En integrering av LVM och LPT

Missbruksutredningens uppdrag i SOU 2011:35 var att se över bestämmelserna i SoL, HSL, LVM och LPT och därmed tydliggöra ansvaret mellan kommunen och landsting i bland annat samsjuklighetsfrågor. I utredningen framställdes 3 förslag på modeller till revideringar i 150

normsystemet. Den modell utredningen förordade innebar ett förslag av en ny lag, LMB, som skulle komplettera SoL och HSL gällande missbruks- och beroendevård. Utöver det 151

föreslog utredningen att integrera LVM med LPT och således låta LVM upphöra.

Förutsättningar för vård enligt LPT skulle anses vara uppfyllda även när en individ har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård till följd av ett missbruk eller beroende. Införandet av LMB och integreringen av LVM och LPT skulle även innebära att SoL och HSL ändrades i den mån som blivit nödvändig. Förslaget innebar även att det fullkomliga ansvaret för alla 152

behandlingar inom missbruksvården skulle överföras på hälso- och sjukvården. Detta till följd av att det i utredningen konstaterades att missbruk börjat betraktas mer som ett tillstånd som bör behandlas med läkemedel snarare än social behandling. 153

147 _{Se avsnitt 3.4.} 148 _{SOU 2011:35 s. 305.} 149 _{SOU 2011:35, s. 19.} 150 _{SOU 2011:35, s. 17.} 151 _{SOU 2011:35, s. 306.} 152 _{SOU 2011:35, s. 38 f.} 153 _{SOU 2011:35, s. 308 f.}

4.1.1 Motiv

I utredningen konstaterades en otydlighet i ansvarsfördelningen mellan socialtjänsten och landstingen , möjligen till följd av frånvaron av förståeliga begrepp och detaljerad 154

lagstiftning som beskriver behandlingsuppdraget. Den otydliga ansvarsfördelningen 155

föranleder enligt utredningen att samsjuka personer som faller in under både LVM och LPT inte får sina vårdbehov tillgodosedda. Det framgick att det ur ett individperspektiv skapar 156

ovisshet gällande var individen ska vända sig, samt att individens ställning riskerar att försvagas eftersom SoL och HSL innebär olika rättigheter. Utredningens ståndpunkt 157

innebar att en gemensam lagstiftning med största sannolikhet hade resulterat i en mer enhetlig tillämpning och samsjuka personer hade därmed inte behövt slussas mellan vård enligt LVM respektive LPT, alternativt utebli vård. Vidare betonades att de nödvändiga insatserna vid 158

missbruk på senare tid gått i medicinsk riktning och den höga samsjukligheten innebär således att högre krav måste ställas på de medicinska insatserna ; ett samlat 159

behandlingsansvar hos landsting hade således varit optimalt. Genom en integrering av 160

LVM och LPT skulle patienter få en mer individuellt anpassad och flexibel vård, samt bättre tillgång till medicinsk och psykosocial behandling även när missbruket varit primärt i samsjukligheten. Dessutom framhölls att tunga missbruk kräver kvalificerade 161

behandlingsinsatser vilket således stödjer inställningen att vården i helhet bör skötas av landstingen. På så sätt hade en mer kontinuerlig vårdkedja åstadkommits vilket förbättrat förutsättningarna för en god kontinuitet och steget från tvångsvård till frivillig vård hade blivit lättare att uppnå. Utredningen konstaterade vidare att omfattande evidens talar för att 162

vården bör ske i samordnade former men att individer trots det slussas mellan tvångsvård enligt LVM och LPT. 163

I utredningen framgick att flera försök gjorts till att skärpa lagstiftningen med nuvarande övergripande normsystem, exempelvis genom att stadga ytterligare krav på samverkan, men att samverkan trots det inte förbättrats. Istället identifierades problemet huvudsakligen i det delade huvudmannaskapet. Ett fortsatt delat ansvar mellan huvudmännen hade inte kunnat föranleda att vården uppnår den tillgänglighet, kontinuitet och optimala resursanvändning som anses nödvändig. 164

154 _{SOU 2011:35, s. 22.} 155 _{SOU 2011:35, s. 830.} 156 _{SOU 2011:35, s. 23.} 157 _{SOU 2011:35, s. 835.} 158 _{SOU 2011:35, s. 307.} 159 _{SOU 2011:35, s. 24.} 160 _{SOU 2011:35, s. 308 f.} 161 _{SOU 2011:35, s. 307.} 162 _{SOU 2011:35, s. 308 f.} 163 _{SOU 2011:35, s. 465.} 164 _{SOU 2011:35, s. 812 f.}

4.1.2 Bedömning

Utredningens förslag om en integrering av LVM och LPT resulterade i prop. 2012/13:77 där regeringen fastslog att förslaget inte var aktuellt att genomföra till följd av utredningen. 165

En tydlig majoritet av de remissinstanser som fick ta ställning ställde sig negativa till förslaget. Enligt JO skulle ett genomförande av förslaget innebära en alldeles för vag

reglering för att besluta om vård enligt LPT. Dessutom menade JO att en person som inte har en allvarlig psykisk störning inte kan vårdas enligt LPT. Kammarrätten i Stockholm ansåg dels att hela förslaget bygger på uppfattningen att ett missbruk är en psykiatrisk diagnos vilket ansågs vara ytterst tveksamt, och dels att en person som idag lider av ett missbruk med allvarlig psykisk störning som konsekvens redan idag omfattas av LPT så länge rekvisiten i 3 § LPT är uppfyllda. Kammarrätten i Stockholm betonade även det faktum att utredningen inte belyst konsekvenser av LVM:s upphörande. Göta hovrätt ansåg likt JO att regleringen som föreslogs var för vag och att den hade resulterat i tolkningssvårigheter som hade förvärrat den redan ojämna tillämpningen av vård enligt LVM i landet. Socialstyrelsen och Statens

institutionsstyrelse avvisade förslaget i linje med tidigare remissinstanser genom att hänvisa till att förslaget inte var tillräckligt utrett för att genomföras. Samma inställning hade de flesta regioner och kommuner som menade att en mer gedigen utredning erfordras för att förstå konsekvenserna av en integrering av LVM och LPT. En konsekvens som belystes av

remissinstanserna var exempelvis att ett upphörande av LVM hade resulterat i att den sociala indikationen i LVM skulle utebli, det vill säga att ingen social intagningsgrund för tvångsvård funnits kvar. Det hade inneburit en risk för att de personer påväg in i ett destruktivt beteende inte omfattats av någon tvångsvårdslag och således inte kunnat bli tvångsvårdade. LVM ansågs dessutom nödvändig för att kommuner ska ha möjlighet att ta ansvar över dess medborgare. 166

Svensk förening för Beroendemedicin och Svenska Läkaresällskapet var några av de få som ställde sig positiva till förslaget. De argumenterade för att vården enligt LPT hade varit tillräcklig för att bryta ett destruktivt beteende och att det hade varit optimalt att behandla samsjuklighet inom psykiatrin, samt att en integrering av lagarna hade eliminerat

gränsdragningsproblematiken som uppstår genom existensen av både LVM och LPT. 167

Förslaget, som gick ut på att tydliggöra att missbruk och beroende skulle avses med allvarlig psykisk störning i 3 § LPT, hade enligt utredningen inneburit att missbrukare på ett tydligare sätt omfattats av LPT. Regeringens bedömning var emellertid att begreppet inte hade

utvidgats eftersom missbruk och beroende redan vid utredningens genomförande omfattades av allvarlig psykisk störning så länge alla kriterier i 3 § LPT var uppfyllda. Ingen skillnad

165 _{Prop. 2012/13:77, s. 43.} 166 _{Prop. 2012/13:77, s. 44.} 167 _{Prop. 2012/13:77, s. 45.}

hade följaktligen uppstått i praktiken eftersom den föreslagna lagändringen inte hade förändrat vilka individer som uppnått kriterierna och därmed kunnat vårdas enligt LPT. 168

Regeringen instämde i remissinstansernas kritik gällande upphörandet av

intagningsgrunderna för LVM, som skiljer sig från intagningsgrunderna för LPT. Sociala intagningsgrunder, såsom när en missbrukare utsätter ”sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara, löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv eller kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående” hade med LVM:s upphörande försvunnit. Enbart fysiska komplikationer hade medtagits i bedömningen av allvarliga missbruk, vilket enligt remissinstanserna hade varit otillräckligt. Frånvaron av LVM:s intagningsgrunder hade resulterat i ett större ansvar på den frivilliga vården då missbrukare vars komplikationer tar uttryck i sociala påföljder inte skulle kunna ges den vård de varit i behov av så länge de inte samtyckt till vården. 169

Sammanfattningsvis ansåg regeringen att förslaget var för vagt och svårtolkat, samt kräver en mer noggrann granskning av de potentiella konsekvenser som hade kommit med förslaget. Beredningsmaterialet ansågs sammanfattningsvis inte tillräckligt för att föreslå en lagändring gällande tvångsvården. Det som idag utgör 5 kap. 9 a § SoL trädde däremot, till följd av 170

prop. 2012/13:77, i kraft 1 juli 2013 vilket innebar ett krav på samverkan mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård specifikt gällande personer med missbruk. Kravet på samverkan 171

lagstadgades alltså trots den skepticism som anfördes i SOU 2011:35 gällande effekten av en skärpt lagstiftning om samverkan. 16 kap. 3 § HSL som innebär ett motsvarande krav om 172

samverkan mellan region och kommun gällande missbruk och psykisk funktionsnedsättning trädde i kraft 1 april 2017 genom prop. 2016/17:43. Lagändringarna verkar emellertid inte 173

ha föranlett någon större förändring i praktiken , samt likt vad som förutspåddes i SOU 174

2011:35.