HUR GÅR MAN TILL VÄGA NÄR MAN FATTAR PRIORITERINGSBESLUT?

De intervjuade sjuksköterskorna redovisar tydligt att det vet att de har en egen prioriteringsordning. Samtliga verkar grunda sin prioriteringsordning på medicinska behov:

Som sjuksköterska så tänker jag på det här med ABC, andning, blödning, chock, tror jag. Jag är väldigt praktiskt lagd på det sättet att jag måste prioritera att .... om någon har ont så pratar jag hellre med den, eller jag går in till den före jag pratar med en anhörig, till exempel. Då prioriterar jag, för jag tycker det är viktigare. (Ssk 2)

S: Man har nog en prioritering, rätt grov alltså: död, andning, blödning, smärta, det är nog den prioritering man har. /---/ Alltså man prioriterar i den ordningen. Grovt. Det är liksom stora grupper. Smärtan kommer ju väldigt lågt. Har du en som gallskriker av smärta och sedan har du en som håller på och dör som du ska återuppliva, då blir ju den som håller på och dör… [som får gå först]. /---/ När jag satt och tänkte på det, grovt, om man skulle generalisera, så var det i den ordningen det var.

I: Är det du som har den här ordningen eller är det sjukhuset?

S: Nej, det är jag som har den ordningen. Nej, sjukhuset har inte den. Eller, det vet jag ju inte, men… (Ssk 3)

Även en av läkarna ger ett slags rangordningslista, även om hon menar sig av ekonomiska skäl ha svårt att leva upp till sina yrkesetiska ideal:

Så lite grann har jag nog ändå börjat att tulla på mina regler där och det jag använder som urvalskriterier det är ju förstås hur gammal patienten är, hur skröplig patienten är, hur sjuk patienten är, givetvis, men det är ju underförstått. (L 1)

Läkarna är medvetna om att de har att se till större frågor, som t.ex.

sjukvårdsekonomin i ett helhetsperspektiv. För att utföra ett gott jobb försöker de dock att inte låta sig styras av det:

Det är ju någonting som vi har levt alltmera med, eftersom det har varit neddragningar och ibland saknar vi sköterskor och då stängs det ned vårdplatser - oftast är det det som är skälet – och då blir det plötsligt fullt, eftersom det är precis samma mängd eller befolkningsunderlag som ska servas. /---/ Och då har jag länge gått omkring och trott att jag när jag står på

akutmottagningen inte låter mig påverkas utav det här, och jag brukar lära ut det till kandidaterna, och säger att ”svensk sjukvårdspolitik vilar inte på dina axlar ikväll, utan nu är det faktiskt så att det är den här patienten som är viktig.” Men det där är nog inte riktigt sant, för jag tror att man låter sig påverkas, medvetet och undermedvetet, ändå utav det här att det är fullt på avdelningen och personalen tycker att det är jobbigt. Och somliga, när man rapporterar dagen därpå efter jour, närmast berömmer den som har lagt in få, vilket jag tycker är urkorkat, för det beror ju på vad det var för patienter som sökte! (L 1)

Att det är just medicinska behov som skall vara styrande framkom även hos en av sjuksköterskorna:

Nej, då tänker jag nog mer på vad som är mest viktigt, medicinskt sett. Om det har med liv och död att göra, så måste man ju prioritera [det]. Då får ju någon hellre ligga kissig eller bajsig någonstans och vänta. (Ssk 1)

En av läkarna vägde även in aspekter av livskvalitet i sina prioriteringsbeslut:

Det som jag brukar försöka tänka, det är väl: Kan jag genom behandling få den här personen till att leva ett liv med kvalitet? (L 2)

Genomgående kan man alltså säga att informanterna verkar ha patientens behov som vägledande kriterium vid prioriteringsbeslut. De visar dessutom i sina berättelser att de prioriterar i enlighet med prioriteringsgrupperna, i det att akuta och livshotande tillstånd går först och därefter andra diagnoser i fallande skala.

Vad som ligger bakom beslut är inte enbart en fråga om hur den enskilde vårdgivaren har tänkt utan också en fråga om hur man praktiskt går till väga, t.ex. om man fattar besluten själv eller diskuterar dem med andra. Detta är framför allt en fråga för läkare som har att fatta de medicinska besluten:

Jag är noga med att det är jag som fattar besluten, men jag är också noga med att… hur ska jag säga… man försöker ju se till att vi har en diskussion kring sådana här frågor. /---/ Det blir som regel sköterskor då, som man diskuterar med, och anhöriga. Och utav dem så är det ju inte så att jag vill att de ska ha någon åsikt i frågan, men man vill ju få lite underlag för beslutet. Kanske: ”Hur är det med livsviljan?” och så där. Ofta när de pratar kommer det fram i

bisatser, som att det vore skönt att få sluta, och så där. Men det viktiga är naturligtvis samtalet med patienten, det är naturligtvis det viktigaste. Men tyvärr är det många patienter som inte är helt tillgängliga för att kunna föra sådana diskussioner på ett bra sätt. Det kan bero på … det är svårt att föra en

sådan diskussion med en väldigt nedsatt hörsel och lite smådement och så där. (L 2)

En av undersköterskorna beskrev att hon dels fattade beslut själv, genom att väga olika patienters behov mot varandra, men att hon ibland också tog hjälp av kollegor, d.v.s. man fattade besluten gemensamt, genom att föra en diskussion. Detta gällde framför allt fall som upplevdes som ”svåra”:

Då pratar vi om det. Man kommer liksom överens tillsammans hela tiden. Jag säger att ”den patienten mår dåligt, hur skall vi göra?” och så pratar vi om honom och så där. ”Ja, men jag tror att vi gör så här” säger de då och så gör vi så! (Usk 2)

Även läkarna lyfter fram vikten av att diskutera med andra kollegor:

Ja, alltså, ibland är det rejält problematiskt. Och det handlar ju mycket om vilka som jobbar då och hur väl man kan komma överens. /---/ Ibland kan det vara rätt mycket frustration, och ilska också, på grund av att man känner att någon patient kommer i andra hand eller att det görs en felaktig bedömning. (L 3)

Man samråder med de läkare som finns på intensivvården, förstås. Oftast i det fallet kan man inte samråda med patienten, men det finns anhöriga. Och det är ju en del utav den här processen, tycker jag, att få en bild av de anhöriga av patienten. (L 1)

Denna informant menar dock att man väljer ganska restriktivt vilka kollegor man samråder med i dessa frågor:

Alltså, man väljer ju dem man vill bolla med och fråga, de kollegor – eller annan personal – som man tycker att man vill prata med. /---/ Det blir nog lite grann så, att sköterskor pratar med sköterskor och läkare pratar med läkare. (L 1)

En av informanterna var även tydlig i hur hon inför sig själv rättfärdigade sina etiska ställningstaganden i arbetet:

Ibland, om jag känner mig osäker, då har jag t änkt så här, att alla saker som jag gör kan jag argumentera för och jag kan stå inför en rätt och säga att så här är det. /---/ Jag har så många medicinska faktorer, så att jag känner mig

tvärsäker på att det är rätt beslut. Jag tänker att ”ja, är det så att de vill ta ifrån mig min legitimation, så kan de ju göra det.” (Ssk 3)