Studiens resultat visar att den formella utbildningen möjliggjorde för individen att lära sig grunderna kring ERAS. När dessa tillfällen också involverar utrymme för diskussion och reflektion tillsammans med kollegor stimuleras lärandet ytterligare. Detta stämmer väl överensstämmer med Ellströms (1992) definition av individens lärande, där individen lär i samspel med sin omgivning. Det fanns också ett behov att kombinera det formella lärandet med det informella, där man fick samla kunskap och erfarenheter i det dagliga arbetet. Det bekräftar Ellströms (1996) resonemang kring att både det kognitiva och det kontextuella perspektivet kompletterar varandra när man ska förklara hur individen lär.
Mycket av kommunikationen mellan kollegor skedde också i samband med att det dagliga arbetet, där kollegors kunskap och erfarenhet var av stor betydelse. Sjuksköterskor och undersköterskor beskrev att de ofta sökte kunskap hos andra kollegor, snarare än i skriftliga dokument. En förklaring till det kan vara bristen på tid som också beskrivs av informanterna, där det går fortare att i stunden fråga en kollega, snarare än att gå till en dator och söka information. Brist på tid och hög arbetsbelastning påverkar möjligheten att ta till sig ny kunskap (Johnston et al. 2016) och tidsbrist riskerar att tränga undan förutsättningar för att utveckla nya rutiner och arbetssätt och istället blir fokus på att bemästra de nuvarande (Ellström, 2006).
25
Mycket av kommunikationen mellan kollegor skedde i samband med att det dagliga arbetet, där kollegors kunskap och erfarenhet var av stor betydelse. Sjuksköterskor och undersköterskor beskrev att de ofta sökte kunskap hos andra kollegor, snarare än i skriftliga dokument. En förklaring till det kan vara bristen på tid som också beskrivs av informanterna, där det går fortare att i stunden fråga en kollega, snarare än att gå till en dator och söka information. Johnston et al. (2016) menar att brist på tid och hög arbetsbelastning påverkar möjligheten att ta till sig ny kunskap och tidsbrist riskerar att tränga undan förutsättningar för att utveckla nya rutiner och arbetssätt och istället blir fokus på att bemästra de nuvarande (Ellström, 2006).
Det framkom en skillnad i hur informanterna tog sig an utmaningar med det nya arbetssättet. De som ingått i förbättringsteamet hade förmågan att anpassa arbetssätt efter situationen. Om en patient exempelvis inte klarade av mobilisering efter operation, kunde anpassningar göras där patienten utförde rörelseövningar i sittande eller liggande ställning. Hos de som inte deltagit i teamet, beskrevs inte samma förmåga till anpassningar. Där blev utmaningarna snarare ett hinder. En förklaring till detta kan vara en djupare kunskap kring varför patienten ska mobiliseras. Medan de som inte deltagit i teamet mer såg det som en uppgift som skulle utföras. I linje med Argyris single- och double loop lärande (refererad i Granberg & Ohlsson, 2009) kan det antas att deltagare i förbättringsteamet i större utsträckning genererat double loop lärande, där de förstått orsaken till varför patienten ska mobiliseras. Under förbättringsteamets möten har teamets olika kunskaper använts i diskussion om olika arbetssätt. I exemplet med mobilisering kan exempelvis kirurgens kunskap om de fysiologiska riskerna med vila, kombinerats med fysioterapeutens kunskap om alternativa lösningar, vilket resulterat i nya handlingsstrategier för den sjuksköterska som utför mobiliseringen på vårdavdelningen. En tydlig indikation på kollektivt lärande (Granberg, 2014), vilket visar vikten av gemensamma diskussioner. När kunskap delas bidrar det till att erfarenheter fördjupas och breddas (Lindquist & Pettersson, 2015). För att ytterligare bidra till lärande i hela organisationen behövs forum, för diskussion och reflektion mellan yrkeskategorier etableras även på den studerade vårdavdelningen.
Samarbetet i förbättringsteamet verkade positivt på möjligheten att lära. Senge (2006) beskriver dialog och diskussion som viktiga processer i teamlärande. Dialogen är det meningsutbyte där deltagare i teamet framför åsikter och delger erfarenheter utan att döma eller försöka fastslå vad som är rätt eller fel. Diskussionen inrymmer meningsutbyte och argumentation som syftar till att finna den bästa lösningen till ett problem (Granberg & Ohlsson, 2016). Såväl dialog som diskussion var framträdande, vid förbättringsteamets möten och klimatet kännetecknades av psykologisk säkerhet (Edmondsson, 1999). Teamets medlemmar uppmuntrade frågor och visade stor respekt för varandras kompetensområden och egna kunskapsluckor vilket skapade ett klimat som gynnande lärande. Av de deltagare som deltagit i förbättringsteamet beskrevs en större förståelse för varandras kompetenser och att samarbetet även i det dagliga arbetet gynnats. Relationerna i teamet gjorde det lättare att kontakta varandra mellan avdelningarna vilket gynnar organisationen.
Samtliga informanter beskrev förbättringsarbetets möjliga vinst för patienten, vilket bidrog till en vilja att förbättra. Att enas kring ett gemensamt syfte bidrar till motivation och beskrivs i såväl, litteratur kring organisatoriskt lärande som kvalitetsförbättring, som viktiga faktorer (Langley et al 2009; Lyman et al. 2019; Jurburg et al., 2016). Förbättringsteamet bestod av medarbetare som samtliga arbetar kliniskt i de olika verksamheterna. Utifrån ramarna i ERAS hade de stor frihet i genomförandet av förbättringsarbetet, och de var i högsta grad delaktiga vilket i litteratur beskrivs som positivt i förbättringsarbete (Ahrenfelt, 2013).
Det organisatoriska lärandet beskrivs av Granberg & Ohlsson (2009) som ett kollektivt lärande på olika nivåer och som förutsätter en lagring av kunskaper i organisationen. Lagringen av kunskaper visar sig dels i förbättringsarbetets resultat. Utan lagring av kunskap i organisationen hade det inte varit troligt att se en ökning i följsamhet till ERAS. Ett organisatoriskt lärande bygger på att individer tagit till sig kunskap och använder den för att förändra arbetssätt, för att förbättra organisationens resultat. Ett konkret exempel på att lagra kunskaper i organisationen är genom att integrera det nya arbetssättet i journalsystemet, samt visualisera vårdprogrammet på affischer på avdelningen. Lyman et al. (2019) kallar detta för kvarhållande. Med det avses metoder för att hålla kvar information och kunskap i organisationen även när individer slutar. Ellström et al (2009) beskriver också att organisationens kultur är ett sätt för organisationen att hålla kvar kunskap. Här indikerar studiens resultat också en kulturförändring där förhållningssätt gentemot patienten förändrats och en ökad förståelse för olika professioners kompetens. Vidare visar studien att både ett anpassningsinriktat och ett mer utvecklingsinriktat lärande behövs för att implementera evidens (Ellström et al, 2017). Det
26
anpassningsinriktade lärandet var nödvändigt för att ta till sig kunskap och förändra arbetssätt så att de var i linje med rekommendationerna i vårdprogrammet. Studiens resultat visar dock att det också behövs ett utvecklingsinriktat lärande som möjliggör anpassningar utifrån situation (Ellström et al, 2107). De informanter som ingått i förbättringsteamet beskriver i högre utsträckning en kombination mellan ett anpassningsinriktat och utvecklingsinriktat lärande. I linje med Senge (2006) och Edmondson (2012) visar denna studie det kollektiva lärandet, eller teamlärandet som den viktigaste komponenten för att få organisationen att lära.