Olika källor till läkemedel i avloppsvatten

Läkemedel tillförs avloppsvattnet via många olika källor vilka tas upp i följande avsnitt.

8.1.1 Sjukhus och annan slutenvård

Många läkemedel används främst på sjukhus, och även de som också tas i hemmen förekommer i högre halter i de stora sjukhusens avlopp än i hushållsavloppen. Om sjukhusens avlopp släpps ut i det allmänna spillvattennätet späds de ut och blir svårare att behandla. Utspädningen till låga halter minskar nedbrytningshastigheten (Joss med flera 2006).

Höga halter av läkemedelsrester i sjukhusavloppsvatten kan också ha andra följder (Kümmerer 2001). Halterna av vissa antibiotika kan vara så höga att de direkt påverkar en eventuell biologisk rening, och risken är uppenbar för utveckling och spridning av resistens hos patogener. Vid analys av avloppsvatten från Kalmar sjukhus fann man att halterna av ett antal antibiotika varierande kraftigt över dyg- net (Lindberg med flera 2004). Halterna av både ciprofloxacin och metronidazol kunde vara från <5 upp till 100 µg/liter, medan medelhalten över dygnet var 30–40 µg/liter.

Data för halter av läkemedelsrester i andra sjukhusavlopp och inlopp till kom- munala avloppsreningsverk i Sverige har sammanställts (Andersson med flera 2006, SLL 2007), och kvoterna mellan halterna visas i tabell 2. I tabellen finns också kvoten mellan beräknade halter i avloppen från två stora sjukhus i Stock- holm, och i inloppen till de avloppsverk som tar emot vatten från dem. Beräkning- arna baseras på använda mängder på sjukhusen, sålda mängder i hela området och respektive vattenflöden (Ek 2006). Siffrorna i tabellen visar alltså hur mycket hög- re koncentrationen av de olika ämnena är i sjukhusavloppet jämfört med i inkom- mande vatten till avloppsreningsverken. Skillnader i kvoter för ett visst ämne beror dels på ett statistiskt litet underlag från hela landet, dels på lokala skillnader i ut- skrivning och användning vid sjukhusen.

Tabell 2. Mätta och beräknade kvoter mellan koncentrationer i sjukhusavlopp (Sjuk; Hud- dinge sjukhus, HS; Södersjukhuset, SÖS) och i samlat kommunalt avlopp till avloppsre- ningsverk (ARV) för ett antal läkemedelssubstanser med stor användning.

Substans ATC-kod Kvot för halt

Sjuk/ARV hela landet, analyserat (SLL 2007) Kvot för halt HS/ARV Beräknat (Ek 2006) Kvot för halt SÖS/ARV Be- räknat (Ek 2006) Diazepam N05B A01 38 11 12 Ciprofloxacin J01M A02 18 7,9 7,5

Sulfametoxazol J01E E01 12 50 75

Trimetoprim J01E A01 12 11 10

Terbutalin R03A C03 7,3 0,7 0,4

Furosemid C03C A01 5,2 10 8,2

Dextropropoxifen N02A C04 4,7 22 46

Diklofenak M01A B05 3,1 7,0 9,9

Med de flesta behandlingsmetoder för avloppsvatten är det billigare och effektivare att arbeta med låga flöden och höga halter, vilket skulle tala för behandling direkt i sjukhusavloppet. Det betyder emellertid ett extra avloppsreningsverk och ökad risk för spridning av resistens mot antibiotika (Kümmerer 2001). Viktigt är också hur stor andel av de olika substanserna man skulle komma åt genom separat behandling av sjukhusavloppen.

IVL har med hjälp av data från apoteken om försäljning via olika kanaler inom hela landstingets respektive Stockholm Vattens upptagsområde beräknat hur stor andel som går till slutenvården totalt, de stora sjukhusen respektive allmänheten direkt. Om vi antar att andelen av varje läkemedel som hamnar i avloppet är lika överallt får man direkt sjukhusavloppens relativa betydelse. Tabell 3 visar dels hela slutenvårdens andel av hela läkemedelsanvändningen inom Stockholms läns lands- ting, dels mer specifikt användningen vid Huddinge sjukhus och Södersjukhuset jämfört med det aktuella reningsverket Henriksdals hela upptagningsområde (Ek 2006). Medan tabell 2 visar den högre koncentrationen i sjukhusavloppen, visar tabell 3 alltså andelen av totalmängden läkemedelssubstanser som kommer från sjukhusen. Även om halterna i sjukhusavloppen kan vara mycket höga för vissa ämnen, så är andelen av den totala mängden som finns i dessa avlopp i regel för liten för att motivera separat behandling.

Tabell 3. Slutenvårdens andel av den totala läkemedelsförbrukningen i Stockholm.

Substans ATC-kod Andel (%) inom sluten-

vård i hela

Stockholms läns lands- ting

Andel (%) vid HS och SÖS av hela förbrukningen i Henriksdals upptagnings- område

Sulfametoxazol J01E E01 13 16

Ciprofloxacin J01M A02 8,8 2,1 Ipratropium R03B B01 7,3 4,5 Dextropropoxifen N02A C04 6,2 8,8 Paracetamol N02B E01 5,4 6,1 Diazepam N05B A01 4,2 3,1 Prednisolon H02A B06 3,9 3,6

Trimetoprim J01E A01 3,3 2,9

Doxycyklin J01A A02 2,8 2,1

Furosemid C03C A01 2,7 2,5

Diklofenak M01A B05 2,2 2,2

För både cytostatika och kontrastmedel är försäljningsstatistiken upplagd på annat sätt, och det är svårare att se fördelningen. En uppskattning för Stockholm tyder på att mellan 5 och 50 procent av den totala mängden av olika cytostatika används vid stora sjukhus (Ek 2006). För de få föreningar som har kvantifierats i sjukhusavlopp i Sverige (SLL 2007) ser man att de två cytostatika cyklofosfamid och ifosfamid finns i betydligt högre halter i sjukhusavlopp, men också att halterna varierar mycket mellan sjukhusen. Här kan det kanske vara aktuellt att behandla delström- mar från vissa sjukhus eller avdelningar med stor användning. Båda föreningarna avskiljs till cirka 50 procent i normala avloppsreningsverk.

Kontrastmedel används nästan bara på sjukhus eller större vårdenheter, men i många fall utsöndras de inte förrän i hemmet. De är generellt svåra att bryta ner biologiskt.

8.1.2 Andra källor

Som nämnts kommer de stora mängderna av läkemedelsrester från hushållens av- lopp direkt till avloppsreningsverken. Lokal behandling av vatten från ett hushåll med för tillfället hög konsumtion av läkemedel är inte möjlig med dagens system. En tänkbar källa till läkemedelsrester är via veterinärmedicin. I de flesta fall kom- mer de stora mängderna dock direkt till recipienterna via ytvatten från fält och hamnar inte i avloppsreningsverken.

En annan möjlig källa är deponier. En liten del av oanvända läkemedel slängs fortfarande i de vanliga hushållssoporna, men bara en liten del av soporna depone- ras numera. Historiskt kan det dock finnas lite mer, och nedbrytningen i den an- aeroba miljön är antagligen liten. Över hälften av lakvattnen från kommunala de- ponier går till kommunala avloppsreningsverk, med eller utan lokal förbehandling. Å andra sidan är många substanser dåligt vattenlösliga utan den konjugering som sker i kroppen, och kommer att stanna i deponin. Även om det är en möjlig källa bedöms den som liten i förhållande till hushållens bidrag.

Givetvis kan läkemedel också släppas ut direkt från tillverkningen. Den svens- ka läkemedelsindustrin har dock i allmänhet bra kontroll av sina utsläpp och en bra rening av aktuella delströmmar. Efter lokal behandling går avloppet normalt till kommunala avloppsreningsverk, och utan en effektiv uppföljning skulle stora mängder kunna hamna både där och i den mottagande recipienten.