SFS 2010:659, 3 kap. 9§ och SOSFS 2011:9, 7kap. 2§, p 1
En riktlinje för hur avvikelserapportering ska ske finns upprättad. Härutöver ska varje enhet ha en lokal rutin. Den lokala rutinen ska beskriva hur avvikelser rapporteras, hanteras, analyseras och återförs till berörd personal. Riktlinjen reviderades och manualer upprättades i samband med att avvikelserna fr. om 2016-04-04 skulle rapporteras i verksamhetssystemet. Inför införandet
utbildades all berörd personal i rapporteringsförfarandet. Samtliga chefer och legitimerad personal utbildades även i systemets analysarbete. En förändring från tidigare rapporteringsrutin är att endast allvarliga avvikelser nu rapporteras till MAS. Syftet med förändringen är att verksamheten själva ska bli bättre på att analysera och åtgärda inträffade avvikelser.
26
Vikten och skyldigheten för personalen att rapportera avvikelser som en del i verksamhetens kvalitetsarbete är ett arbete som ständigt kan förbättras.
Utanför rapportering i verksamhetssystemet händer det att avvikelser rapporteras direkt till MAS/verksamhet. Dessa kan inkomma per mejl, brev eller telefon från externa aktörer samt som klagomål synpunkt från biståndsbedömare, anhöriga.
Avvikelser
Följsamhet till rutin för rapportering och hanteringen av avvikelser är ett mått på hur verksamheten har lyckats med att få medarbetarna att förstå att rapportering av avvikelser är en viktig del av verksamhetens kvalitetsarbete och en verksamhet som ständigt förbättrar sig. Det är således inte så, att en verksamhet med ett lågt antal avvikelser alltid betyder att det är en verksamhet av god
kvalitet. Avvikelserapporteringen har sedan införandet av rapportering/registrering i systemet avsevärt förbättrats. Analysarbetet kan ytterligare utvecklas.
Samverkan/Vårdkedjeproblematik
Totalt har 45 avvikelser registrerats som berör samverkan/vårdkedjeproblematik under 2016. Det berör både extern och intern vårdkedjeproblematik.
Baggebygårdgårds servicehus 0
Högsätra servicehus 1
Högsätra vård- och omsorgsboende och Kaprifolen 5
Siggebogårdens vård- och omsorgsboende inklusive korttids både internt och externt 21
Dagverksamhet 1
Socialpsykiatri 0
LSS 17
Oavsett verksamhetsinriktning
Ett mörkertal kan finnas kring de avvikelser som berör samverkan/vårdkedjeproblematik.
Brister i att rapportera avvikelser som berör vårdkedjeproblematik förekommer inom samtliga verksamheter. Avvikelser som inte rapporteras medför att berörd vårdgivare inte kan
uppmärksammas på bristerna.
När en patient kommer från slutenvård/eller öppenvård och det saknas medicinsk information så efterfrågas det av enhetens ansvariga legitimerad personal. När dokumentation därefter översändes så skrivs det oftast ingen avvikelse.
Funktionsnedsättning LSS och SoL
Hälso- och sjukvårdsinformation ska ske mellan hälso- och sjukvårdspersonal hos berörda vårdgivare i de fall den enskilde inte själv ansvarar för eventuella åtgärder. I det fall
Hälsomottagningen övertagit ansvaret för den enskildes hälso- och sjukvård ska information alltid ges från avlämnande vårdgivare till övertagande vårdgivare. Detta för att säkerställa att eventuellt vårdbehov och läkemedelsordinationer uppmärksammas, åtgärdas och följs upp. Gruppbostadens personal ska inte ta emot sådan information då de inte är hälso- och sjukvårdspersonal.
Under 2016 har rutin för informationsöverföring upprättats och dokument framtagits för att säkerställa informationsöverföring mellan olika vårdgivares legitimerad personal.
27
Läkemedelshantering
Totalt uppskattas att cirka 600.000 doser överlämnas per år. Följsamheten till att skriva avvikelser är mycket varierande och rapporteringen är alltför ofta avhängigt till specifikt rapporterande personal och enhet. Sannolikheten är att liknade avvikelser även inträffar på övriga enheter men då inte dokumenteras/rapporteras i samma omfattning.
Äldreomsorg
Totalt 288 läkemedelsavvikelser har registrerats/rapporterats under 2016 i verksamheterna.
Funktionsnedsatta LSS och SoL
Totalt 222 läkemedelsavvikelser har registrerats/rapporterats under 2016 i verksamheterna.
Läkemedel
Baggebygårdgårds servicehus 34 Högsätra servicehus 69
Högsätra VoO Kaprifolen 76
Siggebogårdens vård- och omsorgsboende inklusive korttids 109
Socialpsykiatri 17
LSS 205
Omvårdnad (ex vis utebliven, fördröjd, felaktig vård och behandling) Baggebygårdgårds servicehus 9
Högsätra servicehus 4
Högsätra vård- och omsorgsboende och Kaprifolen 8
Siggebogårdens vård- och omsorgsboende inklusive korttids 26
Socialpsykiatri 0
LSS 15
Fall
Följsamheten att inom äldreomsorgen (heldygnsomsorg och servicehus) rapportera inträffade fall i Senior alert har varierat. Efter införandet av rapportering i verksamhetssystemet skulle fall-
registeringen i Senior alert upphöra. All registrering skulle göras i Treserva. Detta för att undvika en dubbeldokumentation. Strukturen i registret skulle dock fortsättningsvis användas som en del kvalitetsarbetet.
Fall som inträffat i andra verksamheter kan inte registrera i Senior alert (korttidsboenden, dagverksamhet samt området funktionsnedsättning SoL och LSS).
Jämförande uppgifter från tidigare år 2012 rapporterades 835 fall.
2013 rapporterades 873 fall därutöver 46 fall med skada samt 36 där annan vårdnivå behövt uppsökas.
2014 och 2015 följdes inte rutinen för fallrapportering av alla enheter. Därmed var det inte möjligt att sammanställa hur många fall totalt det förekommit i egen regiverksamheterna inom
äldreomsorgen.
28
2016
Fallregistrering i Treserva 590 fall med de tillägg som framgår som registrerade fall i Senior alert 2016-01-01 till 2016-04-03.
Vid 358 fall var det ingen skada. Vid 200 fall någon form av skada. För resterande framgår ingen uppgift
Högsätra vård- och omsorgsboende 157
Siggebogårdens vård- och omsorgsboendegården 222 Baggebygårdgårds servicehus 100
Högsätra servicehus 91 Dagverksamhet äldreomsorg 11
LSS 2016 9
Lex Maria anmälningar under året
Ingen lex Maria anmälningar har gjorts under 2016 i verksamheterna. Lex Maria anmälningar utreds av MAS och anmäls till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) på delegation av omsorgs- och socialnämnden.
Hantering av klagomål och synpunkter
SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 §,7 kap 2 § p 6 Omsorgs- och socialförvaltningen har en rutin för klagomålshantering som även inkluderar klagomål som berör hälso- och sjukvården. Klagomål kan inkomma via mejl, telefonsamtal, via verksamhet, från tillsynsmyndighet eller patientnämnd. Samtliga klagomål hanteras, utreds och återkopplas.Privata utförare hanterar sina egna klagomål lokalt. I de fall klagomålet inkommer till förvaltningen sker hänvisning till berörd privata utförare och om inte den klagande blir nöjd med
hantering/utredning så ombeds de återkomma till förvaltningen för vidare handläggning.
De hälso- och sjukvårdsklagomål som hanteras centralt i förvaltningen är oftast de som kräver en vidare utredning. Dessa hälso- och sjukvårdsklagomål registreras och framgår statistiskt i
förvaltningens sammantagna antal klagomål oavsett lagstiftningstillhörighet. Klagomål är ofta inte avgränsat till hälso- och sjukvård. Det medför att vissa klagomål som utöver hälso- och sjukvård även omfattar socialtjänst. De då utreds i samverkan med tjänsteman/verksamhetsansvarig.
Sammanställning och analys av hanteringen av klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 §
Trender som indikerar brister kan föranleda att förvaltningen genomför ett verksamhetsbesök (planerat eller oplanerat). I patientsäkerhetsberättelsen sammanställer medicinskt ansvarig sjuksköterska endast de klagomål berör hälso- och sjukvård och där MAS varit involverad.
Inkomna klagomål
I tabellen nedan redovisas klagomål som berör hälso- och sjukvården utifrån antal personer i egen regiverksamheten och som har inkommit till förvaltningen/MAS under år 2016. Dvs det kan ha inkommit flera klagomål som avser en person. För de klagomål som inkommit direkt till verksamheterna involveras ofta MAS för bedömning och eventuell utredning.
29
Högsätra servicehus 2
Socialpsykiatri 0
IVO har under 2016 begärt in tre yttrande som i delar berörde hälso- och sjukvård och som avsåg två klagomålsärenden
Tre klagomål på hälso- och sjukvården har inkommit till förvaltningen som berör extern LOV utförare. I samtliga fall har den klagande hänvisats till respektive utförare, med möjlighet att återkomma till förvaltningen om LOV-utförarens åtgärder och återkoppling inte upplevts som tillfredställande. Ingen har återkommit.
Samverkan med patienter och närstående
SFS 2010:659, 3 kap. 4 §Vid händelser där patient/närstående har framfört klagomål eller att personen varit involverad i en händelse så inhämtas för det mesta patientens/närståendes uppfattning av det som inträffat.
Synpunkter som inkommer beaktas i den fortsatta utredningen.
Förebyggande arbete
Samverkan på individnivå sker företrädesvis på enhetsnivå. Förvaltningen är delaktig vid specifika ärenden/vårdplaneringar. Viss kontroll av det förebyggande arbetet (riskbedömningar, mål och åtgärder) görs även genom journalgranskingar för att se hur det förebyggande arbetet bedrivs på individnivå. Granskningarna görs företrädesvis genom stickprov eller om problematik
uppmärksammats genom avvikelse eller klagomål.
30
Sammanställning och analys
SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 3 ResultatStrukturmått
Strukturmått utgör förutsättningar för att nå definierade mål, t ex andel personal som utbildats och utbildningens omfattning.
Utbildning i verksamhetssystemet Treserva,
100 % av tjänstgörande legitimerad personal (görs löpande inför och under tjänstgöring samt vid nyanställning).
Utbildning i webbaserade system,
100 % av all ordinarie legitimerad personal (görs i anslutning till anställning).
Utbildning i ICF och KVÅ,
100 % av ordinarie legitimerad personal har erbjudits utbildning, c:a 80 % har deltagit.
Utbildningen pågår under tre år.
BPSD
Verksamhetsutvecklare HSL och legitimerad arbetsterapeut som är certifierade utbildare, har vid tre tillfällen under våren 2016 haft en tvådagars utbildning i BPSD-registret för utvald personal på Högsätra och Siggebogårdens vård- och omsorgsboenden (16 enheter). Personal från samtliga enheter deltog.
22 administratörer samt 13 övrig personal utbildades.
Ansvaret för att registret används för att förbättra vården och omsorgen för de personer som har en beteendestörning vid demenssjukdom har respektive enhetschef. En enhet har haft uppföljningsträff 2016, för två enheter är det inplanerat att ske under februari 2017.
Nutritionsutbildning av Lidingö stads legitimerade dietist
15 legitimerade sjuksköterskor i Nutrition Steg 3 Utbildningstillfällets längd 3,5 timme (Steg 1 och 2 var 2015)
Kost/nutrition
Omsorgspersonal-äldreomsorgen Steg1 Utbildningsläng 3 timmar.
172 har deltagit.
Kost-
Omsorgspersonal- funktionsnedsatta SoL och LSS Steg1. Utbildningslängd 3 timmar.
92 personer deltog
Webbaserad läkemedelsutbildning-
100% av övrig vårdpersonal har genomgått utbildningen inför delegeringsförfarande/förnyelse av delegering. Sker löpande
Webbaserad utbildning Basala hygienrutiner
100% av övrig vårdpersonal har genomgått utbildningen inför delegeringsförfarande/förnyelse av delegering. Sker löpande
Omvårdnadsutbildning för LSS personal
30 omsorgspersonal som arbetar på gruppbostäder där det bor personer som har ett högt omvårdnadsbehov, har genomgått en omvårdnadsutbildning som gett 200 gymnasiepoäng.
Syftet var att öka kompetensen för att kunna arbeta förebyggande samt för att få kompetens till att kunna uppmärksamma legitimerad personal på specifika behov hos den enskilde.
31
Förflyttningsutbildning för LSS personal.
30 personal deltog vid en endagsutbildning i förflyttning i de verksamheter där omsorgstagarna har ett behov att kunna få en säker förflyttning samt att personalen ska ha korrekt hantering av förflyttningshjälpmedel för att minska risk för skada vid förflyttning
Avvikelserapportering- Avvikelsehantering
Samtlig övrig omsorgspersonal i de verksamheter kommunen har ett hälso- och sjukvårdsansvar har fått avdelad information/ information som en del i utbildningen i verksamhetssystemet hur
avvikelserapporteringen ska göras i Treserva’
Samtliga verksamhetsansvariga HSL § 29 och 30, viss legitimerad personal samt enhetschefer har utöver rapporteringen fått information/utbildning i hur analysarbetet ska genomföras i systemet.
I utbildning ingick även information om den reviderade rutinen för avvikelsehantering samt manual för analysarbetet.
Processmått
Utgörs av aktiviteter som genomförs för att uppnå definierade mål, till exempel andel riskanalyser, andel läkemedelsavstämningar, andel korrekta hygien- och klädrutiner, andel riskbedömningar, omfattning och implementering av Sveriges Kommuner och Landstings (SKL) åtgärdspaket.
Senior alert- riskbedömningar
Antal riskbedömningar har dock inget kvalitativt värde om det inte vidtas åtgärder för de som är riskzonen. Därmed redovisas från registret endast de personer som har en risk och som utifrån risk har en plan med åtgärder.
De personer som vistas på Lidingö korttidsboende Siggebogårdens vård- och omsorgsboende D0, E2, Kaprifolen samt verksamhetsområdet funktionsnedsatta LSS och SoL kan i dagsläget inte registreras i Senior alert. Därmed ingår de inte i statiken, men samma riskbedömningsinstrument, åtgärder och uppföljningar ska vidtas som verksamheterna inom äldreomsorgen. Uppgifter och information som ska framgå i patientjournalen.
De personer som bor på servicehusen kan ha en mycket varierande hälso- och sjukvårdproblematik.
Utifrån verksamhetsinriktningen kan det finnas vissa svårigheter att fullt ut vidta nödvändiga åtgärder i samma omfattning som inom heldygnsomsorgen. Det finns en rutin som beskriver vilka personer samt i vilken omfattning riskbedömningar ska göras där.
Patientjournal-kvalitetsdokumentet
Oavsett registrering i kvalitetsregister eller ej, så är det endast den information som framkommer i patientjournalen som är journalhandling. Patientjournalen är det dokument som ska beskriva vårdprocessen. En patientjournal finns upprättad för alla personer där legitimerad personal har ett vårdåtagande oavsett verksamhetsinriktning.
32
Uppgifterna är hämtade från Senior alerts årsrapport för 2016.
Risk för undernäring Andel med risk som har en åtgärdsplan Antal BMI under 22
Siggebogårdens vård- och omsorgsboende A, B 93% 40 personer Siggebogårdens vård- och omsorgsboende C, D 91% 17 personer
Högsätra vård- och omsorgsboende 88% 14 personer
Högsätra servicehus 67 %* Plan är avhängigt ansökta och beviljade SoL insatser 22 personer Baggebygård servicehus 74 %* Plan är avhängigt ansökta och beviljade SoL insatser
Risk för fall Andel med risk som har en åtgärdsplan Siggebogårdens vård- och omsorgsboende A, B 95 % Siggebogårdens vård- och omsorgsboende C, D 95 % Högsätra vård- och omsorgsboende 88 %
Högsätra servicehus 34 risk 61%*
Baggebygård servicehus 72%
Ohälsa i munnen Andel med risk som har en åtgärdsplan Siggebogårdens vård- och omsorgsboende A, B 85%
Siggebogårdens vård- och omsorgsboende C, D 91%
Högsätra vård- och omsorgsboende 79% (83%)
Högsätra servicehus 13% Plan är avhängigt ansökta och beviljade SoL insatser
Baggebygård servicehus 28% Plan är avhängigt ansökta och beviljade SoLinsatser
Risk för trycksår Andel med risk som har en åtgärdsplan Siggebogårdens vård- och omsorgsboende A, B 87%
Siggebogårdens vård- och omsorgsboende C, D 95%
Högsätra vård- och omsorgsboende 71%
Högsätra servicehus 0% *
Baggebygård servicehus 50% *
*Samtliga personer på servicehusen som har en risk har vårdplan upprättad.
33
Resultat från Svenska Palliativregistret 2016
Resultatet är inhämtat från Svenska palliativregistret och avser de registreringar som har gjorts av inträffade dödsfall från och med första kvartalet 2016 till och med fjärde kvartalet 2016. För Lidingö kortidsboende avser det företrädesvis inte personer som bedömts som palliativa och som ett förväntat dödsfall. I de fall ingen registrering har gjorts framgår inte dödsfallet i resultatet.
Det är den plats där personen avlider som ska registrera dödsfallet. I det fall en person skickats till sjukhus från ett boende och avlider på sjukhuset ska inte boendet registrera.
Högsätra v o o Baggebygård Högsätra shus Lidingö k-tid Siggebogårdens A Siggebogårdens BE Siggebogårdens C Siggebogårdens D Mätvärde
Antal vårdtillfällen Sv.pall.reg 17 2 1 5 9 5 6 3
Erbjudit eftersamtal 94,1 50 0 60 77,8 100 33,3 33,3 100 Läkarinfo till patient 94,1 100 100 0 100 80 100 66,7 100 Munhälsa bedömd 88,2 100 100 100 100 80 100 66,7 100 Avliden utan trycksår 94,1 90 100 60 88,9 100 50 100 90 Mänsklig närvaro vid
dödsfallet 58,8 90 100 0 88,9 100 100 66,7 90
Validerad smärtskattning 41,2 100 0 100 77,8 60 16,7 66,7 100 Lindrad från smärta 100 100 100 100 77,8 100 83,3 100 100 Lindrad från illamående 94,1 100 100 100 77,8 100 33,3 33,3 100 Lindrad från ångest 94,1 100 100 100 88,9 100 100 33,3 100 Lindrad från rosslig andning 94,1 100 100 80 77,8 80 83,3 66,7 100 Läkarinfo till närstående 88,2 100 100 60 100 80 100 66,7 100
Antal avlidna enligt journal 19 13 3 5 9 6 15 16 86 Lidingö stad 2016
34
Lidingö stad 2015
Lidingö stad 2014
35
Resultatmått
Resultatmåtten speglar utfallet i form av andel patienter med vårdskador, andel patienter med vårdrelaterade infektioner, andel patienter med trycksår.
Trycksår
Äldreomsorgen 2016-12-31
Siggebogårdens vård- och omsorgsboende 1 Högsätra vård- och omsorgsboende 2
Högsätra servicehus 0
BaggebygårdGårds servicehus 0
LSS under 2016 3 genom aktiva insatser och utbildning av Hälso- mottagningens legitimerade personals till omvårdnads-personalen, så har dessa trycksår nu läkt
Socialpsykiatri under 2016 1 (har uppstått på sjukhus)