Under året har händelser utretts internt och handlingsplaner tagits fram. MAS och MAR har varit behjälpliga i vissa ärenden i upprättande av planerna. An-svaret för att handlingsplanerna genomförs och att lärdom av händelseana-lysen sprids är enhetschefens och avdelningschef/verksamhetschefs ansvar.
Att snabbt samla berörda såsom chefer och MAS/MAR när en allvarligare händelse har inträffat för att diskutera igenom ärendet och tillsammans be-stämma och planera för nästa steg har upplevt som en framgångsfaktor.
Ett behov av en struktur för spridning av erfarenheter behöver skapas i för-valtningen. Idag finns ingen naturlig kanal för att sprida erfarenheter av avvi-kelser, händelser och förebyggande arbete. En sammanhållande och systema-tiskt återkommande spridning av dessa sammanställningar behöver skapas för att utveckla en lärande och transparant organisation.
Ingen händelse har bedömts behöva anmälas vidare till IVO eller läkemedels-verket under året.
MAS och MAR har under året arbetat ut en ny mall för utredning av händel-ser.
Riskanalys
Vilka riskanalyser som skett under året har beskrivits tidigare i dokumentet.
Resultat från Senior alert
Kvalitetsregistret Senior Alert används framför allt som ett instrument för re-gistrering, åtgärder och uppföljning av risker inom områdena fall, nutrition, trycksår, munhälsa och blåsdysfunktion.
2020 2019 2018
Antal unika personer
med riskbedömning 817 903 922
Riskbedömning med
risk 84% 86 85
Åtgärdsplan 93% 86 88
Utförda åtgärder 68% 62 61
Antal personer med
trycksår 88 89 62
Antal trycksår 120 119 76
BMI<22 296 335 306
Antal personer som
fallit 95 116 95
Antal fall 480 501 483
Munhälsa grad 2 210 243 244
Antalet riskbedömningar som har gjorts under året har minskat jämfört med 2019, detta kan bero på hård arbetsbelastning hos legitimerad personal samt att teamen inte har haft samma förutsättningar att mötas i och med Covid-19.
Man kan däremot se en tydlig ökning i hur många riskbedömningar som resul-terat i en åtgärdsplan på alla enheter. Detta är en mycket positiv förändring som kan kopplas till att arbetet är aktivt med att åtgärda de uppmärksammade riskerna. Det är fortfarande få riskbedömningar som görs inom hemsjukvården (45 st) där rutinen säger att alla inskrivna personer i hemsjukvården ska få en riskbedömning.
Den rutin som finns gällande Senior alert är från 2012. Det har visat sig att den inte täcker helheten och inte följs till fullo. Teamet runt brukaren/patien-ten är inte tillräckligt engagerat i samverkan kring riskbedömningar utan det har i många fall enbart blivit sjuksköterska som arbetat och ansvarat för risk-bedömningar och då använt Senior alert som stöd. Tanken var att inför 2020 att Senior alert skulle användas på ett bättre sätt och genom det öka kvalitén, minska lidandet, undvika ohälsa och undvika ett ökat vårdbehov. En arbets-grupp tillsattes för att arbeta med revidering av rutinen med ett förtydligat an-svar för olika yrkesroller, detta påbörjades men fick avbrytas då det inte kunde genomföras utifrån prioriteringar som blev aktuella med anledning av pande-min.
Resultat från BPSD
Samtliga aktuella enheter i Eskilstuna kommun är nu anslutna till BPSD re-gistret däremot är det inte alla enheter som utfört några registreringar. Totalt har 821 registreringar på 486 unika personer gjorts under året. Gruppboende-enheter (boende för personer med demenssjukdom) bör ha minst en skattning årligen på samtliga boenden. Vi har tre gruppboendeenheter som inte har gjort någon skattning alls och 16 enheter som har under tio skattningar. Av 20 hem-tjänstområden har endast 5 områden registrerat i BPSD registret under 2020.
Gällande stadens dagverksamheter så har 56 skattningar gjorts på 47 personer, vilket är en nedgång från föregående år.
Årlig läkemedelsgenomgång som kvalitetsindikator har utgått då det var svårt att jämföra och bedöma kvalité eftersom det saknas gemensamt krav på vad en läkemedelsgenomgång ska innehålla. Denna indikator har därför ersatts med möjligheten att jämföra genomsnittlig dygnsdos per person och år vad gäller fem "olämpliga läkemedel" samt smärtstillande paracetamol. I redovisningen har bara ett läkemedel tagit med (Haloperidol). Gällande analys av NPI poäng så ligger hemtjänstens poäng högre än förväntat men en förklaring kan vara att det är brukare med svårigheter som registreras och övriga inte. Dagverksam-heten har en låg och bra siffra som förväntat. Även resultat från gruppboende visar på lägre ohälsa än genomsnittet. Däremot är resultatet från personer med demens på äldreboende sämre och indikerar på högre ohälsa och behöver ses över.
2020
*NPI-poäng = graden av beteendemässiga och psykiska symtom. Siffran ska vara så låg som möjligt.
*Kategorin olämpliga läkemedel har ändrats till i år med redovisning av 5 olika olämpliga läkemedel. Här har bara Haloperidol tagits med fö 2020 så det resultatet är inte jämförbart med tidigare år.
Resultat från Palliativa registret Eskilstuna
Ord. inj. stark opiod vid smärtgenom-brott
96,1% 98% 96% 96,1% 98%
Ord. inj. ångest-dämpande vid be-hov
96,1% 98% 96% 96,1% 97,5%
Smärtskattning sista
levnadsveckan 62,2% 100% 67,5% 54,4% 71%
Dokumenterad munhälsobedöm-ning
63% 90% 68,9% 54,4% 70,5%
Antalet dödsfall har ökat jämfört med föregående år, mänsklig närvaro, smärt-skattning och munhälsobedömning har försämrats/minskat. En orsak kan vara att detta är ett resultat av att vårdförloppet har upplevts kortare än normalt uti-från dödsfall med anledning av Covid-19 och även att vårdandets förutsätt-ningar har förändrats med anledning av pandemi och skyddsutrustning.
Under året har ett stort arbete pågått att revidera Vård i livets slutrutin, till-skapa en handbok och ett informationsmaterial.
Trygg och effektiv hemgång
Under 2020 hade Eskilstuna en medelvårdtid på 0,12 dagar som patient väntat från att den blivit utskrivningsklar på sjukhuset och innan den faktiskt lämnat sjukhuset. Den siffran kan jämföras med 1,5 dagar 2019.