Information som styrmedel 41


Det huvudsakliga syftet med miljöklassificeringen av läkemedel är, enligt intervjurespondenterna, att förmedla miljöinformation om läkemedels miljöpåverkan. Enligt Edvardsson et al (2006:166f) är information som styrmedel mest effektivt om det finns ett informationsgap. Miljöklassificeringen kan bidra till att förmedla information inom ett område, det vill säga miljöinformation om läkemedel, som det tidigare saknats information om, men också medverka till att kunskapen inom området ökar.

Det framkom genom intervjuerna att det finns en rad olika arbetssätt för att kommunicera med de berörda aktörerna som i första hand är förskrivare och läkemedelskommittéer, men det förekommer även att möten med politiker hålls. Vanliga kommunikationssätt är att genom seminarier, konferenser och utbildningstillfällen informera om miljöklassificeringen och läkemedels- och miljöfrågor. Det ges också ut olika typer av skriftligt material som broschyrer om exempelvis miljöklassade läkemedel samt att det genom webbsidor informeras om frågan. Enligt de läkemedelskommittéer som svarat på enkätundersökningen uppger 60 % att de anser sig ha fått tillräckligt med information om miljöklassificeringen.

Andersson et al (2002:47) framhåller att ett informativt styrmedel får bäst resultat om mottagaren, i det här fallet läkemedelskommittén eller förskrivare, är involverade i informationsarbetet samt att de talar om för sändaren vad det är för kunskap de behöver för att agera i rätt riktning. Det är därför viktigt med god kommunikation mellan de inblandade aktörerna för att användandet av miljöklassificeringen ska fungera på bästa sätt. Vidare nämner Andersson et al (2002:47) att information som styrmedel ofta behöver kombineras med andra styrmedel för att få resultat.

utan det är också landstingen själva som har ett ansvar för att se till att berörda parter får kunskap om miljö- och läkemedelsfrågor. De har även ansvar för att se till att läkemedelskommittéerna för in miljöhänsyn in sitt arbete. Av de läkemedelskommittéer som besvarat enkäten anser i stort sett alla (14 av 15) att de har ansvar för att ta miljöhänsyn i sitt arbete. De anger att hänsynen framförallt handlar om att rekommendera läkemedel i baslistorna med så liten miljöpåverkan som möjligt. De anger också att det är viktigt att utbilda förskrivarna. 86 % av de läkemedelskommittéer som besvarat enkäten uppger att de sprider information om läkemedels miljöpåverkan. Framförallt riktas informationen till förskrivare och allmänheten, men även politiker och tjänstemän informeras. Läkemedelskommittéerna anger att de finner miljö- och läkemedelsinformation på FASS.se, hos Läkemedelsverket och i vetenskapliga rapporter. Stockholms läns landstings hemsida är även en plats som de nämner som värdefull ut informationssynpunkt.

Ambitionsnivån att sprida information om läkemedel och miljö och om miljöklassificeringen ökar i takt med att allt fler grupper informeras. Miljödirektören vid Stockholms läns landsting berättar att:

Ju fler grupper man når desto bättre kommer det ut och vi ökar ambitionsgraden när det gäller informationen vi informerar. Vi gör en broschyr till patienter nu och det är ett arbete där man hela tiden måste utveckla det här och skapa en ökad medvetenhet om det och tala om även för media vilka resultat som nåtts så att det blir en ökad uppmärksamhet (Miljödirektör, Stockholms läns landsting 2009).

Intervjurespondenterna upplever att den information som de förmedlar tas emot positivt, men att det har förändrats mycket de senaste åren. Tidigare sågs läkemedel- och miljöfrågor som något konstigt och onödigt. Läkemedelsindustriföreningens miljöansvarige uttrycker angående miljöklassificeringen och hur reaktionen brukar bli om den, på följande vis:

Men det tas alltid emot positivt. Det finns inte… nä, men det finns inte så mycket negativt med att ha ett unikt system i världen liksom, utan det är en positiv sak (Miljöansvarig, Läkemedelsindustriförningen 2009).

Miljöchefen på Apoteket ger också en positiv bild av hur miljö och läkemedelsinformationen tas emot. Det är främst information om läkemedels miljöpåverkan som sprids, och inte i första hand om själva miljöklassificeringen. Det framkom också att han inte anser sig ha någon bild av om hur användarna uppfattar miljöklassificeringen. Han säger:

Vi upplever alltid att informationen tas emot väldigt positivt och många är väldigt förundrade när man berättar att det finns hundra olika läkemedel i dricksvattnet. När man berättar att Rehns vatten dricks sju gånger innan det når Nordsjön och så vidare, då blir det en tankeställare. När man vet att det finns blodtryckssänkande läkemedel i grundvattnet i Uppsala och den typen av information då börjar man att fundera. Det här upplevs som ett spännande område och tas mycket väl emot, det kan jag säga. Och vi tycker själva att vi har lyckats förmedla det här budskapet kring läkemedel och miljö väldigt väl, men dock inte själva klassificeringssystemet. Och det beror på att vi har legat ganska lågt där. Det är liksom

inte riktigt moget än. Och användarna, ja, jag har dålig uppfattning om hur de upplever det här måste jag säga (Miljöchef, Apoteket 2009).

Även om mottagandet av miljöklassificeringen och informationen om miljö- och läkemedelsfrågor är positivt finns det hinder för att informationen inte når fram till de berörda aktörerna. Hindren är flera och ligger på olika plan. Samtliga intervjurespondenter anger hinder som tid, omedvetenhet och okunskap. Det största hindret anger den miljöansvarige på Läkemedelsindustriföreningen är om någon inte vet om att det finns en miljöklassificering av läkemedel. Miljöchefen på Apoteket upplever att de två största problemen för att informationen ska nå fram är att:

Det är att vi ska konkurrera om förskrivarnas tid, det tror jag är det viktigaste. Och det andra hindret är att man inte kan göra den tillräckligt pedagogisk och lättillgängligt. Det är väl de två nålsögon som jag ser. Det får man naturligtvis jobba med, så att det blir en rimlig avvägning (Miljöchef, Apoteket 2009). Förskrivarna har ett flertal aspekter att ta hänsyn till när de ska skriva ett recept på ett läkemedel till patienten, och att dessutom ta miljöhänsyn blir ytterligare en. Kunskapen om miljöklassificeringen och läkemedels miljöpåverkan är inte heller tillräcklig. Det är svårt att ta beslut grundade på för lite information. Det som är mest problematiskt av allt kanske är att överhuvudtaget få den perfekta miljöprofilen på ett läkemedel, utan att behöva ta hänsyn till så många aspekter att det blir övermäktigt, vilket flera av intervjurespondenterna påpekade. Olika uppfattningar om miljöklassificeringen hos de som utformat den och de som ska använda den är ytterligare ett hinder. Miljösamordnaren på Läkemedelsverket upplever att det kan vara svårt att kommunicera miljöklassificeringens information, eftersom det ännu finns många kunskapsluckor inom området. Det är viktigt att tala om vad som går att utläsa och vad som inte går att utläsa ur den. Miljöklassificeringen är ett komplext informationssystem och det krävs ett visst mått av kunskap för att kunna tyda vad som står och det utgör givetvis ett problem. Förskrivarna är exempelvis inte vana vid att hantera den typen av frågor utan detta är ett relativt nytt område, menar miljösamordnaren på Läkemedelsverket. Hon anser också att det krävs utbildning om hur till exempel en miljöriskbedömning är uppbyggd för att informationen i miljöklassificeringen ska bli begriplig för dem som ska använda sig av den. Miljöklassificeringen av läkemedel är ännu ung och det krävs mycket arbete för att etablera den och undanröja de hinder som i dagsläget tycks stå i vägen. Miljödirektören vid Stockholms läns landsting menar:

Ja, det är genom att fortsätta den här informationen. För att ju fler gånger man hör det, desto mer man läser i pressen ju mer ökar förståelsen för att det finns en tidsfaktor här som arbetar till vår förmån

Miljösamordnaren på Läkemedelsverket berättar att huvudaktörerna, det vill säga Läkemedelsindustriföreningen, Läkemedelsverket, Apoteket AB, Stockholms läns landsting och Sveriges Kommuner och Landsting, har en arbetsgrupp där de diskuterar hur riklinjer, kriterier och utformningen av miljöklassificeringen ska se ut för att systemet ska fungera som det är tänkt. De har alla ett ansvar för att sprida vidare information och kunskap om miljöklassificeringen och läkemedels miljöpåverkan, vilket den miljöansvarige på Läkemedelsindustriföreningen påpekar:

Vi är ute ganska mycket i landstingen och har haft många möten med landsting och varit ute och pratat om vårt system. Så, vi har absolut ett ansvar för den informationen. Sen kanske även de som är med och utvecklade modellen också. Det är Sveriges kommuner och landsting, läkemedelsverket, Apoteket AB och Stockholms läns landsting. Alla vi tycker jag har ett ansvar att sprida informationen (Miljöansvarig, Läkemedelsindustriföreningen 2009).

För att minska läkemedels miljöpåverkan har intervjurespondenterna nämnt att tekniken för avloppsrening borde förbättras för att effektivare kunna avlägsna läkemedelsrester. Både miljödirektören vid Stockholms läns landsting och miljöchefen på Apoteket tar upp att det borde finnas ett system för att Läkemedelförmånsnämnden, som subventionerar läkemedel, skulle gynna läkemedel med mindre miljöbelastning vid prissättningen av läkemedel. Lundgren (1994:126) beskriver att tillverkningen och användningen av produkter många gånger inte återspeglar den samhällsekonomiska kostnad som krävs för att tillverka den. Detta kan sägas vara karaktäristiskt för läkemedel, eftersom läkemedelsrester påverkar miljön negativt.

Miljösamordnaren på Läkemedelsverket menar att det gäller att jobba på flera nivåer samtidigt för att kunna åstadkomma en minskning av miljöpåverkan från läkemedel. Läkemedelsindustrin måste få in ett miljötänk i produktionen, patienter ska ordineras rätt läkemedel i rätt situation och de ska uppmuntras att återlämna oanvända läkemedel till Apoteket och slutligen kan det bli aktuellt med specifik rening i reningsverken. Vidare tycker hon att miljörisk behöver vägas in vid godkännandet av läkemedel samt att det i förlängningen kan få en positiv effekt om allmänheten såväl som landstingen skulle utnyttja sin konsumentmakt genom att ställa miljökrav på läkemedlen. Miljödirektören vid Stockholms läns landsting tycker att miljöklassificeringen kan ses som ett styrmedel mot ett ändrat beteende. Han säger att:

Ja, det tycker jag absolut. Det är ju ett styrmedel för att få till stånd ett ändrat beteende hos läkarnas, producenternas och patienternas sida (Miljödirektör, Stockholms läns landsting 2009).

Av de läkemedelskommittéer som besvarade enkäten anser 80 % att de tror att styrmedel, som till exempel miljöklassificeringen av läkemedel, kan bidra till att större miljöhänsyn ska kunna tas. Majoriteten (12 av 15) av läkemedelskommittéerna tror att miljöklassificeringen kommer att få större uppmärksamhet i framtiden. De menar samtidigt att det är viktigt att den etableras internationellt för att den ska få större genomslagskraft, vilket även intervjurespondenterna håller med om och arbetar för.

5.3.1 Frivilligheten – påverkar det användningen?

Enligt Jernbäck et al (2000:20) är det lättare att genomföra frivilliga styrmedel både praktiskt och politiskt eftersom de inte kräver förändringar i nationell lagstiftning eller genom EU- arbete. Miljöklassificeringen av läkemedel är ett frivilligt system på grund av att EU:s lagstiftning omöjliggjorde ett obligatoriskt sådant. Intervjurespondenterna har olika uppfattningar om frivilligheten påverkar användningen av miljöklassificeringen. Det finns också en skillnad mellan frivilligheten för läkemedelsindustrin och frivilligheten i användningen av förskrivare och läkemedelskommittéer. Miljödirektören vid Stockholms läns landsting beskriver att:

…på pappret är det en frivillig klassificering men läkemedelsföretagen följer den helt och hållet så att den fungerar på samma sätt som om den vore obligatorisk. De levererar alla data som finns (Miljödirektör, Stockholms läns landsting 2009).

Han fortsätter:

Ja, det skulle vara för läkemedelskommittéerna då, att det skulle vara tvingande. Det skulle säkert ha en bra effekt (Miljödirektör, Stockholms läns landsting 2009).

Miljöchefen på Apoteket anser att tillämpningen av miljöklassificeringen är sämre när den är frivillig än om den skulle vara obligatorisk. Han berättar också att det finns krafter som jobbar för att det ska bli ett obligatoriskt miljöklassningssystem för läkemedel inom EU.

Läkemedelsindustriföreningens miljöansvarige menar att det spelar mindre roll för användningen av miljöklassificeringen om den är frivillig eller obligatorisk. Miljösamordnaren på Läkemedelsverket menar att nackdelen med att ha en frivillig klassificering kan vara att folk inte tar den på lika stort allvar som om den varit en ren myndighetsprodukt. Hon berättar:

Att den är frivillig skulle kunna medföra att folk inte uppfattar den som lika trovärdig som om den hade varit en myndighetsprodukt så att säga, och granskats av myndigheter. Det har man försökt att komma tillrätta med så tillvida att man har en tredje part, IVL Svenska miljöinstitutet, som ska gå in och granska och kvalitetssäkra informationen, så att det inte bara är företaget självt som lägger ut informationen utan extern granskning. Sen har vi också varit väldigt noga med att, för att det ska vara trovärdigt det här systemet så måste alla data bli offentliga (Miljösamordnare, Läkemedelsverket 2009).

Ammenberg (2004:283) tar upp att det är viktigt att miljömärkningar granskas av ett oberoende organ. För miljöklassificeringen fungerar IVL Svenska miljöinstitutet som den oberoende parten som granskar läkemedelsföretagens miljödata innan läkemedlet miljöklassificeras. Enligt Jernbäck et al (2000:107f) är det viktigt att styrmedlet är trovärdigt, liksom att det finns ett utarbetat utvärderingssystem, för att det ska vara möjligt att nå ett uppsatt mål. Miljöklassificeringssystemet trovärdighet kan sägas öka genom den roll som IVL Svenska miljöinstitutet har blivit tilldelad.

5.3.2 Giftfri miljö

Läkemedelsanvändningen ökar konstant och nya substanser tillkommer ständigt på marknaden. Detta är en tendens som inte verkar avta och kräver en långsiktig åtgärd för att komma tillrätta med den miljöpåverkan som läkemedel orsakar. Jernbäcker et al (2000:23) tar upp i Naturvårdsverkets rapport Miljööverenskommelser – en möjlighet i miljöarbetet? att frivilliga styrmedel används med fördel för miljöproblem som kräver åtgärder under en längre tidsperiod och att problemet behöver uppmärksammas innan större åtgärder genomförs. Miljöklassificeringen av läkemedel kan fungera som ett sådant styrmedel. Miljöchefen på Apoteket anser att miljöklassificeringen kan vara det medel som behövs för att bidra till att miljökvalitetsmålet uppnås, även om det kan ta tio till tjugo år att ställa om läkemedelsarsenalen. Miljöchefen på Apoteket säger såhär om miljöklassificeringen:

På sikt tror jag alldeles bergssäkert att det här kommer att vara en bidragande orsak till att man uppnår miljömålet Giftfri miljö. Men som sagt, det tar tio till tjugo år att ställa om läkmedelsarsenalen (Miljöchef, Apoteket 2009).

Jernbäcker et al (2000:25) beskriver också att det är mest fördelaktigt med frivilliga styrmedel då det finns ett klart definierat mål, exempelvis de nationella miljökvalitetsmålen, som kan kopplas till styrmedlet. Det nationella miljökvalitetsmål som samtliga respondenter kopplat till miljöklassificering av läkemedel är Giftfri miljö. Även Vredin (2006:43ff) skriver i boken Vägar till ett effektivt miljöarbete att de nationella miljökvalitetsmålen kan bindas till olika styrmedel. Miljökvalitetsmålen med tillhörande delmål ska kunna uppnås med hjälp av styrmedlet. Miljösamordnaren på Läkemedelsverket säger att en del av miljökvalitetsmålet Giftfri miljö handlar om att öka kunskapen och ge information om kemiska ämnens miljöegenskaper. Detta kan förhoppningsvis miljöklassificeringen bidra med. Hälften av de läkemedelskommittéer som deltagit i enkätundersökningen uppger att de känner till miljömålet Giftfri miljö och de anser sig vara berörda av det i sitt arbete genom att förhindra spridningen av läkemedel i miljön.

Miljödirektören vid Stockholms läns landsting påpekar att läkemedelsanvändningen bara bidrar med en liten del av de gifter som sprids i miljön. Givetvis kommer en utsläppsminskning av läkemedel bidra till att miljön blir giftfriare. Läkemedelsindustriföreningens miljöansvarige håller med miljödirektören vid Stockholms läns landsting om att miljöklassificeringen skulle kunna minska giftutsläppen något i samband med hantering och användning av läkemedel. Hon menar samtidigt att detta enbart kan ske om miljöklassificeringen leder till ökad medvetenhet och en högre prioritering av miljö. Syftet med miljökvalitetsmålet är, som Edvardsson (2006) skriver, att vägleda och motivera till att handla på ett sådant sätt att målet nås. Det kan vara problematiskt att styra mot målet om det saknas kunskap och information om i vilken mån det är möjligt att nå målet. Detta gäller i hög grad för miljökvalitetsmålet Giftfri miljö. Brunsson & Jacobsson (1998:165) beskriver att om det saknas information om ett fenomen kan denna kunskapsbrist försvåra för standarden att påverka aktörerna att handla i enlighet med den. Men det kan också vara så att en standard kan medverka till att fylla kunskapslyckan om mottagaren upplever att standarden kan medverka till en lösning på ett problem och på så sätt bidra till ett förändrat beteende, vilket Brunsson & Jacobsson (1998:158) påpekar.

För att mål ska fungera på ett tillfredsställande sätt bör de, enligt Edvardsson (2006:162), vara precisa, motiverande, kommunicerbara och utvärderingsbara. Aksell (2003:37f) menar att det är viktigt att målen utformas utan att hamna i konflikt med andra målsättningar för samhället. Slutligen anser Jernbäck et al (2000:107f) att det är viktigt att det styrmedel som används är anpassat till den verksamhet och det mål som styrmedlet berör för att det ska fungera tillfredsställande. Som tidigare nämnts ska miljöklassificeringen av läkemedel fungera som ett informationssystem för att styra mot ett ändrat beteende som ska medföra positiva effekter på miljön. För att miljöklassificeringen ska fungera så optimalt som möjligt förutsätts att det finns tydliga mål och riktlinjer som ligger i linje med sjukvårdens verksamhet och praktik för att de ska uppleva att miljöklassificeringen är något som angår dem. Däremot är det betydligt svårare att undvika att det uppstår målkonflikter mellan hälsa och miljö, eftersom människors hälsa alltid kommer prioriteras före miljöaspekten vid val av läkemedel.

5.3.3 Utvärdering

Söderqvist et al (2004) beskriver att frivilliga styrmedels miljöeffekter är svåra att undersöka. De menar att frivilliga styrmedel inte alltid riktas mot specifika mål, utan att de ofta syftar till att stimulera ett miljömedvetet tänkande. Detta medför att det är svårt att utvärdera effekten

av miljöklassificeringen. I dagsläget finns det inget utvärderingssystem för hur användningen av miljöklassificeringen av läkemedel ser ut. Miljödirektören vid Stockholms läns landsting berättar att de tittar på utsöndringarna från avloppsreningsverken och om det skett någon förändring där. Samtliga intervjurespondenter anger att det pågår ett forskningsprojekt vid Kungliga tekniska högskolan som ska undersöka hur användningen av miljöklassificeringen fungerar.

Vredin (2006) beskriver att syftet med en utvärdering är att få kunskap om styrmedlet och dess processer. Hon menar även att det är viktigt att styrmedlet utvärderas för att få reda på hur effektivt det är, vilket enligt Jernbäcker et al (2000) kräver ett definierat utvärderingssystem. Regelbunden utvärdering av målet bidrar till att få vetskap om styrmedlet leder till målet, enligt Edvardsson (2006). Hon menar också att det är viktigt med mål som är utvärderingsbara för att kunna se effekten av styrmedlet. För att få veta hur effektivt styrmedlet är måste det gå att bedöma i vilken utsträckning någon miljöeffekt har nåtts, vilket Edvardsson et al (2006) beskriver. Vredin (2006) menar att en utvärdering kan vara svår att genomföra när data och information är bristfällig. Hon beskriver att miljöproblem ofta är komplexa vilket gör det svårt att veta exakt vilka miljöeffekter som de leder till. När det gäller läkemedel är det svårt att få en helhetsbild av läkemedels miljöpåverkan, eftersom det delvis saknas kunskap och mätmetoder för att kunna mäta miljöeffekterna. Testerna görs, som tidigare nämnts, i labmiljöer och dessa kan inte efterlikna de komplexa samband som finns i ekosystem. Allt detta påvekar möjligheten att utvärdera den miljömässiga effekt som