Frågeställning

Vad grundar sig kvinnans förlossningsrädsla i?

Vilken betydelse har omvårdnad för kvinnor med förlossningsrädsla?

Metod

I denna litteraturstudie granskades litteraturen från det aktuella ämnet, som systematiskt och kritisk och sammanställdes till ett resultat (jfr Forsberg &

Wengström, 2003, s. 29-30). Resultatet bygger på vetenskapliga artiklar som har granskats och kvalitetsbedömts enligt SBU (nr 3,1999 s.39).

Litteratursökning

Artiklarna har sökts i databaserna Cinahl, Pubmed och Psycinfo. De sökord som användes var: Fear, Anxiety, Childbirth och Support, se tabell 1 .

Tabell 1.Databassökning utförd 2007-09-10, databaser, sökord, sökordkombinationer, antal träffar och antal utvalda artiklar.

Databas: Pubmed Cinahl Psycinfo

Sökord: Antal träffar: Antal träffar: Antal träffar:

Support 4634492 75473 244533

Childbirth 10844 8213 4734

Anxiety 92868 13604 163237

Fear 31602 6078 57496

Fear and childbirth and support

82 27 151

Anxiety and childbirth and support

141 52 551

Fear or anxiety and childbirth and support

189 33 573

Fear or anxiety and childbirth and support

84 *

Limits: Only items with abstracts, English, published in the last 5 years

33*

Limits: Only items with abstracts, English, published in the last 5 years

20*

Limits: Keywords, English, published in the last 5 years.

Antal artiklar för fortsatt granskning

18 4 0

Inkluderade artiklar 14 2 0

* Antal lästa abstrakt

Inklusions- och exklusionskriterier

Inklusionskritererna var studier med fokus på förlossningsrädsla och som var skrivna på engelska och var publicerade inom de fem senaste åren.

6 Exklusionskriterierna var artiklar som ej överensstämde med syftet och som var av låg (III) kvalité.

Klassificering och värdering av artiklar

Klassificeringen av artiklarna har genomförts enligt SBU, Statens Beredning för medicinsk utvärdering( nr.3 1999, s. 14- 15) och har indelats i följande grupper;

Randomiserad kontrollerad studie (RCT) är en prospektiv studie där man jämför undersökningsgrupper där deltagarna slumpvis har fördelats till antingen en kontrollgrupp eller en eller flera experimentgrupper.

Kontrollerad klinisk studie (CCT) är en typ av studie där man jämför en experimentgrupp med en kontrollgrupp eller med en tidigare kontrollgrupp ( historisk grupp).

Deskriptiv studie (DS) kan beskriva förekomsten, sambandet eller ett händelseförlopp hos en definierad grupp och saknar jämförelsegrupp.

Kvalitativ studie (K) är en studie där insamlad data i form av till exempel intervjuer, berättelser eller observerade beteenden analyseras och

presenteras med syfte att få en fördjupad förståelse för livsvärden såsom upplevelser och erfarenheter hos individen.

Tabell 2 Kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet av studier med kvantitativ metod.

Kvalitetskriterier för RCT, CCT och DS enligt SBU (nr 3,1999 s. 39).

I= Hög kvalitet II= Medel III= Låg kvalitet RCT Större välmonitorerad

multicenterstudie med adekvat beskrivning av protokoll, material och metoder inklusive

behandlings teknik. Patient materialet tillräckligt stort för att besvara

frågeställningen

- Randomiserad studie med för få patienter och/ eller för många delstudier, vilket ger otillräcklig statistik styrka.

Bristfälligt antal patienter, otillräckligt beskrivet eller stort bortfall

CCT Väldefinierad frågeställning, tillräckligt antal patienter och adekvata statistiska metoder.

- Litet antal patienter,

tveksamma statistiska metoder.

DS Stort konsekutivt patient - Begränsat patient material

material som är väl beskrivet och analyserat med adekvata statistiska metoder ( t ex multivariant analys, fall- kontrollmetodik, ect). Lång uppföljning.

otillräckligt beskrivet, alltför kort uppföljning eller

inadekvata statistiska metoder.

K Väldefinierad frågeställning.

Relevant och tydligt beskrivet urval. Tydligt beskriven datainsamling och analysmetod. Logiskt och begripligt beskrivna tolkningar och slutsatser.

God kommunicerbarhet och replikerbarhet.

- Vagt definierad frågeställning.

Otydligt beskrivet urval.

Otillräcklig beskriven datainsamling och

analysmetod. Vagt beskrivna tolkningar och slutsatser. Oklar kommunicerbarhet och replikerbarhet.

Bearbetning

Bearbetningen av litteraturen har skett i tre faser enligt SBU (nr.3 1999 s. 15-16).

Fas 1.

En första bedömningen av artiklarna genomfördes genom läsning av 137 stycken titlar och abstrakt, och utfördes av två bedömare. De artiklar som överstämde med syftet och inklusionskriterierna var 22 stycken. Dessa artiklar inkluderades för fortsatt granskning.

Fas 2.

De 22 artiklar som gick vidare från fas 1 skrevs ut från fulltextdatabaser och en artikel påträffades genom manuell sökning via related links. Därefter bedömdes artiklarna i sin helhet separat av båda författarna med hjälp av inklusionskriterier och exklusionskriterier. De 16 artiklarna som uppfyllde inklusionskriterierna gick vidare för fortsatt granskning och granskades enligt bifogad granskningsmall (se bilaga 1).

Fas 3.

Kvalitetsbedömningen av artiklarna utfördes utifrån granskningsmallen.

Artiklarnas vetenskaplighet värderades och dokumenterades i en tabell (se bilaga2). De 16 artiklar som inkluderades värderades att vara av hög (I) eller medelhög (II) kvalité. Därefter diskuterade författarna resultatet och gjorde en sammanställning av artiklarnas resultat. Denna sammanställning redovisas i löpande text under rubriken resultat och tabellform (se bilaga 2). Sex artiklar som

8 inte överensstämde med syftet exkluderades. Dessa redovisas i tabellform (se bilaga 3).

Analys

Innehållsanalys innebär att data organiseras och systematiseras för att bringa ordning i materialet så att det blir lätt överskådligt och indelat (Backman, 1998, s.

29). Anledningen är att den stora mängden data skall minskas och göras begriplig så att det centrala i resultatet framgår (Forsberg & Wengström, 2003, s.145-146).

Strukturen av en innehållsanalys användes då artiklarnas resultat analyserades och sorterades. Vid granskning av artiklarna bildades två kategorier av framträdande begrepp. Dessa var upplevelse och stöd.

Etisk granskning

Vid en systematisk litteraturstudie bör etiska överväganden göras, samt följa vetenskapsrådets riktlinjer för god medicinsk forskning där fusk och ohederlighet inte får förekomma (Forsberg & Wengström, 2003, s. 73-74; SSN,1995, s.27-30).

Inget etiskt godkännande krävs då detta är en litteraturstudie. Litteraturstudiens inkluderade artiklar har ett tillstånd från en etisk kommitté eller har noggrant övervägts etiskt. De artiklar som har ingått i litteraturstudien har redovisats, och alla resultat som stödjer respektive inte stödjer vårt syfte har presenterats.

Resultat

I denna litteraturstudies resultat ingår sexton artiklar, fem artiklar är av hög

kvalité(I) och elva artiklar är av medelhög kvalité (II). Fyra av artiklarna är klinisk kontrollerade studier (CCT), åtta artiklar är deskriptiva studier (DS), en av

artiklarna är randomiserad kontrollerad studie och tre artiklar är kvalitativa

studier. Artiklarna kommer från Sverige, Norge, Finland, Australien, England och Schweiz. Utifrån artiklarnas innehåll har två huvudkategorier bildats. Dessa var upplevelser och stöd.

Upplevelser

I denna kategori kommer upplevelser som ligger till grund för förlossningsrädslan att belysas. Det kommer att innefatta artiklar som handlar om kvinnors rädsla inför förlossningen samt vilken betydelse en dålig självbild har. Även innebörden av tidigare negativa erfarenheter kommer att belysas.

I en kvalitativ studie av hög kvalité har Nilsson & Lundgren (2007) intervjuat åtta svensktalande kvinnor om sina upplevda erfarenheter av förlossningsrädsla.

Resultatet visade att den grundläggande uppfattningen av förlossningsrädsla bland kvinnorna var rädslan att förlora sin identitet som kvinna. Detta upplevdes både av förstföderskor samt kvinnor som fött barn tidigare. De kvinnor som fött tidigare och haft en svår förlossning upplevde en besvikelse och kände sig misslyckad. Dessa känslor var inte direkt riktade emot personalen utan mer introvert mot kvinna själv. De förlossningsrädda kvinnorna i studien uppgav tvivel på sin egen kapacitet att bära ett barn, och kände sig utsatta för andras och sina egna förutfattade meningar och åsikter. Saknaden av stöd och förståelse för rädslan från omgivningen medförde att kvinnorna kände skuld och skam samt hade en känsla av att vara svag. Deras dagliga liv påverkades med

humörsvängningar, sömnsvårigheter, förändrat sinnestillstånd och fysiska symtom som hjärtklappning och svettningar. Skräcken de upplevde var så stark att de på olika sätt försökte undvika att tänka på förlossningen, detta genom att inte vilja prata om sin graviditet samt att förtränga sin rädsla. Kejsarsnitt ansågs även som en väg ut och att slippa föda vaginalt och på så vis undkomma sin rädsla.

I en deskriptiv studie av hög kvalitet utförd av Eriksson, Westman och Hamberg (2006a) genomfördes en tvärsnittstudie där 739 föräldrar i Sverige svarade på ett frågeformulär som skickades ut. Resultatet visade att en generalisering kan göras på män och kvinnors associationer till förlossningsrädsla. Av de tillfrågade var det 13 % som beskrev förlossning som något riskfullt och farligt. Förlossningsrädslan var kopplat till den egna förmågan och reaktionen, och det var mer vanligt bland kvinnor med stark förlossningsrädsla. 37 % utav kvinnorna utryckte en rädsla för sin egen kapacitet, vilket innebar en rädsla för att inte fysiskt kunna prestera under förlossningen samt att tappa kontrollen över sin kroppsliga reaktion.

I Siebre, Germann, Barbir & Ehlert (2006) deskriptiva studie av hög kvalité, undersöktes hur förstföderskorsupplevelser av ångest, självkänsla och

psykosocialanpassning utvecklades under sista delen av graviditeten. Det var 52 tysktalande gravida kvinnorna som fick svara på ett frågeformulär. Resultatet visade en betydande skillnad i kvinnornas emotionella välbefinnande beträffande den ångest och självkänsla de kände inför värkar och förlossning. Ett samband fanns även mellan självkänsla och social anpassning. En bättre självkänsla var ofta förenat med en god social anpassning och ett starkt socialt nätverk.

I en svensk deskriptiv studie av medelhög kvalité genomfördes en tvärsnitt studie med 502 svensktalande föräldrar som fick svara på ett frågeformulär om

förlossningsrädsla. Resultatet visade att den vanligaste orsaken till

förlossningsrädsla hos kvinnorna var förlossningsförloppet. De utryckte specifikt tankar om långdragna och intensiva förlossningar som var förenade med smärta.

Några kvinnor beskrev sin rädsla som ett sinnestillstånd medan andra upplevde det som något kroppsligt men de flesta upplevde båda delarna. Tiden då

förlossningsrädslan utvecklades var högst personligt. Några kvinnor hade haft kännedom om sin rädsla sedan tonåren medan andra utvecklade rädsla under sin graviditet. Hur kvinnan hanterade sin rädsla var individuellt samt beroende på vilka krav som fanns och ställdes på henne. En del kvinnor valde att hantera rädslan genom att undvika det som kändes skrämmande och kunde förknippas med förlossningen. Andra gjorde motsatsen och valde att anskaffa sig så mycket kunskap och information om förlossning som möjligt. Det fanns också de kvinnor som kände ett behov av att få hjälp med sin rädsla och sökte därför stöd hos anhöriga och sin barnmorska. Att få prata om sin rädsla hjälpte många kvinnor, men det var också svårt då de upplevde att det inte var passande att känna rädsla enligt den sociala normen för en gravid kvinna, samt rädslan för att deras ångest inte skulle bli tagen på allvar (Eriksson, Hamberg & Jansson, 2006b).

I en kvalitativ studie av medelhög kvalité utförd i Australien av Fisher, Hauck &

Fenwick (2006), utfördes djupintervjuer av 22 strategiskt utvalda australiensiska kvinnor som upplevt förlossningsrädsla. Resultat av intervjuerna visade att

förlossningsrädsla kunde ses ur två perspektiv; prospektivt och retrospektivt. Med

prospektivt menas rädslan inför förlossningen, det okända. Prospektiv rädsla hade även en personlig och en social dimension. Den sociala dimensionen innebar rädslan för det okända, på grund av skrämmande historier om traumatiska

förlossningar som någon i omgivningen har upplevt. Den personliga dimensionen innefattade rädslan för smärta, tappa kontrollen och att den egna förlossningen skulle bli unik och skilja sig från mängden samt att den skulle bli komplicerad och långdragen. Det var inte bara förstföderskor som kunde uppleva en prospektiv rädsla utan även de som hade fött flertalet barn tidigare. Med retrospektiv rädsla menades rädslan som har en grund i tidigare upplevelser och har därför enbart en personlig dimension. Kvinnorna var rädda för att deras åsikter och värderingar inte skulle respekteras av vårdpersonalen vid förlossningen. Kvinnans upplevelse av förlossningen och personalen spelade en stor roll vid framtida graviditeter då negativa erfarenheter kan resultera i förlossningsrädsla.

Ayers & Pickering (2005) beskrev i deras deskriptiva studie av medelhög kvalité ett resultat av ett frågeformulär som skickades ut till 289 stycken engelsktalande kvinnor. I resultatet framkom det att ångest under graviditeten var förenat med liknade känslor inför förlossningen. Kvinnorna förväntade sig att förlossningen skulle bli traumatisk, och att de skulle tappa kontrollen och inte känna stöd.

Positiva förväntningar inför förlossningen resulterade i en större möjlighet till en bättre upplevelse av förlossningen och en känsla av kontroll och en effektivare smärtlindring. Det fanns killnader i förväntningar och upplevelser mellan

förstföderskor och kvinnor som fått barn tidigare. Förstföderskor upplevde sämre kontroll över sin situation än de kvinnor som fått barn tidigare. Förstföderskorna upplevde även en bättre smärtlindring än vad de hade förväntat sig. Det var enligt studien vanligare bland de kvinnor som fött barn tidigare att det fanns en

förväntan om att behöva bli igångsatt eller utföra akutkejsarsnitt.

I en kontrollerad klinisk studie av medelhög kvalité av Alehagen, Wijma &

Wijma (2006). skickades ett frågeformulär ut till 47 svenska förstföderskor för att undersöka förlossningsrädsla och smärtproblematik. Resultatet visade att de kvinnor som upplevde rädsla inför sin förlossning tidigt i sin graviditet upplevde även rädsla i ett tidigt stadium av förlossningen. Dessa kvinnor upplevde också oftare rädsla en tid efter förlossningen. De fann även att det inte fanns någon

12 signifikant skillnad i nivån av rädsla för förlossningen hos de kvinnor som fick epiduralbedövning jämfört med de kvinnor som inte fick det.

Eriksson, Westman & Hamberg (2005) utförde en deskriptiv studie av medelhög kvalité. Då undersöktes kvinnor och mäns orsaker till förlossningsrädsla på 502 svensktalande föräldrar som fick svara på ett frågeformulär. Resultatet visade att 53 % av kvinnorna som deltog i deras studie uppgav att rädsla för smärta var den största bidragande orsaken till sin rädsla. En del av kvinnorna var även oroliga för att få ett sjukt eller handikappat barn. Det var mindre vanligt att kvinnorna uppgav rädsla för att förlora barnet än män. Kvinnor var inte speciellt oroliga för sin egen hälsa, den egna hälsan rankades endast på en fjärdeplats. Rädsla för sin egen hälsa var mer vanligt hos kvinnor med stark förlossningsrädsla. Rädsla för sin egen hälsa definierades som rädsla för att bli skadad under förlossningen. 10 % av kvinnorna uppger rädsla för att spricka. Av de förlossningsrädda kvinnorna upplevde 20 % en utsatthet och en underlägsenhet gentemot samhällsnormen inför förlossningen på grund av sin rädsla. Utav kvinnorna var det 11 % som upplevde att det inte pratades så mycket om förlossningsrädsla i samhället. De ansåg också att samhällets norm innebar förväntningar om en positiv syn på förlossningen och graviditeten.

Heimstad, Dahloe, Laache, Skogvoll & Schei (2006) utförde en deskriptiv studie av medelhög kvalité. De undersökte förhållandet mellan förlossningsrädsla och kvinnans psykosociala bakgrund genom att skicka ut ett frågeformulär till 1452 norska gravida kvinnor. Resultatet visade att de kvinnor som led av panik och ångest oftare upplevde en rädsla inför förlossningen samt oftare hade sämre sömn och mardrömmar. Kvinnor som uppgav att de blivit utsatt för sexuella övergrepp i sin barndom led oftare av förlossningsrädsla än de kvinnor som inte hade samma erfarenhet. Dessa kvinnor hade också en ökad risk för komplikationer under förlossningen. Men kvinnor som i vuxen ålder upplevt sexuella och fysiska övergrepp hade inte högre poäng än andra på mätinstrumentet för

förlossningsrädsla.

Nerum, Halvorsen, Sörlie & Öian (2006) utförde en deskriptiv studie av medelhög kvalité om en krisorienterad intervention av 86 norska kvinnor med

förlossningsrädsla som hade en önskan om kejsarsnitt. Resultatet visade att 90 % av kvinnorna som led av förlossningsrädsla också led av ångest och

depressionsproblematik. Det var 43 % av kvinnorna led av ätstörningar och 63 % uppgav att de hade blivit utsatta för övergrepp. Av dessa kvinnor var det 24 % som tidigare behandlats för psykisk ohälsa. Det var 95 % av de kvinnor som hade fött barn tidigare och nu upplevde förlossningsrädsla, hade tidigare upplevt en eller flera traumatiska förlossningar. Efter interventionen ändrade 86 % av kvinnorna sin inställning till förlossningen, av dessa så födde 69 % vaginalt och 31 % utförde kejsarsnitt på grund av obstetriska skäl. Endast 14 % av alla med svår förlossningsrädsla behöll sin önskan om att förlösa med kejsarsnitt, alla av dem hade obehandlad psykisk ohälsa i form av ångest och depression eller symtom av post traumatisk stress. Utav de kvinnor som ändrade åsikt från kejsarsnitt till vaginalförlossning ville 93 % föda vaginalt även i framtida

förlossningar. Av de kvinnor som genomgick kejsarsnitt på grund av medicinska skäl (35st) ville 46 % försöka föda vaginalt i framtiden. Tre stycken av de tolv kvinnorna som genomförde kejsarsnitt på grund av sin rädsla ville föda vaginalt i framtiden. Av alla kvinnor som deltog var 98 % nöjda med den krisorienterade behandlingen.

Waldenström (2004) utförde en deskriptiv studie av medelhög kvalité. Studien var en uppföljning av 1728 svensktalande kvinnors minnesbild av förlossningen, för att ta reda på vilka faktorer som kan ha påverkat att deras åsikter förändras med tiden. Resultatet visade att de som ändrade sin åsikt från positiv till mindre positiv med tiden hade haft en svår förlossning med smärta eller var tvungen att förlösa med akut kejsarsnitt. Det fanns även vissa samband till att kvinnorna kände missnöje med sin mödravård eller att kvinnan hade psykisk ohälsa så som depressiva symtom samt att de tidigt under graviditeten kände oro och ångest inför sin förlossning. De kvinnor som ändrade sin åsikt från negativ till mindre negativ om sin förlossning, upplevde mindre oro och ångest under graviditeten och hade upplevt ett bra stöd från barnmorskan under sin graviditet.

Ryding, Persson, Onell & Kvist (2003) utförde en svensk kontrollerad klinisk studie av medelhög kvalité, där jämfördes 53 kvinnor med förlossningsrädsla med 53 kvinnor som inte kände någon oro och rädsla. Resultatet visade att gruppen

14 med förlossningsrädda kvinnor upplevde mer skrämmande och negativa känslor inför förlossningen än vad kontrollgruppen gjorde, vilket medförde enligt studien att de löpte större risk för att drabbas av post traumatisk syndrom efter

förlossningen. Det visade sig också att de som upplevde förlossningen som

negativt var de kvinnor som fött barn tidigare. De flesta kvinnor i studien var nöjd med sin vård före och under förlossning, de hade förväntningar om att bli lyssnade till och att bli tagna på allvar. Det var 94 % av studiegruppen och 69 % av

kontrollgruppen fick sina förväntningar uppfyllda.

Stöd

Här beskrivs hur vårdpersonal enligt resultat av olika studier kan bemöta och hjälpa kvinnor med förlossningsrädsla.

I en randomiserad kontrollerad studie av hög kvalité av Gamble, Creedy, Moyle, Webster, McAllister & Dickson (2005) utfördes en undersökning av

barnmorskeundervisning och rådgivningen efter förlossningen. Deltagarna var 50 stycken australiensiska kvinnor som hade en risk att utveckla post traumatisk stress, dessa jämfördes med en kontrollgrupp på 53 kvinnor. De kvinnor som deltog i studiegruppen fick ett samtal från sin barnmorska inom 72 timmar efter förlossningen och ytterligare ett samtal 4-6 veckor efter förlossningen. Terapin innefattade stresshantering och frågor och rådgivning kring graviditeten.

Resultatet visade att samtalen från barnmorskan hade en positiv effekt på studiegruppens självförtroende och självkänsla. Studiegruppen rapporterade minskade nivåer av självanklagelser inför förlossningen. De upplevde även ett större självförtroende inför en framtida graviditet än vad kvinnorna i

kontrollgruppen gjorde. Kvinnorna i studiegruppen rankade samtalen som mycket viktiga och användbara för att kunna hantera vad som hänt. Det var 90 % av kvinnorna som tycke att det var viktigt att få prata och bearbeta sin förlossning på en gång helst inom några dagar.

I en deskriptiv studie av medelhög kvalité av Melender & Lauri (2002) utfördes en undersökning med frågeformulär om hur 329 finska gravida kvinnor upplevde trygghet/säkerhet i samband med sin graviditet samt att identifiera de faktorer som

kunde associeras till detta. Resultatet visade att sex faktorer kunde identifieras och associeras med kvinnornas känsla av trygghet och säkerhet. Den vanligaste

faktorn till oro är osäkerheten om att få känna stöd från familj, vänner och sin partner. Denna rädsla var vanligast bland de kvinnor som inte hade några besvär under sin graviditet. Den näst vanligaste orsaken var ängslan för att inte ha

In document Förlossningsrädsla: Stöd till kvinnor med förlossningsrädsla (Page 39-132)