Information till förskrivare

På Fass.se finns ett system för miljöklassificering av läkemedel som tagits fram för att ge en översikt av miljöriskerna. Dessutom har två av de största aktörerna inom svensk sjukvård, Apoteket AB och Stockholms läns landsting (SLL), sedan 2001 samarbetat för att minska miljöpåverkan av läkemedel. Detta samarbete har bidra- git till att frågan aktualiserats nationellt och även resulterat i ett system för miljö- klassificering. Huruvida informationsarbetet kring läkemedel och miljö resulterat i mätbara resultat i läkemedelsförskrivning och läkemedelskonsumtion ska KTH undersöka. Där förbereder man för närvarande ett brett forskningsprojekt för att göra en sådan utvärdering. Frågan är komplex eftersom sortimentet undergår stän- diga förändringar genom tillkomst av nya läkemedel och avregistrering av äldre produkter, patent som går ut, demografiska förändringar, och så vidare.

12.1.1.1 MILJÖRISKBEDÖMNING PÅ FASS.SE

För att ge en översikt av förväntade miljörisker med läkemedel och läkemedels- konsumtion har ett svenskt initiativ utvecklats med miljöriskbedömning av läke- medelsanvändning på Fass.se. Modellen har utarbetats av Läkemedelsindustriföre- ningen (LIF) i samarbete med Läkemedelsverket, Sveriges kommuner och lands- ting, Apoteket AB samt SLL. Den bygger till stor del på de riktlinjer som finns för riskbedömning vid godkännande av läkemedel från EU (EMEA 2006) och USA (FDA 1998).

Miljöinformationen presenteras på tre olika nivåer där framförallt nivå två rik- tar sig till förskrivare. Där kompletteras miljöriskbedömningen baserad på kvoten PEC/PNEC, se bilaga 6, från nivå ett med information kring substansens egenska-

per när det gäller nedbrytbarhet och potential att ackumuleras i levande organismer (bioackumulation). Potentialen till bioackumulation är ett mått på om substansen kan anrikas i vattenlevande organismer, och därmed öka i koncentration ju högre upp i näringskedjan den kommer. Om en substans är svårnedbrytbar (persistent) och/eller har potential att bioackumuleras kan det innebära att miljöpåverkan av den ökar med tiden. På tredje nivån presenteras sedan alla bakomliggande data till bedömningar om miljörisk, nedbrytbarhet och bioackumulation. Den nivån vänder sig främst till experter och miljöspecialister. (Mattson 2007)

Ett antal ämnesgrupper som ibland räknas in bland läkemedlen har undantagits från miljöriskbedömning enligt EU:s riktlinjer, eftersom de inte förväntas ge upp- hov till någon miljörisk. Det är vitaminer, elektrolyter, aminosyror, peptider, prote- iner, kolhydrater, lipider, vacciner och ”växtbaserade” läkemedel (eng. herbal me- dicinal products).

De första data kring miljörisker enligt det här systemet presenterades hösten 2005. Idag två år senare har cirka 150 läkemedel blivit bedömda när det gäller miljörisk och cirka 200 med tanke på nedbrytbarhet och bioackumulation. Informa- tionen ägs av företagen som är skyldiga att se till att all information är korrekt och uppdaterad. Bedömningen är baserad per substans men sammanställs, liksom an- nan information i Fass, av respektive företag. Om företagen genomfört olika tester kan klassificeringen av samma substans få olika resultat. Unikt på Fass.se är dock att all bakgrundsdata finns att tillgå under nivå tre, så att alla som vill kan se vilka tester varje klassificering grundas på. Innan informationen läggs ut granskas be- dömningarna utifrån datamaterialet av IVL.

Resultatet av risk- och farlighetsbedömning enligt den här modellen presente- ras på www.Fass.se löpande i takt med att klassificeringen fortskrider. Klassifice- ringen av samtliga svenska läkemedel beräknas vara avslutad år 2010.

12.1.1.2 MILJÖKLASSIFICERING OCH ÖVRIGT ARBETE I STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING

SLL i samarbete med Apoteket AB påbörjade miljöklassificering av läkemedel år 2003. Den baserades på data från läkemedelstillverkarna och bygger på en miljö- farlighetsbedömning. Under år 2005 utvecklades klassificeringen till att även om- fatta den miljöriskbedömning som finns på Fass.se. Läkemedel bedöms därmed utifrån sin inneboende farlighet samt den risk som den aktuella användningen ut- gör.

Miljöfarlighetsbedömningen uttrycker substansens inneboende miljöskadliga egenskaper i termerna persistens, bioackumulation och toxicitet (PBT). Var och en av dessa egenskaper ges ett siffervärde (0–3). Summan av värdena utgör PBT- index för substansen och kan anta värden i intervallet 0–9. Vid avsaknad av data ges den hårdaste klassningen (Janusinfo 2007). Riskbedömningen följer den risk- bedömning som utförs på Fass.se. Bedömningarna utförs på data som har tillhan- dahållits av läkemedelsföretagen och sedan år 2006 från data på Fass.se. Presenta- tionerna av klassificeringarna görs på aktiv substans samt utförs av personal inom SLL.

Den viktigaste effekten av klassificeringssystemet är ökat medvetande om läkeme- dels miljöeffekter bland landets förskrivare och övrig personal inom sjuk- och hälsovård. Dessutom används klassificeringen i flera landsting i läkemedelskom- mittéernas rekommendationsarbete.

Stockholms läns landsting utger årligen sedan 2005 en folder över resultatet av miljöklassificeringen. Som källa för foldern används www.Fass.se. I foldern görs en poängsättning av farligheten, samt anges antal DDD (definierade dygnsdoser) som säljs årligen av varje substans i Stockholms län. Klassificeringsfoldern har distribuerats till alla intresserade inom och utanför landstinget, och modellen har därför fått god spridning i landet. Apoteket och SLL har dessutom samarbetat i relativt omfattande utbildningsinsatser inom flertalet landsting kring läkemedels miljöeffekter. Utbildningen omfattar också information till läkemedelsråd och motsvarande, samt till LOK-organisationen (ordförandena i landets läkemedels- kommittéer). Tillsammans med Stockholms universitet har de också gett ut en informationsbok om läkemedel i miljön.

SLL har även upprättat en webbplats för information om läkemedel:

www.janusinfo.se. Informationen är riktad till läkare och sjukvårdspersonal och

innehåller även en del som beskriver sambandet mellan läkemedel och miljö. Här finns bland annat information om miljöklassade läkemedel. En stor fördel med Janusinfo ur miljösynpunkt är att den används frekvent av den personal som hante- rar läkemedel och att informationen snabbt kan kompletteras och göras aktuell. 12.1.2 Tekniska metoder på sjukhusen

Även om sjukhusavlopp inte utgör den stora källan till läkemedel i avlopp så an- vänds vissa typer av läkemedel till övervägande delen på sjukhus, till exempel viss antibiotika, cytostatika och röntgenkontrastmedel (avsnitt 3.1). I dagsläget finns inget särskilt krav på lokal rening eller insamling av dessa läkemedelsrester. 12.1.3 Information till allmänheten

Som nämnts ovan har en miljöriskbedömning av läkemedelsanvändning utvecklats på Fass.se. Detta för att ge en översikt av förväntade miljörisker med läkemedel och läkemedelskonsumtion. Miljöinformationen presenteras som nämnts på tre olika nivåer varav främst nivå ett riktar sig till allmänheten. Där förväntas svar ges på frågor om eventuell miljöpåverkan från olika läkemedel. Informationen presen- teras i form av en miljörisk som baseras på kvoten PEC/PNEC. (Mattson 2007)

Flera informationsinsatser har genomförts för att få människor att i större ut- sträckning lämna tillbaka kasserade läkemedel. Kampanjen ”Överblivna läkemedel sökes!” genomfördes under 2003 av stiftelsen Håll Sverige Rent i samarbete med en rad andra aktörer (Håll Sverige Rent 2007). Apoteket, Svenskt Vatten, och Lä- kemedelsindustriföreningen genomförde under våren 2007 en gemensam kampanj med bland annat helsidesannonser i kvällstidningarna. Affischer trycktes upp för att anslås på olika platser i kommunen, till exempel bibliotek och vårdcentraler. Affischen använde samma bild som Stockholm Vatten tidigare använt i en liknande lokal kampanj med annonser i tunnelbanan och i gratistidningarna i Stockholm (Svenskt Vatten 2007).