De vanligaste biverkningarna med Giotrif® är diarré, hudreaktioner (utslag, eksem, fissurer och nagelbandsinfektioner), stomatit och (mindre vanligt) interstitiell lungsjukdom. Dessa biverkningar är så kallade klassbiverkningar, vilket innebär att de vanligen uppträder vid behandling med läkemedel med samma verkningsmekanism.
Biverkningarna är vanligen hanterbara med pro- och reaktiv vård, men i vissa fall krävs behandlingsuppehåll eller dosreduktion. En dossänkning leder ofta till en lägre frekvens eller intensitet av biverkningar utan att effekten påverkas.
Det är viktigt att patienten förstår att anpassning av dosen för att kunna hantera biverkningar på optimalt sätt inte betyder att effekten av behand-lingen behöver minska. Data från en farmakokinetikstudie (LUX-Lung 3 och LUX-Lung 6) förklarar delvis att patienter med allvarliga biverkningar har en ökad plasmaexponering av afatinib.
Att sjuksköterskan har en avgörande roll i att undervisa och leda patienten genom förebyggande arbete och handläggning av biverkningar är allmänt erkänt. Patienter som är välinformerade om möjliga biverkningar och vet hur man kan förebygga och/eller lindra dem är sannolikt mer följsamma till behandlingen.
Det är viktigt att kontrollera patientens status före behandlingsstart med Giotrif® och ta reda på om patienten har biverkningar från tidigare behandling eller komorbiditet (tex kirurgi, gastrointestinal sjukdom eller hudsjukdom). Du bör även genomföra en omfattande kropps- och symtom-inspektion innan behandlingen påbörjas.
Kontrollera/fråga om följande:
• Andningsmönster: andning, dyspné, näsblödning.
• Hud och ögon: var observant på befintliga hudlesioner (torr hud, fissurer, utslag, ulcerationer, infektioner, onormal hudfärg, hud och naglar).
• Gastrointestinala besvär: avföringsfrekvens och -konsistens, stomatit.
• Metabolism och kostmönster: aptit, smakförändringar, viktförändringar osv.
Biverkningar – gradering &
handläggning
Kontinuerlig och korrekt bedömning samt gradering av utvecklingsmönster och biverkningar är avgörande för att rätt behandling ska kunna sättas in.
Följande frågor kan ställas för att ta reda på mer om biverkningar:
• Debut – när började besvären? I förhållande till andra händelser, exempelvis insättning eller utsättning av annat läkemedel?
• Lokalisering – var?
• Duration – hur länge pågick de? När slutade de? Kommer de tillbaka?
• Allvarlighetsgrad – hur illa är det?
• Mönster – finns det försvårande och/eller lindrande faktorer?
• Association med andra tecken och symtom.
Det är till god hjälp att upprätta och underhålla en förteckning över vilka strategier och preparat patienten använder för att förebygga/hantera biverkningarna och vilka behandlingar han eller hon får. Med monitorering och snabbt insatt behandling kan biverkningar effektivt förebyggas och/eller behandlas.
Under de två första månadernas behandling med Giotrif® bör patientens situation följas noga, eftersom de flesta biverkningarna inträffar under denna tid. Patienten kan kontaktas per telefon, exempelvis en gång i veckan, för att kontrollera hur han eller hon mår och för att fråga om följsamheten till behandlingen. Det kan vara ett gott stöd för patienten att ha ”Patientens guide för rapportering av biverkningar” för Giotrif® till hands vid telefon-samtalet. Sjuksköterskan kan då få en bättre uppfattning om vilken intensitet (grad) av biverkningen det handlar om och om diskussion med läkare är nödvänding för att kunna vidta lämpliga åtgärder. Att göra uppehåll direkt och tillämpa dosjustering vid allvariga biverkningar och måttliga biverkningar som inte svarar på stödjande behandling är mycket viktigt.
Sjukhusbesök är bara nödvändigt vid planerade besök eller om biverkningar gör det nödvändigt tex för att sätta in ytterligare behandling eller ändra behandlingen.
Patienterna bör uppmanas att ta kontakt med sjuksköterska eller läkare om:
• De undrar över förändringar i sitt tillstånd och har frågor om det.
• De känner igen de första symtomen på en biverkning (tex hudutslag vid EGFR-hämmarbehandling) då ingen profylaktisk behandling har satts in.
• En biverkning förvärras (tex om tecken på inflammation uppstår) trots reaktiv behandling.
Vid behov kan biverkningar hanteras med behandlingsuppehåll eller dosändring.
Biverkning:
• Intolerabel grad 2
• Grad ≥3
Diarré: utdragen grad 2 (>48 timmar) Hudutslag: utdragen grad 2 (>7 dagar)
• Återuppta behandlingen med
nedtrappning av dosen i steg om 10 mg
• Om patienten inte tolererar 20 mg/dag ska permanent utsättning övervägas Uppehåll till grad 0/1
Dosreduktion
Det är oftast postitivt för patienten att kunna vara delaktig (egenvård) och då krävs att patienten är väl informerad och utbildad.
Nedan en schematisk algoritm. Dosreducering och behandlingsuppehåll beskrivs mer i detalj i avsnitten om respektive biverkning på följande sidor.
Biverkningarna är graderade enligt CTCAE Version 3.0 (för mer information se avsnitt: Vad är Giotrif®?/Klassbiverkningar – gradering och handläggning).
Diarré
• Definition: Diarré kan definieras som tunna och ofta förekommande avföringar (enligt CTCAE) eller som minst tre lösa avföringar per dag, eller oftare än vad som är normalt för individen (enligt WHO). Patienten behöver förstå skillnaden mellan lös avföring och diarré.
• Förekomst: Den första episoden av Giotrif®-utlöst diarré inträffar vanligen inom 14 dagar efter att behandlingen påbörjats. Uppföljning bör ske omkring tre dagar efter behandlingsstart.
• Utveckling: Efter att den EGFR-hämmande behandlingen avslutats kommer avföringsmönstret att återgå till hur det var före EGFR-hämmarbehandlingen.
Gradering av diarré
MILD (GRAD 1)
Ökning med <4 avföringar per dag jämfört med behandlingsstart.
Ökning med 4–6 avföringar per dag jämfört med behandlingsstart.
Ökning med ≥7 avföringar per dag jämfört med behandlingsstart;
inkontinens;
sjukhusinläggning är indicerad; påverkar ADL.
MÅTTLIG (GRAD 2)
SVÅR (GRAD 3)
Diarré
REAKTIV
MILD MÅTTLIG SVÅR
Ge patienten råd om att:
• Ha medel mot diarré (tex loperamid) till hands, så att behandling kan sättas in vid första tecken på diarré.
• Säkerställa adekvat hydrering.
• Utvärdera sina kostvanor:
Äta enkel mat i små men täta måltider (bananer, vitt bröd, vit fisk, kyckling och kalkon).
• Undvika koffein, alkohol, juice, laktos och starkt kryddad mat.
Behandlingsschema för loperamid:
2 kapslar (4 mg) initialt, följt av 1 kapsel (2 mg) efter varje avföring (max 6 kapslar (12 mg).
Fortsätt behand-lingen tills de lösa avföringarna uteblivit i 12 timmar.
Tvätta området runt ändtarmen regelbundet för att avlägsna skadliga
Börja med 2 kapslar (4 mg) efter varje avföring, följt av 1 kapsel (2 mg) varannan timme i upp till 12 timmar (max 20 mg).
Ge råd om intag av elektrolyter och adekvat hydrering.
DOSJUSTERING AV GIOTRIF®:
>48 timmar – behandlingsavbrott;
vid milda symtom (≤ grad 1) ska
Skicka in avföring för odling av bakteriekultur.
Bedöm patienten med avseende på dehydrering och elektrolytrubbning.
DOSJUSTERING AV GIOTRIF®: Om besvären inte upphört inom 14 dagar (milda,
≤ grad 1) ska behandlingen sättas ut permanent.
Handläggning av diarré PROAKTIV
Hudbiverkningar
Som tidigare nämnts blockerar Giotrif® ErbB-familjen irreversibelt. Eftersom EGFR även finns i normal epitelvävnad (dvs hud och slemhinnor) kan EGFR-hämning medföra avsevärda dermatologiska biverkningar.
Eftersom hudreaktioner är vanliga bör huden och naglarna på händer och fötter undersökas i samband med behandlingsstart.