Förbättring genom teamarbete- en grund för ökat lärande : En fallstudie om lärande i samband med införande av ERAS inom gynekologisk tumörkirurgi.

Förbättring genom

teamarbete- en grund

för ökat lärande.

HUVUDOMRÅDE: Kvalitetsförbättring och ledarskap inom hälsa och välfärd FÖRFATTARE: Elin Blomdahl

HANDLEDARE:Annika Engström

JÖNKÖPING: Juni 2020

En fallstudie om lärande i samband med införande av ERAS

inom gynekologisk tumörkirurgi.

Sammanfattning

Bakgrund: I Sverige såväl som internationellt har studier visat att det finns ett gap mellan evidens och

klinisk praxis. Konsekvensen av detta blir att patienten inte får vård enligt bästa tillgängliga kunskap och att sjukvårdens resurser inte används effektivt.

Syfte: Förbättringsarbetets övergripande syfte var att öka möjligheten till snabbare återhämtning efter

stor bukkirurgi för patienter med gynekologisk cancer genom anpassning av arbetssätt enligt ERAS. Det specifika målet var att öka följsamheten till ERAS från 47-70% Studiens syfte var att undersöka hur olika faktorer under ett förbättringsarbete påverkar lärande i organisationen.

Metod: Förbättringsarbetet genomfördes av ett multiprofessionellt team utifrån The Dartmouth

Microsystem Improvement ramp. Studien genomfördes som en kvalitativ fallstudie där det empiriska materialet från observationer och intervjuer analyserats med kvalitativ innehållsanalys.

Resultat: Resultatet av förbättringsarbetet visar att följsamheten till ERAS ökade till 71%. Vårdtiden

liksom komplikationsfrekvens minskade. Patienten är mer nöjd med information och delaktighet. Studies resultat visar på tre teman: individens förutsättningar för lärande, gruppen som kärna i lärprocessen och lärandets resultat i organisationen.

Slutsats: Förbättringsarbete och lärande är nära sammanknutet och svårt att separera från varandra.

Såväl förbättringsarbetet som studien visar att gruppen är central för att åstadkomma både lärande som utveckling i organisationen.

Summary

Improvement through teamwork- a basis for increased learning.

A case study of learning during implementation of ERAS in gynecologic oncology surgery.

Background: Studies have shown a gap between evidence and clinical practice. The consequences are

that patients don’t get care according to best available knowledge and that resources in healthcare is not used efficiently.

Objective: The overall aim was to enhance recovery for patients with gynecological cancer by

implementing ERAS. The specific aim was to increase adherence to ERAS-guidelines from 47-70%. The purpose of the study was to examine how factors during an improvement project affect learning in the organization.

Method: A multi-professional improvement team used the Dartmouth Microsystem Improvement

ramp for the quality improvement project. The study was conducted as a case study. Observations and interviews were analyzed with qualitative content analysis.

Results: The result shows an increase in ERAS-adherence to 71%. Length of stay and complication rate

was decreased. The patients were more satisfied with information and participation. From the qualitative content analysis three themes emerged: The individual's prerequisites for learning, the group as the core of the learning process and learning outcomes in the organization.

Conclusion: Improvement work and learning are closely linked and difficult to separate from one

another. The quality improvement project and the study show that the group is central to achieve both learning and development in organizations.

Begrepp som används i uppsatsen

Begrepp Förklaring

Anestesi Narkos

Antiemetika Läkemedel mot illamående

Laparotomi Öppen bukoperation

EIAS ERAS Interactive Audit System: Datastöd där parametrar från patientens journal registreras för att möta följsamhet till bl.a. ERAS-protokoll, vårdtid och komplikationer.

EDA, Epidural anestesi Smärtstillande metod där läkemedel ges via tunn plastslang i ryggen.

ERAS Enhanced Recovery after surgery. Ett evidensbaserat vårdprogram som anses vara ”best pracitce” inom kirurgisk vård.

KAD Urinkateter

Kolorektal kirurgi Operation på tjock och/eller ändtarm

PAD Patologisk-anatomisk diagnos. Den diagnos som patolog ger efter mikroskopisk undersökning av vävnadsprov.

POD (postoperativ dag) Dag efter operation. Exempelvis POD 1= 1 dag efter operation PONV (Postoperative

nausea and vomiting)

Illamående och/eller kräkning efter kirurgi

Perioperativ: Före, under och efter operation

Preoperativ Före operation

Postoperativ Efter operation

Innehållsförteckning

Inledning ... 1

Bakgrund ... 2

Enhanced recovery after Surgery ERAS ... 2

Förbättringskunskap ... 3 Lokalt problem ... 3

Teoretisk referensram ... 4

Syfte och mål ... 6

Material och metod ... 6

Metod för förbättringsarbetet ... 7 Kontext förbättringsarbete ... 7 Författarens roll ... 8 Förbättringsteamet ... 8 Förbättringsarbetets genomförande ... 8 Mått... 9

Metod för vetenskaplig studie ... 9

Kontext för studien ... 9 Studiedesign ... 10 Datainsamling... 10 Dataanalys ... 11 Studiens kvalitet ... 11 Forskarrollen ... 12

Etiska överväganden ... 12

Resultat ... 13

Följsamhet till ERAS ... 15

Vårdtid... 16

Komplikationsfrekvens ... 17

Patientnöjdhet ... 17

Resultat vetenskaplig studie ... 20

Individens förutsättningar för lärande ... 20

Gruppen som kärna i lärprocessen ... 21

Lärandets resultat i organisationen ... 22

Diskussion ... 23

Resultatdiskussion förbättringsarbetet ... 23

Resultatdiskussion studie ... 24

Metoddiskussion förbättringsarbete ... 26

Slutsatser ... 28

Referenser: ... 29

Bilagor ... 34

1

Inledning

“Sometimes new scientific findings, best practices, or clinical guidelines are easily implemented in practice. Most of the time, however, improving patient care is not easy, particularly if an innovation

requires complex changes in clinical routines, better collaboration among disciplines, changes in patients’ behavior, or changes in the organization of care”. Grol et al (2007, s.93)

Tidigare forskning har visat ett gap mellan evidens och klinisk praxis, där konsekvensen blir att patienter inte får vård enligt bästa tillgängliga kunskap och att sjukvårdens resurser inte används effektivt (Graham et al., 2006; Gray, 2009; svensk sjuksköterskeförening, 2016). Utveckling och implementering av evidensbaserade riktlinjer är ett effektivt sätt att förbättra vårdens kvalitet. Genom granskning av den vetenskapliga litteraturen i kombination med kunskap från klinik genereras konkreta rekommendationer som kan bidra till effektivare och säkrare vård med högre kvalitet (Woolf et al, 1999; Nilsen, Neher, Ellström, Gardner, 2017).

Enhanced recovery after surgery (ERAS) är ett evidensbaserat vårdprogram, som bygger på bästa praxis för vård och behandling av patienter som genomgår kirurgi. Vård enligt ERAS är förknippat med förbättrade utfall för patienten och effektivare vårdprocesser ( De Groot et al, 2014; Bisch et al, 2018; Lee et al. 2018). Implementering av evidens är dock komplex, och kräver färdigheter, resurser och tid (Nilsen et al, 2017). Crisóstomo Portela, Pronovost, Woodcook, Carter & Dixon-Woods (2015) menar att studier kring kvalitetsförbättringsprojekt behöver ökat fokus på att synliggöra de bakomliggande orsakerna till varför förändringen lyckas eller inte.

Batalden och Stoltz (1993) argumenterade redan tidigt 90-tal för att den kliniska kunskapen inte är tillräcklig för att skapa förbättringar inom hälso- och sjukvården. Den behöver kombineras med förbättringskunskap för att skapa värde för de vården är till för. Inom förbättringskunskap är lärande en av fyra hörnstenar, där lärandet involverar såväl individ som organisation (Bate, Mendel & Robert, 2008; Smith, Orlando & Berta 2018). Enligt Ellström och Kock (2009) behöver kunskap och lärande bäddas in i organisationen för att bli bestående. Förbättringsarbeten som enbart genererar ett individuellt lärande riskerar att bli kortvarigt om det inte också bidrar till att nya kunskaper förankras i organisationens struktur, kultur, rutiner och processer. Med detta om utgångspunkt är det intressant att studera, inte bara förbättringsarbetet, utan också lärandet i organisationen.

I denna masteruppsats presenteras ett förbättringsarbete som syftar till implementering av ett evidensbaserat vårdprogram för vård och behandling av patienter som genomgår kirurgi pga. gynekologisk cancer. Vidare studeras hur olika faktorer under förbättringsarbetet påverkar lärande i organisationen.

2

Bakgrund

Enhanced recovery after Surgery ERAS

Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) är ett vårdprogram som sammanför enskilda evidensbaserade interventioner för den perioperativa vården (före, under och efter operation) till ett sammanhängande vårdprogram. De olika interventionerna i vårdprogrammet beskrivs utifrån evidensgrad och rekommendationsstyrka, vilket resulterat i ett vårdprogram som beskriver bästa praxis för vård och behandling för patienter som genomgår kirurgi. ERAS syftar till att minska de stressreaktioner som operationstraumat innebär med målet att förbättra patientens återhämtning efter operation. (Ljungqvist, Scott & Fearon, 2017). Sedan 2016 finns ERAS-vårdprogram för gynekologisk cancerkirurgi (Nelson et. al 2017a, Nelson et. al 2017b) som uppdaterats under 2019 (Nelson et.al, 2019).

Figur 1. Illustration över interventioner beskrivna i ERAS vårdprogram. Fritt utifrån

Nelson et el (2017a) och Nelson et. al. (2017b)

Flest studier av ERAS finns inom kolorektal kirurgi, en metaanalys av 2376 patienter från 16 RCT-studier inom kolorektal kirurgi har visat minskade vårdtider- utan ökat antal återinläggningar, minskade komplikationer, kostnader och morbiditet (Greco et. al. 2014). Antalet randomiserade studier inom gynekologisk tumörkirurgi är färre, men flera studier visar på liknande resultat (de Groot et al, 2014; Bisch et al, 2018) såsom minskad vårdtid, komplikationer, återinläggningar och kostnader med bibehållen eller ökad patientnöjdhet (Lee et al., 2018; Philp et al., 2014).

Att arbeta enligt ERAS innebär också att mäta och följa såväl process- som resultatmått. Ett datastöd (EIAS) är utvecklat för att kunna mäta bl.a. vårdtid, komplikationsfrekvens och följsamhet till ERAS. Korrelationen mellan ökad följsamhet och förbättrade utfall är i de studier författaren hittat undersökt från 70% och utfallen för patienten förbättras ytterligare med högre följsamhet (Pisarska et al., 2016; Wijk et al. 2019). Trots de tydliga resultaten har flera studier också visat utmaningar i samband med införandet av ERAS. Att nå följsamhet av samtliga delar i vårdprogrammet tar tid och resultat (minskad vårdtid och minskade komplikationer) ses därmed först efter en längre tidsperiod. (Pedziwiatr et.al 2015; Lassen et al 2005; Maessen et al. 2007). Grol et al. (2007) bekräftar utmaningarna med att omsätta evidensbaserade riktlinjer och vårdprogram till klinisk praxis. Särskilt utmanande är det om den tänkta förbättringen innebär komplexa förändringar i kliniska rutiner, ökat samarbete mellan professioner samt förändrade beteenden hos patienten. Att införa arbetssätt enligt ERAS innefattar förändringar inom samtliga dessa områden.

3

Förbättringskunskap

Inom hälso- och sjukvården produceras ny kunskap i snabb takt. Tyvärr är inte kunskapen om hur nya forskningsrön kan omsättas i praktiken lika väletablerad. Det leder till ett gap mellan den kunskap som finns och vad som görs i praktiken (Edström, Svensson & Olsson, 2005). Den professionella kunskapen och det som benämns förbättringskunskap är således olika kunskapsområden. Professionell kunskap kommer från yrkesutbildning och innefattar ämneskunskaper, personliga färdigheter, värderingar och etisk grund. Förbättringskunskap bygger på fyra grundläggande kunskapsområden; systemförståelse, förståelse för variation, förändringspsykologi och lärande. Genom att kombinera den professionella kunskapen med förbättringskunskap ökar möjligheten för ny kunskap att etableras i praktiken och att skapa värde för de vården finns till för. (Batalden och Stoltz, 1993).

Figur 2. hämtad från svensk sjuksköterskeförening utifrån Batalden & Stoltz, 1993.

För att åstadkomma förändringar som leder till förbättring behöver olika kunskapsfält kombineras (se figur 3). Den generaliserbara vetenskapliga evidensen (1) kommer från kunskap från empiriska studier. Denna kunskap kombineras med insikt om den specifika kontext (2) där förändringen genomförs. Kunskap om metoder (4) för att använda och anpassa generaliserbar evidens till kontext kombineras med förbättringskunskap (5) för att åstadkomma mätbara förbättringar (3).

Figur 3. Modell för hur kunskap kombineras för att skapa förbättring (Batalden &

Davidoff (2007).

Lokalt problem

Inom sektionen för gynekologisk cancer på aktuellt sjukhus vårdas och behandlas patienter med olika former av cancer i de kvinnliga könsorganen. Sektionen ansvarar för både den kirurgiska och onkologiska delen, där operation många gånger är det första steget i patientens behandling. Sektionen hade för ett antal år sedan tankar på att införa ERAS. Några interventioner implementerades, men projektet rann ut i sanden. I diskussion med chefer och medarbetare framkom skilda uppfattningar kring hur väl arbetssätten var i linje med ERAS. För att få en gemensam bild genomfördes en kartläggning av 39 patienter som visade att den totala följsamheten till ERAS låg på 47%. Det innebar

4

att mindre än hälften av patienterna fick vård enligt bästa praxis. Den visade också att det finns områden i vårdprogrammet som är i linje med rekommendationerna i ERAS, andra områden där följsamheten varierar och områden som behöver införas. (se bilaga 1.) Sammantaget bekräftar kartläggningen ett gap mellan evidens och klinisk praxis inom flera områden samt att verksamheten inte når sin fulla potential avseende att erbjuda en evidensbaserad, säker och effektiv vård.

Teoretisk referensram

Individuellt lärande

Utifrån forskning om hur vuxna människor lär finns olika teoretiska skolor och olika perspektiv. De kognitiva teorierna har fokus på kunskap, fakta och mentala processer medan det kontextuella fokuserar på samspelet mellan individ och omgivning. Ellström (1996) menar att båda perspektiven kompletterar varandra och ger följande förslag på definition av lärande. ”Med lärande avses här relativt varaktiga förändringar hos en individ som ett resultat av individens samspel med sin omgivning” (Ellström, 1992, s. 67). Författaren utgår i denna uppsats från Ellströms definition på det individuella lärandet där förändringen hos individen avser vad som lärs och samspel med omgivningen hur lärandet sker. Vidare skiljer Ellström (1996) på det formella och det informella lärandet. Med det formella lärandet avses det traditionella lärande som sker inom ramen för utbildningsinstitutioner, som skolor och universitet. Det informella lärandet sker i stället i vardagen, på arbetsplatsen och som en del av vardagliga aktiviteter. Det informella lärandet kan vara medvetet, men också ske omedvetet när individen ställs inför utmaningar och tvingas lösa problem, liksom genom interaktion med kollegor.

Argyris (refererad till i Granberg & Ohlsson, 2009) beskriver hur lärande sker genom antingen genom single loop- eller double loop-lärande. Vid single loop-lärande sker lärandet genom påbyggnad av befintlig kunskap, utan att individen reflekterar över samband mellan orsak och verkan. Det kan liknas vid det Ellström benämner anpassningsinriktat lärande, där lärandet sker utifrån instruktioner och regler där individen förvärvar kunskap och löser problem utifrån givna förutsättningar (Ellström, 1996; Ellström, 2010). För double loop-lärande krävs reflektion, där den som lär ifrågasätter såväl det egna tankesättet som grundläggande värderingar och orsaken till varför problemet uppstått från första början (Granberg & Olsson, 2009). Ellström (1996) talar här istället om ett utvecklingsinriktat lärande, där individen antar ett mer ifrågasättande och kritiskt reflekterande förhållningssätt till såväl uppgift som mål.

Gruppens lärande

Enligt Ellströms definition på lärande som beskrivs i avsnittet ovan så lär individer i samspel med sin omgivning. Det som skiljer det individuella lärandet från gruppens lärande är att gruppen, genom samarbete och kommunikation kan generera ett kollektivt lärande som är större än summan av var och ens individuella kunskap och kompetens (Granberg & Ohlsson, 2005).

Hälso- och sjukvården är en stor, komplex organisation där flera professioner arbetar sida vid sida med olika kompetensområden. Men professionerna ska inte bara vara kompetenta inom sitt kompetensområde utan även kunna se patientens behov utifrån ett helhetsperspektiv (Berlin, 2013). Begreppet team har funnits länge inom hälso- och sjukvård. Katzenbach och Smith (1993, s. 43) definierar ett team som ”ett mindre antal personer med kompletterande kunskap som tillsammans arbetar mot ett gemensamt mål och har ömsesidigt ansvar för att det uppnås”. Thor (2002) lyfter vikten av att arbeta tillsammans i team med olika professioner från olika enheter för att få en samlad kunskap kring hur vården bedrivs och kan förbättras längs en hel process. Under vissa förutsättningar kan teamet utveckla kollektivt lärande (Granberg, 2014). Teamet behöver tolka och skapa gemensam förståelse för uppgiften, göra den gemensamma kollektiva kompetensen tillgänglig och utveckla strategier för hur uppgifter ska lösas. Om så skett, har ett kollektivt lärande ägt rum.

Tidigare forskning kring effektiva team har undersökt vilka faktorer som är utmärkande för teamets prestation. Psykologisk säkerhet (psychological safety) har visat sig vara en viktig faktor för att både stimulera lärande och öka teamets effektivitet. Psykologisk säkerhet innefattar respekt och tillit mellan teamets individer, att det är tillåtet att dela med sig av erfarenheter och idéer utan risk att bli kritiserad eller förödmjukad (Edmondson, 1999). Genom detta stimuleras det kollektiva lärandet. Teamlärandet ses som den viktigaste processen för att få organisationer att lära, då det bildar en länk mellan individ

5

och organisation. Även om individen lär så krävs ett kollektivt lärande för att det ska komma organisationen till gagn (Senge, 2006; Edmondson, 2012).

Organisatoriskt lärande

Granberg & Ohlsson (2009) beskriver organisatoriskt lärande som ett kollektivt lärande på olika nivåer och som förutsätter en lagring av kunskap i organisationen. Kunskapslagringen kan ske i form av rutiner, standards manualer eller gemensamt delade mentala modeller. Organisatoriskt lärande är förknippat med ökad förmåga hos en organisation att hantera och anpassa sig efter omvärldens krav och därmed göra den mer framgångsrik (Granberg, 2014). Inom hälso- och sjukvård är organisatoriskt lärande förknippat med bättre utfall för patienter, ökad arbetstillfredsställelse och minskade kostnader (Lyman, Jacobs, Hammond & Gunn, 2019).

Ellström (2010) beskriver hur lärande i organisationer består av två dimensioner; den explicita (uttalade) dvs. hur arbetet ska bedrivas enligt arbetsbeskrivningar, rutindokument etc. och den implicita (outtalade) hur arbetet genomförs i praktiken. Vidare menar han att samspelet mellan de explicita och implicita dimensionerna genererar utveckling och lärande utifrån det som han benämner produktionens respektive utvecklingens logik. Produktionens logik vilar på befintlig kunskap och strävar efter att bevara arbetsprocesserna, så som de är beskrivna, även i praktiken. Ett stort fokus ligger på att arbetsuppgifterna utförs effektivt och tillförlitligt och att variationer bör reduceras. I termer av lärande värdesätts ett anpassningsinriktat lärande som sker utifrån givna uppgifter, instruktioner, mål och förutsättningar. Rutinmässigt och väl inlärt handlande ligger i fokus. Utvecklingens logik strävar efter ny kunskap, utveckling och nytänkande. Fokus ligger på att utveckla och pröva nya arbetssätt och metoder. Variation, som alltid finns i de implicita dimensionerna av arbetet, anses möjliggöra nya upptäckter, idéer och handlingar. I termer av lärande förutsätter utvecklingens logik ett utvecklingsinriktat lärande där kritiskt reflekterande och ifrågasättande utmanar såväl uppgift som mål. Både utvecklingens och produktionens logik är nödvändiga för organisationens lärande och utveckling och ska inte ses som motpoler, utan snarare en strävan efter balans mellan de båda logikerna. (Ellström, 2005).

Figur 4. Illustration av lärande i organisationer genom samspel mellan explicita och

implicita processer. Ellström (2010)

Lyman et al. (2019) presenterar i sin artikel kontextuella faktorer och mekanismer som är av betydelse för organisatoriskt lärande i sjukvårdsorganisationer (se tabell 1 och 2 nedan). Deras genomgång av 147 tidigare publicerade studier visade att gemensamt syfte, motivation, trygga relationer,

infrastruktur, skicklighet och erfarenhet var betydelsefulla kontextuella faktorer. Interaktion,

gemensam reflektion, planerade lär tillfällen, kvarhållande och ledarskap var mekanismer associerade med organisatoriskt lärande.

Kontextuella faktorer associerade med organisatoriskt lärande

Gemensamt syfte Medarbetare delar gemensamt syfte, mål eller vision för att förbättra organisationen.

Motivation Medarbetare upplever sig motiverade för att förbättra organisationens resultat.

6

Trygga relationer Medarbetare känner sig trygga i samarbete för att främja förbättringar i organisationen.

Infrastruktur Medarbetare har tillräcklig tid, utrymme, resurser och verktyg för att förbättra organisationen.

Färdigheter Medarbetare har nödvändiga färdigheter för att förbättra organisationens resultat.

Gemensam erfarenhet Medarbetare som arbetar tillsammans över tid lär av varandra, bygger relationer och förtroende som gynnar organisationens resultat.

Tabell 1. Kontextuella faktorer associerade med organisatoriskt lärande (Lyman et al.,

2019

Mekanismer associerade med organisatoriskt lärande

Interaktion Medarbetare interagerar med varandra för att utbyta kunskap, erfarenheter och idéer för att förbättra organisationen.

Gemensam reflektion Medarbetare reflekterar tillsammans i syfte att lära från tidigare erfarenheter, framgångar och misslyckanden.

Planerade lär

tillfällen Medarbetare engagerar sig i lär tillfällen för att tillgodo se sig och dela kunskap i syfte att förbättra organisationens resultat. Kvarhållande Medarbetare håller kvar informationen i organisationen genom att

integrera den i policys, protokoll och kultur.

Ledarskap En eller fler medarbetare initierar, faciliterar och/eller upprätthåller förbättringar i organisationen.

Tabell 2. Mekanismer associerade med organisatoriskt lärande (Lyman et al., 2019)

Syfte och mål

Förbättringsarbetets övergripande syfte: Öka möjligheten till snabbare återhämtning efter stor

bukkirurgi för patienter med gynekologisk cancer genom anpassning av arbetssätt enligt ERAS. Utifrån ökad följsamhet till ERAS förväntas patienterna på längre sikt återhämta sig snabbare efter operation, och därmed återvända hem snabbare och minska risken att drabbas av komplikationer.

Specifika mål

Öka den totala följsamheten till vårdprogrammet ERAS från baslinjens 47% till 70% innan mars 2020.

Studiens syfte och frågeställningar

Studiens syfte är att undersöka hur olika faktorer under ett förbättringsarbete påverkar lärande i organisationen.

• Vad karaktäriserar lärande under ett förbättringsarbete?

• Hur sker lärande på individ-, grupp- och organisatorisk nivå i samband med ett förbättringsarbete?

Material och metod

I följande avsnitt redogörs för metoden för både förbättringsarbetet och studien, en tidslinje över förbättringsarbetet och studien visualiseras i figur 5. Förbättringsarbetet beskrivs inledningsvis, där författarens roll, sammansättningen av förbättringsteam samt kontext och genomförande redogörs för. Därefter beskrivs studien av förbättringsarbetet utifrån forskningsdesign, genomförande och analys. Avslutningsvis förs ett resonemang kring studiens kvalitet, forskarrollen samt de etiska aspekterna av studien.

7

Figur 5. Tidslinje över förbättringsarbete och studie.

Metod för förbättringsarbetet

Kontext förbättringsarbete

Förbättringsarbetet utfördes på Karolinska Universitetssjukhuset, NKS, i Stockholm. I flödet för gynekologisk cancer vårdas och behandlas kvinnor som diagnostiserats med gynekologisk cancer. Beroende på diagnos kan behandlingen innebära kemoterapi, strålbehandling, kirurgi och/eller en kombination av dessa behandlingsmetoder. Avgränsningen i aktuellt förbättringsarbete är kvinnor som ska genomgå öppen kirurgi (laparotomi) på grund av misstänkt eller diagnostiserad gynekologisk cancer, oavsett diagnos. Detta förbättringsarbete löper över flera olika mikrosystem där patienten passerar igenom för att få kirurgisk vård för sin cancer, mottagning, operation, postoperativ avdelning, och vårdavdelning. Patientens process sträcker sig både innan besök på mottagning och efter utskrivning från vårdavdelning, men förbättringsarbetet avgränsas till den vård som sker på sjukhuset. 5P (Purpose, Patients, Professionals, Processes, Patterns) är en metod som används för kartläggning av kliniska mikrosystem. Den plats där patienter, anhöriga, personal och information sammanfogas (Nelson, et al. 2007). Aktuellt förbättringsarbete bedrevs genom flera sammankopplande mikrosystem, där 5P möjliggjorde en tydlig metod för att beskriva förbättringsteamet, förbättringsarbetet och skapa en gemensam målbild.

Purpose: Gemensamt för samtliga mikrosystem är att ge vård och behandling patienter i samband med

operation. Förbättringsteamets syfte är att förbättra patientens återhämtning efter operation utifrån evidensbaserad vård enligt ERAS.

Patients: Patienter som direkt blir berörda av förbättringsarbetet är patienter med gynekologisk cancer

som ska opereras med laparotomi (öppen kirurgi). Under 2019 genomgick drygt 250 patienter laparotomi pga. gynekologisk cancer vid aktuellt sjukhus.

Professionals: Förbättringsteamet är multidisciplinärt och multiprofessionellt för att samla bred

kompetens och för att samarbeta och samordna vården kring patienten. Förbättringsteamets medlemmar består av: Förbättringsledare tillika författare (1st) Kirurger (2st) Sjuksköterska från vårdavdelning (1st) undersköterska från vårdavdelning (1st) Kontaktsjuksköterska från mottagning (2st) anestesiolog (1st) Sjuksköterska från postop (1st) Dietist (2st) Fysioterapeut (1st). Totalt antal medlemmar i teamet är 13 personer. Förutom förbättringsteamet kommer samtlig personal som arbetar kring aktuell patientgrupp att beröras av förbättringsarbetet.

Processes: Förbättringsteamet kommer att arbeta med hela den perioperativa processen, dvs innan,

under och efter operation med ett gemensamt syfte.

Patterns: Processkartläggning av 39 patienter med gynekologisk cancer opererade mellan maj-18 till

april -19 visade 47% följsamhet till ERAS. Siffran 47% är genomsnittlig följsamhet (följsam JA/NEJ) till de olika delarna i ERAS-vårdprogram för dessa 39 patienter.

8

Författarens roll

Författaren har under förbättringsarbetet haft rollen som förbättringsledare och facilitator för införandet av ERAS. I enlighet med Harvey och Lynch (2017) beskrivning av en facilitator har författaren strävat efter att bygga ett starkt förbättringsteam med öppet klimat, tillhandahållit verktyg i förbättringskunskap samt drivit arbetet framåt. Författaren har också inspirerats av beskrivningen ”Scrum-master” inom agil projektledning (Gustavsson, 2016) som har likheter med en facilitator. Scrum-mastern har dock vanligtvis inte ansvar för planering, organisering och uppföljning. I den kontext som förbättringsarbetet bedrivits finns dock inte en kultur av att arbeta i projekt, därför har författaren ansvarat för att planering, organisering och uppföljning skett men innehållet i de olika delarna har diskuterats och beslutats i teamet. Planering av förbättringsarbetet har utgått från den agila metoden, som passar en komplex och föränderlig kontext som sjukvården är (Gustavsson, 2016). En grovplanering av aktiviteter som skulle utföras inom ramen för förbättringsarbetet planerades inledningsvis, men mer detaljerad planering skett utifrån prioritering i närtid.

Förbättringsteamet

Förbättringsarbetet sträcker sig genom flera olika mikrosystem. Dagens komplexa sjukvård gör det svårt, om inte omöjligt, att som enskild medarbetare eller chef känna till hur vården går till i alla steg och flera medarbetare med olika kompetens behöver samarbeta för att ta hand om en patient. Att sätta samman team med kompetens från samtliga berörda enheter möjliggör en gemensam bild av patientens vårdprocess och hur den kan förbättras (Thor, 2002). Teamet har haft gemensamma möten, 2 timmar, varannan vecka. Vid dessa möten har förbättringsidéer diskuterats och återkopplats. Då personal från samtliga enheter finns representerade i förbättringsteamet har de fungerat som en länk mellan de olika mikrosystemen och förbättringsteamet. Information och synpunkter från respektive personalgrupp har kunnat lyftas i vid teamets möten såväl som information från teamens möten tillbaka till kollegor.

Förbättringsarbetets genomförande

Förbättringsarbetet har inspirerats av The Dartmouth microsystem improvement ramp (se figur 6). Förbättringstrappan gör det möjligt att systematiskt arbeta med förbättringar utifrån givna steg. Initialt kartläggs system och processer, för att identifiera tema, övergripande och specifika mål (se bilaga 2). Därefter identifieras förbättringsidéer som testas och mäts i PDSA-hjul (Nelson, Batalden och Godfrey, 2007). För att kartlägga processer gick förbättringsteamet igenom hela vårdprogrammet för ERAS och genomförde gapanalys utifrån nuvarande arbetssätt och rekommendationerna i ERAS (se bilaga 3). Därefter genomförde teamet en prioritering av områden för förbättring. Då förbättringsarbetet handlar om implementering av ERAS är mycket av vad som ska göras redan klart, däremot inte hur. Vid teamets möten har hur:et genererat förbättringsidéer som sedan testats i PDSA-hjul, som är en metod för att på ett strukturerat sätt kunna genomföra småskaliga test av förbättringsförslag. Pga. förbättringsarbetets omfattning är det av utrymmesmässiga själv inte möjligt att redovisa samtliga PDSA-hjul, i resultatdelen ses sammanfattade beskrivningar av utvalda test.

9

Figur 6. The Dartmouth Microsystem Improvement ramp. Fritt från Nelson et al (2007)

Mått

Ett antal mått har tagits fram för att kunna utvärdera förbättringsarbetet (se tabell 3.) Som stöd för att mäta följsamheten till ERAS finns ett datasystem, EIAS, som mäter komplikationer, vårdtid och följsamheten till de olika delarna i vårdprogrammet. Detta datasystem är dock komplext och registrering tar tid då det bygger på en mängd olika data från patientjournalen. Med anledning av detta har mätning och utvärdering av förbättringsidéer istället skett genom journalgranskning, pinnstatistik, kvalitativa mätningar i form av muntlig kommunikation med patienter och personal för att möjliggöra snabbare och enklare utvärdering av PDSA-hjul.

Tabell 3. Mått som används för att utvärdera förbättringsarbetet.

Metod för vetenskaplig studie

Kontext för studien

Avdelningen där studien av förbättringsarbetet genomförs har de senaste 3 åren, berörts av flera stora förändringar bland annat ny kliniktillhörighet och flytt till ett nytt sjukhus. När observationerna äger

Mätningar relaterade till utvärdering av förbättringsarbetet

Typ av mått Vad? Hur? När?

Resultatmått Patientnöjdhet Patientenkät Lämnas ut till samtliga ERAS patienter före under och efter

förbättringsarbetet Processmått Vårdtid för registrerade

patienter i EIAS EIAS Före och efter mätning

Resultatmått Komplikationsfrekvens EIAS Före och efter mätning

10

rum (december 2019) har avdelningen på nytt flyttat till nya lokaler och slagits samman med en annan kirurgisk avdelning som också arbetar enligt ERAS. Den nya avdelningen har totalt 20 vårdplatser, som delas mellan två specialiteter; kolorektal kirurgi och gynekologisk tumörkirurgi. På avdelningen arbetar sjuksköterskor och undersköterskor dygnet runt. Läkare finns på plats på avdelningen under dagtid, och vilken läkare som är på plats varierar från vecka till vecka. Andra professioner, såsom fysioterapeut, dietist och kurator finns också knutna till avdelningen men har inte sin anställning där.

Arbetet på avdelning kännetecknas av ett nära samarbete mellan framförallt sjuksköterskor och undersköterskor. De arbetar tillsammans i vårdlag med 4-5 patienter. Även om arbetsuppgifterna är uppdelade, sker under arbetspasset ett ständigt informationsutbyte dem emellan. Kommunikationen är mestadels verbal, ofta informell och sker i korridoren, i arbetsstationen och vid gemensam fika eller lunch. Dagligen sker rond på avdelningen. Då samlas sjuksköterska läkare och undersköterska för att gemensamt diskutera patienter och planera för kommande vård. På olika sätt ses hur arbetet enligt ERAS sker på avdelningen. Det finns ett tydligt fokus på tidig mobilisering och näringsintag bland personalen, och detta följs också dagligen vid rond. I journalanteckningar står ”vård enligt ERAS” och aktivitetsplaner för vården av dess patienter finns också. I kommunikation med kollegor benämns vissa patienter ”ERAS-patient”, vilket också skrivs på personalens rapportblad. Det sitter affischer som förklarar ERAS på olika ställen på avdelningen och när patienter lämnar avdelningen för operation märks sängen upp med ERAS- skyltar.

Studiedesign

En kvalitativ fallstudie med induktiv ansats har använts för studien. Datainsamlingen inom fallstudier bygger ofta på flera olika informationskällor och behovet av den så kallade trianguleringen är större inom fallstudier än vid andra forskningsstrategier. En viktig fördel med att använda sig av flera informationskällor är att forskaren kan få samstämmighet i undersökningen. Resultatet blir mer övertygande och riktigt om det grundar sig på olikartade informationskällor som kan styrka varandra. (Yin, 2007; Merriam, 1994). Studiens empiriska underlag bygger på observationer och enskilda intervjuer, se tabell 4. Observationerna har legat till grund för beskrivningen av studiens kontext, men vävs i resultatet också samman med data från intervjuer.

Tabell 4. Sammanställning av studiens empiriska material

Empiriskt material

Antal Tidsåtgång Tidpunkt

Observationer 4 dagar 4x8h December 2019

Intervjuer 6 stycken 29-43min Mars 2020

Urval

Studien av förbättringsarbetet har avgränsats till ett mikrosystem, vårdavdelningen. På den aktuella avdelningen har flest förändringar genomförts och möjligheten att utforska lärprocesser mest relevant. Urvalet av informanter i denna studie har gjorts utifrån ett bekvämlighetsurval då författaren inte är intresserad av att få ett tvärsnitt av populationen så som vid representativa urval. Istället har fokus varit att generera insikter och information. Bekvämlighetsurval lämpar sig väl för mindre forskningsobjekt då budget och tid är begränsad (Denscombe, 2018). Ett kriterium för urval vid intervjuerna var att medarbetare skulle ha arbetat minst 6 månader, eftersom fokus för intervjuerna var deras erfarenheter av förbättringsarbetet och lärandeprocessen. Ett annat kriterium var att inkludera både läkare, sjuksköterska och undersköterska samt att de skulle utgöras av både deltagare som ingått i, respektive stått utanför, förbättringsteamet. Urvalsprocessen genomfördes genom att identifiera medarbetare som var i tjänst under perioden då intervjuerna planerades till. De tre medarbetare som både arbetade på avdelningen och varit del av förbättringsteamet tillfrågades för intervju och tackade ja. Då det fanns fler medarbetare som arbetade på avdelningen men hade inte varit del i förbättringsteamet, valdes de tre med längst erfarenhet av arbetet. Samtliga tackade ja.

Datainsamling

11

I denna studie har författaren genomfört deltagande observationer för att undersöka hur de nya rutinerna kopplat till förbättringsarbetet används i praktiken, kontextuella faktorer och hur interaktion mellan avdelningens personal sker. Genom den deltagande observationen ges möjlighet att få en tydlig bild av den verklighet som studeras vilket är värdefullt när det gäller att skapa en riktig beskrivning av en fallstudieföreteelse (Yin, 2007). Som deltagande observatör har författaren kunnat tolka och analysera specifika situationer, som komplement till intervjuerna där intervjupersonen utgår ifrån dennes minnesbilder (Merriam 1994).

Observationerna genomfördes i december 2019 under fyra dagar. Ett vårdlag följdes (sjuksköterska och undersköterska) i samband med deras dagliga arbete. Författaren deltog på rond (där läkare också deltar), avstämningsmöten, avdelningsmöten, lunch- och fikaraster där flera tillfällen till informella samtal gavs. Under dagen gick författaren vid några tillfällen undan för att skriva ner reflektioner och vad som observerats. I slutet av dagen skrevs observationerna rent i dator. Material från observationerna ligger till grund för den kontextuella beskrivningen för studien samt skapandet av intervjuguide (bilaga 4) men vävs också in i resultatet från innehållsanalys av intervjuer.

Intervjuer

Semistrukturerade intervjuer genomfördes under mars 2020. Semistrukturerade intervjuer innebär en uppsättning ämnen och frågor som besvaras där möjlighet ges för informanten att utveckla tankar och idéer samt tala utförligt kring de ämnen som tas upp (Descombe, 2018). Informanterna var två sjuksköterskor, två läkare och två undersköterskor, totalt 6 intervjuer. Intervjutiden varierade mellan 29-43 minuter. En intervjuguide (bilaga 4) togs fram med utgångspunkt i studiens syfte och tidigare observationer. En provintervju genomfördes för att testa intervjuguidens tillförlitlighet. Efter provintervjun, utvecklades 3 frågor. Provintervjun är inkluderad i det analyserade materialet. Intervjuerna spelades in med hjälp av mobiltelefon och utfördes på avskild plats på vårdavdelningen.

Dataanalys

Data från intervjuerna analyserades induktivt med kvalitativ innehållsanalys inspirerad av Graneheim och Lundman (2004). Det innebar att datamaterialet lästes igenom ett flertal gånger i sin helhet för att få en djupare förståelse för innehållet. Därefter identifierades meningsbärande enheter som kondenserades och kodades. Koderna grupperades sedan för att finna kategorier. Vid skapandet av koder och kategorier användes ett manifest tillvägagångssätt. När teman formulerades gjordes en djupare tolkning av innehållet, så kallad latent tolkning (se bilaga 5). I egna anteckningar från observationerna söktes områden som informanterna tog upp i intervjun, för att se om observationer och intervjuerna bekräftade varandra eller om skillnader fanns.

Studiens kvalitet

En viktig del i genomförandet av en studie är att redogöra för dess vetenskapliga kvalitet. Guba och Lincoln (refererad i Bryman 2018, s. 467) föreslår att värdera kvalitativa studiers tillförlitlighet utifrån fyra delkriterier; överförbarhet, trovärdighet, pålitlighet samt möjlighet att styrka och konfirmera. Studien av förbättringsarbetet genomfördes som en kvalitativ fallstudie, för att studera hur olika faktorer under ett förbättringsarbete påverkat lärandet i organisationen. Kvalitativ forskning ofta innefattar studier kring ett avgränsat område tenderar studierna att ha stort fokus på den unika kontexten (Bryman, 2018). Fördelen med kvalitativa metoder menar Denscombe (2018) är att den djupgående studien av ett begränsat område passar komplexa, sociala situationer medan en svaghet är svårigheten att generalisera resultatet. Genom att på ett fylligt sätt redogöra för de detaljer som ingår i studien, möjliggörs för läsaren att bedöma hur pass överförbara resultat och slutsatser är till en annan kontext (Bryman, 2018).

Bryman (2018) beskriver att trovärdigheten i en studie stärks av att den utförts i enighet med de regler som finns, samt att resultatet rapporteras till de som är involverade i studien för att säkerställa att forskaren uppfattat resultatet på rätt sätt. Triangulering är också ett sätt att stärka studiens kvalitet. Denna studie har genomförts i enighet med riktlinjer från Jönköping Academy (se vidare under ”Etiska överväganden”) och metodlitteratur. En styrka är att det empiriska materialet hämtats från såväl observationer som intervjuer vilket utvecklar resultatet och höjer tillförlitligheten. Studiens trovärdighet påverkas av att resultatet inte återkopplats till de som varit involverade. De omständigheter (pandemi, covid-19) som råder vid tillfället då resultatet sammanställs har inte möjliggjort att tid kunnat avsättas för att återkoppla resultat. Samtliga informanter kommer dock få ta del av resultatet när masteruppsatsen är klar.

12

För att stärka pålitligheten ska forskaren vara noggrann i sitt arbete med att redogöra för samtliga moment i forskningsprocessen. Ytterligare ett sätt att styrka pålitligheten är genom kollegial granskning (Bryman, 2018). I denna studie redogörs för urval, datainsamlingsmetoder, genomförande och analys av det empiriska materialet. Under forskningsprocessen har författaren fortlöpande erhållit feed-back av handledare, andra studenter samt lärare inom programmet vilket kan ses som en form av kollegial granskning och kan anses stärka pålitligheten.

Att styrka och konfirmera innebär att forskaren säkerställer att hen agerar i god tro, givet faktumet att det inte går att få fullständig objektivitet i denna typ av forskning (Bryman, 2018). Författaren har under processen fortlöpande reflekterat över egna åsikter och uppfattningar i syfte att undvika alltför subjektiva bedömningar, istället har ambitionen varit att sträva efter objektivitet genom att vid datainsamling tydligt särskilja vad som är egna reflektioner kontra observerade situationer eller informantens egna upplevelser.

Forskarrollen

Författarens anställning inom den verksamhet där studien bedrivits har möjliggjort en närhet till det fält som studeras. En styrka med detta är förståelse för kontexten och en förankring i deltagarnas kunskap och erfarenheter. En samtidig utmaning är att upprätthålla den distans som krävs för analys (Danermark, Ekström, Jakobsen & Karlsson, 2018). Under processen har författaren tydliggjort för deltagarna när hon antagit rollen som forskare. Inför observationerna fick samtlig personal information via mail samt vid personalmöte. Detta för att undvika att tro att observationerna utfördes för att kontrollera deras arbete. Inför intervjuerna tydliggjordes ånyo rollen som forskare. Vid några tillfällen under intervjuerna fick klargörande frågor ställas, trots förståelse för vad som avsågs. Detta för att kunna analysera materialet utifrån deras beskrivning snarare än författarens egen tolkning. En annan fördel under intervjuerna var möjligheten att ställa fördjupande frågor utifrån kunskap om såväl förbättringsarbetet och den lokala kontexten. En risk inför intervjuerna var att informanterna skulle ge de svar de trodde var förväntade med tanke på författarens roll som förbättringsledare. Då samtliga informanter delat med sig av såväl positiva som mer negativa erfarenheter anses ändå denna risk vara relativt liten.

Etiska överväganden

All kunskapsinhämtning utgör inte forskning i lagens mening. Normalt sett räknas exempelvis inte sådant arbete som utförs inom ramen för högskoleutbildning på grundnivå eller på avancerad nivå som forskning (lag om etikprövning av forskning som avser människor, 2003:460). Dock behöver forskningsetiska aspekter noga beaktas. De fyra huvudprinciperna; informationskravet, samtyckeskavet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet är vägledande för denna studie enligt nedanstående beskrivning.

Verksamhetschefen gav sitt skriftliga godkännande för studien. Deltagarna i studien informerades inför observationerna via mail, avdelningens veckobrev och muntligt vid personalmöte om syftet med studien, frivilligheten att delta och att man när som helst hade möjlighet att avbryta sitt deltagande utan att närmare förklara varför. Vidare informerades att inga namn, eller uppgifter som röjer deltagarnas identitet skulle förekomma i studien och att resultaten från studien presenteras i form av en masteruppsats. Samtycke inhämtades, muntligt vid observationerna och skriftligt vid intervjuerna. Frågorna i hälsohögskolans etiska egengranskning (Jönköping University u.å.) har besvarats i samråd med handledare och eventuell ansökan till etiknämnd ansågs inte nödvändig.

Förbättringsarbetet ingår som en del av verksamhetens kvalitetsarbete och innebär således inte forskning, dock beaktas etiska principer även för förbättringsarbete. För att kunna mäta följsamhet till ERAS, komplikationer och vårdtid används en databas där data från patientjournalen registreras. Patientens personnummer förs inte in i databasen, endast födelseår registreras och ett specifikt ERAS-ID genereras. För att ha möjlighet att följa upp specifika individer sparas ERAS-ERAS-ID tillsammans med personnummer i en låst Excel fil. Detta i enighet med rekommendation från sjukhusets säkerhetsansvarig med hänsyn till GDPR. Patienterna informeras om att gynekologiskt cancerflöde på Karolinska Universitetssjukhuset samlar uppgifter om deras vård i kvalitetsregister i syfte att förbättra och utveckla vården. Vidare informeras patienten om att detta är frivilligt, hur patienten ska meddela personal om de inte vill medverka och att detta inte kommer att påverka vården.

13

Resultat

Resultat förbättringsarbete

Förbättringsarbetet innefattade flertalet förbättringsförslag, som testades i PDSA-cykler. Ett urval av presenteras nedan (tabell 5-9). Därefter redovisas de mätningar som identifierats som relevanta för att utvärdera förbättringsarbetet.

PDSA 1. Nutritionsstöd

Vid förbättringsarbetets start beskrev både kontaktsjuksköterskor och läkare en frustration över att det varit svårt att i ett tidigt skede få kontakt med dietister för patienter med nutritionsproblem. Dietisterna beskrev att de under en period varit kraftigt underbemannade, och därmed inte kunnat prioritera snabb kontakt med patienter i öppenvård. Den första PDSA-cykeln (tabell 5.) syftade till snabbare nutritionsstöd för patienter med undernäring eller risk för undernäring.

Tabell 5. PDSA 1. Snabbt nutritionsstöd för patienter med undernäring eller risk för

undernäring.

PDSA 2. Skriftlig patientinformation

En skriftlig patientbroschyr, innehållandes information om diagnos, behandling och förväntat postoperativt förlopp togs fram tillsammans med tidigare patient och testades (tabell 6).

14

PDSA 3 och 4. Strukturerad dokumentation

För att på ett enklare sätt kunna samla in data, behövde dokumentationen struktureras (tabell 7). En aktivitetsplan skapades. Den innehåller fördefinierade aktiviteter för att nå ett förutbestämt mål, i detta fall utskrivningsklar/klar för rehab 5 dagar efter kirurgi. Aktivitetsplanen kan liknas vid en digital checklista och innehåller de interventioner som ingår i ERAS.

Tabell 7. PDSA 3 Strukturerad dokumentation, vårdavdelning

Personal från anestesi och postoperativa avdelningen dokumenterar framförallt på lösa blad vilket gör det svårt att hämta data som sedan ska föras in i den databas där ERAS- patienter registreras. För att på ett enklare sätt kunna samla in data behövde dokumentationen ske mer strukturerat (tabell 8.)

Tabell 8. PDSA 4. Strukturerad dokumentation post-op. och anestesi.

PDSA 5. Fullskalig PDSA-cykel

När förbättringsidéer testats i separata PDSA-cykler valde förbättringsteamet att testa dessa på en ”test-patient” (tabell 9). Genom att endast fokusera på en första patient kunde snabb och enkel utvärdering ske avseende vad som fungerat bra respektive vad som ytterligare behövde utvecklas. Patientens synpunkter samlades in via telefon efter mottagningsbesök preoperativt samt efter utskrivning från vårdtiden.

15

Tabell 9. PDSA 5. ”Test-patient”.

Utbildningsinsatser

Flera utbildningstillfällen har anordnats för personalen i de olika mikrosystemen. En lathund i A3 format har framtagits och placerats på arbetsstationerna på vårdavdelningen, liksom checklista i fickformat. Ett skriftligt PM som beskriver vårdförlopp från mottagning till vårdavdelning har lika så upparbetats.

Följsamhet till ERAS

I figur 7 nedan redovisas unika patienter och deras följsamhet till ERAS. Två rekommendationer som beskrivs i vårdprogrammet har förbättringsteamet aktivt valt att inte eftersträva (tidig KAD-avveckling och 30-dagars uppföljning). Således är 100% följsamhet inte möjligt. Patient 1-39 är slumpvis utvalda och opererade mellan maj 2018- april 2o19. Följsamheten för enskilda patienter under baslinjen varierar mellan 30-56%, medel 47%. Patient 40-67 visar att följsamheten efter förbättringsarbetet varierar mellan 56-86%, medel 71%. Således uppnåddes målet, 70% följsamhet. Det går också att utläsa att samtliga mätpunkter efter förbättringsarbetet är ovan centrallinjen vilket indikerar systemförändring och en klar förbättring utifrån baslinjens mätningar.

Figur 7.

Unika patienter, procentuell följsamhet till ERAS. Patient 1-39 visar följsamhet

innan förbättringsarbetet. Patient 40-67 efter förbättringsarbetet.

0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 80,00 90,00 100,00 p a ti e n t 1 p a ti e n t 3 p a ti e n t 5 p a ti e n t 7 p a ti e n t 9 p a ti e n t 1 1 p a ti e n t 1 3 p a ti e n t 1 5 p a ti e n t 1 7 p a ti e n t 1 9 p a ti e n t 2 1 p a ti e n t 2 3 p a ti e n t 2 5 p a ti e n t 2 7 p a ti e n t 2 9 p a ti e n t 3 1 p a ti e n t 3 3 p a ti e n t 3 5 p a ti e n t 3 7 p a ti e n t 3 9 p a ti e n t 4 1 p a ti e n t 4 3 p a ti e n t 4 5 p a ti e n t 4 7 p a ti e n t 4 9 p a ti e n t 5 1 p a ti e n t 5 3 p a ti e n t 5 5 p a ti e n t 5 7 p a ti e n t 5 9 p a ti e n t 6 1 p a ti e n t 6 3 p a ti e n t 6 5 p a ti e n t 6 7 P ro c e n t

Procentuell följsamhet till ERAS

Data från EIAS

Baslinje

Efter förbättringsarbete

16

I figur 8 redovisas följsamheten till ERAS kvartalsvis där flera patienter ingår i varje mätpunkt. Under Q4 2019 och Q1 2020 ses en tydlig ökning jämfört med följsamheten innan implementering.

Figur 8. Följsamhet till ERAS kvartalsvis från Q2 2018-Q1 2020.

Vårdtid

Vårdtiden har följts under tiden förbättringsarbetet pågått, se figur 9. Vårdtiden mäts som total vårdtid, dvs om patienten skrivs ut och återinläggs pga. ex. komplikation räknas vårdtiden för de båda tillfällena. Vårdtiderna innan förbättringsarbetet varierar mellan 2-26 dygn bland de registrerade patienterna. Medelvårdtid 7,0 dagar. Efter förbättringsarbetet varierar vårdtiden mellan 1-11 dygn. Medelvårdtid 5,25 dygn. Således har medelvårdtiden för de registrerade patienterna minskat med 1,75 dygn före och efter ERAS.

Figur 9. XmR-diagram. Antal vårddygn, unika patienter. Patient 1-39 (maj 2018-april 2019)

visar följsamhet innan förbättringsarbetet. Patient 40-67 efter förbättringsarbete (dec

2019-sista februari 2020).

Följsamhet till ERAS, kvartalsvis

Data från EIAS Q2 2018-Q1 2020

Följsamhet ERAS Målvärde

0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 p a ti e n t 1 p a ti e n t 3 p a ti e n t 5 p a ti e n t 7 p a ti e n t 9 p a ti e n t 1 1 p a ti e n t 1 3 p a ti e n t 1 5 p a ti e n t 1 7 p a ti e n t 1 9 p a ti e n t 2 1 p a ti e n t 2 3 p a ti e n t 2 5 p a ti e n t 2 7 p a ti e n t 2 9 p a ti e n t 3 1 p a ti e n t 3 3 p a ti e n t 3 5 p a ti e n t 3 7 p a ti e n t 3 9 p a ti e n t 4 1 p a ti e n t 4 3 p a ti e n t 4 5 p a ti e n t 4 7 p a ti e n t 4 9 p a ti e n t 5 1 p a ti e n t 5 3 p a ti e n t 5 5 p a ti e n t 5 7 p a ti e n t 5 9 p a ti e n t 6 1 p a ti e n t 6 3 p a ti e n t 6 5 p a ti e n t 6 7 A n ta l d y g n

Vårdtid, öppen kirurgi gyncancer

Data från EIAS

Efter förbättringsarbete

Baslinje

17

Komplikationsfrekvens

En komplikation definieras som avvikelse från det postoperativa förloppet som förlängt patientens sjukhusvistelse, alternativt inträffat inom 30 dagar från utskrivning. Komplikationsfrekvensen innan ERAS infördes låg på 35,9%. Den vanligaste komplikationen var infektioner av olika slag och stod för 10% av alla komplikationer. Efter införandet av ERAS ses en klar minskning av andelen komplikationer. Komplikationsfrekvensen ligger på 22,6% där infektioner står för 6% av alla komplikationer (se figur 10).

Figur 10. Komplikationsfrekvens i procent före och efter förbättringsarbetet.

Patientnöjdhet

Patientens synpunkter på vården har samlats in kontinuerligt innan och under förbättringsarbetet för att säkerställa att deras upplevelse av vården tas till vara även under pågående förbättringsarbete. Frågorna är hämtade från sjukhusets patientenkät och innehåller frågor om bemötande, information, delaktighet, hur de värderar vården som helhet, och om de skulle rekommendera enheten till andra med liknande besvär. Antal besvarade enkäter före förbättringsarbetet var 38st, efter 31st.

Bemötande

Patienten tillfrågas avseende om hon kände att hon blev bemött med respekt och på ett hänsynsfullt sätt? (se figur 11). Diagrammet visar andel positiva respondenter (ja helt och hållet och ja i stort sett) före och efter förbättringsarbetet. Två patienter efter förbättringsarbetet svarade delvis nöjd på frågan, därav ses en minskning avseende bemötande.

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Före ERAS Efter ERAS

Andel komplikationer

Andel komplikationer Varav infektioner

10%

35,9%

6%

22,6%

18

Figur 11. Andel positiva respondenter avseende bemötande.

Information

Patienten tillfrågas om hon fått tillräckligt med information om sitt hälsotillstånd? (se figur 12). Diagrammet visar andel positiva respondenter (ja helt och hållet och ja i stort sett) före och efter förbättringsarbetet. En ökning avseende information ses efter förbättringsarbetet.

Figur 12. Andel positiva respondenter avseende information.

Patienten tillfrågas avseende om hon känt sig delaktig i beslut om vård och behandling så mycket som hon önskat? (se figur 13). Diagrammet visar andel positiva respondenter (ja helt och hållet och ja i stort sett) före och efter förbättringsarbetet. Även inom området delaktighet ses en ökning.

19

Figur 13. Andel positiva respondenter avseende delaktighet

Patienten tillfrågas kring hur hon som helhet värderar den vård och behandling hon fått på enheten? (se figur 14). Diagrammet visar andel positiva respondenter (utmärkt, mycket bra) före och efter förbättringsarbetet. En minskning kan ses vilket beror på att två patienter efter förbättringsarbetet svarar ja, delvis mot endast en patient före förbättringsarbetet.

Figur 14. Andel positiva respondenters upplevelse av helheten på enheten

Patienten tillfrågas om hon skulle rekommendera enheten till andra med liknande sjukdom/besvär som du har? (se figur 15). Diagrammet visar andel positiva respondenter (ja helt och hållet) före och efter förbättringsarbetet. Efter förbättringsarbetet var fortsatt 100% av patienterna positiva.

20

Figur 15. Andel respondenter som skulle rekommendera enheten till andra med liknande

besvär

Resultat vetenskaplig studie

Studies syfte var att undersöka hur olika faktorer under ett förbättringsarbete påverkar lärande i organisationen. Analysen av de sex intervjuerna visade på tre teman: individens förutsättningar för lärande, gruppen som kärna i lärprocessen och lärandets resultat i organisationen. De tre temana innehåller tillsammans nio kategorier, se figur 16. Utdrag från analysprocessen presenteras i bilaga 5.

Figur 16. Teman och kategorier som framkommit under analysen.

Individens förutsättningar för lärande

Information och utbildning

I samband med förbättringsarbetet anordnades olika utbildningstillfällen för personalen. En del utbildningstillfällen var lokala och hölls av förbättringsledaren på plats, en del av personalgruppen deltog också vid en nationell konferens om ERAS. Utbildning i grupp där möjligheten gavs att ställa frågor och dela erfarenheter framhölls som positivt. Möjligheten att interagera med varandra gynnade inlärningen. En informant som inte ingått i förbättringsteamet berättar…

”Korta möten och utbildningar, inte sådana här långa, bara sådana smågrejer där man kan påminna varandra, träffas och diskutera saker, det är jättebra för då får man en helt annan... man blir upplyst. Om man bara ska sitta här och halvsova framför en dator, blir det jättejobbigt. Mycket bättre att få hjälp, så att man gör det tillsammans. Då det blir det på ett annat sätt, och kanske väcker ett intresse också på ett annat sätt.” -Informant 3.

•Information och utbildning •Tid och resurser

•Lärande i dagligt arbete

Individens

förutsättningar för

lärande

Gruppen som kärna i

lärprocessen

•Förändring av praxis

•Förståelse för andra professioner •Integration av kunskap i organisationen

Lärandets resultat i

21

Detta resonemang stärks av författarens observationer. I samband med observationerna på avdelningen var det tydligt att personalen gärna lär sig tillsammans med varandra och i grupp, snarare än att själv söka sig till information eller få skriftlig information via ex. mail. Vid ett tillfälle uttryckte några medarbetare att de inte fått information om en ny rutin trots att det kommunicerats via mail. Deras respons var att det sällan ges tid att läsa och även om man hinner är det svårt att komma ihåg allt som står i alla mail. Att få utbildning och information muntligt och att få möjlighet att ställa kompletterande frågor och diskutera med varandra beskrevs vara det sätt som personalen bäst tog till sig ny information.

Tid och resurser

Samtliga informanter lyfter att en utmaning under förbättringsarbetet har varit tid och resurser. På vårdavdelningen har det under en tid skett flera samtidiga förändringar och erfaren personal har slutat, samtidigt som det inte lyckats rekrytera nya medarbetare i samma takt. Tid för förbättringsarbetet har inte kunnat avsättas i den omfattning det behövts. Deltagarna i teamet har fått tid för deltagande i förbättringsmöten, men ingen tid för arbete däremellan. Även personalen på avdelningen beskriver svårigheter att få tiden att räcka till för att ta del av ny kunskap.

Vi ska ha möjlighet vid överlappningstiden för sådana saker, men det är alltid något som händer på vägen så att man inte kan. Så jag tycker inte att det finns så bra med möjligheter. Man ska ta sig den tiden, absolut, men det är svårt. -Informant 5

En annan informant beskriver all intressant information som finns lagrad i olika skriftliga dokument, men att det sällan finns tid att ta del av detta.

Lärande i dagligt arbete

Förbättringsarbetet introducerades stegvis, med någon eller några förändringar åt gången. Det beskrevs som positivt och möjliggjorde att lära sig lite i taget. Även om utbildningar varit en förutsättning för att lära sig beskrivs också mer att kunskap delas genom mer informella kommunikations- och informationsvägar. I det dagliga arbetet sker såväl kommunikation som information till mångt och mycket vid informella forum, så som i korridoren, och i samband med lunch eller fika. Det praktiska arbetet ses som en viktig del i lärprocessen. En informant beskriver...

”Jag funkar lite så att jag jobbar gärna under tiden jag lär mig alltså. Och frågar, och får information på så sätt. För om jag sitter och läser eller går igenom något så vet jag en sak men jag måste också utföra det. Arbetet. Det är oftast så jag lär mig i alla fall.” -Informant 5

Vid observationerna har en sjuksköterska hand om en patient som ingår i ERAS men där patientens förutsättningar gör det svårt att följa rekommendationerna i vårdprogrammet fullt ut. Sjuksköterskan anpassar därför vården utifrån den unika patienten. I detta fall hade patienten svårt att vara uppe och röra sig. Sjuksköterskan instruerade då patienten till övningar som kunde utföras i sängen. Sjuksköterskan beskriver att hon genom arbetet med patienterna lärt sig att göra anpassningar när situationen eller patienten kräver det. Denna förmåga att vara flexibel och inte se enbart svart eller vitt menar hon kommer från erfarenhet av det dagliga arbetet tillsammans med kunskap om ERAS.

Gruppen som kärna i lärprocessen

Kommunikation

Att ha kollegor omkring sig i det dagliga arbetet beskrivs som en trygghet. Det finns alltid någon nära som man kan fråga vid osäkerhet. Däremot är det inte lika självklart att ifrågasätta invanda rutiner, och arbetssätt liksom att påtala för kollegor om saker som inte gjorts på rätt sätt. Några beskriver att det är lätt att lyfta områden som inte fungerar eller behöver förändras, medan andra beskriver att det inte alltid är självklart. Hur länge man arbetat tillsammans och hur väl man känner varandra påverkar hur öppet detta kommuniceras.

”Jag tror att någon kommer att säga till om det är så, speciellt dom som jobbat länge och som känner en, men med tanke på att vi har så mycket ny personal, så absolut, dom kommer inte att säga till. Men det är för att dom inte kan avdelningen, och personerna. Förhoppningsvis mjukas stämningen upp med tiden, men med den gamla personalen, så tycker jag inte att det är svårt.” -Informant 4.

22

Det tycks vara lätt att fråga kollegor om hjälp eller vid osäkerhet kring något moment. Personalen är van vid att handleda såväl studenter som ny personal och man delar gärna med sig av sin kunskap och sina erfarenheter. Författarens observationer bekräftar dock det som framkommer under intervjuerna kring hur man lyfter och påtalar brister för kollegor. Under observationerna noteras flera tillfällen då någon i personalen uppmärksammar att en kollega missat något eller inte följt rutiner. Det ska poängteras att det inte rört sig om allvarliga brister, utan av mindre karaktär. Långt ifrån alla gånger lyfts detta med personen i fråga då man inte ”orkar med tjafs”.

Samarbete

Ett multidisciplinärt och multiprofessionellt team skapades för att arbeta med förbättringsarbetet. Det lyftes av samtliga som deltagit i teamet ha varit en stor framgångsfaktor och en förutsättning för att införa ERAS inom hela vårdkedjan.

Att deltagarna i förbättringsteamet haft kunskap om kontexten och vad som troligtvis kommer att fungera samt inte har underlättat implementeringen. Samarbetet mellan olika professioner under förbättringsarbetet lyfter samtliga informanter som varit delaktiga i förbättringsteamet som en stor vinst. Man beskriver hur de olika professionerna kommit med sitt perspektiv och hur man arbetat tillsammans för helheten. Frågor har uppmuntrats och det har funnits stor respekt för varandras olika kompetenser. En informant beskriver samarbetet i förbättringsteamet…

”Alltså, dom har gett dig signalen över att du får fråga mer. Dom har förstått att det inte är vårt område men att det är ok, för vi lär oss av varandra… det är det som är bra med ERAS, att alla professioner är tillsammans för så är det inte vanligtvis.” -Informant 2

Personerna i förbättringsteamet arbetar alla kliniskt inom något av de sammanlänkade mikrosystemen. Trots att de alla vårdar samma patienter har det tidigare inte varit något större samarbete mellan personalen på de olika avdelningarna. Förbättringsmötena har möjliggjort ett forum där samarbetet mellan olika avdelningar och professioner gynnat samarbetet även utanför förbättringsarbetet. En sjuksköterska som ingått i förbättringsteamet beskriver att det upplevs lättare att ringa eller maila till en kollega på en annan avdelning när man har ett ansikte och känner personen.

Motivation

Ett tydligt syfte med förbättringsarbetet bidrog till motivation och vilja att förbättra. Samtliga informanter beskrev den möjliga förbättringen för patienten. Ett tydligt patientfokus med gedigen forskning bakom beskrevs som en drivkraft i förbättringsarbetet. En informant beskrev att man i mångt och mycket jobbat på känsla och att det är svårt att förändra ett invant arbetssätt om det inte finns evidens bakom. Det evidensbaserade vårdprogrammet innebar också en del funderingar kring nuvarande arbetssätt.

”Syftet är bra och sen dom här åtgärderna lät väldigt motiverade, logiska, ingenting som känns konstigt eller konstlat, utan väldigt vettiga saker och mer frågande till; händer inte det här redan? Mer så att jag hade förväntat mig att det här redan skulle hända. Och om det är så att det behövs. Då måste vi absolut göra det tycker jag” -informant 6

Det är tydligt att det är patienten som är i fokus, och den gedigna forskning som finns kring ERAS motiverade personalen. Vid ett informellt möte i samband med observationerna berättar en sjuksköterska att hon såg det som en självklarhet att bedriva den bästa vården för patienterna. Inte så att vården tidigare på något sätt varit dålig, men bristen på mätbarhet kring kliniknära data gjorde det svårt att veta vad som fungerade bra respektive mindre bra. Tydligheten i vårdprogrammet med klara mål för de olika delarna beskrevs som en styrka i samband med förbättringsarbetet. Genom att registrera patienterna i ett IT-stöd fick man svart på vitt inom vilka områden det fanns förbättringspotential och genom att sätta mål blev det tydligt vad man jobbade för.

Lärandets resultat i organisationen

Förändring av praxis

Informanterna beskriver på olika sätt hur förbättringsarbetet förändrat praxis på avdelningen. Ur patientens perspektiv beskrivs att de är mer informerade och mer självständiga. Tidigare utförde personalen mycket åt patienten för man tyckte att det annars tog tid. Nu har personalen förändrat deras