Sammanfattning
• Antalet frakturer kommer att öka kraftigt inom en tämligen snar framtid.
Särskilt antalet höftfrakturer som kräver mycket resurser kommer att öka.
• Prevention måste prioriteras.
Primär prevention är möjlig, bl.a. har ökad skolgymnastik visat positiva effekter på skelettets hållfasthet.
• Utomlands har man kommit längre inom sekundärprevention av fraktur och på så sätt sparat pengar. Detta angrepssätt måste utvecklas också här. Exempelvis genom ökad förskrivning av osteoporosprofylaxläkemedel?
Vad är en fraktur?
Skelettet har flera uppgifter. Det fungerar som upphängning och hävstång för muskler men också som skydd för vitala organ som hjärta och hjärna. Skelettet är i och för sig starkt men är också tillräckligt lätt för att möjliggöra energieffektiv förflyttning.
Ibland utsätts kroppen för en yttre kraft som överskrider skelettets hållfasthet och en fraktur uppkommer. Detta kan bero antingen bero på att man slår sig illa, ramlar ofta eller att skelettet är mindre starkt som vid t.ex. benskörhet (Figur 10).
Figur 10. Övergripande faktorer för frakturrisk
Benets hållfasthet
Ålder
Neuromuskulär
Hinder och faror Typ av olycksfall
Fallrisk
Skadans art
Frakturrisk
29 Hur vanligt är frakturer i Skåne?
De flesta frakturtyper har en tvåpucklig åldersfördelning med en topp i barndomen och en i ålderdomen (Figur 11). I ungdomen och tidigt vuxenliv inträffar de flesta frakturer efter kraftigt våld i starkt ben medan det i högre ålder ofta bara krävs mindre kraft för att en fraktur skall inträffa i det svagare benet.
Figur 11. Antal frakturer i Skåne uppdelat på kön och 5-års åldersgrupp.
30 Fram till medelåldern drabbas pojkar och män av fler frakturer än flickor och kvinnor medan det senare i livet är det omvända förhållandet (Figur 12). Detta förklaras till stor del av att kvinnor efter övergångsåldern (menopausen) slutar att producera könshormonet östrogen som bland annat hjälper till att bygga och bevara benmassan. Detta är en av anledningarna att kvinnor i större utsträckning än män utvecklar benskörhet (osteoporos) men även andra riskfaktorer finns (Figur 13). Efter medelåldern ökar vissa frakturtyper i det närmaste exponentiellt (mer uttalat för kvinnor än män). Dessa frakturer drabbar framförallt områden med stor andel poröst (trabekulärt) ben d.v.s. handled, kota, axel, bäcken och höft. Ett flertal faktorer påverkar risken för att drabbas av sådana frakturer.
Figur 12. Fördelning av frakturer i Skåne mellan män och kvinnor beroende på ålder.
31 Exempel på riskfaktorer för benskörhet och fragilitetsfrakturer
Påverkbara Icke påverkbara
Dålig nutrition Hög ålder
Låg vikt Kvinnligt kön
Fysisk inaktivitet Längd
Alkohol/koffein/rökning Skelettgeometri
Ökad falltendens Ärftlighet
Vårdboende Tidigare fraktur
Låg solexponering Etniskt ursprung
Vitamin D-brist Cancer
Figur 13. Exempel på påverkbara och icke påverkbara riskfaktorer för benskörhet och fragilitetsfraktur.
Ur öppna jämförelser 2013 syns att ca 14 procent av kvinnor ≥50år som varit inlagda för fragilitetsfraktur i region Skåne står på benskörhetsläkemedel 6-12 månader efter frakturen.
Höftfraktur
Höftfraktur anses ofta som den mest allvarliga frakturtypen hos äldre. Höftfrakturer är den mest resurskrävande frakturtypen och kräver i princip alltid operation, längre sjukhusvistelse och rehabiliteringsinsatser. I nuläget behandlas cirka 2 100 sådana frakturer varje år i Skåne.
Efter en höftfraktur ökar dödstalen 2-4 gånger, mer tydligt hos män än hos kvinnor. Ett-års- och femEtt-års-mortaliteten (dödligheten) efter en höftfraktur är ungefär 35 procent och 60 procent för män medan motsvarande värden för kvinnor är 20 procent och 55 procent.
Den ökade mortaliteten verkar bara delvis ha samband med själva frakturen, operation och komplikationer utan verkar snarare kopplade till patientens allmänna hälsa innan frakturen. De huvudsakliga faktorer som spelar in för död efter höftfraktur är ålder, mentalt status, övrig sjuklighet och funktionsnedsättning. Det kan noteras att trots att medelåldern för höftfraktur är lägre för män än kvinnor så är män som drabbas av höftfraktur sjukligare och överkonsumerar i större utsträckning alkohol än kvinnor.
32 Förutom direkta medicinska komplikationer (som pneumoni, urinvägsinfektion) och de numera ovanliga trycksåren) är nedsatt självständighet och gångförmåga de vanligaste funktionsinskränkningarna efter en höftfraktur. Undersökningar visar att 1 år efter höftfraktur behöver 60 procent hjälp med dagliga aktiviteter och 80 procent kan inte göra enkla göromål i vardagen (såsom att handla, städa eller att ta sig till ställen längre bort än promenadavstånd) och mindre än 50 procent återfår den gångförmåga de hade innan frakturen.
Prognos
Då befolkningen i Skåne fram till år 2050 kommer att öka och andelen äldre bli större beräknas antalet frakturer öka med ca 35 procent i Skåne för såväl kvinnor som män (Figur 14). Detta motsvarar omkring 31 000 frakturer år 2050 jämfört med dagens cirka 23 000.
Figur 14. Prognos för antalet årliga frakturer i Skåne för år 2014 till 2050 uppdelat på kön.
Kvarstående livstidsrisk för fragilitetsfraktur vid 50-års ålder i Malmö har uppskattats till 46 procent för kvinnor och 22 procent för män och höftfraktur till 23 procent för kvinnor och 11 procent för män. På grund av den ökande äldre befolkningen kommer antalet höftfrakturer i Skåne att fördubblas för män och öka med 75 procent för kvinnor fram till år 2050 (Figur 15). Detta motsvarar knappt 4 000 årliga höftfrakturer år 2050 jämfört med dagens cirka 2 100.
2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050
Prognos för antalet årliga frakturer i Skåne uppdelat på kön
Kvinnor Män
33
Figur 15. Prognos för antalet höftfrakturer per år i Skåne för år 2014 till 2050 uppdelat på kön.
Behovsökning och prevention
Med utgångspunkt från ovanstående kommer antalet frakturer att öka påtagligt i Skåne inom en tämligen snar framtid. Detta gäller särskilt höftfrakturer som är speciellt belastande både för individen i form av lidande och förlust av autonomi och för samhället vad gäller resursåtgång och kostnader. Dimensionering av akutmottagningar, vård- och operationsavdelningar, kommunala eftervårdsplatser och hemtjänst behöver redan nu ses över. Både primär och sekundär prevention av fraktur är möjliga och mycket viktiga.
En av de största riskfaktorerna för framtida frakturer är en tidigare fragilitetsfraktur.
Framförallt i Storbritannien har man kommit lång med s.k. fracture liaison services vilket på svenska torde motsvara ungefär sambandscentral för sekundärprevention av frakturer.
Hit kommer alla äldre som nyligen drabbats en fraktur och erbjuds utredning av benskörhet och övriga riskfaktorer för fraktur (Figur 13). Strategin har visat sig kunna minska antalet frakturer påtagligt på ett ytterst kostnadseffektivt sätt och trots utgifter för sambandscentralen har man på så sätt faktiskt kunnat spara pengar. Också skånska frakturpatienter torde vara hjälpta detta.
Det bästa vore dock om åtgärder kunde omfatta hela befolkningen och gärna sättas in redan innan den första frakturen. Skelettets hållfasthet (benmassa och benstorlek) bestäms till stor del redan under barndomen och puberteten. Fysisk aktivitet med daglig skolgymnastik har i Bunkeflostudien i Malmö visats ha positiva effekter på skelettet
0
2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050
Prognos för antalet årliga höftfrakturer i Skåne uppdelat på kön
Kvinnor Män
34 under denna period. Mycket talar för att dessa effekter kommer att sitta i resten av livet och därmed minska risken för fraktur under ålderdomen. Även andra åldersgrupper bör såklart rekommenderas fysisk aktivitet även om effekterna då blir mindre. Ett allmänt hälsosamt leverne påverkar flera av riskfaktorerna för fraktur (Figur 13) som ju är delvis gemensamma för övriga ålderssjukdomar som hjärt- och kärlsjukdom och diabetes. På ortopedkliniken i Lund har s.k. frakturkedjor upprättats från tidigt 2000-tal. Det innebär att patienter som besöker ortopedkliniken i Lund med frakturer i underarm, överarm, höft eller i ryggkotorna och är i åldersgruppen 50–75 år, tidigt osteoporos ålder, screenas med en s.k. DEXA-mätare så att läkemedelsbehandling kan sättas in i tid för att förebygga nya frakturer i enlighet med nationella riktlinjer2
2 Astrand J, Nilsson J, Thorngren KG. Screening for osteoporosis reduced new fracture incidence by almost half: a 6-year follow-up of 592 fracture patients from an osteoporosis screening program. Acta Orthop 2012;83(6):661-5.