Metoddiskussion vetenskaplig studie
Bilaga 2. Global aim statement Fritt översatt från Nelson, et al (2007 s 294)
37
Bilaga 3. Gapanalys
Preoperativt Nuläge Följsamhet till
ERAS Nyläge/förbättringsidéer
Patientinformation och patientundervisning Patienter bör rutinmässigt få dedikerad preoperativ rådgivning och information
Alla patienter får skriftlig information om operation vid den diagnos patienter har ”diagnosbroshyr”. I broschyren finns lite info om det postoperativa förloppet. Om patienten är mottaglig ges även muntlig info om detta.
Flera broschyrer+ Min vårdplan- delvis liknande innehåll?
Patientutbildning: 0%
Skriftlig patientinformation uppdateras med information om ERAS. Patienten kan välja att få information digitalt via 1177, när projektet är klart. Långsiktigt mål med
inskrivningsmottagning där sjuksköterska går igenom postoperativt förlopp enligt ERAS, skriver in patienten och har egen mottagning. Dock inte möjligt pga. bemanningssituation just nu.
PreOptimering Rökstopp 4 veckor innan kirurgi.
Överkonsumenter av alkohol bör stoppa all
alkoholkonsumtion fyra veckor före operation.
Information om rökstopp, men dokumenteras inte och följs inte upp. Inget om alkohol.
Anemi fångas inte upp preoperativt.
Rökning: 0% Alkohol: 0%
Rökning och alkohol läggs in som obligatoriska fält i journalanteckning vid mottagningsbesök.
Blst samt elstatus tas innan besök. Vid anemi (Hb <120) , bedömning av inskrivande läkare om järnbrist föreligger (Hb, MVC, ev kompletteras med ferritin, transferrinmättnad, vit b12, folat) insättning av järntabletter. Näringsintag och
näringsstatus
Patienter ska screenas för näringsstatus med hjälp av ett standardiserat verktyg. Patienter med risk för undernäring bör ges aktivt näringsstöd
Nutritionsbedömning av kontakt-ssk. Stora svårigheter att komma i kontakt med dietister. Patienter hänvisas till VC och/eller apotek
Nutritions- bedömning:89,7% Nutritions- tillskott:36,4%
Överenskommelse med dietistkliniken. Riskpatienter identifieras och remiss skickas till dietist. Om operation <två veckor kontakt med dietist inom 2 dagar. Provpaket med 10 näringsdrycker skickas med patienten hem.
Preoperativ fasta och kolhydratladdning Pre-op drycker minskar postoperativ insulinresistens, förbättrar preoperativt välbefinnande och bör användas rutinmässigt. Kontraindicerat vid gastro- pares, mekanisk obstruktion, okontrollerad diabetes.
Preop-dryck till enstaka patienter. Patienter som tarmsanerar får Preop- dryck
Pre-op dryck:
43,6% Preop-drycker ordineras av avdelningsläkare vid inskrivning (istället för mottagningsläkare). Läkemedelsmall med samtliga pre- och postoperativa läkemedel skapas för att göra det lättare att komma ihåg.
Illamående och kräkningar (PONV)
Patienter som genomgår gynekologisk kirurgi bör få profylax med hjälp av ett multimodalt tillvägagångssätt för PONV med mer än två antiemetika
Kvinnliga patienter, icke-rökare och personer som blir åksjuka är riskgrupp
Rutinmässig PONV-profylax ges till alla riskpatienter i samband med operation. Kan den icke 100% följsamheten vara
dokumentationsbrist
81,8% Dokumentationsmall anestesi för lättare
kunna samla data för registrering. Dokumentationsmall följer patientens op- mapp till operation, fylls i och sorteras av samordnare på vårdavdelning.
Preoperativ tarmförberedelse Rutinmässig oral tarmsanering ska INTE användas vid gynekologisk / onkologisk kirurgi, inklusive patienter med en planerad tarmresektion
Patienter med befarad tarmengagemang, klinisk och bilddiagnostisk.
Phosphoral 45 ml x 2 följd av K substitution dagen innan operation kl 12 och kl 18
46,2% Diskussion om ny evidens vid läkarmöte. PM
för tarmsanering upprättas, där indikationer för tarmsanering framgår.
Trombosprofylax
Patienter med risk för venös tromboembolism (VTE) bör få profylax med antingen LMWH eller heparin, påbörjas före
Alla patienter får Fragmin 5000 E Behandling i 28 dagar med start kvällen innan operation
Kompressionsstrumpor används ffa för lymfödemprofylax
100% Kompressionsstrumpor provas ut preoperativt
på avd, skickas med patienten till op. Sätts på av postop-personal. Används dygnet runt så länge fragminbehandling pågår
38 operation, i kombination med
mekaniska metoder (kompressionsstrumpor) Premedicinering
Långverkande lugnande medel inom 12 timmar inför operation bör undvikas på grund av dess effekter på postoperativ återhämtning Användning av kortverkande ångestdämpare för att hantera allvarlig preoperativ ångest kan vara lämpligt från fall till fall
Individuell bedömning Lämnas oftast till narkosläk att bestämma över
82,1% Relativt god följsamhet. Bedöms nödvändigt i
de fall lugnande medel ges. Ej etiskt att neka lugnande medel till ångestdriven
cancerpatient. Ej prioriterat område.
Antimikrobiell profylax i.v. antibiotika ska
administreras rutinmässigt 60 min före hudsnitt. Dosen ska upprepas vid långvariga operationer eller allvarlig blodförlust och ökas hos överviktiga patienter
Grundmedicinering: metronidazol och sulfa-trimetoprim
Vid allergi: klindamycin
97,4% God följsamhet. Inte prioriterat område
Intraoperativt Nuläge Följsamhet Nyläge/förbättringsidéer
Kroppsvärme: undvika hypotermi
Underhåll av normotermi med lämpliga aktiva metoder bör användas rutinmässigt
Åtgärder för att bibehålla värme följs alltid enligt rutin. Stäms alltid av i gula delen på opsalen på morgonen (narkos och op). Dokumentationsbrist då värmemadrass, värmetäcke etc. svårt att hitta i dokumentation. Tempkontroll i anestesijournal, ibland saknas temp vid op-avslut
69,2% Dokumentationsmall anestesi för lättare
kunna samla data för registrering. Dokumentationsmall följer patientens op- mapp till operation, fylls i och sorteras av samordnare på vårdavdelning.
Dränage Peritoneala drän rekommenderas INTE rutinmässigt vid gynekologisk / onkologisk kirurgi, inklusive vid lymfkörtelutrymning eller tarmoperation
Drän sätts in
• Vid bäckenanastomos, ej
alltid
• Vid pancreas resektion,
splenektomi, kolekystektomi
• Vulvakirurgi; inguinal
lymfkörtelytrymning • Stor plastik kirurgi, lambåer • Ingen PM vid laparotomi
Drän 64,1% Diskussion om ny evidens vid läkarmöte.
Beskriva indikationer för drän i ERAS-PM.
Långverkande opioider För att möjliggöra snabb uppvaknande bör anestesi upprätthållas med kortverkande medel såsom sevofluran eller desfluran eller kontinuerliga målstyrda infusioner av Propofol. I kombination med kortverkande opioidanalgetika som kan detta möjliggöra en jämn snabb återhämtning
Bedöms av anestesi. I möjligaste mån
undviks långtidsverkande opioider. 87,2% Inte prioriterat område
Postoperativt Nuläge Följsamhet Nyläge/förbättringsidéer
V-sond
Rutinmässigt insättande av v- sond bör undvikas. V-sond under operation bör avlägsnas innan patienten väcks
Vid klinisk indikation av postop ileus vid symtom av kräkningar x flera. Så kort användning som möjligt.
97,4% God följsamhet. Inte prioriterat område
Vätskebehandling postop I.v vätskor bör avslutas inom 24 timmar efter operationen. P.o vätska bör användas så tidigt som möjligt post.op och
Generella dropp kan hängas av sjuksköterska. Saknas tydliga riktlinjer för sjuksköterska. Diures/h??
66,7% Minsta godkända dygnsdiures 800ml/dygn,
39 intravenösa vätskor ska
avslutas så snart som är praktiskt möjligt
Profylax av postoperativ tarmparalys
Användning av laxermedel efter operation och tuggummi bör övervägas
Kaffe rekomenderas
Enteral nutrition dag 0 om inte annan ordination från operatör
Preparat: Movicol, Paraffinemultion, Primperan, Laxoberal sätts in sporadiskt efter behov.
Tarmstimulering
56,4% Ska ordineras som standard för alla ERAS patienter från POD 1. Läkemedelsmall med samtliga postop. M
mediciner skapas.
Urinkateter
Urinkatetrar bör användas för dränering i urinblåsan under en kort period, helst <24 timmar postoperativt. Efter
bäckenkirurgi med låg uppskattad risk för postoperativ urinretention kan KAD avlägsnas säkert på postoperativ dag 1. Hos patienter med ökad risk för långvarig postoperativ urinretention rekommenderas placering av en suprapubisk kateter
Insättning peroperativt
Utsättning efter extraktion av EDA, alt när spinal anestesi släpper.
KAD 10,5% Inte lämpligt att dra KAD <24h pga den stora
bäckenkirurgi majoriteten av patienterna genomgår. Beslutas att medvetet inte följa rekommendation i ERAS.
Postop näring
Op.dagen: Patienter som genomgår större kirurgi bör ha minst 300 kcal (200 ml) näringsdryck
POD 1: Patienter som genomgår större operation bör ha minst 600 kcal (500 ml) näringsdryck
Vätske- och kalorimätning på de flesta patienter, dock svårigheter med tillförlitligheten. Mat och dryck skrivs inte upp, och näringsdrycker
journalförs inte specifikt.
Op.dag: 5,1% POD 1: 0%
Kalori och vätskebalansmätning dagligen. Utvärderas POD 4 på rond. Kaloribehov räknas ut i samband med inskrivning. Dietist följer upp pat. på rutin om remiss är skickad preop.
Aktivitetsplan ERAS med näringsdrycker x3 i att göra listan.
Tidig Mobilisering
Patienter bör uppmuntras till mobilisering inom 24h efter operationen. Långvarig immobilisering ökar risken för lunginflammation,
insulinresistens och muskelsvaghet. En vårdplan som underlättar för patienterna att vara ur sängen i 2 timmar på operationsdagen och 6 timmar därefter
rekommenderas.
Stiga upp från sängen, att gå ELLER att sitta i stol, räknas som mobilisering, men INTE sitta på sängkanten
Patienten mobiliseras minst 1 gång efter operation, beroende på AT sitta/stå el. gå.
POD 1 försök till uppesittande vid alla måltider
Patienten är uppe och går i korridoren med hjälp av gåbord och personal, 2- 3 gånger i första dagarna efter operation.
Aktivitetstavla kan ordineras. Dock dokumenteras inte detta på systematiskt sätt i journalen.
Opdag: 15,4% POD 1: 0% POD 2: 0% POD 3: 0%
Aktivitetsplan ERAS, mobiliseringslista inne på patientrum. Patient invoveras i att fylla i mobiliseringslista. Aktivitetstavlor fanns innan flytt, leta rätt på lister så kan de ordineras till patienten.
Uppföljning
Om patienten skrivs ut från sjukhus inom 30 dagar efter operationen, bör en 30-dagars uppföljning utföras. En 30- dagars uppföljning definieras som en uppföljning som utförs 30 ± 3 dagar efter den primära operationen
Patient följs upp via telefon av kontaktsjuksköterska ca 3 dagar efter utskrivning till hemmet. Ytterligare uppföljning via telefon för PAD-svar eller nybesök hos onkolog för fortsatt behandling
18,4% ONK- nybesök
Beslutas att medvetet inte följa
rekommendationerna i ERAS för uppföljning 30 dagar +/- 3 dagar, då det är svårt att se vinsten i relation till arbetsinsatsen
Mäta och granska EIAS 47% 47% 70% till 1 mars 2020 är rimligt som första
40