiskussion

Kvale m.fl. (2014) beskriver den kvalitativa forskningsintervjun som en resa där intervjuaren är resenär i intervjupersonens upplevelse- och livsvärld. Resans mål är inte att finna sanna egentliga meningar utan att belysa, lyfta fram och skildra den intervjuade personens tankar och reflektioner kring ett fenomen. Det är förmågan att tolka, reflektera och resonera som gör människan unik i naturen. Det är också denna förmåga som skänker tyngd till den ibland ifrågasatta kvalitativa forskningens intervjuer och tolkningar menar Kvale m.fl. (2014) och syftar till att två eller flera personers olika uttydning av en intervjutext inte visar på metodens svaghet utan tvärtemot illustrerar dimensioner och nyanser i människans sätt att förstå varandra.

Lindgren m.fl. (2020) beskriver att kvalitativ innehållsanalys är en väletablerad metod inom omvårdnadsorienterad forskning. Den bygger på insamling av data genom exempelvis enskilda

In document Skolsköterskan och övervikten (Page 32-40)