förändrat arbetssätt?
I avsnittet skildras vad de olika professionerna an-ser om hinder, dilemman och möjligheter för att utveckla ett rehabiliterande förhållningssätt efter utbildningsinsatserna.
Undersköterskorna
många anser att tiden undersköterskor har till för-fogande är för kort för att kunna arbeta rehabili-terande. men det är lätt att man fastnar i rutiner och inte anstränger sig för att hitta alternativa lös-ningar på problem som uppstår i vardagsarbetet. En undersköterska säger:
Ens egen fantasi sätter gränser.
Biståndsbesluten upplevdes många gånger som be-gränsande i arbetet. man menar att vårdtagarna är så väl medvetna om att tiden är knapp att de ställer små eller inga krav, de blir passiva och inget utrymme finns för spontana, rehabiliterande in-satser. Att förändra biståndsbeslutet upplevs inte alltid som lätt, vilken en undersköterska uttrycker på följande sätt:
det är så omständligt att ringa, mejla, skriva för att ändra på biståndet.
En del menar att en lösning på detta skulle vara att ge vårdtagare och undersköterska större frihet att komma överens om vad som ska genomföras inom en beviljad biståndsram. två undersköter-skor säger:
det är undersköterskan som ser behoven, de är så olika mot på vårdplaneringen.
har vi tiden så har vi möjligheterna för nu har vi tänket.
några ger också uttryck för att det efter cirkeln finns en insikt om att det ytterst är en politisk fråga hur resurserna fördelas för att man ska bli bättre på att arbeta rehabiliterande så att vårdtagarna
ska klara sig själva i större utsträckning och un-der längre tid. detta skulle leda till både förbättrad livskvalitet och ett minskat resursbehov. men det är inte alltid det går att arbeta på det sättet:
när det går överstyr på morgonen, till exempel många larm och sjukdom, så får man släppa på tänket.
I processanteckningarna från andra till sjätte stu-diecirkeltillfället beskriver flera cirklar att även om medvetenhet finns kring vikten av att arbeta reha-biliterande så motverkas detta av:
– För lite kunskap om vårdtagaren: ”demens-sjuka vårdtagare – som inte alltid är så lätta att hantera.”
– tidsbrist: ”det kliar i fingrarna”, ”tar över ibland.”
– Överbeskyddande anhöriga: ”det är inte alla anhöriga som inser att vardagen är träning för vårdtagarna”, ”Anhöriga och vårdtagare kan vara mycket svåra att motivera.”
– Vårdtagarens egen inställning att: ”de har rätt till hjälp.”
– Organisatoriska förutsättningar: ”Personalen är för få”, ”Bemanningen ibland är för låg och biståndsbesluten för snäva”, ”Ekonomin styr – inga småkurser just nu.”
– traditioner: ”Vi gör som vi alltid har gjort”, ”Vi själva är det största hindret”, rutiner mer än ”Sunda förnuftet”, man vill vara ”Snäll.” Hinder och dilemman är också när personalgrup-per inte ”fungerar”. En ”oenig arbetsgrupp gör det svårt att arbeta efter kursens intentioner”. Per-sonalen kan vara ”motståndare och oflexibla till ett förändrat arbetssätt”. ”Svårt att tänka i nya arbetsformer” och ett ”tunnelseende” finns. Kan-ske har det varit ”samma gruppsammanställning under flera år” och att det finns ”en icke engage-rad chef”. På någon arbetsplats skedde förändring i början men sedan föll man tillbaka i rutiner ef-ter kursens slut. Behov finns att få ”back up” från sjukgymnaster/arbetsterapeuter för att hitta olika möjligheter till hjälpmedel för vårdtagarna. Att inte samarbetet är tydligt mellan vårdpersonal och biståndshandläggarna upplevs också som ett hin-der. två arbetsgrupper skriver:
Att ha förmågan att tänka annorlunda – att ändra sig. Lätt att falla tillbaks i gamla vanor.
Biståndshandläggarna påverkar arbetet, men det finns inte mycket samarbete med det yrket.
5. Genombrottsmetoden innebär ett fortlöpande förbättringsarbete, byggt på lärande och har utvecklats vid the Institute for att det är viktigt att ta del av varandras arbete men
hinder finns när kommunikationen inte är tydlig:
Vi arbetar med vårdtagaren på ett sätt och sedan när de kommer hem arbetar hemtjänsten på ett annat sätt.
En undersköterska beskriver vid intervjun hur svårt det kan vara att arbeta utifrån ett rehabili-terande förhållningssätt i mötet med vårdtagaren:
Vi har jobbat länge så men man måste ”tänka till”. det går fortare att hjälpa till när det är neddragningar med en tjänst mindre och minskade timmar på andra tjänster. Vi hjälper varandra att komma ihåg oss. till exempel när vi har en strokepatient så tar det mycket mer tid. man tycker att det borde ta mindre tid men det gör det inte. det är helt tvärt om. tyvärr… Förut kunde vi ha till exempel taktil massage, vilket var roligt, men det hinner vi inte med nu.
Processanteckningarna visar att några enheter har regelbundna teamträffar med rehabpersonalen, andra mer sällan: ”Inga teamträffar alls”, ”Förut fanns det team-möten men ej längre. det är vik-tigt med kontinuitet på korttidsplatser”. ”APt ibland”, ”har hög belastning”, ”är trötta”, ”Gör bara det man skall”, ”mycket sjukdom inga vika-rier”. Vidare skrivs att ”Idag faxar man eller mejlar till övriga yrkeskategorier om man behöver stöd”.
Relationen till anhöriga återges i processanteck-ningarna och olika dilemman beskrivs: ”många anhöriga vill att vårdtagarna ska vara med på både det ena och det andra medan vårdtagaren själv inte alls är motiverad. detta kan leda till konflikter mellan anhöriga – personal – vårdtaga-re”. Att hantera anhöriga som har ”orimliga för-väntningar” kan vara svårt och en cirkel skriver: ”Anhöriga har höga krav på både vårdtagare och vårdpersonal”. En undersköterska berättar om be-hov av att informera anhöriga om hur arbetssättet bedrivs. Uppfattningen kan bli att anhöriga anser att vårdpersonalen inte vill stödja och hjälpa:
Anhöriga kan uppfatta att det som sker inne på rum-met inte är träning. All sjukgymnastik ska ske med en sjukgymnast annars är det ingen träning. Vanlig AdL ser de inte som en träning…. Anhöriga skulle behöver information om varför vi inte matar eller kammar dem. Att det är ett arbetssätt. till exempel kan anhöriga bli aktiva och mata eller kamma föräld-ern när vårdpersonalen inte är närvarande. Anhöriga kan reagera kraftfullt när vi till exempel inte borstar håret på mamman och det kan vara jättejobbigt. Vi är väldigt utsatta då.
I processanteckningarna ges också exempel på möjligheter till förändring:
– Att man kan förstå, kan hantera en situation och upplever insatser meningsfulla är avgö-rande: ”En son ville inte att föräldrarna skulle störas med besök på natten. när han sedan övernattade hos föräldern och förstod vidden av problemen blev det självklart och tryggt för sonen med tillsynen”.
– Att ha ett förhållningssätt som blickar framåt: ”Bra att en ur vårdpersonalen var med när bi-ståndshandläggaren gjorde sitt besök”.
– tillitens betydelse: ”Viktigt att leda tryggt och tydligt. Att invänta personen, så att hon/han är beredd på vad som ska hända och hinner samarbeta”, ”Viktigt att ge vårdtagaren tid att förstå vad som händer”.
– Samverkan: ”Viktigt att träffas för att ta upp problem och tillsammans hitta lösningar!” några undersköterskor lyfter vid intervjuerna fram vikten av att utöka samarbetet med vårdper-sonal inom olika verksamheter, till exempel reha-biliteringens korttidsplatser och hemtjänsten.
En undersköterska betonar att ”se mer till indi-viden” än till rutiner, ger möjligheter till ett mer aktivt arbetssätt. Att arbeta flexibelt vid till exem-pel vackert väder, ta en promenad och inte ”ta den där rutinmässiga städningen”, ”att lära sig priori-tera”.
I APt-anteckningarna framgår att vissa bär med sig kunskaper från utbildningen kring att ”Sätta sig in i vårdtagarens situation på ett bätt-re sätt”, och att informera i förväg om vad man tänker göra. Vidare att arbeta med ”händerna på ryggen”, ”Vara med och stödja istället för att ta över”. Andra skriver att ”En enig arbetsgrupp ge-nererar möjligheter att arbeta efter kursens inten-tioner” och att man ”är positiva till att förändra/ förnya arbetet”. ”Vi som grupp fick ett annat syn-sätt”, ”mot samma mål, Bättre bemötande”. men det framförs också att tid och kunskap finns men det är: ”Viktigt att vårdpersonalen motiveras att arbeta enligt metoden”.
Att genomföra genombrottsprojekt5 beskrivs av vissa som ett bra sätt att vidmakthålla ett rehabi-literande förhållningssätt men även att det inför framtiden finns behov av att bygga nätverk mellan olika arbetsplatser.
Projektsamordnarna
Ett hinder för ett förändrat arbetssätt efter utbild-ningen anser projektledarna vara att neddrag-ningarna som pågått under några år har fått väl-digt negativa konsekvenser. de ger exempel på att vårdpersonal matar två personer på en gång eller att rutiner blir väldigt styrande:
Läggas då, matas då istället för att se individerna.
men det är viktigt att komma ihåg att det är svårt att förändra sitt arbetssätt och en av projektsam-ordnarna menar:
Att man får gå till sig själv och fundera vad man skulle säga om någon kom och sa att man ska förändra sitt sätt att arbeta.
En synpunkt är att förutsättningarna för ett reha-biliterande förhållningssätt är större i hemtjäns-ten än på boendena. detta eftersom vårdtagare i hemtjänsten har en starkare identitet som individ och att personalen är bättre på att ”arbeta berande”. möjligen har studiecirklarnas effekter va-rit att detta förstärkts ytterligare.
Utvecklingsledarna och
förvaltningschefen
när förändringar ska genomföras sker det idag i en vård och äldreomsorg som fungerar som vilken marknad som helst, säger förvaltningschefen:
Så att införa ett nytt arbetssätt som inledningsvis tar mer tid har man svårt att hitta finansiering för. det har varit ett sådant problem.
han anser vidare att vårdpersonalen har gett tryck för att de inte får tillräckligt med tid till ut-vecklingsarbetet och att detta är kopplat till hur beställningarna från myndighetsavdelningen ser ut. I framtiden ska beställningarna innehålla mer tid för att arbeta rehabiliterande jämfört med idag. detta förutsätter att verksamheterna blir bättre på att konkretisera vad det behövs mer tid till för att säkra en bra livskvalitet för vårdtagarna. men också för att kunna hitta metoder som visar på ef-fekterna av ett förändrat arbetssätt.
För att åstadkomma ett förändrat arbetssätt måste ansvaret och synsättet inom rehabiliterings-arbetet diskuteras, något som inte alltid är enkelt. En av utvecklingsledarna menar att ansvaret i var-dagsarbetet måste tydliggöras mellan å ena sidan arbetsterapeuter och sjukgymnaster som har re-habilitering som sin profession, och å andra sidan vårdpersonalen vars insatser ofta kallas
”vardags-rehabilitering”. Ett problem som kan uppstå är till exempel ”Vem ska trappträna?” En av utveck-lingsledarna säger:
man är inte överens om vad som är specifik reha-bilitering och vardagsrehareha-bilitering. Jag tror inte det handlar specifikt om pengar utan vem som ska göra vad och varför. det handlar om tid och ansvar. Ansvarsfrågan är en stor del. Vilket synsätt som finns på svårigheter och ansvarstagande i handling. det är viktigt att man känner trygghet i sin uppgift annars skapas olust och rädsla.
Strategierna för att tydliggöra ett konkret arbete ska enligt förvaltningschefen förläggas på förvalt-ningsnivå och det är viktigt att det finns en samsyn kring dessa frågor. Enheterna arbetar olika och ofta kan detta bero på enhetschefernas varierade intresse för frågan. Styrningen har kanske inte va-rit tillräcklig tydlig. därför måste det finnas sam-verkansformer för att möjliggöra ett gemensamt förhållningssätt. Ett gott teamarbete med ett ge-mensamt förhållningssätt skapar forum för olika professioner omkring vårdtagarna och där har enhetscheferna en betydelsefull roll. med utgångs-punkt från projektet anser förvaltningschefen att enhetscheferna varit för lite involverade:
Verksamheterna måste själva inse värdet med att insatserna blir bättre för vårdtagaren. Ser man inte det och heller inte varit delaktig i processen kan det vara svårt.
Ledningen måste enligt förvaltningschefen ha för-djupade diskussioner så att alla kan bli delaktiga. Risken finns att vissa tillämpar arbetssättet och att andra inte gör det och kunskaperna ”rinner ut i sanden”.
En annan problematik är det stora antal projekt som startats under kort tid. man har dragit lärdom av detta och nu finns det en tydlig projektledare till varje projekt som följer upp en gång per månad. men fortfarande är 23 projekt igång, finansierade av statliga medel. Kanske skulle förvaltningen inte ha genomfört ett så stort projekt som ”Aktivitet och självständighet” samtidigt med så många an-dra projekt, utan låtit en del vila. ”det blev en för stor belastning. det är alltså tack vara bidragen som utbildningarna kunnat genomföras.” Samti-digt har skatteintäkterna minskar vilket inneburit nedskärningar och svårigheter att implementera arbetssättet fullt ut i det vardagliga arbetet. För-valtningschefen säger:
det är svårt att finansiera verksamheten med kommu-nala medel. det blir lite konstigt det här för att vi har
fått mycket pengar till projekten men har svårt att ta hand om effekterna av projekten i den vanliga driften. …det är ett problem inte minst i det här projektet.
Enhetscheferna
Enhetscheferna beskriver att i deras uppdrag ingår att ”stötta” och ”peppa” personalen i deras ut-veckling mot ett mer rehabiliterande förhållnings-sätt. Att det förekommit neddragningar i förvalt-ningen försvårar detta men man anser ändå att detta är mycket viktigt. En del väljer, på grund av tidsbrist, att ha en ständigt pågående dialog med-an med-andra försöker formalisera genom att till exem-pel ha frågan som en stående punkt på varje APt och på så sätt sprida kunskaper till dem som inte varit med i cirkeln. En enhetschefen pekar också på vikten av att arbeta aktivt med genomförande-planerna, att sitta tillsammans med vårdtagarna och komma överens om vilka aktiviteter som är möjliga att genomföra.
Att vårdpersonalens inställning och förhåll-ningssätt är avgörande för om satsningen ska ge ett gott eller mindre bra resultat, lyfts fram av samtliga enhetschefer som kanske den viktigaste faktorn. de menar att det är förståeligt att rutiner och vanor skapar trygghet och är svåra att föränd-ra. Inställningen att det saknas tid är vanlig och då är det lättare att utföra sysslorna själv än att vänta på att vårdtagaren till exempel ska ”knäppa tröjan”. Vilken tid personalen har varierar såväl inom grupperna som mellan grupperna beroende på vilken tid på dygnet de arbetar. Upplevelsen är att antal vårdtagare som behöver mycket stöd och hjälp ökar. Vårdtagare med demenssjukdomar är en arbetskrävande grupp. man försöker att arbe-ta med ett rehabiliterande arbetssätt men det kan vara svårt att motivera vårdtagaren. men cheferna menar att det inte alltid är tidsbrist som hindrar ett rehabiliterande förhållningssätt. En enhetschef menar att personalen ibland säger att ”Vi har inte tid” och när de senare resonerar om arbetssitua-tionen kan de komma fram till att ”ändå har de tid”. Vårdpersonalen ”äger sin arbetsmiljö” det vill säga de är självständiga grupper och har stort eget ansvar att hantera arbetets innehåll. Enhets-chefen menar att de inte har någon låg personalbe-manning i relation till andra liknande verksamhe-ter. hon säger:
man tror hela tiden att det behövs mer folk. men tanken är att göra det i vardagen, man behöver inte alltid skynda. hur man tänker och planerar i arbetet är viktigt.
En annan enhetschef säger:
Vi har fått sänkt bemanning genom sparkrav. Vi hin-ner inte med olika aktiviteter men samtidigt är det största hindret vanans makt, rutiner. det är viktigt att arbetslagen kan tänka fritt i mötet med vårdtagarna.
några enhetschefer beskriver att när vårdtagare i hemtjänsten kommer hem från Kvarnbackens re-habiliteringsplatser så står man ”ganska” ensam. Kriterierna för hemrehabilitering beskrivs som snäva och den kunskap som finns kring vårdtaga-rens möjligheter och begränsningar sprids inte. En enhetschef ser möjligheter att förbättra detta:
Rehabtänkandet förs inte över till hemtjänsten. Jag hoppas att man kan bygga upp ett samarbete, att vi får komma till korttidsboendet för att se hur mycket personen klarar själv. det är en möjlighet eftersom hemtjänstpersonalen som kanske inte tänker rehabi-literande får ett lärande i detta.
ytterligare en aspekt som framförs är att rehab-personalen saknas i det vardagliga arbetet efter omorganisationen till placering på Kvarnbackens rehabcenter.
Cirkelledarna
cirkelledarna lyfter upp två områden som de ser som de största hindren för att åstadkomma ett för-ändrat arbetssätt. det första är bristen på förank-ring i alla led i förvaltningen kförank-ring införandet av ett rehabiliterande förhållningssätt. man anser att en avgörande faktor är enhetschefernas inställning och intresse samt i vilken utsträckning de stödjer undersköterskorna i arbetet.
Om man ska stå där själv och kämpa som en liten myra på lägsta nivån – då funkar det inte.
det andra området är brist på samverkan mellan olika delar i förvaltningen som rehabavdelningen, myndighetsavdelningen (biståndsavdelningen), en-hetscheferna och vårdpersonalen. man beskriver att det finns ”vattentäta skott” mellan till exempel undersköterskor och biståndshandläggare och att det är ”svårt att ändra på något”.
Ledningen tror ’nu har vi haft cirkeln så nu tränar vårdpersonalen själva’.
några faktorer som cirkelledarna pekar på som skulle kunna öka möjligheterna till förändrat för-hållningssätt är speciella cirklar bara för enhets-cheferna och att undersköterskorna deltar mer i vårdplaneringar tillsammans med biståndshand-läggarna. detta är en önskan som många
under-sköterskor gav uttryck för i cirklarna och som fö-reslås i studiecirkelmaterialet.