Frågeställning 4

Hur upplever deltagarna kursupplägget i förhållande till teknisk gångbarhet, behandlarkontakt och ansträngning/tidsmässig investering?

Utvärderingen av kursen visade att deltagarna överlag var nöjda och ansåg att kursen hade hjälpt dem till ett bättre förhållningssätt till deras stress. De upplevde att det var lagom mycket text som generellt sett var lätt att förstå. En majoritet ansåg att kursen var rätt så arbetskrävande men att kursen var värd ansträngningen som den inneburit. Kontakten med kursledaren (Behandlarkontakt) var uppskattad, deltagarna upplevde att de fick bra hjälp av kursledaren och att de upplevde att de hade klarat kursen sämre utan detta stöd. Några områden där kursen hade kunnat förbättras eller anpassas i större utsträckning rör dels tidsaspekten och tekniken. En fjärdedel ansåg att de hade för lite tid för att genomgå kursen.

På samma sätt ansåg en fjärdedel till strax över en tredjedel av deltagarna att det var svårt att förstå hur de skulle arbeta med kursen, hemuppgifterna, fylla i arbetsbladen och få tekniken att fungera.

Det faktum att deltagarna upplevde kursen som hjälpsam samt att de fick bra stöd från kursledaren är i linje med tidigare forskning som visat att iKBT inte skiljer sig signfikant från traditionell KBT, samt att guidade interventioner tenderar att vara mer effektiva än

ickeguidade interventioner (Andersson et al., 2014; Heber et al., 2017). Att en del deltagare upplevde problem med att förstå vad de skulle göra eller att få tekniken att fungera skulle kunna vara en indikation för att deltagarna hade varit hjälpta av ytterligare stöd och struktur för att kunna arbeta självständigt med interventionen. Alternativt att interventioner av detta slag kan behöva riktas i större utsträckning till en snävare målgrupp som är relativt

välfungerande med en god datorvana och förmåga att skapa en egen struktur. Föreliggande studie analyserade däremot inte om deltagarnas upplevelse av tekniska problem eller begriplighet haft någon inverkan på interventionens utfall, resultatet bör därför tolkas med försiktighet. Frågan om modererande faktorer när det gäller internetbaserad terapi och vilka

målgrupper som interventionerna bör riktas mot är relativt outforskat och kräver ytterligare forskning (Ebert et al., 2013; Granja et al., 2018; Morrison et al., 2012; Carolan et al., 2017;

Heber et al., 2017).

4.2 Metoddiskussion

Denna genomförbarhetsstudie hade enbart ett fåtal inklusionskriterier och utgick från ett begränsat antal deltagare. Flera deltagare uppnådde fastställda kriterier för klinisk

signifikans redan före interventionen vilket innebär att utrymmet för förbättring var begränsat och att resultaten därmed riskerar att underskattas. Exempel på detta var deltagarnas nivåer av samvetsstress utifrån SCQ vid förmätningen. Tre deltagare (nr 1, 3 och 8) uppvisade värden vid förmätningen som var lägre än 62.18 som var det fastställda gränsvärdet enligt kriterium C (se Tabell 4). Två av dessa (nr 3 och 8) uppvisade nivåer av samvetsstress som dessutom var lägre än medelvärdet i normgruppen. Potentialen för ytterligare reduktion av

samvetsstress kan vara begränsad för dessa deltagare om man beaktar eventuella golveffekter och tendensen till regression mot medelvärdet. Ett mer selektivt urval med utökade

inklusions- och exklusionskriterier där ett gränsvärde används för att rikta interventionen och studien mot vårdpersonal som uppvisar en högre grad av samvets- och arbetsrelaterad stress skulle motverka detta och ge mer rättvisande resultat. Det begränsade antalet deltagare gör det svårare att urskilja statistiskt signifikanta effekter på gruppnivå. Kazdin (2017) lyfter som exempel att en experimentell mellangruppsdesign skulle kräva 65 deltagare per grupp (totalt 130 deltagare) för att uppnå en statistisk power = .80 utifrån en förväntad effektstorlek motsvarande d = .50 och signifikansnivå motsvarande α = .05 (nivåer för eftersträvad power och signifikansnivå återspeglar vedertagna konventioner inom forskningsfältet).

Gruppanalysen skulle även vara mer metodologiskt robust om gruppens resultat ställdes mot en kontrollgrupp (exempelvis en väntelistegrupp) för att kontrollera för förändringar som sker över tid (Kazdin, 2017).

Analysen med PEM som metod hade enbart en mätpunkt före interventionen och inga mätpunkter med någon längre fördröjning efter att interventionen avslutats. En analys av trend eller stabilitet bör bestå av minst tre mätpunkter för att möjliggöra bedömning av trend eller stabilitet under mätfasen (Kazdin, 2017). Risken är att förmätningen representerar en outlier för enskilda deltagare och därmed ger missvisande resultat. Avsaknaden av

mätpunkter under uppföljningen innebär att studiens design enligt Kazdin (2017) är en AB-design med en förmätningsfas (A) och interventionsfas (B) (se 2.6.1.1 PEM). AB-AB-designen är en icke-experimentell variant av en Single-Case Design och skulle behöva följas av en

återgång till ett förmätningstillstånd utan intervention för att utgöra en ABA-design och uppfylla kraven för en experimentell design. Vidare hade analysen kunnat utökas med en kompletterande analys av trend, stabilitet och medelvärdesskillnader mellan mätfaserna enligt Kazdin (2017) för att göra analysen mer metodologiskt robust. Ett exempel på detta är PEM-resultaten för SCQ B som visade ett flertal måttliga effekter trots att det fanns en tydlig trend som gick i motsatt riktning eller att mätpunkterna endast låg marginellt lägre än

förmätningen.

De medelvärden och standardavvikelser som använts för beräkning av RCI samt av gränsvärden för klinisk signifikans kan problematiseras i tre avseenden. Den första aspekten är om standardavvikelsen som använts för beräkning av RCI från normgruppen kan ses som representativ för våra deltagare. För SCQ användes standardavvikelsen från gruppen

sjuksköterskor medan deltagarna i denna studie övervägande var psykologer och psykoterapeuter. Om standardavvikelsen i SCQ skiljer sig signifikant mellan dessa professioner kan värdena för RCI antingen överskattas eller underskattas. Sjuksköterskor användes som normgrupp i denna studie eftersom de utgjorde den största normgruppen (N = 293; Glasberg et al., 2006) samt att vi ansåg att våra deltagare var någorlunda heterogena sett till profession.

Övriga två aspekter rör beräkningen av gränsvärdet för klinisk signifikans enligt Kriterium C (Jacobson & Truax, 1991). En aspekt avser att beräkningen av gränsvärdet för klinisk signifikans baserats på studiens deltagare. Genom att utgå från våra deltagare i beräkningen blir det resulterande gränsvärdet unikt för denna studie vilket försvårar jämförelser med andra studier i termer av klinisk signifikans. Det resulterande gränsvärdet blir dessutom volatilt med ett så begränsat antalt deltagare och försvårar en generalisering av gränsvärdet till en bredare population. Jacobson och Truax (1991) argumenterar för att normvärden för den kliniska populationen borde aggregeras över flera studier för att få stabila, universella och mer rättvisande normvärden och bättre gränsvärden för klinisk

signifikans. För att återspegla en tänkt klinisk och icke-klinisk population förutsätts därutöver att personer från den kliniska populationen exkluderas från den icke-kliniska populationen och vice versa vid normeringen (Jacobson & Truax, 1991). Föreliggande studie inkluderade deltagare som hade låga värden på utfallsmåttet SCQ redan före interventionen vilket ger ett lägre medelvärde för gruppen och därmed ett lägre gränsvärde för klinisk signifikans enligt Kriterium C (se 2.6.1.3 Klinisk signifikans). Ett lägre gränsvärde för klinisk signifikans innebär att antalet som uppnår klinisk signifikans riskerar att underskattas (då SCQ är en skala där det anses fördelaktigt att ha låga värden).