Forskning som studerat det hälsofrämjande arbetets utveckling har identifierat en avsaknad av den holistiska inriktningen utifrån Ottawa Charter i beslutsfattning, politiska åtgärder och institutioners strukturer, i Europa (Ziglio, Hagard & Griffiths 2000).
Forskarna lyfte behovet av att ge hälsofrämjande arbete en högre prioritering i framtida beslut i europeiska länder och öka kunskapsspridning om dess möjligheter (ibid.).
Internationella studier problematiserade bristen på kunskap om hälsofrämjande arbete hos beslutsfattare på lokal nivå som ett hinder för en lyckad implementering i praktiken (Mahmoodi & Shaghaghi 2019; Wess, Lillefjell & Magnus 2016). I en litteraturstudie som studerat implementering av hälsofrämjande policy-dokument och hälsofrämjande åtgärdsprogram fann forskarna att kunskapen om hälsofrämjande arbete riktat till hälsans sociala bestämningsfaktorer var bristfällig hos lokala beslutsfattare (Wess, Lillefjell &
Magnus 2016). Ytterligare en litteraturöversikt visade att det generellt fanns en begränsad kännedom om hälsofrämjandets innebörd och omfattning, hos beslutsfattare inom hälsosektorn (Mahmoodi & Shaghaghi 2019). Studien inkluderade både utvecklingsländer och utvecklade länder. Studien framställde faktorer som kan facilitera eller hindra implementering av hälsofrämjande policy såväl som hälsofrämjande åtgärdsprogram på lokal nivå. De avgörande faktorerna var kunskap och förståelse men också samsyn, tvärsektoriell samverkan samt policy-dokuments utformning (ibid.).
Prioriteringarna för hälsofrämjande arbete har förändrats efter den rådande politiska styrningen enligt Thompson, Watson och Tilford (2018). I sin litteraturstudie undersökte forskarna hur lanseringen av Ottawa Charters hälsofrämjande strategier påverkat hälso- och sjukvårdspolicyn i Storbritannien (Thompson, Watson & Tilford 2018).
Litteraturstudien fokuserade på två av de fem hälsofrämjande strategierna, ”omställning av hälso- och sjukvården” samt ”skapa stödjande miljöer för hälsa”. Studieresultatet visade att europeiska beslutsfattare upplevde finansieringen för hälsofrågor som bristfällig och slutsatsen forskarna drog var att det ställs betydande krav på beslutsfattares vilja för att prioritera hälsofrämjande arbete (ibid.).
Politikers vilja till att engagera sig i och prioritera olika politiska områden kan grunda sig i deras egenintresse enligt Zalmanovitch och Cohen (2015). Forskarnas framtagna konceptuella ramverk visade att politikers egenintresse styr politikers vilja att engagera sig i hälsofrämjande policy. Egenintresset baserades bland annat på hur viktigt politikernas väljare tyckte att det politiska området var. Ytterligare visade sig tidsaspekten för ett synligt resultat av policy vara avgörande och likaså hur konkret resultatet blir för politikern samt de politiska kostnaderna för att engagera sig, såsom risken att förlora popularitet eller andra potentiella kostnader (ibid.).
Det räcker inte med en politisk vilja för att gynna utvecklingen av hälsofrämjande arbete.
Den politiska viljan behöver vara tydlig enligt forskning (Jansson, Fosse & Tillgren 2011;
Jansson & Tillgren 2010). En undersökning som studerade fyra svenska kommuners hälsofrämjande arbete genom att ta del av data från strategiska dokument och intervjuer av chefer samt politiker visade att en tydlig politisk vilja och riktning har betydelse (Jansson & Tillgren 2010). En tydlighet i kombination med väl förankrade mål och strukturella förutsättningar i organisationen har betydelse för ett hållbart, långsiktigt och samordnat hälsofrämjande arbete på lokal nivå (ibid.). En tydlig politisk ledning kan även
i kombination med engagerade lokala aktörer vara väsentligt för en lyckad implementering av lokal svensk hälsopolitik, enligt Jansson, Fosse och Tillgren (2011).
Forskarna undersökte uppfattningarna hos beslutsfattare och politiker på kommunal nivå kring implementeringen av den nationellt framtagna folkhälsopolitiken. Brist på sammanhang och koppling till den lokala nivån i både folkhälsopolitikens innehåll och i regeringens styre uppfattades som ett hinder. Det visade sig även vara viktigt att nationella beslut och mål uppfattas nödvändiga och genomförbara. Dessutom underströk forskarna behovet av lokal kunskapshöjning om den nationella folkhälsopolitiken och hälsans bestämningsfaktorer samt mer anpassad regeringsstyrning och förhandlingar för en lyckad implementering och prioritering (ibid.).
I Sverige utförs prioriteringar för hälso- och sjukvården på olika nivåer, dels på politisk nivå, både nationell och regional och dels på verksamhetsnivå. Att prioriteringar sker på olika nivåer framställde Werntoft och Edberg (2009) kan vara en utmaning. Forskarna undersökte svenska beslutsfattares erfarenheter av prioritering i hälso- och sjukvården, betalningsvilja samt om hur hälso- och sjukvårdskostnader ska finansieras. Studien omfattade 700 politiker och beslutsfattande verksamhetspersonal och enkätresultaten visade att synen på att prioriteringen av resurser skiljer sig åt mellan nivåerna, antagandet låg i att dem har olika mål att uppnå (ibid.).
I en intervjustudie om landstingspolitikers upplevda hinder vid prioriteringar i hälso- och sjukvården visade resultaten att de subjektiva erfarenheterna och uppfattningar om hur prioritering i hälso- och sjukvården borde ske utgjorde grunden för resonemanget (Werntoft & Edberg 2015). Sammantaget framträdde tre huvudsakliga hinder med att prioritera det hälsofrämjande och förebyggande arbetet utifrån politikernas perspektiv.
Hindren var korta mandat- och budgetperioder, kravet på synliga resultat samt svårigheter att samverka mellan olika sektorer. Tolkningen var dessutom att landsting med mindre motstånd mellan de politiska blocken och mer enighet i beslutframtaganden även verkade ha lättare för att prioritera det hälsofrämjande och förebyggande arbetet (ibid.). Vikten av politisk enighet i beslut framhävde även Simonsen-Rehn, Laamanen, Brommels och Suominen (2012) i sin studie. Studien jämförde kommunala politikers uppfattningar om hälsofrämjande policy och hur politiska variabler påverkade och visade att politisk oenighet gällande hälsofrämjande policy kan påverka det hälsofrämjande arbetets utveckling, framför allt när det gäller hälsoservice.
2.4.1 Hälsofrämjande offentlig policy
Hälsofrämjande offentlig policy syftar till att skapa strukturella förutsättningar som grund för att främja hälsa och rättvisa bland befolkningen (WHO 1988, s.2). WHO uppmanade att det krävs att flertalet av de offentliga sektorerna prioriterar hälsofrågor likvärdigt som de ekonomiska frågorna i beslutsfattande och därmed även beaktar policybesluts hälsokonsekvenser (ibid.). Nutbeam, Harris och Wise (2010, ss.65–66) lyfte fram vikten av att beslutsfattande för policy grundar sig på forskningsbaserad evidens gällande hälsofrämjande arbete. Däremot fanns det en viss problematik kring detta då forskare inom hälsoområdet antyder att forskningen inte får ta plats i policy-beslut samtidigt som beslutsfattare visat sig antyda att det råder brist på relevant evidens (ibid., ss.65,67).