Akademin för hälsa, vård och välfärd
BISTÅNDSHANDLÄGGARENS
RESPEKT FÖR DEN ENSKILDE – ETT
ÖNSKETÄNKANDE?
En kvalitativ studie om biståndshandläggarens (o)möjliga uppdrag att
respektera självbestämmanderätten hos individer som har en demenssjukdom
FRANCISCO MAURICIO DE LEON GONZALEZ
MARIA HUYNH
Huvudområde: Socialt arbete Nivå: Grundnivå
Högskolepoäng: 15 hp
BISTÅNDSHANDLÄGGARENS RESPEKT FÖR DEN ENSKILDE – ETT ÖNSKETÄNKANDE?
Författare: Francisco Mauricio De Leon Gonzalez, Maria Huynh Mälardalens Högskola
Akademin för hälsa, vård och välfärd Socionomprogrammet
Examensarbete inom socialt arbete, 15 högskolepoäng Vårtermin 2020
SAMMANFATTNING
Syftet med studien är att beskriva biståndshandläggarnas handlingsutrymme och
uppmärksamma dilemman som kan uppstå under biståndshandläggningen med äldre som har en demenssjukdom samt hur biståndshandläggarna uppfattar sitt handlingsutrymme. Författarna till studien önskade även belysa självbestämmanderättens roll under
handläggningsprocessen mellan en biståndshandläggare och en äldre som har en
demenssjukdom. För att besvara studiens syfte och frågeställningar använde sig författarna av en kvalitativ metod och genomförde sex semistrukturerade intervjuer. De
semistrukturerade intervjuerna genomfördes bland fyra kommuner med sammanlagt sju biståndshandläggare inom äldreomsorgen som arbetar eller tidigare har arbetat med det. Författarna valde dessa informanter via ett målinriktat urval och använde de teoretiska perspektiven gräsrotsbyråkrati och konsekvensetik/utilitarismen. Resultatet visar att biståndshandläggare har skilda uppfattningar angående sitt handlingsutrymme och inställningar gentemot självbestämmanderätten. Olika dilemman kan uppstå i relation till den enskildes självbestämmanderätt och biståndshandläggarens handlingsutrymme, som biståndshandläggarna förhåller sig till på olika sätt. Vissa förhållningssätt riskerar att förbise den enskildes självbestämmanderätt mer än andra, i vilket anhöriga kan användas som stöd under biståndshandläggningen.
Nyckelord: biståndshandläggare, självbestämmanderätten, demenssjukdom, handlingsutrymme, äldre, biståndshandläggning.
BISTÅNDSHANDLÄGGARENS RESPEKT FÖR DEN ENSKILDE – ETT ÖNSKETÄNKANDE?
Authors: Francisco Mauricio De Leon Gonzalez, Maria Huynh Mälardalen University
School of Health, Care and Social Welfare The Social Work Program
Thesis in Social Work, 15 credits Spring term 2020
ABSTRACT
The aim of this study has been to describe care managers’ discretion and pay attention to dilemmas that can arise during the need assessment with an elderly who has dementia and how the care managers perceive their discretion. The authors of the study wished to illustrate the role of right to self-determination during the need’s assessment between a care manager and an elderly who has dementia. To answer the aim of this study as well as the research questions, a qualitative method with six semi-structured interviews has been carried out. The semi-structured interviews were held with seven care managers from elderly care who work or have previously worked with it, from four different municipalities. The authors chose the interviewees through a target selection and has used the theoretical perspectives of street-level-bureaucracy and consequence ethics/utilitarianism. The result indicates that the care manager has different perceptions regarding their discretion and attitudes towards the right to self-determination. Different dilemmas can arise in relation to the individuals´ right to self-determination and the care managers´ discretion, which the care managers´ relate to in different ways. Certain approaches risks disregarding the individual’s right to
self-determination more than others, in which the individual’s relatives can be utilized as support during the need’s assessment.
Keywords: care manager, self-determination, dementia, discretion, elderly, needs assessment.
FÖRORD
Vi önskar rikta ett stort tack till våra deltagare, som tagit sig tiden att ställa upp för att dela med sig av sina kunskaper och erfarenheter. Vi har fått ta del av otroligt givande intervjuer som gett oss nya infallsvinklar, och studien hade inte varit möjlig att slutföra utan ert deltagande.
Till vår handledare, Lena Talman – ett stort tack för er stöttning och vägledning! Tack för ert engagemang och att ni åter fört oss tillbaka på banan när vi spårat ur alltför mycket.
Sist men inte minst, önskar vi tacka våra familjer som varit en del av denna resa. Tack för er förståelse, motiverande och stöttande under arbetets svårare moment.
INNEHÅLL
1 INTRODUKTION ...1
1.1 Syfte och frågeställningar ...2
1.2 Centrala begrepp ...3
1.3 Bakgrund...4
1.3.1 De äldre och organisering av äldreomsorgen ...4
1.3.2 Biståndshandläggarnas uppdrag ...5
1.3.3 Rätten till biståndsbeslut ...5
2 TIDIGARE FORSKNING ...7
2.1 Dilemman som socialarbetaren stöter på under biståndshandläggningen...7
2.1.1 Dilemman som kan uppstå i samtalet mellan den enskilde och biståndshandläggaren ...7
2.1.2 Skiljaktigheter i intressen mellan olika parter ...8
2.1.3 Socialarbetarens etiska dilemman...8
2.1.4 Socialarbetarens byråkratiska dilemman ...9
2.2 Socialarbetarens förhållningssätt till dilemman ...10
2.2.1 Anhöriga och andra yrkesprofessioner som resurs ...10
2.2.2 Motivationsarbete och relationsskapande ...11
2.2.3 Förbiseende av den enskildes självbestämmanderätt, vilja och mer ingripande åtgärder ...12
2.3 Sammanfattande reflektion kring tidigare forskning ...13
3 TEORETISKT PERSPEKTIV ...13
3.1 Lipskys teori om gräsrotsbyråkratier (street-level bureaucracy) ...14
3.2 Konsekvensetik/utilitarism ...15
4 METOD OCH MATERIAL ...16
4.1 Val av metod ...16
4.2 Urval ...17
4.5 Databearbetning och analysmetod ...18
4.6 Tillförlitlighet och äkthet ...19
4.7 Etiskt ställningstagande ...20
5 RESULTAT OCH ANALYS ...20
5.1 Hur ser handlingsutrymmet ut för en biståndshandläggare under en biståndshandläggning? ...21
5.2 Vilka dilemman kan enligt biståndshandläggarna uppstå mellan dem och en äldre som har en demenssjukdom under en biståndshandläggning? ...23
5.2.1 Brister i kommunikation och interaktionen mellan biståndshandläggaren och den enskilde ...23
5.2.2 Olika uppfattningar kring den enskildes behov ...25
5.2.3 Handlingsutrymmets begränsningar ...26
5.3 Hur förhåller sig och ser biståndshandläggarna på självbestämmanderätten hos den äldre som har en demenssjukdom, med hänsyn till dennes handlingsutrymme, under en biståndshandläggning? ...28
5.3.1 Motivationsarbete och relationsskapande ...28
5.3.2 Samverkan med anhöriga ...29
5.3.3 Samverkan med andra yrkesprofessioner eller verksamheter ...30
5.3.4 Vita lögner, insmygande av insatser och konkludent samtycke ...31
5.3.5 Hur ser biståndshandläggarna på självbestämmanderätten? ...33
6 DISKUSSION...35 6.1 Resultatdiskussion ...35 6.2 Metoddiskussion ...38 6.3 Etikdiskussion ...39 7 SLUTSATSER ...39 REFERENSLISTA ...40 BILAGA A: INFORMATIONSBREV BILAGA B: INTERVJUGUIDE
BILAGA C: BLANKETT FÖR ETISK EGENGRANSKNING BILAGA D: SAMTYCKESBLANKETT
1
INTRODUKTION
Intervjuare: ”Om man ställer frågan rent konkret, är det alltid möjligt att uppnå självbestämmande?
Ip5: Det var en väldigt bra fråga. Jag skulle säga, nej. Det är ganska svårt, för att personer som är dementa, som saknar insikt i sin situation, i sin, hälsa, i sin tillvaro - i ganska mycket. Vi kommer aldrig få till ett 100 % självbestämmande, det är liksom… Det är ett önsketänkande. Tyvärr är det ett önsketänkande. Hur mycket jag än vill att personen ska vara delaktig i vartenda beslut, måste jag som handläggare ta aktiva beslut som kanske inte alltid, vad ska man säga… som kanske är lite ingripande för att personen ska få det så bra som möjligt. Så kan man väl säga. För att om jag ska gå på vad den enskilde säger i alla de ärenden som varit svåra, så hade jag kanske aldrig kommit in och aldrig kunnat få sätta in insatser. Så man måste vara ihärdig, ibland får man va… Alltså jag skulle säga jag är väldigt korrekt lagmässigt, men nånstans så känns det som att man inte är det för man kanske bestämmer lite för mycket för den enskilde”.
Självbestämmanderätten för äldre som har en demenssjukdom och handlingsutrymmet för biståndshandläggaren har varit studiens fokus. Citatet ovan kommer från en av studiens informanter, som belyser dilemmat denne som biståndshandläggare kan komma att hamna i och illustrerar svårigheten att förhålla sig till den äldres självbestämmanderätt utifrån det handlingsutrymme denne har som biståndshandläggare.
Biståndshandläggare ska respektera den enskildes självbestämmanderätt, som återfinns i Socialtjänstlagens (SFS 2001:453) portalparagraf såväl som Regeringsformens (SFS
1974:152) första kapitel, 2 §. Frihet och självbestämmande kan tolkas utgöra en del av rätten till ett värdigt liv. Inom det sociala arbetet bör den enskildes förmåga till fria val samt eget beslutsfattande respekteras, utvecklas samt stärkas. I socialtjänstlagens portalparagraf stadgas det att “Verksamheten skall bygga på respekt för människornas
självbestämmanderätt och integritet”. Socialarbetare ska respektera den enskildes självbestämmande såväl som bistå denne i att öka samt förstärka dennes livschanser och frihetsutrymme, vilket kan resultera i konflikter om den enskilde och biståndshandläggaren har olika åsikter (Akademikerförbundet SSR, 2015). Detta innebär att biståndshandläggaren skall respektera den enskildes självbestämmanderätt samtidigt som handläggaren ska agera för den enskildes bästa, vilket inte alltid är genomförbart. Biståndshandläggare kan i sitt arbete komma i kontakt med äldre som har en demenssjukdom, och i dagsläget beräknas det att upp till 25 000 individer insjuknar i demens varje år. Majoriteten av individer som får demens är äldre, varav var femte individ som är över 80 år får demens. Den sammanlagda mängden av individer med demenssjukdom inom Sverige beräknas ligga runt 150 000, det är en siffra som ständigt stiger eftersom antalet äldre bland befolkningen även ökar i antal (Svenskt Demenscentrum, 2017).
Författarna till studien finner ämnet av intresse, av den anledningen att biståndshandläggare i bemötande av individer som har en demenssjukdom kan komma att hamna i ett etiskt
situationer där det uppstått etiska dilemman. Exempel på detta är från praktikperioden när författarna fick observera och hantera ärenden där en äldre individ med demenssjukdom bedömdes vara en fara för sig själv och behövde hjälp men samtidigt motsatte sig hjälpen. Vid de tillfällena kunde författarna uppleva att ett etiskt dilemma. då det fanns en vilja att hjälpa den enskilde men begränsades på grund av respekten för den enskildes integritet och självbestämmanderätt och avsaknaden av ett samtycke. När en individ som har en
demenssjukdom inte önskar ansöka om bistånd i form av hemtjänstinsatser, trots att biståndshandläggaren ser ett aktuellt behov kan det även bli ett etiskt dilemma. Det kan handla om att individen är så långt gången i sin demenssjukdom att denne inte längre är förmögen att hantera sin medicinering, inte erhåller mat och dryck samt utgör en fara för sig själv. Biståndshandläggaren kan uppfatta att individen behöver stöd och hjälp i sin vardag för att inte utsätta sitt liv för fara, en uppfattning som den enskilde inte nödvändigtvis delar. Dilemmat som uppstår är huruvida den enskildes självbestämmanderätt, oavsett situation, bör väga tyngre än en biståndshandläggare som önskar agera för den enskildes bästa? Vore det acceptabelt för en biståndshandläggare att fatta ett beslut som den enskilde inte hade en full insikt om? Känslan av vanmakt kan uppkomma när biståndshandläggaren upplever en oförmåga att kunna agera, med hänsyn till den enskildes självbestämmanderätt.
Den enskildes självbestämmanderätt är ett av målen inom en verksamhet som arbetar utifrån socialtjänstlagen, men det förekommer situationer där detta mål blir svårt att upprätthålla. Av denna anledning önskar författarna till studien undersöka hur biståndshandläggare kan förhålla sig kring olika dilemman som kan uppstå under biståndshandläggningen i kontakt med en äldre som har en demenssjukdom, samtidigt som hänsyn tas till den enskildes självbestämmanderätt.
1.1 Syfte och frågeställningar
Syftet med studien är att beskriva och analysera biståndshandläggarnas handlingsutrymme och uppmärksamma dilemman som kan uppstå under biståndshandläggningen med en äldre som har demenssjukdom. Vidare önskar författarna belysa självbestämmanderättens roll under handläggningsprocessen mellan en biståndshandläggare och en äldre som har en demenssjukdom.
• Hur ser handlingsutrymmet ut för biståndshandläggarna under en biståndshandläggning?
• Vilka dilemman kan enligt biståndshandläggarna uppstå mellan dem och en äldre som har en demenssjukdom under en biståndshandläggning?
• Hur förhåller sig och ser biståndshandläggarna på självbestämmanderätten hos den äldre som har en demenssjukdom, med hänsyn till dennes handlingsutrymme, under en biståndshandläggning?
1.2 Centrala begrepp
Nedan beskrivs några av studiens centrala begrepp; biståndshandläggare, handlingsutrymme, självbestämmande, demenssjukdom, äldre, samtycke, och behovsbedömningssamtal.
Biståndshandläggare – En biståndshandläggare är en tjänsteman som arbetar inom en kommuns socialtjänst eller socialnämnd. Biståndshandläggare har arbetsuppgifterna att ta emot ansökningar från exempelvis äldre och anhöriga som ansöker om hjälp eller stöd. Biståndshandläggare handlägger ärenden angående olika former av hjälpinsatser som ska beviljas eller avslås (Dunér & Nordström, 2005a). Inom denna studie används begreppet biståndshandläggare i relation till de tjänstemännen inom socialtjänsten som hanterar ärenden angående äldre inom äldreomsorgen.
Handlingsutrymme – Socialarbetaren har ett visst handlingsutrymme inom
organisationen för att kunna genomföra sina arbetsuppgifter. Handlingsutrymmet formas delvis av organisationen men även av andra faktorer såsom rutiner, professionella tolkningar och traditioner. Socialarbetaren har stor frihet i sitt arbete, men är samtidigt styrd av lagar, regler, överenskommelser och riktlinjer (Svensson, Johnsson & Laanemets, 2008). En biståndshandläggare inom äldreomsorgen har handlingsutrymmet att kunna ta beslut om en äldre ska få en insats beviljad men måste förhålla sig till lagar, regler, riktlinjer och
överenskommelser
Självbestämmande – Självbestämmanderätten är stadgad i den svenska lagstiftningen och finns i socialtjänstlagens (SFS 2001:453) portalparagraf där det stadgas att “Verksamheten skall bygga på respekt för människornas självbestämmanderätt och integritet”. Den enskildes självbestämmanderätt är ett av de övergripande målen och värderingarna för samhällets socialtjänst. Självbestämmanderätten handlar om att individen själv ska få bestämma över sitt eget liv samt föra sin egen talan (Dunér & Nordström, 2005a).
Demenssjukdom – Demens är ett samlingsnamn och en diagnos som orsakas av
hjärnskador hos den som har en demenssjukdom. Om det fastställs att en individ har demens kan det ta sig i uttryck sig på olika sätt, beroende på vilken del av hjärnan som är drabbad. Vanligtvis försämras minnet och förmågan att planera samt genomföra vardagliga sysslor. Andra kognitiva förmågor kan även påverkas negativt såsom språk, tidsuppfattning och orienteringsförmåga. Oro, nedstämdhet och beteendeförändringar kan även vara en del av sjukdomen och dessa symptom kan leda till att individen får svårt att klara av sin tillvaro utan stöd från omgivningen. Demenssjukdom kan leda till att en äldre individ får lägre sjukdomsinsikt vilket innebär att individen inte har insikt om sin situation. Den äldre kan exempelvis ha föreställningen om att denna klarar av att genomföra mera än vad denne egentligen kan eller förstår inte hur allvarligt sjukdomen påverkar individen och dess liv (Svenskt Demenscentrum, 2017). Inom denna studie används begreppet demenssjukdom i åtanke med en övergripande bild av demenssymptomen som orsakas av antingen skador eller sjukdomar på hjärnan.
Äldre – Eftersom studien syftar till att undersöka biståndshandläggarens
handlingsutrymme vid biståndshandläggning av äldre som har en demenssjukdom kommer begreppet äldre i denna studie att utgå från Socialstyrelsens (2019a) definition av äldre, som syftar på individer som är 65 år eller äldre. Under studien kommer begreppen äldre,
individen som har en demenssjukdom och den enskilde att användas synonymt med varandra.
Samtycke – Samtycke innebär att den enskilde ger sitt godkännande till en insats eller ger sin tillåtelse till biståndshandläggaren om att inhämta uppgifter under en utredning från ett annat håll. Samtycke är frivilligt vilket innebär att den enskilde kan återkalla sitt
godkännande när denne vill (Socialstyrelsen, 2019b).
Behovsbedömningssamtal – Behovsbedömningssamtal är när en biståndshandläggare inom äldreomsorgen träffar den äldre och diskuterar vilka behov och stöd denne kan behöva. Behovsbedömningssamtalen genomförs oftast hemma hos den äldre individen eller på biståndshandläggarens kontor men kan även genomföras via telefonsamtal (Dunér & Nordström, 2005a).
1.3 Bakgrund
Inom detta avsnitt kommer bakgrundsfakta att presenteras angående äldreomsorgens organisering i Sverige, biståndshandläggarens uppdrag samt rätten till biståndsbeslut.
1.3.1 De äldre och organisering av äldreomsorgen
De offentliga förvaltningarna har det senaste decenniet genomgått förändringar, vilket också har lett till omorganiseringar inom verksamheterna. Organiseringen inom äldreomsorgen är exempel på en verksamhet som har påverkats, och på vilken nivå biståndsbeslut får fattas av en biståndshandläggare kan skilja sig från kommun till kommun. Biståndshandläggaren kan i en kommun ha delegation att fatta samtliga av verksamhetens biståndsbeslut, medan i en annan kommun har biståndshandläggarna inte delegation på att fatta biståndsbeslut gällande särskilda boenden (Dunér & Nordström, 2003). Några av huvudargumenten för organisationsförändringarna var; marknadsorientering, rättssäkerhetsaspekten samt effektivisering. Kommuner vars äldreomsorg omorganiserades, där biståndsbedömningen skulle särskiljas från utförandet av insatserna, avsåg att konkurrensutsätta de kommunala verksamheterna och resulterade i specialiserade biståndshandläggare. Specialiserade biståndshandläggare med administrativ och juridisk kunskap framfördes som en
organisationslösning för att biståndsbedömningarna skulle bli mer rättssäkra och enhetliga. Under samma period uppstod krav på systematisk kvalitetssäkring, och effektivisering via särskiljandet av biståndsbedömningen från utförandet av insatserna sågs som en lösning som skulle motsvara dessa krav (Blomberg, 2004).
1.3.2 Biståndshandläggarnas uppdrag
Biståndshandläggare som yrkesgrupp tillkom under 1990-talet som ett resultat av den omorganisationen som ägde rum. Omvandlingen medförde att arbetsuppgifterna, bedömning och beslut kring enskildas rätt till beslut, separerades från att ansvara för utförandet av omsorgsinsatserna. Under arbetet agerar biståndshandläggare mellan två dimensioner; den juridiska dimensionen och omsorgsdimensionen. Den förstnämnda dimensionen innefattar den enskildes lagliga rättigheter, rättssäkerhet, dokumentation såväl som beslutsfattande av inkomna ansökningar. Omsorgsdimensionen innebär att
biståndshandläggarens biståndsbeslut grundar sig på den enskildes livssituation, såsom dennes individuella behov, önskemål såväl som närståendes deltagande i omsorgen (Dunér & Nordström, 2005b).
Biståndshandläggaren kan fatta biståndsbeslut gällande hemtjänstinsatser, korttidsboenden eller särskilda boenden. Exempel på hemtjänstinsatser kan vara personlig omvårdnad eller praktisk hjälp runt hemmet. Personlig omvårdnad kan vara i form av hjälp med personlig hygien eller hjälp med förflyttningar. Praktisk hjälp runt hemmet kan innefatta hjälp med att inhandla livsmedelsvaror, städa eller tvätta (Nordström & Dunér, 2003).
1.3.3 Rätten till biståndsbeslut
Rätten till biståndsbeslut stadgas i 4 kap. 1 § 1 st. socialtjänstlagen (SoL) (SFS 2001:453):
”Den som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt har rätt till bistånd av socialnämnden för sin försörjning (försörjningsstöd) och för sin livsföring i övrigt”.
Biståndet ska enligt 4 kap. 1 § 4 st. SoL tillförsäkra den enskilde en skälig levnadsnivå samt stärka den enskildes möjligheter att leva ett självständigt liv. För att ett biståndsbeslut ska kunna fattas, måste det inkomma en ansökan. Är det en annan individ och inte den enskilde själv som personligen tar kontakt och påtalar den enskildes behov till biståndshandläggaren, mottas detta som en anmälan om behov av bistånd. Kontaktar den enskilde
biståndshandläggaren själv, kan detta mottas som en ansökan om bistånd. Den enskilde måste antingen muntligen ha yttrat en ansökan om bistånd, eller yttrat sin vilja på ett sätt som biståndshandläggaren kan tolka som en ansökan, för att handläggaren ska kunna fatta ett biståndsbeslut (Nordström & Dunér, 2003).
Om den enskilde inte är förmögen att ansöka på egen hand, kan anhörigbehörigheten inom föräldrabalken (FB) (SFS 1949:381) eller lagen om framtidsfullmakt (SFS 2017:310)
tillämpas. Föräldrabalkens 17 kap. lyfter upp anhörigas behörighet att rättshandla åt den enskilde i vissa fall. Under vilka omständigheter stadgas det i 17 kap. 1 § FB:
“Om det är uppenbart att någon på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat
Behörigheten gäller om den situation som avses i första stycket har inträffat sedan den enskilde har fyllt 18 år. Det är den anhörige som ska bedöma om behörigheten gäller”. Vilka som har behörighet att rättshandla åt den enskilde stadgas i 17 kap. 2 § FB:
“Behörigheten enligt 1 § gäller i tur och ordning för 1. make eller sambo
2. barn 3. barnbarn 4. föräldrar 5. syskon 6. syskonbarn
Två eller flera anhöriga under samma punkt företräder den enskilde gemensamt. De kan lämna varandra fullmakt.
Den som avböjer uppgiften, inte kan anträffas, är underårig eller har en god man enligt 11 kap. 4 § eller en förvaltare ska inte beaktas vid tillämpningen av denna paragraf. Detsamma gäller den som företräds av en framtidsfullmaktshavare eller som själv är i en sådan situation som avses i 1 §”.
Vidare gäller behörigheten för anhöriga inte i frågor där den enskilde företräds av en god man, förvaltare eller en framtidsfullmaktshavare, enligt 17 kap. 3 § FB. Den individ som är behörig att rättshandla åt den enskilde, ska enligt 17 kap. 4 § agera i enlighet med den enskildes intressen och ta hänsyn till den enskildes vilja.
Framtidsfullmakter regleras i lagen om framtidsfullmakter och innebär enligt 1 och 2 §§:
1 § “En framtidsfullmakt är en fullmakt som någon (fullmaktsgivaren) ger åt en fysisk person (fullmaktshavaren) att företräda fullmaktsgivaren för det fall han eller hon på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller något liknande förhållande varaktigt och i huvudsak inte längre har förmåga att ha hand om de angelägenheter som fullmakten avser”.
2 § “En framtidsfullmakt får omfatta ekonomiska och personliga angelägenheter. Fullmaktshavaren ska bevaka fullmaktsgivarens rätt i de angelägenheter som framtidsfullmakten omfattar”.
Fullmaktshavaren, enligt 15 §, ska agera i enlighet med den enskildes intressen och om möjligt samråda med den enskilde i viktiga frågor.
2
TIDIGARE FORSKNING
I detta avsnitt kommer både nationella samt internationella vetenskapliga arbeten att presenteras. Två områden kommer att behandlas; dilemman som socialarbetaren stöter på under biståndshandläggningen och socialarbetarens förhållningssätt till dilemman. Inom dessa områden kommer sedan ett flertal dilemman och förhållningssätt att presenteras. Begreppet socialarbetare kommer användas synonymt med biståndshandläggare, men avsnittet kommer främst kretsa kring biståndshandläggarens dilemman och förhållningssätt, men även andra kategorier av socialarbetare.
2.1 Dilemman som socialarbetaren stöter på under
biståndshandläggningen
2.1.1 Dilemman som kan uppstå i samtalet mellan den enskilde och biståndshandläggaren
Nordh och Nedlund (2017) lyfter fram att biståndshandläggare upplever svårigheter med att både förmedla och motta information i möte med individer som har en demenssjukdom. Biståndshandläggare uppger även att när den kognitiva förmågan försämras hos den enskilde, kan detta påverka hur denne interagerar med dennes omgivning samt när denne ska ansöka om stöd från socialtjänsten. Biståndshandläggarna uppger enligt Nordh och Nedlund att individer som befinner sig i de senare stadierna av demenssjukdomen har svårare att ta till sig den förmedlade informationen. Interaktionen mellan parterna är väsentlig, inte enbart för att förmedla information, men även för att kunna göra en bedömning kring den enskildes livssituation. Österholm, Taghizadeh och Olaison (2015) likväl som Nordh och Nedlund påpekar emellertid att biståndsbedömningen kan försvåras om den enskilde har en nedsatt kognitiv förmåga, eller kommunikationssvårigheter i form av att den enskilde kan ha svårigheter att uttrycka och formulera sig som gör att de inte kan framföra sina behov.
Biståndshandläggaren kan tveka inför huruvida den enskildes presentation av dennes
livssituation reflekterar verkligheten av två anledningar. Den ena anledningen är att individer som har en demenssjukdom kan brista i medvetenhet kring vad de samtalar om, brister i sjukdomsinsikt samt inte förstår att de inte längre är i stånd att ta hand om sig själva. Den andra anledningen, som är vanligare hos individer i de tidigare stadierna av sin
demenssjukdom, är att de presenterar sig som mer kompetenta än vad dem är. Detta förklaras med att de är medvetna om deras situation, men vill uppvisa att de är kompetenta nog att kunna hantera sin vardag. Bristen på information eller tvekan inför hur
sanningsenligt informationen är försvårar för biståndshandläggaren att genomföra en korrekt biståndsbedömning. Detta kan resultera i att den enskilde inte erhåller det stöd och hjälp denne har ett behov av (Nordh & Nedlund, 2017).
2.1.2 Skiljaktigheter i intressen mellan olika parter
Nordh och Nedlund (2017) lyfter upp att motstridiga intressen är ett problem som
biståndshandläggare upplever i möte med individer som har en demenssjukdom och deras anhöriga. Samtliga parter kan ha olika uppfattningar kring situationen, uppfattningar som inte överensstämmer med varandra och således leder till dilemmat om motstridiga intressen. Det kan handla om skilda uppfattningar mellan biståndshandläggaren och individen som har en demenssjukdom, på det vis att handläggaren bedömer att den enskilde har ett behov av stöd eller hjälp, men att den enskilde själv inte önskar göra en ansökan.
Konflikter kan även förekomma mellan biståndshandläggaren och den enskildes anhöriga, varav anhöriga påtalar att individen har ett större behov av stöd än handläggaren bedömer. Det kan i sin tur leda till en argumentation mellan biståndshandläggaren och anhöriga kring biståndsbedömningen (Nordh och Nedlund; Taghizadeh & Österholm, 2014) eftersom handläggaren, eller en läkare, väljer att agera i linje med den enskildes önskan, som inte stämmer överens med anhörigas vilja och önskemål. Biståndshandläggare i England kan enligt Taghizadeh och Österholm motivera sina biståndsbeslut genom att använda sig av the Mental Capacity Act 2005 och ett kapacitetsbedömningstest (capacity assessment) som verktyg för att argumentera för den enskildes rättighet att fatta beslut som berör dem själva.
2.1.3 Socialarbetarens etiska dilemman
Nordh och Nedlund (2017) lyfter upp att biståndshandläggaren finns till för den individ som ansöker om stöd, det är dennes behov och intressen som handläggaren bedömer och
beskyddar. Trots att detta är fallet, upplever biståndshandläggarna att de ser andra kring individens omgivning som påverkas av att den enskilde har en demenssjukdom. Det kan vara anhöriga, grannar eller vårdpersonal, och får biståndshandläggarna att reflektera; vem är de där för att hjälpa när behoven är så påtagliga? Den enskilde som har en demenssjukdom eller den som hjälper och vårdar den enskilde? Biståndshandläggarna uttrycker å ena sidan att självbestämmanderätten är viktigt att upprätthålla men att det i praktiken försvårar arbetet. Biståndshandläggarna balanserar mellan riktlinjer, lagstiftning och individens kapacitet att kunna fatta beslut. Biståndshandläggarna reflekterar kring huruvida kognitiva nedsättningar borde tas i beaktande, gällande individer som har en demenssjukdom, och om de är
förmögna att fatta “korrekta” beslut. Vidare funderar biståndshandläggarna på att deras arbete eventuellt kan underlättas om självbestämmanderätten och autonomin hos individer som har en demenssjukdom skulle begränsas, men uttrycker att det skulle vara svårt att avgöra under vilka omständigheter detta kan tillämpas.
Självbestämmanderätten kan betraktas som viktig men även problematisk för
socialarbetaren, på grund av avsaknaden av vägledning till hur en individ som har en demenssjukdom kan stöttas eller skyddas. Den enskilde som har ett behov av hemtjänst riskerar att bli förbisedd eftersom ingen annan aktör har rätten att ansöka åt den enskilde om hemtjänstinsatser eller ge sitt samtycke till sjukvård mot den enskildes vilja (Nedlund & Taghizadeh, 2016). Janlöv (2006) menar att biståndsbedömningar med individer som har en demenssjukdom kan vara en känslig situation att hantera, och att det centrala etiska
dilemmat för biståndshandläggaren var att garantera att den enskildes självbestämmanderätt upprätthålls under biståndshandläggningen. Dilemmat kring självbestämmande lyfts även upp inom en fransk studie av Corvol, Moutel, Gagnon, Nugue, Saint-Jean, och Somme (2012). Exempel på etiska dilemman var att den enskilde motsatte sig sjukhusvård trots
biståndshandläggarens oro kring den enskildes hälsotillstånd. Ett annat dilemma är när den enskilde tackar nej till hemtjänstinsatser, trots att denne inte längre innehar förmågan att ta självständiga beslut. Corvol, Moutel, Somme (2016) såväl som Smebye, Kirkevold och Engedal (2016) lyfter upp dilemmat av att balansera respekten för den enskildes autonomi kontra viljan att göra gott, inte minst för individer som är en fara för sig själv och/eller är psykiskt sjuka. Anhöriga önskar kunna respektera den enskildes autonomi, men fann det nödvändigt att vidta säkra åtgärder för att förhindra den enskilde från att skada sig själv. Fetherstonhaugh, Tarzia, och Nay (2013) menar å andra sidan att individer som har en demenssjukdom betonar vikten av att få vara delaktig i beslut som rör dem själva, och kan bli stött eller sårade i situationer där deras åsikter ignorerades eller när de blir exkluderade från beslutsfattandet.
2.1.4 Socialarbetarens byråkratiska dilemman
Liljegren och Parding (2010) lyfter fram att ansvar och tillit är centrala begrepp när det kommer till yrkesprofessionalism. För att en socialarbetare ska kunna ta ansvar behöver de ett visst handlingsutrymme inom sitt arbete. Tillit och ansvar kommer uppifrån via staten och arbetsorganisationen, men även nerifrån via klienten till socialarbetaren. Socialarbetaren har verksamhetens förtroende att kunna genomföra sitt arbete på ett adekvat sätt genom att följa verksamhetens regler och rutiner som kan tillgodose klienternas behov. Direkt kontroll från verksamhetens sida är svårt att genomföra och därför sätts ramar för verksamheten som består av regler, rutiner, tekniker samt yrkesetik. Ramarna fungerar som verktyg för att kontrollera verksamheten och begränsa handlingsutrymmet. Dilemmat med tilliten, ansvaret och ramarna som begränsar handlingsutrymmet är att det kan vara svårt för socialarbetaren att inom vissa situationer hantera de svåra frågorna, som de även ska ta ställning till samt förväntas lösa under motstridiga omständigheter.
Wörlén (2010) beskriver socialtjänstens prioriteringar, förutsättningar samt erfarenheter. Socialtjänsten är en lagstyrd verksamhet där lagstiftningen är det som avgör de beslut man fattar. Socialtjänstlagen är en ramlag vilket innebär att socialtjänsten är en ramlagsstyrd verksamhet. En ramlag brukar inte vara så detaljerad inom sin lagtext, vilket leder till att det inte alltid är så lätt för tjänstemännen och kommunerna att avgöra hur de ska tolka lagen vid beslutsfattande. Detta ger ett visst tolkningsutrymme för tjänstemännen och kommunerna, vilket innebär att tjänstemännen inte har ovillkorlig eller gränslöst handlingsutrymme. Lagarna och de interna reglerna samt riktlinjerna inom kommunerna är det som definierar gränserna för tjänstemännens handlingsutrymme.
Nedlund och Taghizadeh (2016) lyfter upp att inom Sverige finns det inte någon
lagstiftning som tillåter en aktör att agera mot den enskildes vilja. Detta innefattar gode män, förvaltare, vårdpersonal, hemtjänstpersonal och anhöriga, eftersom även en individ som har en demenssjukdom ska betraktas som en självständig juridisk individ. Även om den äldre har en nedsatt beslutsförmåga finns ingen lagstiftning som kan ge en annan aktör rätten att fatta beslut gällande sjukvård eller hemtjänstinsatser, förutom vid nödsituationer.
2.2 Socialarbetarens förhållningssätt till dilemman
2.2.1 Anhöriga och andra yrkesprofessioner som resurs
Österholm m.fl. (2015) redogör ett par olika tillvägagångssätt för hur den enskildes delaktighet under behovsbedömningarna kan främjas. Det ena tillvägagångssättet är att involvera den enskilde och dennes anhöriga under behovsbedömningen.
Biståndshandläggaren återger för den enskilde vad dennes anhöriga har sagt gällande dennes behov och önskemål. Denna strategi kan genomföras på två olika sätt, antingen att den äldre är deltagande under diskussionen av behov och insatser eller blir informerad efter
diskussionen vad beslutet blir. Den enskilde får en möjlighet att antingen hålla med om eller neka de framförda behoven från anhöriga. Detta tillvägagångssätt tar hänsyn till den
enskildes självbestämmanderätt, eftersom informationen som förmedlats till
biståndshandläggaren inte hemlighålls, utan nyttjas för att bedöma den enskildes behov, önskemål och inställning. Biståndshandläggaren visar på så sätt att de uppfattar den enskilde som en kompetent individ som bör vara delaktig under behovsbedömningarna. Det andra tillvägagångssättet är tillämpbart om den enskilde har en nedsatt kognitions- eller
kommunikationsförmåga. Biståndshandläggaren kan under behovsbedömningssamtalen formulera mer slutna frågor. Detta öppnar upp möjligheten för den enskilde att kunna förmedla sina behov, önskemål samt ges möjlighet att till att i samråd med handläggaren planera framtida omvårdnadsinsatser. Via detta tillvägagångssätt styr biståndshandläggarnas konversationens gång, men det öppnar upp möjligheten för den enskilde att personligen kunna framföra deras oro och önskemål kring stödinsatser, om de tidigare hade problem med att interagera och att besvara bredare frågor.
Anhöriga kan även bistå den enskilde under biståndshandläggningen genom att påminna den enskilde om dennes tidigare preferenser gällande stödinsatser, intressen, lyfta upp yttranden som kommunicerats med anhöriga innan den enskilde förlorade sin beslutsförmåga (Elliott, Gessert & Peden-McAlpine, 2009; Janlöv, 2006; Österholm m.fl., 2015). Dessa yttranden kan framkomma i en patientfullmakt (advance directive planning) eller att den enskilde i ett tidigt skede av sin demenssjukdom delegerat beslutsfattande till en ställföreträdare (Elliott m.fl.). Genom att anhöriga lyfter upp den enskildes tidigare preferenser, främjas den
enskildes deltagande i behovsbedömningen och ges även här en möjlighet att antingen hålla med om eller neka de anhörigas ord (Österholm m.fl.).
Även Nordh och Nedlund (2017) lyfter upp att biståndshandläggare kan använda andra aktörer, såsom anhöriga eller andra yrkesprofessionella som en form av resurs. Anhöriga kan vara individen som har en demenssjukdom behjälplig när biståndshandläggaren förmedlar information kring sociala insatser. Den enskildes anhöriga kan ha lättare att nå fram till individen såväl som tid att efter mötet, i lugn och ro gå igenom den förmedlade
informationen. Anhöriga kan även betraktas som en källa av information kring den enskildes livssituation. I fall biståndshandläggaren upplever kommunikationssvårigheter med den enskilde, kan anhörigas ord hjälpa handläggaren att bringa klarhet kring den enskildes livssituation. Samtidigt som anhöriga kan utgöra en viktig källa av information, är det av vikt att den enskilde själv och dennes ord inte förbises. Anhöriga bör inte ses som en alternativ
informationskälla, utan istället som ytterligare en informationskälla för att säkerställa att den enskilde involveras i så hög grad som möjligt. Janlöv (2006) uppger även att anhöriga kan agera som företrädare åt den enskilde under behovsbedömningssamtalen istället för en god man eller förvaltare som annars brukar inneha den rollen.
Österholm och Taghizadeh (2014), Nordh och Nedlund (2017) och Dunér och Wolmesjö (2015) lyfter upp att information från andra yrkesprofessioner såsom arbetsterapeuter, läkare, sjukgymnaster, sjuksköterskor och vårdbiträden eller information i form av diagnoser, en medicinsk rapport kring den enskildes hälsotillstånd kan tillföra viktig information till biståndsutredningen. Dunér och Wolmesjö lyfter upp att
biståndshandläggare är beroende av att samarbeta med andra yrkesprofessioner, både inom sin egen organisation såväl som andra organisationer för att kunna utföra sitt arbete.
Interprofessionell samverkan innebär att samtliga yrkesprofessioner har ett gemensamt mål, såsom att respektera den enskildes önskemål. Samverkan mellan olika yrkesprofessioner är vanligast under vård- och omsorgsplaneringsmöten, i vilket den enskilde kan träffa vissa yrkesprofessioner mer eller mindre än andra. Yrkesprofessioner som den enskilde kan tendera att spendera längre perioder och fler tillfällen med är arbetsterapeuter, läkare, sjukgymnaster, och sjuksköterskor i jämförelse med biståndshandläggaren. Detta kan ha en påverkan på vem, vilken yrkesprofessions bedömning och ord den enskilde väljer att lyssna på.
2.2.2 Motivationsarbete och relationsskapande
Nordh och Nedlund (2017) betonar att biståndshandläggare enligt lag inte får fatta beslut om insatser som individen själv inte önskar motta, vilket resulterar i att handläggaren försöker övertyga den enskilde att ansöka via olika former. I möte med individer som har en
demenssjukdom, uppger biståndshandläggarna enligt Nordh och Nedlund att en stor del utav arbetet utgörs av motivationsarbete, vilket kan bli en lång och tidskrävande process som kan ta uppemot flera år. Denna process, i form av motiverande samtal, handlar om att
biståndshandläggaren försöker övertyga den enskilde att ansöka på eget bevåg genom att beskriva insatserna mer ingående, göra denne medveten om sina symptom samt lyfta upp behovet av stöd. Processen kan som tidigare nämnt ta flera år, och det är inte ovanligt att känslor av frustration uppstår hos biståndshandläggaren. Men via kontinuerliga
motivationssamtal, brukar biståndshandläggare med tiden kunna övertyga den enskilde att ansöka om insatser. Det viktiga menar Nordh och Nedlund är att inte på något sätt försöka tvinga på den enskilde att ansöka. Taghizadeh och Österholm (2014) samt Nordh och Nedlund menar dock att ett annat tillvägagångssätt är att övertyga den enskilde att prova på en enklare stödinsats, trots att biståndshandläggaren bedömer den enskilde vara i behov av mer omfattande stödinsatser. Målet med att få hemtjänstpersonalen hem till den enskilde är att försöka få denne att inte se stöd som någonting främmande, utan att försöka få denne att förstå sitt behov av stöd. Även Corvol m.fl. (2012) påtalar att motivationsarbete för
biståndshandläggare är ett viktigt inslag, där fokus låg på kvalitén av relationen mellan handläggaren och den enskilde genom att lyssna in, vara närvarande och bygga upp tillit. Biståndshandläggaren presenterar sig själv som den enskildes allierade och visar respekt för den enskildes val samt personlighet. Genom att biståndshandläggaren spenderar tid med den
2.2.3 Förbiseende av den enskildes självbestämmanderätt, vilja och mer ingripande åtgärder
Som tidigare nämnt, uppgav biståndshandläggare inom Corvols m.fl. (2012) studie att de agerar som den enskildes allierade och visar respekt för den enskildes val. Trots detta, medgav samtliga biståndshandläggare att de har agerat emot den enskildes vilja. Scenarion som biståndshandläggarna anser det vara rättfärdigat att förbise den enskildes vilja, är när den enskilde befinner sig under livshotande situationer och riskerar att mista sitt liv. Exempel på situationer är när den enskilde nekar sjukhusvård trots att det är livshotande eller när denne riskerar att bli undernärd. Under sådana situationer fattade
biståndshandläggarna det slutgiltiga beslutet angående insatser för den enskilde.
Biståndshandläggarna ansåg det vara rättfärdigat att förbise den enskildes vilja eftersom de bedömde att det var viktigare att rädda dennes liv än att ta hänsyn till dennes vilja. Andra strategier som biståndshandläggaren använder sig av för att förbigå den enskildes ovilja, är att försöka få den enskildes samtycke. Om det inte lyckas, kan det övergå till förhandling, senare till tvång eller manipulation.
Nordh och Nedlund (2017) beskriver att biståndshandläggarna behöver ha ett samtycke från den enskilde innan beslut kan beviljas, vilket är särskilt svårt att motta från individer som har en demenssjukdom och inte är villiga. Det finns olika sätt att inhämta samtycken, och ett av dem är att involvera individens anhöriga. Nordh och Nedlund samt Österholm m.fl. (2015) menar att ett samtycke kan inhämtas genom att involvera den enskildes anhöriga. Om den enskilde är så långt gången i sin demenssjukdom att denne till exempel inte uppfattar huruvida de befinner sig hemma eller på sjukhuset, och dennes anhöriga enas kring
uppfattningen att individen inte är medveten om sin egen livssituation, kan de i samråd med biståndshandläggaren fatta beslut åt den enskilde. Anhöriga som fattar beslut åt den
enskildes vägnar motiverar att de baserar besluten på behov och önskemål som har uttryckts eller är känt sedan tidigare hos den enskilde. Dock velar biståndshandläggaren kring
huruvida anhöriga kan fatta detta beslut, då de därefter påpekar att individen själv måste göra en ansökan. Ett annat tillvägagångssätt är att biståndshandläggarna sätter in en stödinsats i de fall de bedömer att individen har ett brådskande behov av stöd, trots att individen har motsagt sig insatsen. Om individen inte motsätter sig stödinsatsen när den väl utförs, tolkar biståndshandläggarna detta som en form av samtycke och stödinsatsen fortgår. Detta tillvägagångssätt ser biståndshandläggarna inte som oproblematisk, och lyfter frågan om det är etiskt korrekt. Å ena sidan ser biståndshandläggaren en individ i behov av stöd, men genom att fatta detta beslut går de emot individens uttalade önskan att inte motta insatser. Dessa tillvägagångssätt kan ibland tolkas som att de underminerar individens egen vilja. Även Janlöv, Hallberg och Petersson (2011) uppger att biståndshandläggare kan fatta beslut utan att den enskilde muntligen har uttryckt en vilja att ansöka. Janlöv m.fl. menar att om den verbala kommunikationen brister, kunde ögonkontakt eller om den enskilde inte invänder mot biståndshandläggarens ord tolkas som ett samtycke.
Det förekommer att den enskilde kan vilseledas att flytta till ett omsorgsboende. Den enskilde informeras att de ska åka på en utflykt, att flytten är tillfällig eller att de behöver komma till omsorgsboendet på grund av hälsorelaterade skäl. Konsekvensen av ett sådant handlingssätt, utan samtycke från den enskilde, är att anhöriga kan uppleva känslor av svek, skuld eller misslyckande. Å andra sidan, om den enskilde görs medveten om att dennes anhöriga sköter merparten av kontakten med biståndshandläggaren, kan den enskilde uppleva förlust av dennes autonomi, val och kontroll. Det kan i sin tur leda till att den
2.3 Sammanfattande reflektion kring tidigare forskning
Detta avsnitt har presenterat biståndshandläggarens komplexa arbetsroll och arbetsuppgifter och olika tillvägagångssätt för att hantera dilemman. Det framkommer att dilemman som uppstår inte endast är mellan biståndshandläggaren och den enskilde, utan anhöriga kan ibland uppfattas som ett hinder under biståndshandläggningen. Exempel som lyfts upp är om samtliga involverade parter har skilda uppfattningar, och anhöriga påtalar att den enskilde har ett behov som handläggaren inte bedömer den enskilde ha. Samtidigt som anhöriga kan betraktas som ett hinder, kan de även bedömas vara en resurs för att främja den enskildes delaktighet under handläggningsprocessen eller som en informationskälla för att kunna inhämta information som leder till ett mer korrekt underlag till utredningen. Andra aktörer som kan komma att involveras i biståndshandläggningen är
hemtjänstpersonal eller hälso- och sjukvårdspersonal. Vidare lyfts motivationsarbete, relationen mellan biståndshandläggaren och den enskilde som viktiga faktorer för handläggaren att kunna motivera den enskilde att ansöka om insatser. Andra
tillvägagångssätt som är mer problematiska är när biståndshandläggaren väljer att agera emot den enskildes vilja, och på så sätt förbise dennes självbestämmanderätt.
Studiens syfte avser att belysa den enskildes självbestämmanderätt och biståndshandläggarnas handlingsutrymme. Forskningsavsnittet visar att
biståndshandläggaren ibland kan behöva tänja på ramarna för sitt handlingsutrymme i syfte att agera för den enskildes bästa. Självbestämmanderätten är en central del för
biståndshandläggarna att förhålla sig till, men det framkommer att biståndshandläggarna använder sig av olika resurser, verktyg för att komma runt självbestämmanderätten. Huruvida dessa tillvägagångssätt, såsom konkludent samtycke, är etiskt eller lagmässigt korrekta är värt att reflektera över.
3
TEORETISKT PERSPEKTIV
I detta avsnitt kommer studiens teoretiska referensram att redovisas. Lipskys (2010) teori om gräsrotsbyråkratier och konsekvensetik/utilitarism har valts som teoretiska utgångspunkter för studien. Lipskys teori om gräsrotsbyråkratier har valts och anses relevant för studien, då de belyser biståndshandläggarens breda handlingsutrymme och de förväntningar på att denne ska kunna agera subjektivt såväl som ta hänsyn till svåra och unika situationer för att tillgodose klientens behov och intressen. Johansson (2007) har tillämpat Lipskys teori i en svensk kontext, och kommer därav ingå under samma teoridel som Lipsky.
Konsekvensetik/utilitarismen har även valts och anses vara relevant för studien för att de belyser varför en biståndshandläggare kan välja att förbise den enskildes
3.1 Lipskys teori om gräsrotsbyråkratier (street-level bureaucracy)
Street-level bureaucracy, på svenska kallad för Lipskys teori om gräsrotsbyråkratier, är en teori som har utvecklats av Michael Lipsky (2010) och kretsar kring gräsrotsbyråkratens handlingsutrymme. Offentliga tjänstemän, som under sitt arbete kommer i kontakt med samhällets medborgare och har ett brett handlingsutrymme kallas för gräsrotsbyråkrater. Offentliga organisationer som anställer gräsrotsbyråkrater kallas för en gräsrotsbyråkrati och kan vara en skola, tingsrätt eller polisstation. Gräsrotsbyråkrater kan vara domare, lärare, poliser eller socialarbetare, vars handlingsutrymme möjliggör för dem att fatta beslut om förmåner, insatser eller negativa åtgärder. Domare beslutar kring vem som ska dömas till villkorlig dom och vem som ska dömas till maximistraff. Poliser beslutar vem de ska arrestera och vems handlingar de ska förbise (Lipsky, 2010). Biståndshandläggare fattar
biståndsbeslut på den enskildes ansökan om stöd från kommunen (Dunér & Nordström, 2005a).
Enligt Johansson (2007) utmärks gräsrotsbyråkratier av att de är hierarkiskt uppbyggda samt specialiserade. Specialiseringen avser bland annat att det interna, i form av olika yrkeskategorier, innehar skilda arbetsuppgifter från varandra samt att det finns klara
avgränsningar till vad som berör verksamhetens område. Det finns hos gräsrotsbyråkrater ett behov av att kunna förfoga över sitt handlingsutrymme, i vilket gräsrotsbyråkratens
omdömesförmåga nyttjas som ett verktyg. Vidare definierar Johansson begreppet
diskretionär tilldelning. Diskretionär tilldelning syftar på att utdelningen av insatser grundar sig på biståndsbeslut, beslut som baserats på den enskildes behov samt förutsättningar. Utöver handlingsfriheten besitter gräsrotsbyråkraten även en form av makt, på det vis att denne har möjligheten att fatta beslut utefter dennes omdömesförmåga. Beslutsfattandet är i sin tur kopplat till rådande lagstiftning och gräsrotsbyråkratens handlings- och
tolkningsutrymme.
Även Lipsky (2010) menar att ett brett handlingsutrymme är nödvändigt, eftersom
gräsrotsbyråkratens arbete involverar komplexa arbetsuppgifter samtidigt som de ska kunna förhålla sig till regelverk, riktlinjer och instruktioner. Arbetssituationer som uppstår kan vara komplexa, kräva respons i form av medkänsla som omöjliggör möjligheten att
gräsrotsbyråkraten ska kunna finna färdiga manualer för alla möjliga scenarion som kan uppstå. Det tordes vara logiskt att likvärdiga brottspåföljder borde ges för de som begått samma brottsliga gärningar, och att det skulle resultera i en minskning av ojämlikheter i det straffrättsliga systemet. Samtidigt vill man att lagen ska ta hänsyn till de unika
omständigheterna för individuella överträdelser. Gräsrotsbyråkrater förväntas agera opartiskt, men även visa medkänsla för speciella och unika omständigheter och i arbetet kunna agera flexibelt. Gräsrotsbyråkraten förväntas även använda sin kunskap, kompetens och position för att säkerställa att klienten får bästa möjliga utfall av åtgärden samt sätta klientens behov och intressen i första hand.
Klienter till gräsrotsbyråkrater är inte sällan ofrivilliga, på det vis att de inte väljer att bli klienter. Det är viktigt att beakta att i relationen mellan en klient och gräsrotsbyråkrat, att klienten inte är hjälplös, utan gräsrotsbyråkraten är också beroende av klienten.
minst när de baseras på klientens beteende eller uppförande. I de flesta fallen, utöver tvångsåtgärder, ger klienten sitt samtycke för att de accepterar legitimiteten hos gräsrotsbyråkratens position och beslut. Det kan även handla om att klienten inser att meningsskiljaktigheter inte skulle vara produktiva eller att de kommer gynnas av det beslut eller den handling som gräsrotsbyråkraten fattar. Gräsrotsbyråkraten befinner sig i
gränslandet mellan medborgaren och organisationen. Gräsrotsbyråkraten ska förhålla sig till de mål och värderingar som har fastslagits på politisk nivå, och förväntas agera ut dessa i kontakt med samhällets medborgare. Gräsrotsbyråkraten representerar organisationen, men förväntas samtidigt vara klientens medmänniska när gräsrotsbyråkraten fattar beslut som kan påverka klientens livssituation (Lipsky, 2010).
Johansson (2007) menar att den enskilde behöver konstrueras till en klient, via en process som genomgår två olika moment: standardisering och kategorisering. Genom
standardisering fästes uppmärksamhet enbart på den enskildes karaktärsdrag som faller inom verksamhetens specialiseringsområde. Kategorisering innebär att den enskilde, utifrån de identifierade karaktärsdragen placeras in i en kategori och erhåller därefter en byråkratisk identitet. Först när denna identitet är fastställd, kan organisationen bearbeta klientens ärende. Denna konstrueringsprocess, att omvandla en enskild till en klient, kräver
gräsrotsbyråkratens mänskliga omdöme och förutsätter därmed någon form av interaktion mellan parterna.
3.2 Konsekvensetik/utilitarism
Konsekvensetik innebär att följden av individens handlingar är det viktigaste och det som individen bör ha i åtanke när denne står inför olika handlingsalternativ. Handlingen som individen väljer bör vara den handlingen som leder till bästa möjliga konsekvenser. Detta innebär att individen ska sträva efter att uppnå eftersträvande värden och mål för att inom varje situation kunna bedöma vilken handling som leder till högsta möjliga måluppfyllelse (Dunér & Nordström, 2005a). I grunden handlar konsekvensetik om att inom etiska
valsituationer ställa sig frågan vilka konsekvenser som kommer bli av en viss handling. När det kommer till positiva normer som att människor har rättigheter, behandlas jämlika och är ärliga mot varandra är de normerna inte värden i sig utan de får sitt värde av dess goda konsekvenser genom känslan av välbefinnande samt livskvalitet. Det leder till att de blir viktiga normer för att de leder till att så många människor som möjligt kan uppnå känslan av välbefinnande och uppfylla sina livsmål (Akademikerförbundet SSR, 2015).
Utilitarism är en modern version av konsekvensetik och betonar att individen ska försöka skapa största möjliga nytta och lycka för högsta antalet människor med sina handlingar. Utilitarismen härstammar från det latinska ordet utilitas som betyder nytta och brukar även kallas för nyttoetik. Utilitarismen förespråkar om att individen ska handla för att uppnå lust och minska lidande bland alla inblandade parter. Det handlar mycket om att fokusera på hur människors handlingar bidrar till det allmännas väl. Enligt nyttoetiken är den bästa
som biståndshandläggare är det inriktat på det unika hos den enskilda individen. Det är individens behov som är avgörande för handlingarna som biståndshandläggare utför men biståndshandläggaren har även ett krav på sig att fatta beslut som bäst gynnar det allmännas väl (Dunér & Nordström, 2005a).
4
METOD OCH MATERIAL
I detta avsnitt kommer en redogörelse för studiens val av datainsamlings- och urvalsmetod samt vilka databaser som har använts. Vidare beskriver författarna till examensarbetet hur studien har genomförts, bearbetats och de etiska ställningstaganden som har beaktats.
4.1 Val av metod
Författarna har i denna studie valt att använda sig av en kvalitativ datainsamlingsmetod för att besvara studiens syfte och frågeställningar. Enligt Bryman (2011), för att en studie ska kunna klassas som kvalitativ forskning borde det finnas ett induktivt synsätt. Ett induktivt synsätt innebär att empirin leder till val av teori och att man använder sig av observationer med de fem sinnena. Det behöver även finnas ett kunskapsteoretiskt synsätt som innebär att fokuset på forskningen handlar om att forma en förståelse av den sociala verkligheten och deltagarnas tolkning av verkligheten i det sammanhanget som de lever i. Kvalitativ forskning tenderar även att vara ontologiskt som innebär att de sociala egenskaperna hos individer är resultatet av dess samspel mellan varandra och är inte förutbestämda företeelser.
Författarna har även använt sig av ett fenomenologiskt perspektiv som enligt Kvale och Brinkman (2014) handlar om att förstå sociala fenomen. Kvale och Brinkman beskriver att en halv- eller semi-strukturerad intervju ur ett fenomenologiskt perspektiv handlar om att förstå teman i den levda vardagsvärlden från informanterna. Tanken med en sådan intervju är att erhålla beskrivningar av informanternas levda värld utifrån deras beskrivning av fenomen och därmed tolka dem. Enligt Thuren (2007) tillhör hermeneutiken även det
fenomenologiska perspektivet och handlar om att skapa en djupare förståelse inom ett ämne och inte endast vara medveten om dess existens. Hermeneutiken kan bidra till en högre empatisk förståelse till varför människor agerar på det viset som de gör.
Med beaktning av ovan nämnda vetenskapsteoretiska perspektiv har författarna därför valt en kvalitativ datainsamlingsmetod med semi-strukturerade intervjuer för att besvara studiens syfte. Studiens syfte är att beskriva och analysera biståndshandläggarnas handlingsutrymme och uppmärksamma dilemman som kan uppstå under
biståndshandläggningen med en äldre som har demenssjukdom. Vidare önskar författarna belysa självbestämmanderättens roll under handläggningsprocessen mellan en
Semi-strukturerade intervjuer innebär att intervjuaren har en uppsättning av frågor, som kan vara mer allmänt formulerade att utgå från. Ordningsföljden till intervjuguiden behöver inte följas och intervjuaren har möjligheten att under intervjuns gång ställa uppföljningsfrågor (Bryman, 2011). En semi-strukturerad intervju är varken ett öppet vardagssamtal eller ett slutet frågeformulär (Kvale & Brinkman, 2014). Denna datainsamlingsmetod valdes av den anledningen att författarna till studien fann den flexibel och passande för att fånga in biståndshandläggarnas erfarenhet och åsikter. Datainsamlingsmetoden gav utrymme för samtliga parter att utveckla sina frågor och svar, vilket kan göra intervjuerna mer givande.
4.2 Urval
Studien har haft ett målinriktat urval. Målinriktat urval är ett icke-sannolikhetsurval, där forskaren inte haft som avsikt att slumpmässigt välja ut deltagare till studien. Urvalsmetoden syftar till att strategiskt fånga in deltagare som har en relevans för gällande forskningsfrågor (Bryman, 2011). Denna urvalsmetod har valts eftersom studien syftar till att fånga in
biståndshandläggares egna erfarenheter och åsikter. Urvalskriterier för deltagande i studien var att informanterna antingen är yrkesverksamma som biståndshandläggare under studiens gång, eller att de har varit yrkesverksamma som biståndshandläggare det senaste halvåret. Författarna till studien kommer i resultatdelens citat att refereras till som intervjuare och informanterna som Ip, som står för intervjuperson.
4.3 Datainsamling och genomförande
Studien innefattar sex intervjuer med sex biståndshandläggare och en före detta
biståndshandläggare som är eller har varit yrkesverksamma inom fyra olika kommuner. I en av intervjuerna närvarade två biståndshandläggare vid samma tillfälle. Informanterna hittades genom att kontakt togs med författarnas tidigare verksamhetsförlagda
utbildningsplats, enhetschefer och via kommunens mailadress inom flera kommuner samt en personlig kontakt. Åldersspannet på informanternas var mellan 25 – 54 år, och antal år de varit yrkesverksamma som biståndshandläggare var mellan tre månader till 11 år.
I samband med att kontakt togs med ovan aktörer, bifogades informationsbrev (bilaga A) samt intervjuguide (bilaga B) för att informanterna skulle göra sig införstådda med studiens syfte. Fem av intervjuerna genomfördes via olika digitala kommunikationsmedel; Google Hangouts, Microsoft Teams samt Skype. En intervju genomfördes via telefonsamtal. Intervjuerna genomfördes elektroniskt och digitalt på grund av en rådande pandemi under studiens gång. Sjukdomen, vid namn covid-19, gjorde att författarna fattade ett beslut att utesluta fysiska möten för att undvika potentiell smittspridning. Båda författarna till studien valde att närvara vid samtliga intervjutillfällen, efter att ha efterfrågat informanternas samtycke. Anledningen till detta är att författarna finner det enklare att förstå när man närvarar och är delaktig under samtalets gång och kan förstå kontexten kring, vilket ansågs
4.4 Sökning inom databaser
Sökning i olika databaser, LIBRIS, Primo och Social Services Abstract har gjorts. LIBRIS och Primo användes som utgångsdatabas för att finna både elektroniska verk såväl som trycka skrifter. LIBRIS visade sig ha tillgång till fler svenska verk som inte återfinns i de två andra databaserna. Den sistnämnda databasen är inriktat på socialt arbete och bedömdes inneha relevant forskning för studiens område. Primo och Social Services Abstract hade dessutom tillgång till internationella verk, vilket bredde tillgången till artiklar som var av relevans för studien. Dessa databaser valdes eftersom det var en öppen tillgång till elektroniska verk. Vidare fanns det en möjlighet att finna vart och huruvida tryckta skrifter fanns inne på olika biblioteksverksamheter som gjorde att författarna till studien kunde få tillgång till ännu flera verk.
De sökord som användes var en kombination av; dementia, discretion, care manager, case manager, self-determination, elderly, assessment meeting, demens, handlingsutrymme, biståndsbedömare, biståndshandläggare, självbestämmande, äldre och biståndsbedömning. Dessa sökord valdes utifrån det uppställda syftet och frågeställningarna och bedömdes därav kunna leda till relevanta artiklar. Till avsnittet tidigare forskning användes endast artiklar som var kollegialt granskade/peer-reviewed.
4.5 Databearbetning och analysmetod
Längden på intervjuerna varade mellan 27–45 minuter och spelades in via
inspelningsprogram från intervjuarens mobiltelefon. Sedan överfördes intervjuerna till datorn och transkriberades med hjälp av skrivprogrammet Word och hanterades av filhanteringsprogrammet File Explorer. Författarna till studien har utgått från Brymans (2011) beskrivning om hur man transkriberar intervjuer med öppna frågor. Under
transkriberingen tog författarna till studien hänsyn till konfidentialitetskravet genom att ta bort benämningar till informanternas arbetsplats och dennes kommun.
Efter transkribering av intervjuer genomförde författarna till studien en tematisk
analysmetod. Tematisk analys handlar om att hitta återkommande teman inom intervjuerna. Bryman (2011) klargör att den tematiska analysen fokuserar på vad som yttras under
intervjun och inte på hur det tilltalas. Tematisk analys fokuserar även på att hitta likheter och upprepningar bland intervjuerna. Metoden kodning användes för att genomföra
dataanalysen och kategorisera det empiriska materialet. Innehållet kategoriserades med stöd utav frågeställningarna, genom att söka efter svar till frågeställningarna från
transkriberingen. Utifrån funna svar identifierade, kategoriserade samt formulerades teman. Vid formulering av teman användes metoden tematisk analys, där ett index utav möjliga teman skapades som därefter ställdes upp i en matris. Via detta tillvägagångssätt kunde formuleringen av teman utföras som inte var alltför lika.
4.6 Tillförlitlighet och äkthet
Enligt Bryman (2011) tenderar begreppen reliabilitet och validitet att användas i relation till kvantitativa studier medan i kvalitativa studier används begreppen tillförlitlighet och äkthet. Begreppen finns för att verifiera om en kvalitativstudie har genomförts på ett tillförlitligt sätt vilket innebär att det har genomförts på ett korrekt sätt. Reliabilitet motsvarar studiens tillförlitlighet och validitet motsvarar studiens trovärdighet. Det som skiljer dessa begrepp med varandra är att reliabilitet och validitet är begrepp som är mer relevant till kvantitativ forskning. Exempel på detta är att validitet handlar om att mäta ett resultat vilket inte är lika relevant till kvalitativ forskning.
Bryman (2011) belyser att tillförlitlighet handlar om huruvida resultatet hos en studie kan reproduceras av andra framtida studier och forskare. Exempel på detta är om svaren som informanterna delade med sig skulle vara likadana om andra forskare i en framtida studie skulle använda samma intervjuguide och metoder som författarna till studien har gjort. Trovärdighet, överförbarhet, pålitlighet och en möjlighet att styrka och konfirmera är de fyra tillförlitlighetskriterierna av begreppet tillförlitlighet. För att öka tillförlitligheten i denna studie har författarna till studien försökt vara så tydliga som möjligt i hur man har gått tillväga för att uppnå resultatet. Samma intervjuguide har använts under alla intervjuerna, för att öka tillförlitligheten.
Enligt Bryman (2011) innebär pålitligheten inom en studie att studieprocessen inom studien är klar och tydlig genom att redovisa alla de olika delarna som en studie ska innefatta. Författarna till studien har försökt att öka pålitligheten inom studien genom att säkerställa att steg för steg redovisa allt från den metodologiska processen till författarnas egna tolkningar som tydliggörs med hjälp av citat och källhänvisningar samt har med intervjuguiden och missivbrevet.
Författarna till studien har tagit hänsyn till begreppet äkthet genom kriteriet rättvis bild som innebär att författarna till studien ger en rättvis bild av åsikterna och uppfattningarna av informanterna som deltog i studien (Bryman, 2011). Detta genomfördes genom att under utförandet av transkriberingen utav intervjuerna skriva ordagrant som informanterna uttryckte sig. Försök har gjorts för att inte förvränga informanternas ord eller exempelvis utelämna pauser, och författarna återvände kontinuerligt till transkriberingarna för att bättre förstå kontexten av informanternas ord.
Bryman (2011) lyfter upp att extern validitet innebär att resultatet av en studie är
generaliserbart och kan därmed reproduceras igen inom andra sammanhang. Begreppet överförbarhet som används till kvalitativa studier syftar även till en form av
generaliserbarhet. Men fokuset är inte om resultatet är empiriskt generaliserbart utan om det är teoretiskt generaliserbart. Fokuset är istället om resultatet av studien är teoretiskt
generaliserbart till andra typer av yrkesgrupper eller sammanhang. I författarnas fall var urvalet begränsat till en specifik yrkesgrupp som är biståndshandläggare inom
äldreomsorgen. Detta kan öka den externa validiteten eftersom studien endast syftade till att fånga in en yrkesgrupps synsätt och perspektiv, men för att möjligtvis kunna öka
4.7 Etiskt ställningstagande
Författarna till studien har under studiens gång beaktat de forskningsetiska principerna. Dessa principer godkändes av Humanistisk-samhällsvetenskapliga forskningsrådet år 1990, som än idag är aktuella för Vetenskapsrådet ämnesråd för humaniora och
samhällsvetenskap. Individskyddskravet är grunden för forskningsetiska överväganden. Kravet menar att samhällets medborgare inte ska utsättas mot otillbörlig insyn i sina
privatliv, psykisk eller fysisk skada, förödmjukelse eller kränkning. Detta krav konkretiseras i fyra huvudkrav; informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet samt
nyttjandekravet.
Informationskravet sätter krav på att forskaren ska informera berörda om
forskningsändamålet och att informationsinsamlingen inte kommer att användas för någonting annat utöver forskningsändamålet. Till detta hör det att informera berörda om deras uppgift som deltagare, att deltagandet sker frivilligt och att de innehar rätten att avbryta sin medverkan (Vetenskapsrådet, 2002). Författarna till studien har beaktats informationskravet via att bifoga informationsbrev (bilaga A) som redogör för studiens syfte och att vid inledningen av varje intervjutillfälle återge studiens syfte. Samtyckeskravet sätter krav på att forskaren ska informera deltagare innehar rätten att personligen bestämma över dennes medverkan. Deltagarna ska kunna avbryta sin medverkan utan att det resulterar i några negativa påföljder (Vetenskapsrådet, 2002). Kravet har beaktats genom att bifoga informationsbrev (bilaga A) som lyfter upp att deltagandet är frivilligt samt kan avbrytas utan närmare motivering. Vid fem av sex intervjuer som kunde genomföras digitalt, delade
författarna samtyckesblanketten (bilaga D) på datorskärmen. Samtliga informanter gav muntliga samtycken till deras deltagande. Konfidentialitetskravet sätter krav på att forskaren ska hantera deltagarnas personuppgifter med största möjliga konfidentialitet och förvara dessa som gör det oåtkomligt för obehöriga att ta del av. Uppgifter kring deltagarna ska behandlas på så att utomstående inte kan identifiera deltagarna (Vetenskapsrådet, 2002). Kravet har beaktats genom att författarna förvarar inspelningarna av intervjuerna oåtkomligt för obehöriga och genom att avidentifiera informanternas namn och arbetsplats i studien. Nyttjandekravet sätter krav på att forskarens insamling av data/uppgifter enbart används för forskningsändamålet (Vetenskapsrådet, 2002). Kravet har beaktats genom att författarna inte nyttjar studiens resultat för något annat än denna studies forskningssyfte. Författarna till studien har gått igenom en blankett för etisk egengranskning (bilaga C) för att säkerställa att författarna har följt de forskningsetiska principerna.
5
RESULTAT OCH ANALYS
Under detta avsnitt kommer studiens resultat att redogöras, analyseras och kopplas till studiens frågeställningar. Avsnittet är uppdelat och resultatet kommer att presenteras i rubriker utifrån studiens frågeställningar. Vissa av frågeställningarna kommer att presenteras med hjälp av teman för att ge läsaren en bättre överblick över resultaten.
