En kvantitativ undersökning av hur iKBT påverkar samvetsstress och arbetsrelaterad stress hos
vårdpersonal under hård
arbetsbelastning till följd av Covid-19
Författare: Patrik Dahlberg & Sara Nikoo Handledare: Anna Bratt
Examinator: Mikael Rennemark Termin: VT2021
Psykologexamensuppsats
Abstract
The amount of sick leave due to stress-related illnesses has increased significantly for healthcare staff. In addition, there is a lack of evidence for internet-based interventions for stress-related illness for healthcare staff. The aim was to examine and evaluate an internet- based Cognitive Behavioral Therapy (iCBT) intervention regarding the degree of stress of conscience, work-related stress and self-compassion among healthcare staff. Questionnaires consisting of Stress of Conscience Questionnaire (SCQ), Copenhagen Psychosocial
Questionnaire version II (COPSOQ II) and Self-Compassion Scale (SCS) were answered by the participants (N = 8), all were women between 27 - 53 years. The results were analyzed with PEM and RCI at the individual level and T-tests at group level. The RCI analysis showed limited results for SCQ, mixed results for COPSOQ II and predominantly positive results for SCS. The analysis at group level showed a significant decrease in Sleep Disorders (p = .032) and Self-Judgment (p = .021) as well as a significant increase in Self-Kindness (p
= .016). The study needs to be replicated in future studies with a larger number of participants and a study design that is more methodologically robust.
Keywords
Stress of Conscience, Work-Related Stress, Self-Compassion, Healthcare Staff, Covid-19, Cognitive Behavioral Therapy, iKBT, PEM, Reliable Change Index, SCQ, COPSOQ II, SCS, Feasibility Study
Abstrakt
Antalet sjukskrivningar till följd av stressrelaterade sjukdomar har ökat kraftigt för vårdpersonal. Därtill saknas det evidens för internetbaserade interventioner mot stressrelaterad ohälsa för vårdpersonal. Syftet var att undersöka och utvärdera en internetbaserad kognitiv beteendeterapi-intervention (iKBT) avseende graden av samvetsstress, arbetsrelaterad stress samt självmedkänsla hos vårdpersonal. Enkäter bestående av Stress of Conscience Questionnaire (SCQ), Copenhagen Psychosocial Questionnaire version II (COPSOQ II) och Self-Compassion Scale (SCS) besvarades av deltagarna (N = 8), samtliga var kvinnor mellan 27 – 53 år. Resultaten analyserades med PEM och RCI på individnivå och T-test på gruppnivå. RCI-analysen visade begränsade resultat för SCQ, blandade resultat för COPSOQ II och övervägande positiva resultat för SCS. Analysen på gruppnivå visade en signifikant minskning i Sömnbesvär (p = .032) och Self-Judgment (p = .021) samt signifikant ökning i Self-Kindness (p = .016). Studien behöver replikeras i framtida studier med ett större antal deltagare och en studiedesign som är
metodologiskt robust.
Nyckelord
Samvetsstress, Arbetsrelaterad stress, Självmedkänsla, Vårdpersonal, Covid-19, Kognitiv Beteendeterapi, iKBT, PEM, Reliable Change Index, SCQ, COPSOQ II, SCS,
Genomförbarhetsstudie
Tack
Vi vill rikta ett varmt tack till alla deltagare som tagit sig tid att delta i studien. Vi vill även rikta ett stort tack Anna Bratt och Cecilia Gunnarsson för att vi fick vara delaktiga i
forskningsprojektet ICOP samt för värdefull handledning och vägledning.
Innehållsförteckning
1 Inledning 1
1.1 Bakgrund 1
1.2 Tidigare forskning och teoretiska perspektiv 2
1.2.1 Stress 2
1.2.2 Arbetsrelaterad stress 3
1.2.3 Samvetsstress 4
1.2.4 Självmedkänsla 5
1.2.5 KBT 6
1.2.6 KBT-interventioner mot arbetsrelaterad stress 7
1.2.7 IKBT-interventioner mot arbetsrelaterad stress 7
1.3 Syfte & frågeställningar 8
1.3.1 Syfte 9
1.3.2 Frågeställningar 9
2 Metod 9
2.1 Kontext 9
2.2 Studiedesign 9
2.3 Urval & Deltagare 11
2.3.1 Urval 11
2.3.2 Randomisering 11
2.3.3 Deltagare 12
2.4 Beskrivning av intervention 12
2.4.1 Upplägg/Plattform 12
2.5 Enkäter 14
2.5.1 Stress of Conscience Questionnaire 14
2.5.2 Copenhagen Psychosocial Questionnaire II 15
2.5.3 Self-Compassion Scale 16
2.5.4 Veckomätning 16
2.5.5 Utvärdering 17
2.6 Analys 17
2.6.1 Analys på individnivå 17
2.6.2 Analys på gruppnivå 19
2.6.3 Kriterier för besvarande av frågeställning 19
2.7 Etiska aspekter 20
3 Resultat 20
3.1 Gruppanalys 29
3.2 Utvärdering 31
3.2.1 Sammanfattning av utvärdering 32
4 Diskussion 33
4.1 Resultatdiskussion 33
4.1.1 Frågeställning 1 34
4.1.2 Frågeställning 2 34
4.1.3 Frågeställning 3 35
4.1.4 Frågeställning 4 36
4.2 Metoddiskussion 37
4.2.1 Intern och Extern validitet 39
4.3 Slutsatser 39
5 Referenser 40
1 Inledning
1.1 Bakgrund
Stress är en av de vanligaste orsakerna till sjukskrivningar i Sverige (Harder et al., 2000; Palmer et al., 2004). Sjukskrivningar på grund av stressrelaterade sjukdomar ökade med 119% mellan 2010-2015 och utgjorde 49% av nytillkomna fall av sjukskrivningar inom kategorin psykiatrisk diagnos (Försäkringskassan, 2016). Psykiatriska diagnoser utgjorde 59% av ökningen i det totala antalet nytillkomna sjukskrivningar under perioden 2010-2015 och kom att bli den vanligaste orsaken till sjukskrivning år 2014 och 2015
(Försäkringskassan, 2016). Enligt Försäkringskassan (2020) har vård- och omsorgssektorn högre sjukfrånvaro än den övriga arbetsmarknaden. Vidare beskrivs stressrelaterade sjukdomar som ett stort problem bland vårdpersonal i flera studier (Anderson et al., 1996;
MacDonald et al., 2001; McGrath et al., 2003; Weinberg & Creed, 2000; Healy & McKay, 1999; Hopkinson et al., 1998).
Osika et al. (2020) skriver i Läkartidningen om vikten av att vidta åtgärder för att förebygga stress hos vårdpersonal både i form av organisatoriska rutiner och
individorienterade insatser, särskilt mot bakgrund av ökad arbetsbelastning till följd av Covid-19-pandemin. Internetbaserad kognitiv beteendeterapi (iKBT) har visat sig vara effektiv som intervention mot arbetsrelaterad stress och kan minska stressrelaterade
sjukskrivningar (Bhui et al., 2012; Kim et al., 2018; van der Klink et al., 2001; Richardson &
Rothstein, 2008).
Föreliggande studie skrivs inom ramen för forskningsprojektet Internet compassion- kurs för personal (ICOP) vars syfte var att undersöka två olika internetbaserade
behandlingsformer, kognitiv beteendeterapi (KBT) och compassionfokuserad terapi (CFT).
Denna studie fokuserar på den KBT-inriktade interventionen med primärt intresse för hur det kan påverka arbetsrelaterad stress och samvetsstress hos vårdpersonal. Eftersom
interventionen jämförs med CFT i det övergripande forskningsprojektet ICOP undersöks även om iKBT kan vara verksamt för att öka vårdpersonalens självmedkänsla som en sekundär frågeställning.
1.2 Tidigare forskning och teoretiska perspektiv
1.2.1 Stress
Stress är ett omfattande begrepp med flera definitioner. I en rapport av Socialstyrelsen (2003) definieras stress som organismens reaktion på obalans mellan belastningar som den utsätts för och de resurser den har för att hantera dessa. Ett underskott, men även överskott, av resurser kontra de påfrestningar som organismen utsätts för kan leda till stress. De resurser som krävs för att handskas med utmaningar i livet syftar till att bygga upp människans
motståndskraft mot psykiska påfrestningar vilket kan ske bland annat genom förbättrad fysisk kondition, sömn, vila, regelbundna matvanor och ökade kunskaper samt färdigheter.
Människors motståndskraft kan även stärkas genom upplevelsen av säkerhet, tillit- och kontroll, upplevelse av adekvata belöningar för ens ansträngande samt genom stöd från omgivningen (Perski, 2006; Karasek & Theorell, 1990; Siegrist, 1996). Almén (2017) bryter ner begreppet stress i tre definitioner, stressor, stressrespons och stressymptom. Stressorer beskrivs som negativa händelser som kan leda till stressresponser. Stressorer utgörs av händelser som kan utspela sig såväl i den inre som den yttre miljön. En stressrespons är en reaktion inom individen som syftar till att handskas med och anpassa sig till en stressor vilket kan upplevas som positivt eller negativt. Om en person blir sjuk och orolig över att inte kunna arbeta så benämns oron som en stressrespons och sjukdomen en stressor (Almén, 2017). Det finns faktorer som kan utgöra både stressrespons och stressor. Exempelvis kan en tanke utgöra eller vara del av en stressrespons, tanken i sin tur kan utgöra en stressor och leda till fortsatta stressresponser (Almén, 2017).
1.2.1.1 Stressreaktioner
Symptom på långvarig stress kan yttras genom exempelvis trötthet,
uppmärksamhetssvårigheter, irritabilitet, minnessvårigheter och sömnsvårigheter (Almén, 2017). Vid hög grad av stress försöker människan återskapa balans genom olika
reaktionsmönster, så kallade stressreaktioner (Almén, 2017). Utifrån det som numera kallas för kamp- och flyktresponsen beskriver Sapolsky (2003) att människor i akuta livshotande situationer aktiverar strategier inför eventuella hot. Kamp- och flyktresponsen aktiverar det autonoma nervsystemet vilket i sin tur ökar hjärtslagen i syfte att trappa upp syretransporten till musklerna och höja förmågan till kamp eller flykt (Sapolsky, 2003). Denna respons utvecklades evolutionärt till följd av dess funktion som ett verkningsfullt skydd mot fara.
Människan har förmågan att mycket snabbt aktivera sina strategier, handskas med faror och
slutligen återhämta sig då den hotfulla situationen har upphört. I dagens samhälle tenderar psykosociala signaler att tolkas som svårhanterliga, återkommande och varaktiga hot (Sapolsky, 2003). Människor har en benägenhet att aktivera kamp- och flyktresponsen även vid situationer där andra handlingssätt skulle vara mer verksamma (Sapolsky, 2003).
Sapolsky konstaterar att stressrelaterade sjukdomar kan uppkomma av att människor
vanemässigt sätter igång kroppsliga hot- och larmsystem trots att vi står inför svårigheter av psykosocial karaktär som inte är livshotande.
Währborg (2009) beskriver att stressreaktioner kan delas in i två kategorier, den aggressiva och den uppgivna. En aggressiv stressreaktion innebär att människan försöker ta kontroll över, fly ifrån eller hantera hot. Denna typ av stress associeras till kraftiga men övergående reaktioner såsom ökad koncentration, driftighet, otålighet, ilska och fientlighet (Währborg, 2009). Om en påfrestande situationen upprepas flera gånger kan det leda till uppgivenhet snarare än aggressivitet. Den uppgivna stressreaktionen har en benägenhet att vara mildare men mer varaktig än den aggressiva typen. Uppgivenhetsstress innefattar reaktioner såsom passivitet, avståndstagande, maktlöshet, rädsla och nedstämdhet och kan orsaka bristande återhämtning för individen om det varar under en längre tid (Währborg, 2009). Oavsett stresstyp grundas problematiken på en överaktivering av stressreaktioner som hämmar återhämtningsprocessen (Währborg, 2009).
1.2.2 Arbetsrelaterad stress
Sager och Wilson (1995) definierar arbetsrelaterad stress som en ogynnsam
psykologisk process som uppstår när en arbetstagare upplever sig ha bristande kapacitet att klara av en arbetsuppgift i relation till de krav som ställs. Arbetsrelaterad stress kan förklaras utifrån ett flertal teorier, bland annat ansträngnings- och belöningsmodellen vilken beskriver stress som en följd av en obalans mellan personalens insatser i arbetet och den belöning som erhålls i gengäld (Siegrist, 1996).
Enligt Karaseks och Theorells (1990) mer etablerade modell beskrivs arbetsrelaterad stress utifrån faktorerna höga krav, låg kontroll samt brist på socialt stöd. Karasek (1979) tog i ett första stadie fram Krav-kontroll-modellen men utökade den senare med beståndsdelen socialt stöd (Karasek & Theorell, 1990). Upplevda krav, känsla av kontroll över
arbetsuppgifterna samt befintligt socialt stöd från chef och medarbetare är faktorer som påverkar stressnivåer hos arbetstagare (Karasek & Theorell, 1990). Höga krav kan upplevas vara hanterbara då individen upplever sig ha tillräckligt med handlings- och beslutsutrymme samt ett välfungerande socialt stöd från sin chef och kollegor. Därmed kan exempelvis
rollkonflikter och rädslan att förlora arbetet bidra till negativ stress och följaktligen stressrelaterade sjukdomar (Karasek & Theorell, 1990).
Ytterligare en förklaringsmodell gällande arbetsstress som visat på god evidens är Arbetskrav- och resursmodellen (Demerouti et al., 2001). Modellen betecknar arbetskrav som de fysiska, psykiska, sociala och organisatoriska faktorerna i arbetet. Faktorerna kan
exempelvis bestå av hög arbetsbörda, tidsbegränsningar i form av deadlines, samt rollkonflikter (Demerouti et al., 2001). De höga arbetskraven kan balanseras med höga arbetsresurser som exempelvis en känsla av ett socialt sammanhang på arbetsplatsen, tydliga strukturer och ramar samt tillgång till handledning (Demerouti et al., 2001). Resurserna bidrar till en ökad stimulans och motivation, samtidigt som de stärker en positiv attityd och beteende gentemot arbetet (de Jonge & Dormann, 2006). Bristande arbetsresurser kan således medföra att personal tappar motivation och intresse till arbetet eller säger upp sig (Demerouti et al., 2001). Vidare betraktas sjukvården generellt som en av de mest stressfyllda
arbetsplatserna (Anderson et al., 1996; MacDonald et al., 2001; McGrath et al., 2003;
Weinberg & Creed, 2000). Som exempel på arbetskrav inom sjukvården beskriver Reid et al.
(1999) ökade ansvarsuppgifter i arbetet som en stressor bland sjuksköterskor. Likaså konstaterar Nordam et al. (2003) att läkare upplever stress till följd av det ansvar och ensamhet som innefattas i arbetets olika beslutsfattandeprocesser. En slutsats från forskningen är således att det förekommer flera stressorer och stressfulla händelser för vårdpersonal (Healy & McKay, 1999; Hopkinson et al., 1998).
1.2.3 Samvetsstress
Upplevelsen av tids- och resursbrist hos vårdpersonal bidrar till sämre möjligheter att utföra ett bra jobb, både praktiskt och moraliskt (Åhlin et al., 2012). Moralisk stress avser den negativa känsla som uppstår när vårdpersonal inte kan agera utifrån sina moraliska
värderingar på grund av organisatoriska eller andra former av begränsningar (Lützén et al., 2010; Jameton, 1993). Moralisk stress kan leda till upplevelse av irritation, ilska och skam (Wilkinson, 1987) och har i tidigare forskning ofta förknippats med sjuksköterskors
upplevelse av bristande förmåga att bemöta de vårdsökandes behov samt upplevelsen av inte kunna arbeta utefter sina värderingar (Austin et al., 2003; Corley, 2002; Corley et al., 2001;
Georges & Grypdonck, 2002; van der Arend & van den Hurk, 1999). Moralisk stress har även påvisats inom andra vårdyrken (Kälvemark et al., 2004).
Glasberg (2007) betecknar samvetsstress som inre stress som orsakats till följd av ett dåligt samvete. Upplevelsen av att inte räcka till i arbetet kan leda till samvetsstress vilket
Åhlin et al. (2012) definierar som den stress individen känner när den inte kan göra det som den känner att den borde göra. Hos vårdpersonal upplevs samvetsstress främst vid bristande resurser i arbetet eller när arbetsbördan inverkar negativt på privatlivet (Åhlin et al., 2012).
Samvetsstress kan orsakas av olika faktorer såsom upplevelsen av att inte ha tillräckligt goda färdigheter samt upplevelsen av motstridiga signaler från ens eget samvete (Glasberg, 2007).
Glasberg betonar att både yttre- och inre faktorer kan orsaka samvetsstress. Upplevelsen av en lagom mängd samvetsstress kan öka uppmärksamhetsförmågan och kan således användas som ett psykologiskt verktyg när det tolkas konstruktivt, men de negativa känslorna som uppstår kan ofta förhindra en konstruktiv tolkning (Glasberg, 2007). Slutligen poängteras att upplevelsen av samvetsstress i kombination med en beständig känsla av otillräcklighet kan vidareutvecklas till långvarig stress- och utmattningsproblematik (Glasberg, 2007).
1.2.4 Självmedkänsla
Utifrån ett buddhistiskt synsätt betraktas medkänsla som människans öppenhet och inställning till att känna sin och andras mentala, emotionella eller fysiska smärta (Neff, 2003a). Självmedkänsla delar samma innebörd som medkänsla med distinktionen att
självmedkänsla är inåtvänd och innebär att kunna acceptera och vårda smärtan hos sig själv, förenat med viljan att minska smärtan (Goetz et al., 2010). Självmedkänsla innebär även att bemöta sina tillkortakommanden med empati, respekt och förståelse istället för att känna skam och vara kritisk mot sig själv (Neff, 2003a). Självmedkänsla operationaliserades av Neff (2003b) utifrån tre beståndsdelar: själv-vänlighet, mänsklighet och mindfulness.
Själv-vänlighet: Enligt Neff (2003a) tenderar människor att tänka självkritiska tankar vid misstag men har å andra sidan en vänligare inställning till andras tillkortakommanden.
Människors självkritiska tankar fyller en skyddande funktion från faror eller akuta icke- tillgodosedda behov, exempelvis genom att driva oss till att korrigera vårt beteende. Genom att betrakta våra självkritiska tankar med självvänlighet kan de självkritiska tankarna
betraktas som välmenande och omsorgstanade snarare än hot (Neff, 2012). Neff (2003a) menar således att genom själv-vänlighet kan vi agera mer stödjande och förstående mot oss själva, vilket följaktligen ökar känslan av värme och uppmuntran inom oss snarare än stränghet och nedlåtenhet.
Delad mänsklighet: Neff (2011) menar att människor tenderar att känna sig avskilda från omvärlden. Upplevelsen att vi delar samma öde med andra människor, att varken vi eller andra männsikor är fulländade samt att vi alla har våra brister, kan leda till en acceptans och en insikt om att vi alla upplever smärta stundvis.
Mindfulness: Vid medveten närvaro upplever vi livet här och nu utan att döma, försöka påverka eller undertrycka våra upplevelser (Bishop et al., 2004). Genom mindfulness kan vi särskilja oss själva från negativa, självkritiska samt smärtsamma tankar och emotioner (Neff, 2003b).
Neff (2003b) föreslår att de tre beståndsdelarna av självmedkänsla är konceptuellt åtskilda, men interagerar samtidigt med varandra och tenderar att förstärka varandra. Enligt tidigare forskning finns det ett samband mellan graden av självmedkänsla och den medkänsla som visas gentemot andra (Jazaieri et al., 2014; Neff & Germer, 2013; Neff & Pommier, 2013). Vidare har vikten av självmedkänsla uppmärksammats avseende vårdpersonalens välmående men också deras medkänsla i patientbemötandet (Boellinghaus et al., 2014; Mills et al., 2015; Raab, 2014). Självmedkänsla har även visat sig vara en viktig faktor avseende psykoterapeuters förmåga att skapa goda terapeutiska relationer med sina patienter
(Ackerman & Hilsenroth, 2003; Bennett-Levy, 2006; Elliott et al., 2011). Enligt Klimecki och Singer (2011) kan risken för långvarig stressproblematik minska med en ökad grad av självmedkänsla. Författarna beskriver att en ökad självmedkänsla hos vårdpersonal kan innebära att de kan relatera till patienternas smärta och visa medkänsla, men inte identifiera sig med smärtan och på så sätt kunna hantera de negativa känslorna som uppstår i arbetet (Klimecki & Singer, 2011). En ökad grad av självmedkänsla kan således förbättra
vårdpersonalens psykiska välmående (Kuyken et al., 2010; Ringenbach, 2009).
1.2.5 KBT
KBT har visats vara effektiv avseende reducering av stress hos personal (Bhui et al., 2012). KBT definieras som en sammanslagning av beteendeterapi och kognitiv terapi (Almén, 2017). Beteendeterapi utmärks av inlärningsteori vilket har sin utgångspunkt i att psykisk ohälsa kan förstås utifrån olika inlärda beteenden. Kognitiv terapi baseras på idén om att våra kognitioner dvs. tankar, antaganden och föreställningar är centrala för att förstå och intervenera vid psykisk ohälsa (Almén, 2017). En gemensam utgångspunkt för olika
inriktningar av KBT är att det finns ett samband mellan människors tankar, känslor och beteende. I KBT används ett flertal olika interventioner, bland de mer etablerade metoderna förekommer bland annat psykoedukation (att inhämta kunskap om problemet), exponering (att utsätta sig för det som orsakar obehaget), hemuppgifter (att genomföra förändringsarbetet hemma), och beteendeexperiment (att undersöka hur väl tankar stämmer in med verkligheten) (Almén, 2017; Kåver, 2016).
1.2.6 KBT-interventioner mot arbetsrelaterad stress
Van der Klink et al. (2001) genomförde en metaanalys för interventioner mot arbetsrelaterad stress som inkluderade 48 interventioner publicerade i 45 artiklar mellan 1977-1996. Interventionerna fördelades i kategorierna organisationsinriktade interventioner, KBT, avslappningsövningar och multimodala interventioner. Sammantaget rapporterade van der Klink et al. (2001) att interventionerna hade en liten men signifikant effekt (d = 0.34).
Kategorin KBT omfattade 18 interventioner och uppvisade den högsta effektstorleken bland kategorierna (d = 0.68). Richardson och Rothstein (2008) vidareutvecklade analysen från van der Klink et al. (2001) genom att inkludera nytillkomna studier samt att exkludera studier som är av kvasiexperimentell design. Analysen bestod av 55 interventioner publicerade i 36 artiklar mellan 1977-2006. Författarna använde samma kategorisering som van der Klink et al. (2001) men lade även till kategorin alternativa interventioner. Den sammantagna
effektstorleken från alla interventioner var d = 0.526. I likhet med van der Klink et al. (2001) var KBT-interventioner (7 interventioner) den kategori som uppvisade störst effektstorlek (d
= 1.164) (Richardson & Rothstein, 2008). Sammantaget påvisade studierna att KBT är en effektiv behandlingsmetod mot arbetsrelaterad stress (van der Klink et al., 2001; Richardson
& Rothstein, 2008).
1.2.7 IKBT-interventioner mot arbetsrelaterad stress
Kim et al. (2018) argumenterar för att psykologisk behandling behöver göras mer tillgänglig för att framgångsrikt minska arbetsrelaterad stress och att iKBT kan vara ett verktyg för att sträva mot detta mål. I Sverige består iKBT vanligen av mellan fem till tolv moduler med varierande behandlingskomponenter från traditionell KBT, dessa genomförs generellt veckovis och med stöd av en kursledare (Hedman et al., 2014). IKBT grundas ofta på samma verksamma processer som traditionella interventioner och har visat på jämbördig effekt gällande behandling av olika psykiatriska diagnoser (Andersson et al., 2015) vilket även styrks i en metaanalys av Andersson et al. (2014) som jämförde iKBT med traditionell KBT avseende behandling av psykiatriska tillstånd.
Kim et al. (2018) lyfter att iKBT och traditionella behandlingar är lika effektiva avseende reducering av arbetsrelaterad stress. Författarna betonar vidare att det finns stora hinder för redan stressad personal att gå i traditionell behandling på grund av
tidsbegränsningar vilket kan underlättas via internetbaserade interventioner. Hedman et al.
(2014) menar att internetbehandling är mer kostnadseffektiv och flexibel när det kommer till anpassning av behandlingstiden jämfört med traditionella behandlingar då behandlaren kan
spara mer tid per klient och klienten kan anpassa när behandlingen ska genomföras. Heber et al. (2017) menar även att internetbaserade interventioner kan nå individer som är i behov av vård i ett tidigare skede av sjukdomsförloppet vilket följaktligen ger mer utrymme till
förbättring. Vissa studier har visat att individer med högre utbildningsnivå uppnådde en högre effekt av internetbaserade interventioner (Schafer & Graham, 2002; Beauregard et al., 2011) medan andra studier inte har påvisat detta samband (Spek et al., 2008; Warmerdam et al., 2010; Ebert et al., 2013).
Carolan et al. (2017) poängterade dock att internetbaserade interventioner har begränsningar i form av bristande struktur kring närvaro vilket påverkar följsamheten till interventionen. Författarna menade att ökad flexibilitet och minskad personlig stöttning under processen kan ha en negativ påverkan på deltagarnas motivation och prioriteringar. För redan stressad personal som inte hinner avsätta tillräckligt med tid under arbetstid kan
interventionen uppfattas som en arbetsrelaterad uppgift under ledig tid (Carolan et al., 2017).
I tidigare forskning framkommer att flera varianter av internetbaserade interventioner kan vara effektiva mot stressrelaterade symptom Heber et al. (2017). Metaanalysen
innefattade 26 interventioner från 23 artiklar, publicerade mellan 1990-2016.
Behandlingsmetoderna delades in i kategorierna: KBT, Tredje vågens KBT och alternativa interventioner. Det generella resultatet för samtliga behandlingsmetoder var en signifikant men liten effekt (d = 0.43). KBT (d = 0.40, n = 6) och Tredje vågens KBT (d = 0.53, n = 13) hade en liten respektive måttlig signifikant effekt. Effekten av behandlingarna visade sig även vara signifikant vid uppföljning 6 månader efter behandlingen.
Carolan et al. (2017) undersökte internetbaserade interventioner som kan användas i en arbetsnära kontext för att stärka anställdas välmående och arbetseffektivitet. Studien är en metaanalys som innefattar 21 studier publicerade mellan 2004-2016. Interventionerna hade en liten signifikant effekt på deltagarnas psykologiska välmående (g = 0.37) och
arbetseffektivitet (g = 0.25) i jämförelse med kontrollgrupp. Carolan et al. (2017) rapporterade ingen signifikant skillnad i utfall mellan KBT-interventioner och övriga interventioner som var inkluderade i studien. Sammanfattningsvis framkommer det att ett flertal internetbaserade interventioner varit effektiva mot stressrelaterade symptom i en arbetsnära kontext (Heber et al., 2017; Carolan et al., 2017).
1.3 Syfte & frågeställningar
Föreliggande studie är betydelsefull eftersom sjukskrivningar till följd av
stressrelaterade sjukdomar har ökat kraftigt under de senaste åren, särskilt inom vård- och
omsorgssektorn (Försäkringskassan, 2016, 2020). Därtill finns förhållandevis lite evidens för iKBT mot stressrelaterad ohälsa för personal (Carolan et al., 2017). Vår förhoppning med denna studie är att bidra till ökad kunskap inom forskningsfältet.
1.3.1 Syfte
En iKBT-kurs genomfördes och utvärderades med primärt syfte att undersöka om kursen kan bidra till att minska samvets-och arbetsrelaterad stress hos vårdpersonal.
Sekundärt undersöktes om kursen kan bidra till att stärka personalens självmedkänsla.
1.3.2 Frågeställningar
Frågeställning 1: Kan samvetsstress mätt med Stress of Conscience Questionnaire (SCQ) minska med hjälp av iKBT?
Frågeställning 2: Kan arbetsrelaterad stress minska och psykisk hälsa förbättras av iKBT utifrån Copenhagen Psychosocial Questionnaire version II (COPSOQ II)?
Frågeställning 3: Kan själv självmedkänsla mätt med Self-Compassion Scale (SCS) öka med hjälp av iKBT?
Frågeställning 4: Hur upplever deltagarna kursupplägget i förhållande till teknisk gångbarhet, behandlarkontakt och ansträngning/tidsmässig investering?
2 Metod
2.1 Kontext
Studien ingick i ett större forskningsprojekt (ICOP-projektet) vars övergripande syfte var att undersöka effekten av en internetbaserad CFT-intervention avsedd att minska
samvetsstress hos vårdpersonal, med SCQ som primärt utfallsmått. Inför en mer omfattande studie med denna utgångspunkt genomfördes en genomförbarhetsstudie med ett mindre antal deltagare för att dra lärdomar av och anpassa innehåll och upplägg inför den kommande studien. I genomförbarhetsstudien jämfördes en fem veckor lång CFT-interventionen med en lika omfattande KBT-inriktad stresshanteringskurs. Utgångspunkten för föreliggande studie var att analysera och utvärdera den KBT-inriktade interventionen som användes som jämförelsegrupp i ICOP.
2.2 Studiedesign
Deltagarna påbörjade KBT-interventionen 1 februari 2021 som pågick under fem veckor med en behandlingsmodul per vecka. Kursen förmedlades och enkäter samlades in via
projektets digitala behandlingsplattform BASS-4 som erhölls från Karolinska Core Facilities.
Genom den krypterade och internetbaserade plattformen kunde deltagarna fylla i formulären via surfplatta, mobiltelefon eller dator. För att få tillgång till kursen behövde deltagarna skapa ett konto på plattformen, uppge sina kontaktuppgifter samt skapa ett lösenord. För vidare säkerhetsåtgärder sändes en engångskod som SMS vilket deltagarna skulle ange vid inloggningen. Deltagarna fyllde i frågeformulären i förmätningen inför kursstart. Dessa formulär bestod av bakgrundsfrågor, enkäterna Stress of Conscience Questionnaire (SCQ), Copenhagen Psychosocial Questionnaire II (COPSOQ II) och Self-Compassion Scale (SCS).
Under kursens gång fyllde deltagarna i arbetsblad och hemuppgifter för de fem modulerna samt en veckomätning en gång per vecka. Efter kursens avslut fyllde deltagarna i
motsvarande frågeformulär som vid förmätningen (exkl bakgrundsfrågor) samt en kursutvärdering (se 3.2 Utvärdering).
Manualen och modulerna till stresshanteringskursen utvecklades av STP-psykolog Cecilia Gunnarsson. Innehållet baserades på en behandlingsmodell för stress och utmattning från Gustavsbergs vårdcentral utifrån ett KBT-perspektiv. Under kursen fick deltagarna lära sig om stress, beteendemönster och samspelet mellan tankar, känslor och beteende i främst yrkesrelaterade situationer men även privat. Syftet var även att försöka öka
återhämtningsbeteende, minska stressbeteende samt testa andra beteenden och sätt att hantera det med varierande underlag såsom texter, videofilmer, ljudfiler och övningar. Varje modul beräknades ta ungefär en timme, deltagarna anvisades att slutföra en modul innan nästa påbörjades. I samband med modulerna genomförde deltagarna skattningar, hemuppgifter och övningar samtidigt som de följdes av en kursledare.
Kursledarna bestod av två legitimerade psykologer och två psykologstudenter.
Studenterna hade möjlighet till handledning en gång i veckan av legitimerad psykolog under kursens gång. Under handledningen fick studenterna möjlighet att ställa frågor och lyfta svårigheter som uppstod under kursen. De fick även råd om adekvat återkoppling till
deltagarna, förhållningsregler vid påminnelser samt hur deltagarna kunde motiveras vidare i arbetet. Kursledarna följde en behandlingsmanual skriven av leg psykolog som innefattande behandlingsupplägg, KBT-teorier och modeller, förhållningsregler vid kontakt med
deltagarna m.m.
2.3 Urval & Deltagare
2.3.1 Urval
Målgruppen för studien var vårdpersonal som arbetade hel- eller deltid med direkt patientarbete. Urvalet kan betecknas som ett ändamålsenligt urval. Deltagarna rekryterades via samarbetspartners till det övergripande forskningsprojektet ICOP som bestod av arbetsgivare/organisationen inom Region Kronoberg, Region Kalmar, Region Västra Götaland och Region Sörmland. Rekryteringen utökades senare till att inkludera
arbetsgivare/organisationer inom Region Dalarna, Region Norrbotten, Region Västerbotten, Region Örebro Län och Region Östergötland. Studiens huvudsakliga inklusionskriterium var att personalen skulle arbeta hel- eller deltid med direkt patientarbete. Beslut fattades om att inte tillämpa mer selektiva eller restriktiva inklusions- och exklusionskriterier mot bakgrund av ett begränsat antal deltagare. Ett närliggande beslut var att inte tillämpa någon
kontrollgrupp (väntelistegrupp) av samma anledning.
2.3.2 Randomisering
En randomiserad fördelning av deltagare mellan CFT och KBT uppnåddes genom att en extern part upprättade en lista med en slumpmässig turordning via hemsidan
www.random.org. Turordningslistan var numrerad mellan 1-50 för att möjliggöra fördelning av 50 deltagare sammantaget och fördelningen var blind för kursledarna.
Figur 1. Flödesschema över urval och deltagarnas process under studiens gång
2.3.3 Deltagare
Deltagarna (N = 8) som fullföljde stresshanteringskursen var mellan 27 – 53 år (median = 39 år), samtliga var kvinnor och fem arbetade heltid och tre arbetade deltid. Bland deltagarna var tre deltagare psykologer, två psykoterapeuter, en arbetsterapeut, en läkare och en distriktssjuksköterska. Deltagarna (N = 6) som hoppade av under kursens gång var mellan 36-56 år (median = 45 år) varav en deltagare var man, resterande deltagare var kvinnor och samtliga arbetade heltid. Professionerna som var representerade bland dessa deltagare var en psykolog, en medicinsk sekreterare, en sjuksköterska, en undersköterska, en
specialistsjuksköterska och en egenföretagare/utbildare.
2.4 Beskrivning av intervention
2.4.1 Upplägg/Plattform
De internetbaserade modulerna berörde fyra primära områden: kartläggning,
återhämtning, beteendeaktivering och exponering. Modulerna inleddes med att genomföra en kort avslappningsövning samt sammanfattande reflektioner från tidigare moduler. Varje
modul avslutades med en sammanfattning innefattande den mest väsentliga informationen från kursen. Nedan följer en beskrivning av modulerna:
Modul 1: Psykoedukation och kartläggning. Den första modulen innefattade grundläggande KBT-teorier, historik och illustrerande exempel. Deltagarna fick
psykoedukation om bakomliggande faktorer till stress, effekterna av långvarig stress och vikten av återhämtning. Deltagarna genomförde övningar för att identifiera sina
stressymptom och stressorer. En beteendeanalys genomfördes vidare som övning och hemuppgift för att hjälpa deltagarna att undersöka de bakomliggande faktorerna till
stressfyllda situationer och vad som vidmakthöll svårigheterna. Deltagarna fick i hemuppgift att skriva en aktivitetsregistrering för att tydliggöra återhämtande, glädjande samt viktiga aktiviteter.
Modul 2: Identifiera återhämtningsaktiviteter och förbättra balansen. I den andra modulen fick deltagarna en fördjupad psykoedukation kring innebörden av återhämtning och vad som sker när vi inte återhämtar oss tillräckligt. Deltagarna fick utföra en övning i att kartlägga återhämtande aktiviteter. Vidare gavs psykoedukation om sömn- och sömnhygien, motion, kost samt hur deltagarna kunde arbeta mer effektivt och energisparande. De fick utföra övningar i att hitta strategier för att förbättra sin sömn samt effektivitet i arbetet.
Slutligen analyserades överskotts- och underskottsbeteenden på de responser som deltagarna gjorde för mycket eller för lite av. Deltagarna fick i hemuppgift att planera in återhämtande aktiviteter samt att genomföra korta avslappningsövningar minst en gång om dagen.
Modul 3: Identifiera livsvärden - leva ett liv som du vill leva. I den tredje modulen fick deltagarna identifiera viktiga livsvärden och livsområden som de rangordnade efter betydelse. Deltagarna undersökte hur de i nuläget levde sina liv utefter sina värderingar och identifiera faktorer som hindrade dem från att leva utefter sina värderingar. Därefter
översattes deltagarnas värderingar till tydliga, specifika och mätbara målformuleringar. Som hemuppgift fick deltagarna formulera samt utföra huvudmål och delmål. Ytterligare en hemuppgift bestod av en uppmaning till att vidmakthålla tidigare färdigheter de erhållit genom bland annat korta avslappningsövningar och återhämtande aktiviteter.
Modul 4: Beteendestrategier – exponering och beteendeexperiment. Modul fyra inleddes med psykoedukation om känslor och dess funktion. Deltagarna fick identifiera situationer där de agerade utifrån ett känslostyrt beteende för att därefter undersöka
alternativa beteenden. Deltagarna fick öva på att identifiera olika beteendestrategier, såsom exponering och beteendeexperiment, i syfte att motbevisa felaktiga antaganden och skapa nya erfarenheter. De fick undersöka sina undvikande- och säkerhetsbeteenden och hur dessa
vidmakthöll problematiken och ökade obehaget på sikt. Som hemuppgift fick deltagarna tillämpa de tidigare identifierade alternativa beteendena i vardagssituationer. Ytterligare en hemuppgift var att planera en exponering, alternativt ett beteendeexperiment.
Modul 5: Hantera stressande tankar. I modul fem fick deltagarna lära sig om tankars påverkan på känslor, kropp och beteende. De fick även identifiera olika tankefällor och livsregler som kunde hindra dem från att leva enligt deras livsvärden. Därefter fick deltagarna öva på att bryta tankefällor genom att ifrågasätta och nyansera dem samt undersöka
alternativa tankar. De fick även upprätta ett påminnelsekort som hjälp att komma ihåg att tillämpa färdigheterna i kritiska situationer. Slutligen fick deltagarna öva på att utveckla sina kommunikationsfärdigheter. Modulen avslutades med en utvärdering av kursen och en vidmakthållandeplan.
Kontakt med deltagarna: Efter genomförandet av varje modul erhöll deltagarna återkoppling från kursledarna på de veckovisa skattningarna, hemuppgifterna, arbetsblad och övriga frågor. Återkopplingen präglades främst av bekräftande, validering och uppmuntran till att fortsätta vidare. Under kursens gång kunde deltagarna skicka meddelanden till kursledarna som var tillgängliga minst en gång i veckan på plattformen, men deltagarna kunde även lyfta frågor och funderingar till kursledaren vid behov. Därutöver fick deltagarna automatiska påminnelser vid inaktivitet från plattformen, vid fortsatt uteblivet svar skickades även externa meddelanden från kursledarna till deltagarnas mobiler eller email. Efter varje modul anvisades deltagarna att fylla i det veckovisa veckoformuläret innan de påbörjade nästa modul.
2.5 Enkäter
2.5.1 Stress of Conscience Questionnaire
SCQ är ett frågeformulär som utvecklades av Glasberg et al. (2006) för att mäta samvetsstress hos vårdpersonal. Formuläret består av nio frågor (Glasberg et al., 2006) som beskriver händelser och upplevelser som kan ge upphov till samvetsstress, exempelvis fråga 1: “Hur ofta händer det att du inte hinner ge den vård patienten behöver?”. Varje fråga följs upp med följdfrågan “Ger detta dig dåligt samvete?” för att få en uppfattning om graden av dåligt samvete. Varje fråga består därmed av en A-fråga (den förstnämnda frågan) och en B- fråga (den sistnämnda frågan). A-frågor besvaras på en skala mellan 0-5 så att
svarsalternativen motsvaras av: 0 = “Aldrig”; 1 = “Mindre än 1 ggr/halvår”; 2 = “Mer än 1 ggr/halvår”; 3 = “Varje månad”; 4 = “Varje vecka”; 5 = “Dagligen”. B-frågor besvaras med
en kontinuerlig Visual Analogue Scale (VAS) mellan 0-5 som går från “Nej, inte alls” till
“Ja, mycket”. I föreliggande studie tillämpades VAS-skalan för B-frågorna genom att deltagarna uppmanades att klicka på en kontinuerlig linje som sträckte sig mellan
svarsalternativen “Nej, inte alls” och “Ja, mycket” och sedan omsattes till värden mellan 0- 400. Dessa resultat multiplicerades med 1.25 och delades med 100 för att få svar på en skala mellan 0-5. Poäng från A-frågan multipliceras med poäng från den tillhörande B-frågan för att få ett kombinerat mått för samvetsstress och summerades för samtliga nio frågor för att få ett totalt mått som låg mellan 0-225 poäng. Glasberg et al. (2006) rapporterade en god intern konsistens för SCQ (α = .83). Frågeformulärets test-retest-reliabilitet undersöktes av Wallin et al. (2013) och bedömdes vara acceptabel (ICC = .76).
2.5.2 Copenhagen Psychosocial Questionnaire II
COPSOQ II utvecklades av det danska nationella forskningscentret för arbetsmiljö som ett instrument för att bedöma den psykosociala arbetsmiljön (Pejtersen et al., 2010;
Berthelsen et al., 2014). Instrumentet finns i en kort, mellanlång och lång version för att kunna användas såväl i forskningssammanhang som i praktiken för bedömning av den lokala arbetsmiljön (Pejtersen et al., 2010). Berthelsen et al. (2014) som uppdaterat och validerat den svenska versionen av COPSOQ II förklarar att instrumentet är avsett att användas som en slags meny där frågor och skalor kan väljas ut för att passa det tänkta ändamålet. Den
föreliggande studien utgick från den mellanlånga svenska versionen av COPSOQ II som består av 89 frågor, fördelade på 27 skalor som i sin tur delas in i sju dimensioner (COPSOQ, 2021). Utifrån detta gjordes ett urval av frågor bestående av 10 skalor och totalt 33 frågor som ansågs återspegla arbetsrelaterad stress och psykisk hälsa. Skalorna som inkluderades var “Kvantitativa krav”, “Arbetstempo”, “Känslomässiga krav”, “Mening i arbetet”, “Socialt stöd från kollegor”, “Social gemenskap i arbetet”, “Självskattad hälsa”, “Stress”,
“Utbrändhet” och “Sömnbesvär”. Frågorna besvarades utifrån en femgradig likertskala och poängsattes enligt följande: “Alltid” = 100, “Ofta” = 75, “Ibland” = 50, “Sällan” = 25 och
“Aldrig/Nästan aldrig” = 0. Benämningar på svarsalternativen skiljer sig mellan skalorna och enstaka frågor besvaras med en omvänd poängskala (COPSOQ, 2021). Resultatet
sammanställdes genom att medelvärdet presenterades från respektive skala. Skalorna som valts ut i denna studie har visat sig ha en god till acceptabel intern konsistens (α = .70-.87;
Pejtersen et al., 2010) och test-retest-reliabilitet (ICC = .70-.89; Thorsen & Bjorner, 2010).
2.5.3 Self-Compassion Scale
För att undersöka grad av självmedkänsla utvecklade Neff (2003a)
självskattningsformuläret SCS innehållande 26 frågor med svarsalternativ som utgår från en femgradig likertskala från ”Nästan aldrig” = 1 till ”Nästan alltid” = 5. Frågorna är fördelade över sex subskalor: Self-Kindness, Self-Judgment, Common Humanity, Isolation,
Mindfulness och Over-identification. Skalorna Self-judgment, Isolation och Over- identification har en omvänd skala där högre poäng motsvarar en lägre grad av
självmedkänsla. En sammanställning av resultatet på delskalenivå togs fram genom att beräkna medelvärdet av poängen från frågorna som ingår i skalan. För att få ett resultat på den totala skalan summerades delskalornas medelvärden så att den totala skalan ligger mellan 6-30 poäng. Frågorna på de omvända skalorna behöver omvändas när poängen på den totala skalan ska beräknas. SCS har visat sig ha en god intern konsistens (α = .92) och en god test- retest-reliabilitet (α = .93; Neff, 2003a).
2.5.4 Veckomätning
En veckomätningsenkät skapades för att göra veckovisa mätningar från deltagarna och administerades under interventionens fyra första veckor (följt av eftermätningen som administrerades direkt efter den femte och sista interventionsveckan). Enkäten bestod av åtta frågor totalt och baserades på ett urval av frågor från mätinstrumenten SCQ, COPSOQ II och SCS. Veckomätningens fyra första frågor hämtades från SCQ och var tänkta att avspegla veckovisa skattningar av samvetsstress. Urvalet av frågor från SCQ bestod av frågorna:
“Händer det att du undviker en patient/boende eller närstående som behöver hjälp eller stöd?”
(fråga 5); “Händer det att vårdarbetet är så krävande att du inte orkar ägna dig åt dina närmaste så som du skulle vilja?” (fråga 7); “Händer det att du upplever att du inte kan leva upp till andras förväntningar på din arbetsplats?” (fråga 8); “Händer det att du gör avkall på
dina ambitioner att ge god vård?” (fråga 9). I kontrast till den ursprungliga versionen av SCQ delades produkten av A- och B-frågorna med 5 för att behålla skalan på 0-5.
Två frågor valdes ut från skalan Stress från mätinstrumentet COPSOQ II. Dessa frågor var “Hur ofta har du haft svårt att koppla av?” och “Hur ofta har du varit stressad?”.
Frågorna besvarades med en femgradig likertskala med svarsalternativen: 5 = “Hela tiden”; 4
= “En stor del av tiden”; 3 = “En del av tiden”; 2 = “En liten del av tiden”; 1 = “Inte alls”. En poängsättning mellan 1-5 ersatte den ursprungliga poängsättningen mellan 0-100 för att få mer enhetliga poängskalor för frågorna inom veckomätningen. Urvalet av frågor från mätinstrumentet SCS bestod av frågorna “Jag är snäll mot mig själv när livet är svårt” från
delskalan Self-Kindness (fråga 19) och “När något gör mig upprörd dras jag iväg av mina känslor” från delskalan Over-identification (fråga 20). Resultatet för varje deltagare presenteras som ett medelvärde av deltagarens svar på frågorna från respektive skala.
2.5.5 Utvärdering
För att få en uppfattning om deltagarnas upplevelse av kursen togs en utvärdering fram bestående av 12 frågor (se 3.2 Utvärdering) tänkta att avspegla fem olika teman. Dessa teman var “Nöjdhet”, “Textmängd och begriplighet i förhållande till text”, “Teknik och begriplighet om vad som ska göras och hur”, “Behandlarkontakt” samt “Tid och
ansträngning”. Varje tema bestod av två frågor eller tre frågor. Samtliga frågor var
flervalsfrågor med fyra (för temat “Nöjdhet”) eller fem svarsalternativ (övriga teman) som exempelvis gick från “Mycket svårt” till “Mycket lätt” eller “Riktigt missnöjd” till “Mycket nöjd”. Sex av frågorna hade en mer neutral mittpunkt såsom “Lagom” eller “Vare sig särskilt lätt eller svårt”.
2.6 Analys
2.6.1 Analys på individnivå
2.6.1.1 PEM
Deltagarnas svar på veckomätningarna illustreras grafiskt och analyseras med
metoden PEM (Percentage of data points exceeding the median of baseline phase) som går ut på att beräkna andelen av mätpunkter som överskrider medianen från baseline eller
förmätningsfasen i den riktning (se 2.6.3 Kriterier för besvarande av frågeställning) som variabeln förväntas röra sig mot (Ma, 2006). Gränsvärden för tolkning användes i enlighet med Ma (2006) och Scruggs et al. (1986) med följande struktur: 0-50% = ”Ingen effekt”
(översatt från ”ineffective treatment”), 50-70% = ”Diskutabel effekt” (översatt från
”questionable effect”), 70-90% = ”Måttlig effekt” (översatt från ”moderate effect”), 90%- 100% = ”Stor effekt” (översatt från ”highly effective”).
Utöver studiens fyra veckomätningar beräknades motsvarande mätpunkter för studiens för- och eftermätning utifrån samma urval av frågor som ingick i veckomätningen (se 2.5.4 Veckomätning). Detta gav sex enhetliga mätpunkter som administrerades med en veckas intervall med start före påbörjat deltagande i stresshanteringskursen och en sista mätpunkt som sammanföll med kursens avslut. Eftersom senare uppföljning och mättillfällen inte inkluderades i den föreliggande studien utgör designen i detta avseende en AB-design
enligt Kazdin (2017) där A utgör baseline eller förmätningsfas och B utgör en
interventionsfas. En AB-design anses inte vara en experimentell variant av en Single-Case Design eftersom den predicerade utvecklingen under interventionsfasen inte testas med efterföljande återgång till en baseline-fas (Kazdin, 2017). Mot bakgrund av detta utvidgades analysen och kompletterades med andra metoder.
2.6.1.2 RCI
Resultat från den fullständiga för- och eftermätningen analyserades på individnivå för statistisk signifikans genom att ett Reliable Change Index (RCI; Jacobson & Truax, 1991) beräknades. RC-värden uppnår statistisk signifikans (p < .05) när de antingen understiger -1.96 eller överstiger 1.96. Individuella RC-värden beräknades med ekvation 1 från Jacobson och Truax (1991) där 𝑥𝐹𝑀 och 𝑥𝐸𝑀 motsvarar deltagarens poäng från för- och
eftermätningen för en specifik variabel. 𝑆𝐷𝑁 och 𝑟 står för standardavvikelsen från en etablerad normgrupp respektive mätinstrumentets test-retest-reliabilitet. Standardavvikelse från normgruppen och mätinstrumentens test-retest-reliabilitet hämtades från tidigare studier (SD för SCQ från Glasberg et al., 2006; test-retest-reliabilitet för SCQ från Wallin et al., 2013; Värden för COPSOQ II från Thorsen & Bjorner, 2010; Värden för SCS från Neff, 2003a).
𝑅𝐶 = 𝑥𝐸𝑀− 𝑥𝐹𝑀
√2(𝑆𝐷𝑁√1 − 𝑟)2
( 1 )
2.6.1.3 Klinisk signifikans
Jacobson och Truax (1991) beskriver tre separata mått som kan användas för
bedömning av klinisk signifikans. Gemensamt för de tre måtten är det teoretiska antagandet om att den kliniska eller “dysfunktionella” populationen och den icke-kliniska “funktionella”
populationen kan förstås som två separata populationer med en egen normalfördelning som kan vara mer eller mindre överlappande beroende på avståndet mellan fördelningarna.
Jacobson och Truax (1991) formulerade utifrån detta Kriterium A, Kriterium B och Kriterium C som alternativa mått för klinisk signifikans där det fördelaktiga valet beror på vilken
information om populationerna som är tillgänglig, i vilken grad fördelningarna överlappar varandra samt vilken grad av försiktighet som eftersträvas vid tolkningen. Föreliggande studie utgår från Kriterium C som innebär den mittpunkt mellan två normalfördelningar då sannolikheten är större att en deltagare hör till den icke-kliniska populationen än den kliniska efter att punkten har passerats. Jacobson och Truax (1991) argumenterar för att Kriterium C
är det mest fördelaktiga valet om de två fördelningarna överlappar varandra. Gränsvärdet för klinisk signifikans beräknades i denna studie med ekvation 2 som motsvarar Kriterium C i enlighet med Jacobson och Truax (1991). 𝑀𝐹𝑀 och 𝑆𝐷𝐹𝑀 motsvarar medelvärdet och standardavvikelsen bland deltagarna i studiens förmätning. 𝑀𝑁 och 𝑆𝐷𝑁 motsvarar medelvärdet och standardavvikelsen från en etablerad normgrupp som rapporterats för
respektive utfallsmått i tidigare studier (Glasberg et al., 2006; Thorsen & Bjorner, 2010; Neff, 2003a).
𝑐 = 𝑆𝐷𝑁∙ 𝑀𝐹𝑀+ 𝑆𝐷𝐹𝑀∙ 𝑀𝑁 𝑆𝐷𝑁+ 𝑆𝐷𝐹𝑀
( 2 )
2.6.2 Analys på gruppnivå
Beroende T-test användes för att urskilja statistiskt signifikanta skillnader på gruppnivå före och efter interventionen. I de fall då data inte uppfyllde det parametriska antagandet om normalfördelning användes istället Wilcoxons icke-parametriska test för inomgruppsjämförelser.
2.6.3 Kriterier för besvarande av frågeställning
Den föreliggande studiens tre frågeställningar besvarades med hypotestestning av deltagarnas resultat på studiens utfallsmått SCQ, COPSOQ II och SCS. Analysen skedde såväl på individnivå (PEM och RCI) som på gruppnivå (T-test eller Wilcoxon) och utgick från enkelriktade hypoteser. A- och B-frågor i SCQ analyserades separat där det är
tillämpbart (PEM, T-test och Wilcoxon) i syfte att undersöka om eventuella förändringar främst berodde på hur ofta deltagarna upplevde att stressfyllda situationer uppstod (A-frågor;
SCQ A) eller graden av dåligt samvete (B-frågor; SCQ B) (Glasberg et al., 2006). I enlighet med studiens frågeställningar förväntades mått som återspeglade samvetsstress (SCQ, SCQ A och SCQ B) minska efter interventionen. För delskalorna i COPSOQ II som återspeglade arbetsrelaterad stress och psykisk hälsa skiljer hypotesriktningen sig mellan skalorna.
Skalorna “Kvantitativa krav”, “Arbetstempo”, “Känslomässiga krav”, “Stress”, “Utbrändhet”
och “Sömnbesvär” förväntades minska medan skalorna “Mening i arbetet”, “Socialt stöd från kollegor”, “Social gemenskap i arbetet” och “Självskattad hälsa” förväntades öka.
Utfallsmåttet SCS som återspeglar självmedkänsla förväntades öka i den totala skalan samt i delskalor med rättvänd poängsättning medan delskalor med omvänd poängsättning
förväntades minska. Hypotesriktningen var inte avgörande för att uppnå statistisk signifikans med RCI. Däremot benämndes statistiskt signifikanta RC-värden som en förbättring när de
gick i förväntad riktning och som en försämring när de gick i motsatt riktning i förhållande till hypotesriktningen. Utöver den statistiska analysen användes ett gränsvärde för klinisk signifikans (se 2.6.1.3 Klinisk signifikans) för respektive utfallsmått som komplement.
Informationen om klinisk signifikans användes dels för att undersöka förändringar mellan för- och eftermätning i termer av klinisk signifikans, dels som en del av en jämförelse mellan studiens deltagare och relevanta normgrupper, för att se om deltagarna kunde anses ha uppnått gränsvärdet för klinisk signifikans vid förmätningen.
2.7 Etiska aspekter
I studiens inledningsfas utformades en forskningsplan med redogörelse av etiska överväganden som vidare granskades och godkändes av etiknämnden (diarienummer: 2020- 05505). Alla deltagare fick lämna in ett skriftligt samtycke till insamling av data på
individnivå. Deltagarna erhöll information om studiens syfte och genomförande samt hur data samlades in, förvarades och behandlades enligt GDPR. Deltagarna fick även information om vilken data som skulle samlas in, vilka som hade tillgång till den samt hur resultaten skulle presenteras. För att inte riskera blindningen fick deltagarna endast reda på att syftet med forskningen var att stödja deltagarna i att hantera stress, deltagarna blev inte informerade om att studien inriktade sig på samvetsstress. Undanhållande av informationen ansågs inte vara till skada för deltagarna utifrån att båda interventionerna bedömdes som effektiva för att förbättra deltagarnas hälsa. Utöver detta var båda kurserna av stödjande snarare än
terapeutisk karaktär vilket kunde innebära förmåner för deltagare i båda interventioner. De deltagare som var intresserade av att delta i kursen fick information via e-post där de själva bestämde om de ville gå vidare i kursen. Deltagarna informerades om att deltagandet under kursens gång var frivilligt och att de fick avbryta när de ville utan att behöva ange något skäl.
Vidare arbetade kursledarna under juridisk sekretess, kontakten mellan deltagare och kursledare diskuterades inte med tredje person.
3 Resultat
Inledningsvis presenteras diagram med deltagarnas resultat från veckomätningarna som analyseras med PEM. Därefter sammanställs resultaten från PEM-analysen, RCI samt utvärderingen avseende deltagarnas nöjdhet på deltagarnivå. Detta följs av tabeller med deltagarnas resultat från den fullständiga för- och eftermätningen samt en beräkning av RCI som visar statistiskt signifikanta skillnader på individnivå. Vidare redovisas jämförelser av
medelvärden och standardavvikelser mellan deltagarnas förmätning och normgruppen som använts vid beräkning av RCI och gränsvärden för klinisk signifikans. Utöver denna
jämförelse redogörs gränsvärden och data för klinisk signifikans samt en sammanställning av antal deltagare som uppnått signifikanta förändringar enligt RCI. Slutligen presenteras resultaten från studiens analys på gruppnivå med T-test och Wilcoxon för studiens olika utfallsmått och följs av deskriptiv data från utvärderingen som presenteras och sammanfattas.
I figur 2 redovisas deltagarnas resultat från veckomätningarna och resultaten för PEM-analysen som avser SCQ A, SCQ B och SCQ.
Figur 2. Stress of Conscience (SCQ)
Not. SCQ = Stress of Conscience, PEM = Percentage of data points exceeding the median of baseline phase. PEM visar andelen av mätpunkter under interventionsfasen och eftermätningen som motsvarar vår hypotes och är lägre än mätpunkten i förmätningen.
I figur 3 redovisas deltagarnas resultat från veckomätningarna och resultaten för PEM-analysen som avser COPSOQ II och SCS.
Figur 3. COPSOQ II & SCS
Not. COPSOQ = Copenhagen Psychosocial Questionnaire version II, SCS = Self-Compassion Scale, PEM = Percentage of data points exceeding the median of baseline phase. PEM visar andelen av mätpunkter under interventionsfasen och eftermätningen som motsvarar vår hypotes och är lägre (för COPSOQ) eller högre (för SCS) än mätpunkten i förmätningen.
