Hur ser biståndshandläggarna på självbestämmanderätten?

Samtliga informanter anser att självbestämmanderätten utgör en viktig del av deras arbete och är ett av de övergripande målen inom socialtjänstlagen. Det som skiljer sig bland informanterna är värderingen om huruvida det vore etiskt korrekt att köra över eller förbise den enskildes självbestämmanderätt. Under intervjuerna ställdes följdfrågorna om det alltid anses vara möjligt att uppnå självbestämmande hos den enskilde och om

självbestämmanderätten kan upplevas som ett hinder. Svaret på dessa frågor varierade bland informanterna. Vissa informanter ansåg det inte alltid vara möjligt att uppnå

självbestämmande eller att det kan vara ett hinder medans andra inte gjorde det.

Informant 2 ser självbestämmandet delvis som ett hinder och att det inte alltid är möjligt att uppnå självbestämmande när det kommer till de svårare ärendena med individer som har en demenssjukdom. “Nej alltså när det uppenbarligen blir en fara för personen så funkar inte självbestämmande riktigt. Om personen inte själv förmår själv att se vad faran är… Då behövs det att det kommer in åtgärder utan att personen kanske vill det”.

Informant 4, 6 och 7 har inställningen att det alltid är möjligt att uppnå självbestämmande på ett eller annat sätt. De förklarade att självbestämmanderätten kan vara besvärlig och göra arbetet mindre tidseffektivt än om det inte skulle finnas en självbestämmanderätt, men att det även är en viktig del av arbetet som biståndshandläggare för att göra det på ett värdigt och mänskligt sätt, för att det ska genomförs på ett moraliskt korrekt sätt. Informanterna menar att de inte ser det som ett hinder inom deras arbete, men kan ändå reflektera över att det delvis skulle kunna underlätta arbetet om de inte alltid behövde ta hänsyn till den enskildes självbestämmanderätt.

Ip5: ”Eh nej, jag skulle inte säga att det [självbestämmande] är ett hinder. Det är aldrig ett hinder, utan det är mer… Det är en viktig komponent i arbetet, att personen så långt som det är möjligt ska få bestämma över sitt liv, över hur den personens tillvaro ska vara. Så att jag skulle säga att det är… Det är bara en del av det liksom. En viktig del för självbestämmandet för den enskilde och som jag sa, så långt det är möjligt så ska den enskilde få bestämma själv. Men vi måste kunna göra vårt arbete också, eh och kunna hjälpa den personen att få liksom en skälig levnadsnivå”.

I ovan citat, berättar informant 5 att denne inte alltid finner det möjligt att uppnå

självbestämmande. Informanten talar om svårhanterliga ärenden, under situationer där den enskilde har en avsaknad av sjukdomsinsikt. Dock ser informant 5 inte självbestämmandet som ett hinder utan som en utmaning, en viktig komponent av arbetet som

biståndshandläggare. Självbestämmanderätten spelar en viktig roll när det kommer till att definiera biståndshandläggarnas handlingsutrymme inom sitt arbete. Förekomsten av etiska dilemman var inte sällan kopplat till avsaknad av sjukdomsinsikt och när den enskilde bedöms vara en fara för sig själv, vilket framgår av citatet nedan:

Ip2: ” Jag har inte haft sådana extrema fall men jag har ändå haft många fall där de behöver mycket mer hjälp än vad de vill ha och det är början till att det kommer kanske ta på deras hälsa eller att de på något sätt är en fara för sig själv. Då är det klassiska att de tänker att jag behöver ingen hjälp jag klarar mig själv så de tackar nej till hemtjänsten, såna situationer. Och vissa som är dementa de inser det inte heller att de behöver hjälp. Finns det inte någon som kommer och kollar till de så kan de få för sig att göra någonting sen finns det ingen som håller koll på de, just sådana lägen”.

Det vanligaste etiska dilemmat är den enskildes vilja kontra biståndshandläggarens försök att hjälpa den enskilde. Det kan vara när den enskilde behöver hjälp men har inställningen av att denne klarar sig själv och inte behöver någon hjälp. Den enskilde kan tacka nej till

hemtjänstinsatser och har ingen som kan kolla efter om denne behöver hjälp. Det kan vara en äldre individ som inte äter om denne inte har någon som kan påminna denne om det, vilket kan resultera i att denne blir undernärd. Sådana etiska dilemman lyfter Corvol m.fl. (2012) upp, såsom att den enskilde motsätter sig sjukhusvård trots dess kritiska hälsotillstånd eller när den enskilde tackar nej till hemtjänstinsatser trots att behovet gjorde sig tydligt. Samtliga biståndshandläggare i Corvols studie agerade mot den enskildes vilja och ansåg det vara rättfärdigt under livshotande omständigheter eftersom de ansåg det vara viktigare att rädda den enskildes liv än att ta hänsyn till dennes självbestämmanderätt.

Enligt Dunér och Nordström (2005) är det konsekvenserna av en handling som är det viktigaste. Biståndshandläggaren utgår ifrån den enskildes behov men har även ett krav på sig att förhålla sig till lagrum och riktlinjer som begränsar dennes handlingsutrymme. Det blir ett etiskt dilemma för biståndshandläggaren om denne måste avgöra om konsekvenserna av dennes handlingar rättfärdigar handlingarna i sig. Ur ett konsekvensetiskt tankesätt skulle en biståndshandläggare välja att förbise den enskildes självbestämmanderätt för dennes eget bästa oavsett vilka handlingar som genomförs för att uppnå den bästa möjliga konsekvensen för den enskilde. Även Corvol m.fl. (2016) och Smebye m.fl. (2016) lyfter upp den svåra balansgången mellan att respektera den enskildes autonomi kontra viljan att göra gott som ett dilemma.

6

DISKUSSION

Syftet med studien är att beskriva och analysera biståndshandläggarnas handlingsutrymme och uppmärksamma dilemman som kan uppstå under biståndshandläggningen med en äldre som har demenssjukdom. Vidare önskar författarna belysa självbestämmanderättens roll under handläggningsprocessen mellan en biståndshandläggare och en äldre som har en demenssjukdom. Frågeställningarna för vår studie var: Hur ser handlingsutrymmet ut för biståndshandläggarna under en biståndshandläggning? Vilka dilemman enligt

biståndshandläggarna kan uppstå mellan dem och en äldre som har en demenssjukdom under en biståndshandläggning? Hur förhåller sig och ser biståndshandläggarna på

självbestämmanderätten hos den äldre som har en demenssjukdom, med hänsyn till dennes handlingsutrymme, under en biståndshandläggning?

Författarna till studien anser att syftet och samtliga frågeställningar inom studien har blivit besvarade. Studiens resultat visar på att biståndshandläggare har skilda uppfattningar angående sitt handlingsutrymme och inställningar gentemot självbestämmanderätten. Vidare visar resultaten att anhörigas närvaro och deltagande under biståndshandläggningen kan vara en nackdel såväl som fördel och att ett muntligt samtycke eller ansökan inte alltid behövs för att biståndshandläggaren ska kunna fatta ett biståndsbeslut. Studiens centrala resultat kommer att diskuteras i avsnittet nedan.

6.1 Resultatdiskussion

Studiens resultat har besvarat samtliga av studiens frågeställningar och syfte. Som framgått från resultatdelen, varierar biståndshandläggarnas uppfattning och inställning om deras handlingsutrymme och huruvida de kan agera inom ramarna. Dessa skilda uppfattningar kan förklaras eftersom informanterna är yrkesverksamma inom olika kommuner, vilket påverkar deras handlingsutrymme beroende på kommunens riktlinjer. Behovet av ett brett handlings- och tolkningsutrymme förklaras av Wörlen (2010), Liljegren och Parding (2010), Johansson (2007) och Lipsky (2010). Wörlen lyfter upp att socialarbetare arbetar utifrån

socialtjänstlagen som är en ramlag, vilket ger utrymme för handläggaren att tolka dess innebörd. Stort handlingsutrymme beskrivs som en nödvändighet av Johansson, Liljegren och Parding såväl som Lipsky, för att socialarbetaren ska kunna tillgodose klientens behov såväl som kunna utföra sitt arbete. Det breda handlingsutrymmet i sig är inte problemfritt. En gräsrotsbyråkrat ska representera organisationen samtidigt som de agerar som klientens medmänniska. Dessa två roller kan ibland visa sig vara oförenliga, om biståndshandläggaren som organisationsrepresentant förväntas förhålla sig till portalparagrafen i socialtjänstlagen, samtidigt som anhöriga påtalar att den enskilde är en fara för sig själv och åtgärder behöver sättas in som förbiser den enskildes självbestämmanderätt. Om biståndshandläggaren väljer att agera utefter anhörigas önskan, tas hänsyn inte till att den enskilde inte har gett sitt samtycke. Klientens behov och intressen i sig kan vara motstridiga. Den enskilde kan ha ett stort behov av stödinsatser, men har inget intresse av att mottaga stöd. Vad ska i sådana fall

Forskningen (Corvol m.fl., 2012; Janlöv, 2006; Nordh & Nedlund, 2017; Taghizadeh & Österholm, 2014; Österholm m.fl., 2015) har visat att ett muntligt samtycke eller ansökan från den enskilde inte alltid behöver inhämtas för att biståndshandläggaren ska kunna fatta ett biståndsbeslut åt den enskilde och att självbestämmanderätten inte alltid respekteras. Detta bekräftas av informanterna, att avsaknaden av en muntlig ansökan i sig inte hindrar dem från att agera. Informanterna talar om ett konkludent samtycke, där

biståndshandläggaren kan fatta ett biståndsbeslut om det kan uppfattas att den enskilde inte skulle invända mot beslutet. Konkludent samtycke är dock enligt Nordh och Nedlund inte helt oproblematisk. Ingen diskussion under intervjuerna fördes på tal kring huruvida detta tillvägagångssätt kunde uppfattas som problematisk. Författarna till studien uppfattar att informanterna fann konkludent samtycke som en bra strategi att använda sig av under vissa omständigheter. Informanterna uppgav att de handlade i god tro om att det skulle gynna den enskilde, vilket tolkas som att de utgår från ett konsekvensetiskt perspektiv. Att

biståndshandläggaren önskar den enskildes bästa är positivt, men vart dras gränsen för hur stort inflytande de kan ha över den enskildes liv?

Anhöriga beskrivs av informanterna som en resurs såväl som ett hinder, två skilda roller som även forskningen belyser (Elliott m.fl., 2009; Janlöv, 2006; Nordh & Nedlund, 2017;

Taghizadeh & Österholm, 2014; Österholm m.fl., 2015). Under analysen av resultatet kan det förstås att anhöriga som betraktas som ett hinder, inte gör det utav illvilja, utan för att de vill den enskildes bästa. Likaväl kan anhöriga istället ses som en resurs, som ett verktyg för biståndshandläggare att använda sig av. Det kan därmed dras en slutsats att anhöriga kan besitta en otroligt viktig roll under biståndshandläggningen för enskilda som har en nedsatt kognitions- eller kommunikationsförmåga, eller bristande sjukdomsinsikt alternativt beslutsförmåga. Anhörigbehörighetens tillämpning enligt 17 kap. FB uppger

biståndshandläggare som ytterligare ett verktyg, en möjlighet för anhöriga att ansöka om insatser åt den enskilde när deras beslutsförmåga brister. Men för de enskilda som inte har en anhörig som kan bistå denne, är detta verktyg inte tillämpbart. Det blir i sådana fall upp till allmänheten att anmäla ett behov av bistånd om de ser och uppfattar att någon inte längre verkar kunna hantera sin vardag. Det finns hos författarna en förhoppning om att ifall någon ser att en annan individ far illa på grund av bristande sjukdomsinsikt eller dylikt, att de vågar ta ställning och agera.

Resultatet från studien visar att synen angående självbestämmanderätten varierar från informant till informant och att det råder ett etiskt dilemma huruvida det vore etiskt korrekt att förbise den enskildes självbestämmande. Informanterna upplevde

självbestämmanderätten som ett etiskt dilemma vid svårare ärenden där den enskilde var så långt gången i sin demenssjukdom att denne bedömdes vara en fara för sig själv samtidigt som denne saknade sjukdomsinsikt. Detta leder till att biståndshandläggaren använder sig utav olika strategier för att kunna förhålla sig till situationen. Det kan diskuteras om att dessa strategier ses som moraliskt ifrågasättbara eftersom det förbiser den enskildes

självbestämmanderätt som finns av en anledning. Dock kan det även ur ett konsekvensetiskt synsätt diskuteras om att den enskildes liv och välbefinnande i slutändan är viktigare. Det blir en fråga om det är principen om självbestämmande som ska väga tyngre än den enskildes liv och välbefinnande. I praktiken ska biståndshandläggaren alltid ta hänsyn till den

använder sig utav olika strategier för att förhålla sig till det. Det förekommer av resultatet att ibland så kanske det inte känns som tillräckligt för biståndshandläggaren och det kan kännas att det behövs göras någonting åt det.

Forskning (Corvol m.fl., 2012; Nordh & Nedlund, 2017; Taghizadeh & Österholm, 2014; Österholm m.fl., 2015) såväl som studiens informanter uppger att brister i kommunikationen kan ha en inverkan på behovsbedömningen och att motivationsarbete är en viktig faktor för att främja relationen mellan den enskilde och biståndshandläggaren. Den pandemi som råder under studiens gång har påverkat biståndshandläggarna på så sätt att hembesök såväl som vårdplaneringar på sjukhus inte genomförs. Författarna till studien tror att förbudet på hem- och sjukhusbesök har en påverkan av behovsbedömningarna på så sätt att underlaget till utredningen blir mindre grundligt än om fysiska möten hade kunnat äga rum.

Besöksförbuden kan antingen leda till att fler bifallsbeslut fattas av biståndshandläggarna, möjligtvis eftersom de lägger större tillit på vad som framförs av den enskilde och anhöriga, för att inte riskera att den enskilde ska utebli från en insats de må ha behov av, även om handläggaren inte kan konfirmera om uppgifterna stämmer. Alternativt fattar

biståndshandläggarna fler avslagsbeslut, på grund av att biståndshandläggarna bedömer att underlaget till utredningen brister eftersom handläggaren inte kan konfirmera om

uppgifterna stämmer eller att de uppgifter som framförs är otillräckliga för att det ska kunna fattas ett beslut.

Resultatet av denna studie visar att etiska dilemman förekommer för samtliga informanter, oavsett hur lång yrkeserfarenhet de har. Informanten med kortast yrkeserfarenhet, 3 månader, uppgav dilemman som informanter med längre yrkeserfarenhet också har varit med om. Det kan antas att de gemensamma dilemman som lyfts upp inte är ovanligt förekommande.

Under intervjuerna lyftes frågan om informanterna ansåg att det borde införas tvångslagar för äldre som har demenssjukdom och är en fara för sig själva. Detta skulle innebära att biståndshandläggaren skulle ha ett bredare handlingsutrymme, men det skulle även minska den enskildes självbestämmanderätt. Idén om att införa tvångslagar skulle innebära att man prioriterar den enskildes säkerhet för dennes eget bästa över dennes integritet och

frivillighet. Ur ett konsekvensetiskt synsätt skulle införandet och tillämpningen av en

tvångslag kunna vara etiskt korrekt, eftersom det enligt Dunér och Nordström (2005) inte är handlingen som genomförs som är det viktigaste. Utan det är konsekvensen av handlingen som väger tyngst, även om handlingen kan vara etiskt ifrågasättbart. Dilemmat med detta synsätt är att det finns skilda synsätt på vilken handling som leder till bästa möjliga konsekvens. Biståndshandläggarens subjektiva uppfattning på vad som är den bästa konsekvensen för den enskilde behöver inte heller nödvändigtvis vara den mest optimala. Författarnas uppfattning om ett eventuellt införande av en tvångslag är att det skulle kunna leda till att biståndshandläggaren får ett bredare handlingsutrymme och kan hjälpa den enskilde i ett tidigare skede, eller kunna agera vid nödsituationer då den enskilde bedöms utgöra en fara för sig själv. Samtidigt skulle det vara svårt och problematiskt för

6.2 Metoddiskussion

Författarnas urvalskriterium för studien var motiverat av att författarna önskade få tag på relevanta informanter till studien. Därav valdes ett målinriktat urval för att författarna redan hade en specifik målgrupp i åtanke. Författarna anser att frågorna från intervjuguiden har fungerat bra för att besvara studiens syfte och frågeställningarna eftersom svaren har varit givande och givit tillräckligt med material. Dock inser författarna nu i efterhand att mer konkreta frågor kring självbestämmandets roll kunde ha gjort intervjuerna ännu mer givande. Intervjuguiden skickades iväg i samband med förfrågan om deltagande, vilket kan uppfattas som en fördel respektive nackdel. Det kan vara en fördel eftersom informanterna ges tid och möjlighet att reflektera över deras svar innan intervjutillfället, vilket kan leda till att författarna får mer välutvecklade svar. Nackdel med att skicka intervjuguiden i förväg är att informanterna inte svarar spontant och kanske ger svar som de tror författarna önskar höra, och inte deras riktiga åsikter. Valet av datainsamlingsmetod ansågs vara fördelaktigt för studien, eftersom det tillåter ett öppnare samtalsklimat som gav författarna utrymme för att ställa följdfrågor. Detta gav författarna även mer spontana svar som inte fanns på

intervjuguiden. En brist med en av intervjuerna som genomfördes var att informanterna inte hade tillgång till dator och kunde därmed inte videochatta. Detta ledde till att författarna var tvungna att genomföra en telefonintervju istället. Nackdelen med telefonintervjun var att författarnas inte kunde se informanternas ansiktsuttryck eller kroppsrörelser, vilket författarna upplevde påverkade flytet i konversationen i jämförelse med de intervjuer som hölls digitalt.

I efterhand känner författarna till studien att en framtida studie med en större omfattning av respondenter hade gett en större överblick över landets biståndshandläggare uppfattningar och inställningar till sitt handlingsutrymme och syn på självbestämmanderätten. Tanken med att fånga in ett större antal respondenter om deras uppfattningar och inställningar angående deras handlingsutrymme och självbestämmanderätten är för att kunna jämföra bland flera kommuner för att se eventuella skillnader. Författarna lyckades intervjua

biståndshandläggare som är eller har varit yrkesverksamma inom fyra olika kommuner, och svaren skiljde ibland eftersom riktlinjerna inom varje kommun är annorlunda men med en kvantitativ metod skulle författarna kunna nå ut till flera personer. Enligt Bryman (2011) kan en kvantitativ metod resultera i en högre grad av generaliserbarhet. Det hade givit författarna möjligheten att analysera resultat på andra sätt eftersom det empiriska materialet hade varit av kvantitativt slag.

Överförbarheten i studiens resultat bedöms kunna generaliseras till biståndshandläggare som är yrkesverksamma inom andra kommuner eftersom yrkesgruppen arbetar utifrån samma lagstiftning och säkerligen också möter på individer som har en demenssjukdom under sitt arbete.

6.3 Etikdiskussion

Författarna till studien har förhållit sig till de forskningsetiska principer som rekommenderas av Vetenskapsrådet (2002). Författarnas har varit noga med att framföra studiens syfte för informanterna samt förvarat materialet oåtkomligt för obehöriga. Inga känsliga frågor som skulle kunna leda till men för informanterna bedömts ha lyfts upp. Studien har väckt

reflektioner kring självbestämmanderättens betydelse, under vilka sammanhang detta kan te sig problematiskt för den enskilde, anhöriga såväl som biståndshandläggaren.

7

SLUTSATSER

En slutsats som kan dras från den genomförda studien är att respekten för den enskildes självbestämmanderätt utgör en central del av biståndshandläggarnas arbete, men att det förekommer situationer då handläggarna önskar kunna göra någonting mer. En annan