J U R I D I C U M
Tvångsvårdens ingenmansland
Samspelet mellan LVM och LPT
Johanna Petersson
VT 2020
JU600G Självständigt juridiskt arbete, 15 högskolepoäng Examinator:
Sammanfattning
Majoriteten som fick vård för missbruk år 2017 fick vård även för psykisk ohälsa mellan åren 2016 och 2018. Den utbredda samsjukligheten talar för ett nära samband mellan missbruk och psykisk ohälsa – trots det regleras tvångsvård för missbruk i LVM medan tvångsvård för psykiska störningar regleras i LPT. Dessutom hänförs tvångsvårdslagarna till olika ramlagar och huvudmän, vilket indikerar att det föreligger en uppfattning om att hälsotillstånden är av olika natur och erfordrar olika behandlingsmetoder. Uppdelningen av regelverken och huvudmannaskapet föranleder en otydlig ansvarsfördelning mellan huvudmännen gällande samsjuka personer. Utöver det råder ingen tillräcklig samverkan mellan huvudmännen som berättigar lagens otydliga uppdelning av ansvaret. Tvångsvårdslagarna hänvisar till varandras företräde och försöken till förtydliganden i samspelet mellan LVM och LPT har inte föranlett någon utmärkande förändring vid tillämpandet av lagarna. Bristerna i samspelet mellan LVM och LPT resulterar i att samsjuka personer kan omfattas av båda lagarna utan att få hjälp genom någondera. Tvångsvården, som är ett integritetskänsligt område, kräver yttersta restriktivitet vid upprättande och tillämpande av dess lagstiftning. Skyddet för den enskildes frihet är en mänsklig rättighet, och tvångsvård är ett undantag från rättigheten – överträdande av det som omfattas av undantaget kan således utgöra en kränkning av en mänsklig rättighet, vilket betonar vikten av att tvångsvårdslagstiftningen är utformad på ett rättssäkert sätt, utan brister.
Att lagstiftningen kräver yttersta restriktivitet vid upprättande och tillämpande innebär emellertid att det krävs yttersta restriktivitet även vid revideringar av normsystemet i syfte att reducera dess brister. Sedan 2011 har en integrering av LVM och LPT samt överföring av huvudmannaskapet på en och samma huvudman varit några av flera förslag som avslagits på tvångsvårdens område. Till följd av behovet av restriktivitet på tvångsvårdsområdet är frånvaron av lagändringar inom tvångsvårdslagstiftningen, trots lagens brister för de
samsjuka i kombination med den utbredda samsjukligheten i samhället, inte helt obegriplig – särskilt med tanke på att det är ett integritetskänsligt område som ställer höga krav på
rättssäkerhet och berör flera omfattande och komplexa lagar. En ändring av
tvångsvårdslagstiftningen förutsätter en tydlig bild av vilka juridiska konsekvenser som kan uppstå till följd av ändringen, samt evidens bakom hälsotillstånden och en förståelse för hur dessa behandlas på bästa sätt, vilket illustrerar behovet av en gedigen utredning.
Innehållsförteckning
Sammanfattning 1
Förkortningslista 3
1 Inledning 4
1.1 Bakgrund 4
1.2 Syfte, avgränsningar och frågeställningar 5
1.3 Metod, material och terminologi 6
1.4 Disposition 9
2 Tvångsvård enligt LVM respektive LPT 10
2.1 Tvångsvårdslagstiftningens struktur 10
2.2 Syfte till tvångsvård enligt LVM respektive LPT 11
2.3 Förutsättningar för tvångsvård 12
2.3.1 Grundläggande förutsättningar 12
2.3.2 Förutsättningar enligt LVM 13
2.3.3 Förutsättningar enligt LPT 14
2.3.4 Samtidiga beslut om vård enligt LVM och LPT 17
2.4 Avslutande kommentar 19
3 Samspelet mellan LVM och LPT 21
3.1 Ansvarsfördelning enligt förarbeten 21
3.2 Företrädet av LVM respektive LPT ur ett lagtekniskt perspektiv 22
3.2.1 Konsekvenser av otydligheten i förarbete och lagtext 23
3.2.2 Bedömningen av vårdbehovet 24
3.3 Samverkan mellan kommun och region 25
3.4 Avslutande kommentar 27
4 Förslag på lagändringar rörande samsjuka personer 29
4.1 En integrering av LVM och LPT 29 4.1.1 Motiv 30 4.1.2 Bedömning 31 4.2 Ny bestämmelse i LPT 32 4.3 Rättsläget idag 33 4.4 Avslutande kommentar 34 5 Sammanfattande slutsatser 36 Källförteckning 40
Förkortningslista
Bet. Betänkande
Bl.a. Bland annat
Dir. Kommittédirektiv
f. Följande sida
ff. Följande sidor
FL Förvaltningslag (2017:900)
HSL Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30)
IVO Inspektionen för vård och omsorg
JO Justitieombudsmannen
Kap. Kapitel
LPT Lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård
LVM Lag (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall
Prop. Proposition
RF Kungörelse (1974:152) om beslutad ny regeringsform
s. Sidan eller sidorna
SoL Socialtjänstlag (2001:453)
SOU Statens offentliga utredningar
SvJT Svensk Juristtidning
1 Inledning
1.1 Bakgrund
Behovet av tvångsvård i det svenska rättssystemet härleds från en grundläggande
solidaritetstanke – “att vi har ansvar inte bara för oss själva utan även varandra”. Den 1
svenska lagstiftaren ska framställa möjligheter att hjälpa människor som på grund av sitt tillstånd inte har förmåga att se till sitt egna eller sin omgivnings bästa. Lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) och lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) är två av de tvångsvårdslagar som finns för att skapa dessa möjligheter. LVM 2
omfattar tvångsvård för missbruk medan LPT omfattar tvångsvård för psykiska störningar vilket medför att en person som lider av både missbruk och en psykisk störning kan omfattas av båda lagarna samtidigt.
Socialstyrelsen konstaterade att det under 2017 var 51 835 personer som fick vård för 3
missbruk, varav över 50% fick vård även för psykisk ohälsa vid minst ett tillfälle mellan 2016 och 2018. Den utbredda samsjukligheten och därmed tydliga sambandet mellan missbruk 4
och psykisk ohälsa är således ett faktum vilket ger upphov till ett återkommande behov av samspel mellan LVM och LPT. Förutom att tvångsvården för missbruk och psykiska störningar regleras i separata regelverk är de komplement till två olika lagar: LVM är ett komplement till socialtjänstlagen (2001:453) (SoL) medan LPT är ett komplement till hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) (HSL). Ansvaret för samsjuka personer delas således mellan kommun och region eftersom kommunen ansvarar för socialtjänsten medan regionen ansvarar för hälso- och sjukvården. Lagarnas utformning och ansvarets uppdelning på två huvudmän 5
resulterar i strukturella problem som under flera år uppmärksammats i fall där personer med samsjuklighet ”fallit mellan stolarna”. 6
Enligt förarbeten är intentionen att hälso- och sjukvården ska hantera psykiska störningar medan socialtjänsten ska hantera vård för missbruk, med vissa undantag för uppgifter som istället åläggs hälso- och sjukvården. Vårdansvaret ska åligga psykiatrivården vid behandling
1 Gustafsson, Ewa, Missbrukare i rättsstaten: en rättsvetenskaplig studie om lagstiftningen rörande tvångsvård
av vuxna missbrukare, 1 uppl., Norstedts juridik, Diss. Lund: Univ., 2001, Stockholm, 2001 [cit. Gustafsson 2001], s. 21.
2 Gustafsson, Ewa, Psykiatrisk tvångsvård och rättssäkerhet: en rättsvetenskaplig monografi om LPT, 1 uppl.,
Studentlitteratur, Lund, 2010 [cit. Gustafsson 2010], s. 21.
3 I undersökningen deltog endast personer över 10 års ålder.
4 Socialstyrelsen, Kartläggning av samsjuklighet i form av psykisk ohälsa och beroendeproblematik - Öppna
jämförelser av socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens insatser. Artikelnummer: 2019-11-6481, Stockholm,
2019, s. 38.
5 SOU 2011:35 Bättre insatser vid missbruk och beroende [cit. SOU 2011:35], s. 109. 6 SOU 2011:35, s. 840.
av psykiska följder till missbruket, avgiftning av missbrukare och rehabilitering när
missbruket anses vara en följd av en psykisk störning. Även när missbruket är en mindre del av en mer omfattande psykisk störning ska psykiatrivården ha ett givet ansvar. Socialtjänsten 7
ansvarar för stöd till missbrukare i form av långsiktig social rehabilitering, boende och service samt individinriktade behandlingsinsatser. Psykiatrivårdens ansvar vid långsiktiga insatser är mer tvetydig i de fall då missbruket är en följd av en psykisk störning. Det saknas 8
resurser inom hälso- och sjukvården för att hantera mer långvariga insatser vid missbruk och sjukvården som erhålls för en missbrukare är kortvarig eftersom hälso- och sjukvården nästintill enbart nyttjas vid abstinensfasen. Mer långvarig vård ges av hälso- och sjukvården vid exempelvis toxiska psykoser eller andra allvarliga tillstånd som utlösts av missbruket vilket föranleds av att missbrukare ofta har psykiska störningar som är primära i förhållande till missbruket. Enligt förarbetena bör socialtjänsten ha huvudansvar när missbruket är 9
primärt i samsjukligheten, förutom vid kortvariga tillstånd, och tvärtom hälso- och
sjukvården när psykiska störningen är primär i samsjukligheten. Mer detaljerade riktlinjer än så framställs inte samtidigt som socialtjänsten och hälso- och sjukvården ofta bedömer vårdbehovet olika. Eftersom ingen given sektor har ansvar för individer med samsjuklighet krävs enligt förarbeten ett nära samarbete mellan huvudmännen för att underlätta deras uppgifter. 10
Varken lagtext eller förarbeten ger detaljerade svar på hur samspelet mellan LVM och LPT ska utspelas. Lagstiftningen ska följa och ligga i linje med den rådande kunskapsutvecklingen
och frågan om samspelet mellan LVM och LPT är därmed juridiskt relevant till följd av
11
den utbredda samsjukligheten och potentiellt ändrade uppfattningen om hur hälsotillstånden bör behandlas. År 2018 föreslog Socialutskottet att regeringen bör utreda möjligheter till en gemensam tvångsvårdslagstiftning av LVM och LPT, samt överföring av ansvaret för
samsjuka personer på en och samma huvudman. Ett liknande förslag utreddes redan år 2011 12
i SOU 2011:35, men avslogs i prop. 2012/13:77. En sammanföring av två idag omfattande och fristående lagar, samt en gemensam huvudman för missbruk och psykiska störningar, är stora förändringar i det svenska normsystemet och förutsätter en gedigen utredning för att åstadkomma en rättssäker utformning av lagen samt en optimal vård. Många aspekter ska beaktas eftersom både LVM och LPT är komplexa och svåröverskådliga lagar, men främst för att det gäller något så pass ingripande som tvångsvård. 13
7 Prop. 1987/88:147 om tvångsvård av vuxna missbrukare, m.m. [cit. Prop. 1987/88:147], s. 27. 8 Prop. 1987/88:147, s. 27.
9 Prop. 1987/88:147, s. 91 ff. 10 Prop. 1987/88:147, s. 27.
11 Kindström Dahlin, Moa, Psykiatrirätt: intressen, rättigheter & principer, Jure, Diss. Stockholm: Stockholms
universitet, 2014, Stockholm, 2014 [cit. Kindström Dahlin 2014], s. 333.
12 Bet. 2018/19:SoU15 Frågor om psykisk ohälsa [cit. Bet. 2018/19:SoU15], s. 1. 13 Dir. 2008:93 Översyn av den psykiatriska tvångsvårdslagstiftningen, s. 12.
1.2 Syfte, avgränsningar och frågeställningar
Utifrån uppsatsens bakgrund kan två faktum konstateras: att dagens tvångsvårdslagstiftning framställs som bristande och att lagstiftaren trots det inte agerar. Syftet med uppsatsen är att utreda förutsättningarna för tvångsvård av en samsjuk person, det vill säga någon som lider av både missbruk och psykisk störning. Eftersom tvångsvård för missbruk och psykiska störningar är reglerat i olika regelverk och uppdelat på olika huvudmän inbegriper syftet dels en utredning av motiven till detta upplägg och dels en diskussion kring några av de juridiska brister som upplägget föranleder. I ljuset av detta syftar uppsatsen även till att redogöra för och diskutera de lagförslag som under senare år lagts fram men inte genomförts. 14
Syftet är avgränsat till tvångsvård enligt LVM och LPT; således åsyftas enbart personer med både missbruk och psykisk störning när termerna ”samsjuklighet” och ”samsjuk” används i uppsatsen. Andra kombinationer av samsjuklighet beaktas inte. Därutöver utgår uppsatsen 15
från fall då frivillig vård är uteslutet och tvångsvård således är aktuellt. Någon ingående 16
redogörelse för den frivilliga vården enligt SoL och HSL kommer inte framställas eftersom det inte erfordras för uppsatsens syfte.
Syftet föranleder följande frågeställningar:
● Hur är tvångsvårdslagstiftningen för missbruk respektive allvarliga psykiska störningar uppbyggd?
● Hur samspelar LVM och LPT (och hur påverkar det möjligheten till tvångsvård av en samsjuk person)?
● Vilka förslag på ändringar av tvångsvårdslagstiftningen avseende samsjuka personer har lagstiftaren presenterat sedan 2011?
1.3 Metod, material och terminologi
Syftet med uppsatsen uppnås genom att gällande rätt inledningsvis fastställs följt av en redogörelse för den rättspolitiska diskussionen på området, således präglas uppsatsen av både
de lege lata- och de lege ferenda-perspektiv. Uppsatsens de lege lata-perspektiv, det vill säga
14 Med senare år avses perioden från 2011 till tidpunkten för uppsatsens författande, d.v.s. augusti 2020. 15 Lag (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, smittskyddslag (2004:168), lag (1991:1129) om
rättspsykiatrisk vård och lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade utelämnas från uppsatsen.
16 4 § 2 p. LVM; 3 § 2 st. LPT; Lundgren, Lars & Sunesson, Per-Anders, Nya sociallagarna: med kommentarer i
lydelsen den 1 januari 2020, 33 uppl., Norstedts juridik, Stockholm, 2020 [cit. Lundgren, Sunesson 2020], s.
utredningen av samspelet mellan LVM och LPT, ska huvudsakligen åstadkommas genom granskande av relevanta rättskällor; därav framgår den rättsdogmatiska metoden som mest aktuell. Rättsdogmatiken har emellertid, till följd av de olika uppfattningar som råder kring den, ansetts svårdefinierad. Det framstår som vedertaget att rättsdogmatiken innebär ett 17
beskrivande, systematiserande och tolkning av gällande rätt men att det råder oklarheter 18
gällande huruvida dessa begrepp innefattar ett kritiskt förhållningssätt. Medan vissa anser att ett kritiskt förhållningssätt inte ryms i rättsdogmatiken menar andra att det genom 19
tolkningen av gällande rätt utvecklas normativa ståndpunkter som sedan kan rättfärdigas eller kritiseras. Ett tankesätt som föranleder den senare uppfattningen är att gällande rätt inte är 20
ett oberoende fenomen och därmed kan inte gällande rätt studeras om gällande rätt inte existerar; således erfordras ett kritiskt förhållningssätt. Enligt den senare uppfattningen kan 21
all argumentationen de lege lata samt de lösningsorienterade inslagen som framkommer i utredningen av gällande rätt anses omfattas av den rättsdogmatiska metoden. För att erhålla det kritiska förhållningssättet har främst en ändamålsinriktad metod nyttjats; syften, mål och grundläggande principer inom de relevanta aspekterna av tvångsvården har inledningsvis redogjorts för i kapitel 2, för att sedan sättas i kontext till hur de tillgodoses och därigenom analysera de underliggande rättskällorna vidare i uppsatsen. 22
Auktoritativa utsagor om gällande rätt kan anses ledande för den rättsdogmatiska framställningen , det vill säga utsagor som grundas på generellt accepterade rättskällor, 23
såsom lagtext, förarbeten, doktrin och praxis. Det är främst dessa anförda rättskällor som 24
nyttjats i strävan att nå en utredning inom ramen för rättsdogmatiken. Synsättet på den rättsdogmatiska metoden som upprättande av auktoritativa utsagor av gällande rätt har emellertid kritiserats till följd av att ett mer närliggande synsätt på den rättsdogmatiska metoden ansetts vara att granska hur många som ansluter sig till en viss uppfattning av gällande rätt och tillmäta uppfattningen auktoritet utefter det. Oavsett verkar det vara 25
vedertaget att lagtexten ansetts vara av uppenbart störst betydelse för utredningen av gällande rätt. I uppsatsens 26 de lege lata-perspektiv har därav ålagts stor vikt vid att tolka lagtexten.
Förarbeten, doktrin och lagkommentarer har använts som verktyg för att tolka lagtextens
17 Sandgren, Claes, Är rättsdogmatiken dogmatisk?, Tidsskrift for rettsvittenskap 2005 s. 648–656 [cit. Sandgren
2005], s. 649.
18 Olsen, Lena, Rättsvetenskapliga perspektiv, SvJT 2004, s. 105–145. [cit. Olsen 2004], s. 111.
19 Sandgren, Claes, Rättsvetenskap för uppsatsförfattare: ämne, material, metod och argumentation, 4 uppl.,
Norstedts Juridik, Stockholm, 2018 [cit. Sandgren 2018], s. 48 ff.
20Peczenik, Aleksander, Juridikens allmänna läror, SvJT 2005, s. 249-272, s. 249 f.; Nääv, Maria & Zamboni,
Mauro (red.), Juridisk metodlära, 2 uppl., Studentlitteratur, Lund, 2018 [cit. Nääv, Zamboni 2018], s. 24; Jareborg, Nils, Rättsdogmatik som vetenskap, SvJT 2004 s. 1–10, s. 4.
21 Sandgren 2005, s. 650. 22 Nääv, Zamboni 2018, s. 37. 23 Olsen 2004, s. 113.
24 Olsen 2004, s. 118 f.; Nääv, Zamboni 2018, s. 21; Eliason, Marianne, Rättsuppfattning, rättskällor och
rättsbildning, SvJT 2004, s. 291–295 [cit. Eliason 2004], s. 292.
25 Olsen 2004, s. 121 f.
26 Eliason 2004, s. 292; Sandgren 2018, s. 46; Peczenik, Aleksander, Vad är rätt? Om demokrati, rättssäkerhet,
ordalydelse genom att exempelvis utröna lagstiftarens intention med lagtexten, samt att utröna hur många som anslutit sig till en viss uppfattning av en viss tolkning av lagtexten; således har även vikten av flera erkända juristers anslutning till en viss tolkning nyttjats för att stärka utredningen av gällande rätt. 27
Utöver doktrin, lagtext och förarbeten har andra källor använts för att exempelvis stödja en uppfattning eller demonstrera något. JO-beslut har tagits i beaktande för att utsätta uttalanden och tolkningar av lagtexten för jämförelser. Hänsyn har tagits till att JO-beslut inte är
bindande och JO-utlåtandena har därför inte tillmätts samma relevans som de auktoritativa rättskällorna; utlåtandena har enbart nyttjats för att stödja andra uppfattningar. Statliga utredningar har däremot använts i en större utsträckning i syfte att utröna hur lagtexten tillämpats, hur samverkan mellan aktörerna fungerat samt för att demonstrera huruvida förarbetenas intentioner uppfyllts eller inte. SOU 2011:35 har nyttjats i utredningen av gällande rätt samt i den rättspolitiska delen, men där dess legitimitet varit mer uppenbar till följd av syftet att redogöra för de förslag som lagts fram. Prop. 2012/13:77, som upprättades till följd av SOU 2011:35, har inte nyttjats i samma utsträckning då propositionen aldrig utmynnade i lagstiftning och den statliga utredningen har således ansetts erhålla ett högre rättskällevärde. Till följd av att tvångsvård för samsjuka personer inte erlagts stor vikt i doktrin kan utredningen anses ha ett bestående värde som rättskälla eftersom utredningen redogör för specifika brister i lagstiftningen som sällan behandlas djupgående i doktrin eller andra rättskällor. När tvångsvård för samsjuka har berörts i doktrin har SOU 2011:35 återkommande hänvisats till, vilket också stärker den som rättskälla. För att stärka dess auktoritet ytterligare har andra källor nyttjats för att stödja vissa konstateranden från
utredningen, såsom utvärderingar och rapporter från tillsynsmyndigheter och andra aktuella myndigheter. Förutom nyare diverse utvärderingar som bekräftat det som framkommit i 28
SOU 2011:35 rättfärdigas nyttjandet av den relativt gamla utredningen genom det faktum att extremt få förändringar skett på tvångsvårdens område sedan 2011.
Synen på huruvida det kritiska förhållningssättet hör till den rättsdogmatiska metoden gäller även de lege ferenda-perspektivet. Det har ansetts att de lege ferenda-perspektivet faller utanför rättsdogmatikens ram och att sådana frågor istället angrips med ett rättspolitisk
förhållningssätt. Samtidigt menar vissa att den rättsdogmatiska metoden visst kan gå utanför 29
gällande rätt och tillämpas vid rättspolitiska aspekter. I uppsatsen framgår de lege
ferenda-argumentationen huvudsakligen av kapitel 4, men även kapitel 2 och 3 innefattar
rättspolitiska inslag av problemlösande karaktär. De lege ferenda-argumentation har släppts friare och ledning har främst tagits i statliga utredningar och propositioner. Eftersom både 30
utredningar och propositioner konstaterats som relevanta rättskällor kan även de rättspolitiska inslagen i uppsatsen anses omfattas av den rättsdogmatiska metoden. Vad gäller de förslag
27 Olsen 2004, s. 121 f.
28 Bengtsson, Bertil, SOU som rättskälla, SvJT 2011, 777-785, s. 780 f. 29 Olsen 2004, s. 117; Sandgren 2018, s. 52 f.
som lagts fram i proposition men inte trätt i kraft har huvudsakligen hänvisningar gjorts till den statliga utredningen då en mer gedigen utredning där funnits att ta del av. Propositionerna i kapitel 4 har främst använts för att ta del av remissyttranden.
Gällande de nyttjade källorna ska tilläggas att beteckningarna “landsting” och “region” används parallellt i uppsatsen till följd av att beteckningen ändrades från “landsting” till “region” 1 januari 2020. Beteckningen “region” används vid hänvisning till källor som 31
uppkommit efter ändringen samt vid generella konstateranden om region/landsting.
Beteckningen “landsting” kommer användas främst vid den rättspolitiska diskussionen då det hänvisas och redogörs för förslag som uppkom innan ändringen av beteckningen.
1.4 Disposition
Uppsatsen utgörs av totalt fem kapitel, inklusive ett inledande och ett avslutande kapitel. I det inledande kapitlet ges en förståelse om bakgrund och syfte till uppsatsen, samt motiveringar av metod, avgränsningar och terminologi. I kapitel 2 behandlas gällande rätt med fokus på den fristående tillämpningen och uppbyggnaden av LVM respektive LPT i syfte att ge en förståelse av motiven till tvångsvårdslagstiftningens konstruktion. Kapitlet omfattar tvångsvårdens struktur, syften till LVM och LPT, förutsättningar för tvångsvård enligt lagarna, samt grundläggande principer inom tvångsvården. Vidare fortgår utredningen av gällande rätt i kapitel 3 där samspelet mellan LVM och LPT och dess eventuella brister utreds genom tolkning av lagtexten med inslag av en indikationer om hur huvudmännen samt lagarna förhåller sig till varandra ur ett praktiskt perspektiv. I kapitel 4 behandlas den del av syftet som rör uppsatsens rättspolitiska aspekt genom en framställning av de främsta förslag och idéer på nya utformanden av tvångsvårdslagstiftningen som uppkommit sedan år 2011 och motiv till varför de blivit avvisade eller främjade. I kapitel 5 besvaras uppsatsens syfte i sin helhet genom en sammanfattning av de reflektioner som framkommit i utredningen av gällande rätt och redogörelsen för den rättspolitiska diskussionen.
2 Tvångsvård enligt LVM respektive LPT
2.1 Tvångsvårdslagstiftningens struktur
Som framkommit i bakgrunden regleras tvångsvård av missbruk respektive psykiska störningar i två olika lagar: LVM respektive LPT. Strukturen bakom LVM respektive LPT skiljer sig till följd av att tvångsvårdslagarna hänförs till olika ramlagar : LVM är ett 32
komplement till SoL, medan LPT är ett komplement till HSL enligt 1 § LPT. Uppdelningen 33
i två olika ramlagar medför att tvångsvården utförs av olika huvudmän beroende på vilket hälsotillstånd som ska vårdas och således vilken lag som tillämpas. Kommunen, och därigenom socialtjänsten, ansvarar enligt 2 kap. 1 § SoL för vård enligt LVM, medan regionen, och därigenom hälso- och sjukvården, ansvarar för vård enligt LPT. 34
SoL och HSL innehåller, i egenskap av ramlagar, övergripande mål och riktlinjer för respektive verksamheter. SoL omfattar även en del rättighetsbestämmelser som ger den 35
enskilde möjlighet att överklaga vissa beslut ; HSL är istället utformad som en 36
skyldighetslagstiftning vilket innebär att en enskild inte kan utkräva hälso- och sjukvård på juridisk väg. En person som får hjälp enligt LVM, och därigenom SoL, kan sannolikt kan 37
åtnjuta fler rättigheter än en person som får hjälp enligt LPT, och därigenom HSL. Den enskilde kan följaktligen åtnjuta vissa rättigheter genom SoL men aldrig genom HSL. Det anförda demonstrerar att ramlagarna skiljer sig i den mån att den enskilde kan gå miste om eller erhålla fler rättigheter vid en sammanföring av LVM och LPT. 38
Arbetet enligt SoL, och därigenom LVM, ska i allra högsta mån präglas av
självbestämmande, kontinuitet, närhet, flexibilitet och normalisering medan arbetet enligt 39
HSL, och därigenom LPT, ska präglas av god kvalitet, tillgänglighet, kontinuitet och
säkerhet. Socialtjänsten och hälso- och sjukvården ställer följaktligen liknande krav på vad 40
deras verksamheter ska genomsyras av, med syftet att tillvarata individen och garantera
32 Prop. 2016/17:43 En ny hälso- och sjukvårdslag [cit. Prop. 2016/17:43], s. 72; Prop. 2000/01:80 Ny
socialtjänstlag m.m. [cit. Prop. 2000/01:80], s. 85.
33 Prop. 2012/13:77 God kvalitet och ökad tillgänglighet inom missbruks- och beroendevården [cit. Prop.
2012/13:77], s. 45;Strömberg, Håkan & Lundell, Bengt, Speciell förvaltningsrätt, 15 omarb. och aktualiserade uppl., Liber, Malmö, 2004 [cit. Strömberg, Lundell 2004], s. 161.
34 SOU 2018:90 För att börja med något nytt måste man sluta med något gammalt [cit. SOU 2018:90], s. 162 f. 35 Prop. 2016/17:43, s. 72; Prop. 2012/13:20 Inspektionen för vård och omsorg - en ny tillsynsmyndighet för
hälso- och sjukvård och socialtjänst, s. 80; Prop. 2000/01:80, s. 85.
36 Prop. 2000/01:80, s. 85. 37 Prop. 2016/17:43, s. 71.
38 Förslaget om en sammanföring av LVM och LPT utvecklas vidare i avsnitt 4.1. 39 Prop. 2000/01:80, s. 81.
denne ett säkert omhändertagande. Ramlagarnas målsättning och insatser är emellertid mer avvikande gentemot varandra. Målsättningen med arbetet enligt SoL, och därigenom LVM, är enligt 1 kap. 1 § SoL att främja människors ekonomiska och sociala trygghet, jämlika levnadsvillkor, aktiva deltagande i samhället samt tillvaratagande av individen och gruppens egna resurser. Insatserna är individuellt behovsprövade i enlighet med SoL. Målsättningen 41
med arbetet enligt HSL, och därigenom LPT är enligt 3 kap. 1 § HSL en god hälsa och vård 42
som innebär lika villkor för alla, samt att vården präglas av respekt för alla människors lika värde och för den enskildes värdighet. Hälso- och sjukvården ansvarar för medicinska åtgärder med målet att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador enligt 2 kap. 1 § HSL. Insatserna utformas med stöd av medicinska bedömningar genom vetenskap och beprövad erfarenhet i enlighet med HSL. Ramlagarnas olika mål och insatser indikerar att 43
arbetet enligt SoL fokuserar mer på människan ur ett socialt perspektiv medan arbetet enligt HSL fokuserar mer på människan ur ett medicinskt perspektiv. Det anförda antyder en rådande uppfattning om att missbruk betraktas som ett hälsotillstånd av mer social natur medan psykiska störningar betraktas som ett hälsotillstånd av mer medicinsk natur och att missbruk respektive psykiska störningar erfordrar olika behandlingsmetoder. Med tanke på det nära samband som idag verkar föreligga mellan missbruk och psykiska störningar är 44
lagstiftarens uppfattning om dess behov av olika behandlingsmetoder möjligen förlegad.
2.2 Syfte till tvångsvård enligt LVM respektive LPT
Tvångsvård av missbrukare åsyftar enligt 3 § LVM att motivera en missbrukare till att frivilligt medverka till att ta emot vård och stöd för att komma ifrån missbruket. Det långsiktiga målet med tvångsvården är att individen blir fri från sitt missbruk. Syftet med 45
tvångsvård enligt LPT framgår av 2 § 2 st. och innebär liksom inom tvångsvården enligt LVM att patienten frivilligt ska medverka till nödvändig vård. Det främsta syftet med LVM är liksom med LPT att motivera individen till att motta frivillig vård eller behandling, men LVM kan ändå sägas ha ett mer långsiktigt syfte då målet samtidigt är att den enskilde ska bli fri från sitt missbruk. Ytterligare en skillnad mellan lagarna anträffas i att vården enligt 46
LVM ska upphöra när syftet är uppnått enligt 20 § LVM, medan vården enligt LPT ska upphöra så fort förutsättningar för vård inte längre föreligger enligt 27 § LPT.
Skillnaden mellan tidpunkten för vårdens upphörande enligt LVM respektive LPT samt lagarnas olika syften indikerar återigen att det juridiskt sett föreligger en uppfattning om att
41 SOU 2011:35, s. 839.
42 Prop. 2019/20:84 Förbättringar för barn inom den psykiatriska tvångsvården [cit. Prop. 2019/20:84], s. 21. 43 SOU 2011:35, s. 839.
44 Se bakgrund.
45 Lundgren, Sunesson 2020, s. 464.
det krävs olika behandlingsmetoder för vård av ett missbruk respektive en psykisk störning, och att förutsättningarna för att bota hälsotillstånden skiljer sig, vilket även framgår genom skillnaderna i förutsättningarna för tvångsvård enligt LVM respektive LPT. Uppdelningen 47
av tvångsvården på olika ramlagar och huvudmän verkar således mer eller mindre grundas på uppfattningen att hälsotillstånden kräver väsentligt olika behandlingsmetoder.
2.3 Förutsättningar för tvångsvård
2.3.1 Grundläggande förutsättningar
Som framgick av uppsatsens bakgrundsavsnitt ska möjligheter till tvångsvård finnas för att hjälpa sjuka människor som inte kan se till sitt eget eller sin omgivnings bästa. Att utesluta vissa människor möjligheten till tvångsvård hade inneburit att samhället avhände sig ansvar för personer i svårt utsatta situationer. Samtidigt som möjligheten till tvångsvård bör finnas, måste den begränsas mest möjligt. Ett tvångsomhändertagande är ett undantag från förbudet 48
mot frihetsberövande enligt 2 kap. 8 § kungörelse (1974:152) om beslutad ny regeringsform (RF) och således skyddet för den enskildes frihet som stadgas i artikel 5 i EKMR , vilket 49
ställer höga krav på en rättssäker maktutövning och rättstillämpning överlag. Det föranleder 50
även behovet av restriktivitet vid upprättande och tillämpande av tvångsvårdslagarna. Rättssäkerhetsbegreppet finns inte definierat i förarbetena till varken LVM eller LPT, av doktrin framstår emellertid förutsebarhetskravet, och därmed legalitetsprincipen, som mest ledande i rättssäkerhetsbegreppet. Legalitetsprincipen stadgas i 1 kap. 1 § RF och innebär 51
att den offentliga makten ska utövas med stöd av lag. Legalitetsprincipen är ovillkorlig 52 53
och syftar till att lagen ska vara förutsebar; därmed krävs begriplighet och precision vid upprättandet. En vag bestämmelse kan resultera i skönsmässiga bedömningar av
rättstillämparen och följaktligen olika bedömningar beroende på vilken domare som dömer i det enskilda fallet. Otydliga gränsdragningar mellan två lagar är således ett exempel på vad 54
legalitetsprincipen vill motverka.
47 Redogörs vidare för i avsnitt 3.3. 48 Gustafsson 2010, s. 21 f.
49 “Var och en har rätt till frihet och personlig säkerhet. Ingen får berövas friheten utom i följande fall och i den
ordning som lagen föreskriver”, artikel 5.1 EKMR.
50 Marcusson, Lena (red.), Offentligrättsliga principer, 3 uppl., Iustus förlag, Uppsala, 2017 [cit. Marcusson
2017], s. 167; Inom ramen för uppsatsens syfte är främst principer som tar sikte på förutsebarhet och likabehandling aktuella att redogöra för då de är principer vars tillgodoseende går att ifrågasätta till följd av uppdelningen av tvångsvården; därav urvalet av legalitets-, objektivitets- och likhetsprincipen.
51 Prop. 1999/2000:44 Psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård, s. 48. 52 Marcusson 2017, s. 84.
53 Gustafsson 2010, s. 107. 54 Kindström Dahlin 2014, s. 223.
Objektivitetsprincipen ges uttryck i 1 kap. 9 § RF och innebär att myndigheter och andra organ inom den offentliga förvaltningen ska agera sakligt och opartiskt i sitt beslutsfattande. 55
Vad gäller ett så integritetskänsligt område som tvångsvård är tillgodoseendet av även denna princip en förutsättning. Saklighet innebär att maktutövningen inte får gynna eller missgynna någon gentemot någon annan, utan lagstöd. Opartiskhet är av mer objektiv karaktär och 56
beträffar relationen mellan den enskilde och maktutövaren; en maktutövare kan således vara saklig men ändå opartisk. Eftersom opartiskhet inte nödvändigtvis innebär osaklighet finns kravet på opartiskhet huvudsakligen för att stärka den enskildes förtroende för den offentliga sektorn genom att garantera att maktutövningen uppfattas rättssäkert utåt. Skillnaden mellan objektivitetsprincipen och kravet på likabehandling, som också är ledande för tvångsvården, är att kravet på likabehandling fokuserar mer på ett konsekvent beslutsfattande. I övrigt innebär oftast ett saklighetskrav att kravet på likabehandling uppfylls. Till följd av att 57
tvångsvården för missbruk och psykiska störningar hänförs till olika huvudmän och
beslutsfattare torde dock ett inkonsekvent beslutsfattande gällande LVM och LPT kunna bli ett faktum trots att saklighet upprätthålls – detta eftersom huvudmännen och beslutsfattarna sannolikt bedömer olika i och med olika specialkunskaper och yrkestraditioner. 58
Den offentliga makten präglar hela vårt demokratiska statsskick och ska enligt 1 kap. 2 § RF utövas med respekt för alla människors lika värde. Enligt 3 kap. 1 § HSL framgår principen om människors lika värde explicit som en skyldighet för hälso- och sjukvården. För att 59
kunna utöva den offentliga makten med respekt för alla människors lika värde krävs en lagstiftning som gör det möjligt och inte låter någon person “falla mellan stolarna”. De förutsättningar som idag råder för tvångsvård enligt LVM respektive LPT måste således vara utformade så att de grundläggande principerna är möjliga att tillfredsställa.
2.3.2 Förutsättningar enligt LVM
Förutsättningarna för tvångsvård till följd av missbruk framgår av 4 § LVM och lyder: ”Tvångsvård skall beslutas om,
1. någon till följd av ett fortgående missbruk av alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel är i behov av vård för att komma ifrån sitt missbruk,
2. vårdbehovet inte kan tillgodoses enligt socialtjänstlagen (2001:453) eller på något annat sätt, och
3. han eller hon till följd av missbruket
a) utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara,
55 Marcusson 2017, s. 97. 56 Marcusson 2017, s. 101. 57 Marcusson 2017, s. 102 f. 58 Se avsnitt 3.2.2.
b) löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv, eller
c) kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående.
Om någon för kortare tid ges vård med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård hindrar detta inte ett beslut om tvångsvård enligt denna lag.”
Det finns således 3 kriterier som måste vara uppfyllda för att tvångsvård enligt LVM ska beslutas. Den enskilde ska till följd av ett missbruk ha ett behov av vård för att komma ifrån missbruket och vårdbehovet ska inte kunna tillgodoses frivilligt genom SoL eller på något annat sätt. Att vårdbehovet inte kan tillgodoses “på något annat sätt” indikerar att en samsjuk person som uppnår kriterierna för tvångsvård enligt LPT företrädesvis ska ges sådan vård; lagtexten blir emellertid svårare att tolka när även 3 § LPT beaktas vid tolkningen vilket kommer utvecklas vidare i uppsatsen. Utöver det måste personen till följd av missbruket utsätta sitt egna liv, sin egen hälsa eller sin omgivning för fara. För att vårdbehovet ska 60
anses uppfyllt krävs att missbruket nått en intensitet och varaktighet som inte längre är tolererbar, samt att vården är erfordrad och individen är mottaglig för den. 61
I SoL och LVM saknas en definition av missbruk. Missbruk finns emellertid med i diagnossystemet DSM där det definieras som en skadlig användning av psykoaktiva 62
substanser som resulterar i lidande eller funktionsnedsättningar utan ett krav på beroende. Denna definition synes vara nära till hands inom juridiken då den används i statliga offentliga utredningar. För att ett missbruk ska anses föreligga krävs att personen åtminstone har en 63
påtaglig risk för skadeverkningar av medicinsk eller social natur, samt att användningen av substanserna är återkommande. Skadeverkningarna kan alltså vara av medicinsk natur även 64
om ett missbruk verkar kategoriseras som ett hälsotillstånd av social natur i lagstiftningen. 65
2.3.3 Förutsättningar enligt LPT
Förutsättningarna för psykiatrisk tvångsvård framgår av 3 § LPT och lyder:
“Tvångsvård får ges endast om patienten lider av en allvarlig psykisk störning och på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt
1. har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård (sluten psykiatrisk tvångsvård), eller
60 Lundgren, Sunesson 2020, s. 467.
61 Clevesköld, Lars, LVM, kommentar till 4 §, www.nj.se/juno (hämtad 2020-05-23) [cit. Clevesköld 4 § LVM]. 62 DSM är en förkortning av “Diagnostic and statistical manual of mental disorders”, Nationalencyklopedin,
DSM. https://www.ne.se/uppslagsverk/encyklopedi/l%C3%A5ng/dsm (hämtad 2020-05-30).
63 SOU 2011:35, s. 485. 64 Clevesköld 4 § LVM. 65 Se avsnitt 2.1.
2. behöver iaktta särskilda villkor för att kunna ges nödvändig psykiatrisk vård (öppen psykiatrisk tvångsvård).
En förutsättning för vård enligt denna lag är att patienten motsätter sig sådan vård som sägs i första stycket, eller det till följd av patientens psykiska tillstånd finns grundad anledning att anta att vården inte kan ges med hans eller hennes samtycke.
Tvångsvård får inte ges om patientens psykiska störning enligt första stycket utgör enbart en utvecklingsstörning.
Vid bedömning av vårdbehovet enligt första stycket ska det även beaktas, om patienten till följd av sin psykiska störning är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa.”
Kriterierna för tvångsvård enligt LPT innebär således att patienten drabbats av en allvarlig psykisk störning och ett psykiskt tillstånd i övrigt som resulterar i att patienten har ett 66
oundgängligt behov av vård som kräver öppen eller sluten psykiatrivård. Patientens 67
vårdbehov ska så långt det går tillgodoses med hjälp av HSL innan psykiatrisk tvångsvård nyttjas. Det krävs därmed att patienten motsätter sig vård eller att patienten till följd av sitt 68
tillstånd inte kan samtycka till vården. 69
Psykiska störningar kan grundas i sociala, biologiska och psykologiska faktorer och därför 70
krävs en helhetssyn av människan för att bedöma om tvångsvård är nödvändigt. Psykiska 71
störningar som grundas i sociala faktorer ska emellertid, till följd av dagens upplägg av tvångsvården, generellt sett tvångsvårdas av hälso- och sjukvården och således med medicinska insatser. Störningens art och grad, tillståndsväxlingar, återfallsrisk och 72
omfattningen av påverkan på den enskildes personlighet är avgörande faktorer för
bedömningen av om den psykiska störningen ska anses vara allvarlig. Psykoser till följd av 73
alkohol eller narkotika, alkoholhallucinationer, svårartade abstinenstillstånd och andra
66 “Allvarlig psykisk störning” är ett juridiskt begrepp som enligt förarbeten har en relativt abstrakt definition,
Prop. 1990/91:58 om psykiatrisk tvångsvård, m.m. [cit. Prop. 1990/91:58], s. 85 ff.; Ett biologiskt sjukdomsbegrepp ansågs vara alltför uteslutande för att vara ett rekvisit för användning av tvångsvård och begreppet syftar således till att koncentrerat beskriva de psykiska tillstånd som omfattas, Gustafsson 2010, s. 136.
67 Prop. 2012/13:77, s. 46.
68 Grönwall, Lars, Holgersson, Leif & Idarsson, Bertil, Psykiatrin, tvånget och lagen: en lagkommentar i
historisk belysning, 7 uppl., Norstedts juridik, Stockholm, 2020 [cit. Grönwall, Holgersson, Idarsson 2020], s. 76.
69 Prop. 2012/13:77, s. 46.
70 Psykiska störningar kan således grundas i sociala faktorer men ska, till följd av dagens upplägg av
tvångsvården, generellt sett ändå tvångsvårdas av hälso- och sjukvården och således med medicinska insatser. Det talar emot slutsatsen om de olika uppfattningarna om hälsotillståndens sociala respektive medicinska “natur”, men uppdelningen av regelverken och huvudmannaskapet kvarstår. Om hälsotillstånden inte är så märkbart långt ifrån varandra framstår upplägget som än mer obefogat.
71 Gustafsson 2010, s. 136.
72 Grönwall, Holgersson, Idarsson 2020, s. 79. 73 Strömberg, Lundell 2004, s. 162.
allvarliga förvirringstillstånd hos missbrukare omfattas alltid av begreppet allvarlig psykisk störning. Ett allvarligt missbruk som enbart resulterar i fysiska skador kan emellertid inte medföra psykiatrisk tvångsvård. Eftersom hälso- och sjukvården enligt förarbetena ansvarar 74
för psykiska följder av ett missbruk, avgiftning av missbrukare och rehabilitering när ett missbruk anses vara en följd av en psykisk störning torde även de tillstånden omfattas av 75
“allvarlig psykisk störning”. LPT synes sammanfattningsvis kunna bli tillämplig trots att 76
hälsotillståndet grundats i ett missbruk.
Vid bedömning av vårdbehovet ska särskilt beaktas om det föreligger en omedelbar risk för individens liv eller hälsa, eller annans personliga säkerhet eller hälsa. Vid avgörandet om 77
vårdbehovet är oundgängligt ska bedömas hur individen hade klarat sig utan att vara tvångsvårdad på en sjukvårdsinrättning, därmed är patientens levnadsförhållanden och relationer relevanta för att utreda om individen kan få sitt vårdbehov tillfredsställt genom socialtjänsten eller hemmiljön. 78
Om det finns alternativa sätt att tillgodose individens vårdbehov ska tvångsåtgärder enligt LPT inte vidtas. En samsjuk person som kan vårdas enligt LVM ska, enligt viss doktrin , 79 80
beslutas sådan vård i första hand. LVM:s tillämplighet ska enligt den uppfattningen 81
kontrolleras innan vård enligt LPT beslutas vilket talar för att lagstiftaren betraktat de tillstånd som trots ett primärt missbruk ska åligga hälso- och sjukvården vara av sådan karaktär att de inte får tillräcklig vård enligt LVM. Uppfattningen om LVM:s företräde är 82
däremot inte given vid granskande av LVM:s lagtext och dess kommentarer. Enligt LVM får lagen enbart tillämpas om vårdbehovet inte kan tillgodoses på annat sätt, och vice versa gällande LPT. Det föranleder att en samsjuk person som uppnår kriterierna för både LVM och LPT kommer att hänvisas till den andre lagens företräde. Dagens tvångsvårdslagstiftning är därmed, enligt dess ordalydelse, konstruerad på ett sätt som enbart omfattar de individer som omfattas av enbart LVM eller LPT, och således personer utan samsjuklighet. Det innebär till exempel att en av två individer som lider av identiska psykiska störningar kan få
tvångsvård medan den andra blir utan trots att båda faller inom lagens tillämpningsområde. Det lagtekniska upplägget föranleder således inget uppenbart signalerande av respekt för
74 Grönwall, Holgersson, Idarsson 2020, s. 79. 75 Se bakgrund.
76 Prop. 1987/88:147, s. 27. 77 Prop. 2012/13:77, s. 46.
78 Gylling Lindkvist, Cecilia, LPT, kommentar till 3 §, www.nj.se/juno (hämtad 2020-05-14); Prop. 1990/91:58,
s. 90.
79 Grönwall, Holgersson, Idarsson 2020, s. 79 f. 80 Se bl.a. Strömberg, Lundell 2004, s. 162. 81 Strömberg, Lundell 2004, s. 162.
82 Uppfattningen stöds av förarbetet till LPT där det framgår att hälso- och sjukvården ska användas som en
nödlösning för att vårda de allvarliga psykiska konsekvenserna av missbruket vid fall där missbruket anses primärt i samsjukligheten och socialtjänsten inte kan hantera dessa, Prop. 1990/91:58, s. 91.
människors lika värde. 4 § 3 st. LVM berör visserligen samspelet mellan LPT och LVM, 83
vars funktion emellertid blivit ifrågasatt. 84
2.3.4 Samtidiga beslut om vård enligt LVM och LPT
Av 4 § 3 st. LVM framgår att vård som lämnas med stöd av LPT inte hindrar beslut om tvångsvård enligt LVM, under förutsättning att den psykiatriska vården ges under en kortare tid, till exempel under avgiftningsfasen. Bestämmelsen motiveras av att det framstår som 85
optimalt att kombinera vård enligt LVM med vård enligt LPT för en samsjuk person. Med dagens utformning av LVM och LPT är tiden som kvarstår av vård enligt LPT avgörande för om vård enligt 4 § 3 st. LVM kan beslutas samtidigt. Av bestämmelsens ordalydelse framgår att den inte är tillämplig vid längre behov av vård enligt LPT. Bestämmelsen har blivit föremål för kritik, främst har ifrågasatts om bestämmelsen i praktiken fyller någon funktion och tillfredsställer dess motiv, det vill säga att kombinera missbruks- och psykiatrivården. 86
Bramstång framhöll i lagkommentar till 4 § 3 st. LVM att en person som behandlas under 87
en kortare tid enligt LPT sällan är mottaglig för vård enligt LVM eftersom den senare vårdformen går ut på att göra individen motiverad till att motta frivillig vård i enlighet med SoL. Om personen uppfyller rekvisiten för psykiatrisk tvångsvård och befinner sig i ett
oundgängligt behov av vård och därmed i ett kritiskt hälsotillstånd synes den typen av vård
inte vara givande i det stadiet. Utöver det poängterade Gustafsson att LVM redan ska 88 89
avlösa vården enligt LPT för en samsjuk person när förutsättningarna för tillämpning av LPT inte längre föreligger och individen faller in under rekvisiten i LVM. 4 § 3 st. LVM tillför således inget nytt och även Gustafsson ställer sig därmed frågande till bestämmelsens funktion. Gustafssons och Bramstångs kritik indikerar att ett samtidigt beslut av LVM vid 90
vård enligt LPT inte kommer att resultera i en kombinerad vård, utan bättre beskrivet att hälso- och sjukvården behandlar sitt ansvarsområde för att sedan överlämna patienten till socialtjänsten när förutsättningarna för LPT inte längre föreligger. Kritiken av funktionen med 4 § 3 st. LVM berättigas av SOU 2011:35 där det framhölls att LPT-vård bland LVM-klienter och vice versa var sällan förekommande trots den bevisat utbredda
samsjukligheten. Det talar för ett bristande samspel mellan tvångslagarna och att nyttjandet 91
av 4 § 3 st. LVM inte är särskilt omfattande. 92
83 Se avsnitt 2.3.1.
84 Bortsett från 4 § 3 st. LVM utreds samspelet mellan LVM och LPT vidare i kapitel 3. 85 Clevesköld 4 § LVM; Gustafsson 2001, s. 357.
86 Gustafsson 2001, s. 357 f.
87 Gunnar Bramstång, doktorand vid Juridiska institutionen vid Lunds universitet.
88 Bramstång, Gunnar, Sociallagstiftningen: en kommentar till socialtjänstlagen, lagen om vård av unga samt
lagen om vård av missbrukare, Norstedt, Stockholm, 1985 [cit. Bramstång 1985], s. 391.
89 Ewa Gustafsson, docent vid Juridiska institutionen vid Lunds universitet. 90 Gustafsson 2001, s. 357 f.
91 SOU 2011:35, s. 305. 92 SOU 2011:35, s. 310.
Sammanfattningsvis resulterar 4 § 3 st. LVM, enligt Bramstång och Gustafssons
uppfattningar, inte i en förändring av tillämpandet. Vidare uppstår inte problematiken till följd av ett kort behov av vård enligt LPT under ett samtidigt behov av vård enligt LVM, problematiken uppstår när en samsjuk person behöver vård enligt både LVM och LPT samtidigt under en längre tid. Många omständigheter indikerar enligt Gustafsson att
lagtexten, de lege ferenda, bör utformas annorlunda. Även om 4 § 3 st. LVM hade inneburit 93
och formulerats så att vård enligt LVM får beslutas när vården enligt LPT är långvarig hade problematiken för de samsjuka sannolikt fortgått eftersom motivet till bestämmelsen söker att ge möjligheter till kombinerad vård, vilket ändå inte hade utförts till följd av uppdelningen av vården på två olika huvudmän. I SOU 2011:35 konstaterades att vården som ges enligt LVM inte är rustad för att vårda psykiska störningar som är aktuella vid LPT och att vården som ges enligt LPT inte är rustad för att ansvara för längre insatser vid missbruk. Ett beslut om 94
vård enligt LVM när vård enligt LPT redan föreligger kan därmed inte förvaltas och resultera i framgång eftersom varken vården enligt LVM eller LPT ensamt är tillräckligt för en
samsjuk person. Denna uppfattning talar för att vård enligt LVM och LPT inte kan 95
kombineras på det sättet att vården utförs av de båda huvudmännen “en i taget”, det krävs istället att huvudmännen samarbetar så att vården kan ges samtidigt och inte åtskilt. Det resulterar i slutsatsen att oavsett bestämmelsens utformning krävs en samverkan mellan kommun och region, och således socialtjänst och hälso- och sjukvård, för att bestämmelsen ska vara legitim för dess motiv.
Ytterligare en aspekt som förvirrar funktionen med 4 § 3 st. LVM är att bestämmelsen enbart omfattar situationer då beslut om vård enligt LPT fattats och vård enligt LVM ska beslutas utöver det. Den omfattar inte situationer där vård enligt LVM redan föreligger och vård enligt LPT ska beslutas, inget hindrar således att ett sådant beslut fattas. Enligt 24 § 2 st. LVM kan en person som får vård enligt LVM beredas sjukhusvård under vårdtiden. Gustafsson
betonade att det vid en e contrario-tolkning av LVM kan utläsas att beredande av sjukhusvård inte är en situation som automatiskt resulterar i ett upphörande av LVM-vården. Hon menar följaktligen att ett beslut om LPT-vård, när vård enligt LVM redan utövas, inte innebär att vården enligt LVM automatiskt ska upphöra och att det således bör vara möjligt för individen att vara beslutad vård enligt LVM och LPT samtidigt. Om patienten på grund av beslutet av vård enligt LPT fått sin vård enligt LVM upphörd finns risk att personen blir utan vård tills socialtjänsten funnit en ny vårdplan. Gustafssons uppfattning är i enlighet med ett 96
JO-utlåtande från 1999 där det framgick att ett beslut enligt LPT kan ges under tiden för LVM-vården, men att LVM-beslutet ska upphöra om LPT-vården pågår under en längre tid.97
I ett JO-utlåtande från 2012 uttrycktes emellertid att vårdbehovet enligt LVM direkt 98
93 Gustafsson 2001, s. 359. 94 SOU 2011:35, s. 310.
95 Enligt Bramstång och Gustafssons anförda uppfattningar. 96 Gustafsson 2001, s. 359 f.
97 JO:s beslut dnr 4423-1999.
bortfaller när beslut av vård enligt LPT fattas och individen vårdas enligt LPT. Det senare 99
JO-fallet indikerar att en person som vårdas enligt LPT inte längre har ett vårdbehov enligt LVM vilket torde innebära att LVM-beslutet inte kan kvarstå. Enligt den uppfattningen synes LVM-vården i praktiken inte kunna fortgå vid ett beslut om vård enligt LPT, och således inträffar sannolikt de konsekvenser Gustafsson befarar: att individen blir utan vård tills socialtjänsten funnit en ny vårdplan när förutsättningar för LPT inte längre föreligger. Utöver det indikerar uppfattningen om att vårdbehovet enligt LVM direkt bortfaller vid beslut enligt LPT återigen att LVM-vården inte fortgår under tiden den enskilde vårdas enligt LPT och att vården istället ges “en i taget”. Det innebär att oavsett om beslut enligt båda lagarna får fattas parallellt både under en kortare eller längre tid, kvarstår frånvaron av kombinerad vård. Sammanfattningsvis verkar inte lagtexten framställa någon lösning när vård enligt LVM och LPT erfordras samtidigt – trots 4 § 3 st. LVM och andra möjligheter till att ta samtidiga
beslut enligt tvångsvårdslagarna. Problemet återfinns istället i att lagtexten fokuserar på och
gör det möjligt för rättstillämparen att ta samtidiga beslut av LVM och LPT, helt utan att reglera krav på eller tydligare möjligheter till kombinerad vård. Möjligt är att de samtidiga 100
besluten direkt resulterat i en kombinerad vård om ansvaret för vård av missbruk och psykiska störningar ålagts en och samma huvudman. Om man bortser från idén om en gemensam huvudman och utgår från dagsläget, det vill säga en uppdelning av vården på två olika huvudmän, hade en reglering som ställer krav eller ger möjlighet till kombinerad vård åtminstone tvingat huvudmännen att samverka.
2.4 Avslutande kommentar
Av kapitel 2 kan konstateras att missbruk respektive psykiska störningar regleras i olika lagar som hänförs till olika ramlagar och således olika huvudmän. Uppdelningen talar för att missbruk anses vara en problematik av främst social natur medan psykiska störningar anses vara en problematik av främst medicinsk natur; trots den utbredda samsjukligheten i
samhället och därmed potentiella sambandet mellan hälsotillstånden. Vidare konstateras att tvångsvård är ett integritetskänsligt område vilket föranleder att lagtexten ska upprättas och utövas med restriktivitet. Beaktandet av de grundläggande offentligrättsliga principerna, innefattande bland annat kravet på en förutsebar rättstillämpning, är följaktligen av yttersta vikt. Den separata tillämpningen av LVM respektive LPT verkar inte brista i
tillfredsställandet av de grundläggande principerna, inte heller för den samsjuka personen
99 JO:s beslut dnr 6808-2010.
100 Med ett stadgat krav på kombinerad vård, och därigenom möjligtvis tydligare riktlinjer om hur vården ska
kombineras, istället för en stadgad möjlighet till parallella beslut (som dessutom inte verkar fylla någon funktion) hade sannolikt även ansvarsfördelningen mellan huvudmännen förtydligats (se kapitel 3) vilket sannolikt underlättat samspelet och således varit av större funktion än en möjlighet till parallella beslut av lagarna.
som befinner sig i en alkoholpsykos eller annat tillstånd som är ett uppenbart ansvarsområde för hälso- och sjukvården. Den samsjuka individen, som potentiellt faller in under båda lagarna, utan att vara ett uppenbart fall för hälso- och sjukvården, ger däremot upphov till frågan om hur de grundläggande principerna, målen enligt ramlagarna och syftena med vården enligt tvångsvårdslagarna fortfarande tillgodoses när LVM och LPT tvingas samspela. Det är i de flesta fall svårt att utifrån lagtextens ordalydelse förutse vilken lag som kommer tillämpas i en samsjuk persons fall vilket väcker frågan om hur kravet på precision, som legalitetsprincipen framställer för att skapa en förutsebar lagtext, tillgodoses. Förutom frågan om företrädet mellan lagarna synes 4 § 3 st. LVM, som ska ge möjlighet till parallella beslut av LVM och LPT, vara utan funktion då det råder uppfattningar om att besluten om vård enligt de respektive lagarna ändå kommer innebära att besluten avlöser varandra. Problemet verkar istället återfinnas i att vården ges “en i taget”, och således inte kombinerat.
För att utreda huruvida tvångsvårdslagstiftningen för den samsjuka föranleder ytterligare brister ska samspelet mellan LVM och LPT utredas genom förarbeten, lagkommentarer, doktrin, statliga utredningar och tolkning av lagtext.
3 Samspelet mellan LVM och LPT
3.1 Ansvarsfördelning enligt förarbeten
Som framgår av uppsatsens bakgrund har frågan om företrädet av LVM respektive LPT lyfts i lagarnas förarbeten och kan sammanfattas som att hälso- och sjukvården har ansvaret för personer med samsjuklighet när den psykiska störningen är primär i samsjukligheten medan socialtjänsten har ansvaret när missbruket är primärt. Även om missbruket är primärt i samsjukligheten ska hälso- och sjukvården emellertid ha ansvaret under kortvariga psykiska tillstånd som kan uppstå till följd av ett missbruk. Socialtjänsten har således ansvaret när missbruket är primärt i samsjukligheten och personen i fråga inte befinner sig i ett sådant kortvarigt tillstånd då vård enligt LPT är aktuellt. 101
Ansvarsfördelningen enligt förarbeten kan framstå som tydlig fram tills bedömningen av vad som faktiskt dominerar samsjukligheten ska utföras. Dessutom framgår inte hur de samsjuka ska vårdas när de har ett behov av långvarig vård enligt både LVM och LPT. LVM får inte tillämpas om den psykiska störningen är primär i samsjukligheten och inom LPT-vården finns inte tillräckligt med resurser för att hantera mer långvariga insatser vid missbruk. Den 102
enda kombinationsproblematik som enligt förarbetena inte föranleder uttryckliga
tvivelaktigheter är LVM:s tillämplighet när förutsättningar för både LVM och LPT föreligger och missbruket är primärt. Som anförts i avsnitt 2.3.3 ifrågasätts emellertid LVM:s
tillämplighet i det skedet eftersom en individ som uppfyller kriterierna för tvångsvård enligt LPT, och därmed har ett oundgängligt vårdbehov, knappast torde vara mottaglig för den motiverande vård som vård enligt LVM innebär. 103
I ett försök att tolka lagtexten ger inte förarbetena mer vägledning än att det som dominerar samsjukligheten är det som ska vara avgörande för om LVM eller LPT ska tillämpas. Förarbetena lämnar rättstillämparen utan detaljerade riktlinjer för hur lagen bör tillämpas gällande en samsjuk person.
101 Prop. 1987/88:147, s. 27. 102 Prop. 1987/88:147, s. 27.
103 Se avsnitt 2.3.4; Bramstång 1985, s. 391; Det anförda söker illustrera att förarbetets vision om hur ansvaret
ska fördelas, det vill säga med utgångspunkt i vad som dominerar samsjukligheten, ändå inte garanterar vård av en samsjuk persons missbruk och samtidiga psykiska störning när vårdbehovet är längre eftersom
missbruksvården inte är rustad för att behandla psykiska störningar och LPT inte får användas när missbruket är primärt i samsjukligheten.
3.2 Företrädet av LVM respektive LPT ur ett lagtekniskt perspektiv
Som anförts i avsnitt 2.3 hänvisar LVM och LPT till varandras företräde. Tvångsvård enligt LPT ska endast utövas vid “ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård” och “ vårdbehovet inte kan tillgodoses på annat sätt”. Rekvisitet “vårdbehovet inte kan tillgodoses på annat sätt” tyder på att tvångsvård enligt LVM ska ha företräde om de psykiatriska problemen kan avhjälpas med stöd av LVM. I lagkommentar till LVM uttrycker emellertid Bramstång att LPT i egenskap av speciallag principiellt ska tillämpas i första hand. Han stärker även sin 104tes genom påståendet att beslut om tvångsvård enligt LVM inte ska beslutas om vårdbehovet kan tillfredsställas med annan lag, det vill säga om missbruket kan avhjälpas enligt till exempel LPT. Uppfyllda rekvisit i 3 § LPT innebär att vårdbehovet inte kan tillgodoses på 105
annat sätt än vård enligt LPT. Bramstångs uppfattning om LPT:s företräde talar därför inte 106
emot uppfattningen om LVM:s företräde när vård enligt LVM är tillräckligt för att tillfredsställa vårdbehovet eftersom rekvisiten enligt LPT i de fallen inte är uppfyllda.
Bramstångs uppfattning om LPT:s företräde grundas således i de olika vårdbehovsrekvisiten i 4 § LVM respektive 3 § LPT. Vårdbehovet enligt LPT ställer högre krav i och med att LPT 107
förutsätter ett oundgängligt behov av vård medan LVM endast förutsätter ett behov av vård. Vårdbehovsrekvisitet, och således vårdbehovsbedömningen är därmed avgörande för om LVM eller LPT ska tillämpas när den samsjuka individen uppfyller kriterier för vård enligt både LVM och LPT. Om den samsjuka är i ett oundgängligt behov av vård ska LPT ges företräde, medan LVM i första hand ska tillämpas om vårdbehovet kan tillfredsställas med vård enligt LVM , vilket enligt Bramstångs uppfattning inte blir aktuellt om den samsjuka 108
peresonen har ett oundgängligt behov av vård. LPT ges därmed det egentliga företrädet när förutsättningar för tvångsvård enligt både LVM och LPT är uppfyllda. Vägen till denna uppfattning försvåras av att det i 3 § LPT stadgas att LPT enbart ska nyttjas om vårdbehovet
inte kan tillgodoses på annat sätt. Med en uppfattning likt Bramstångs – att vård enligt LVM
inte är tillräckligt vid ett oundgängligt behov av vård – blir samspelet emellertid tydligare. Vårdbehovsrekvisitet är enligt den uppfattningen avgörande i frågan om företrädet mellan LVM och LPT. En ingående utredning om individens psykiska status och en bedömning 109
gällande psykiatrivården och missbruksvårdens behandlingsmöjligheter är således av yttersta vikt för att avgöra om ansvaret för den enskilde ligger hos socialtjänsten eller hälso- och sjukvården. 110
104 Bramstång 1985, s. 392.
105 Lundgren, Sunesson 2020, s. 476; Bramstång 1985, s. 391; Strömberg, Lundell 2004, s. 153 f. 106 Se avsnitt 2.3.3.
107 Bramstång 1985, s. 391.
108 Grönwall, Holgersson, Idarsson 2020, s. 82. 109 Gustafsson 2010, s. 147.
Den avgörande betydelsen av vårdbehovet samt vikten av en gedigen utredning stöds av förarbetet till LPT med motiveringen att hälso- och sjukvården inte ska nyttjas när det rör en psykisk störning som inte är tillräckligt betydande. Där betonas att hälso- och sjukvården ska bära ansvaret när den psykiska störningen är primär i samsjukligheten och socialtjänsten ska bära ansvaret när missbruket är primärt i samsjukligheten, bortsett från kortare
abstinenstillstånd och liknande. Enbart om missbruket är grundläggande i samsjukligheten får vård enligt LVM ges istället för LPT om förutsättningar för vård enligt LPT föreligger. För 111
att den nu anförda slutsatsen om den avgörande betydelsen av vårdbehovsbedömningen ska anses ligga i linje med intentionen enligt förarbetena får man anta att en person som uppnår kriterierna för vård enligt både LVM och LPT, och därmed har ett oundgängligt behov av
vård, har den psykiska störningen primär i sin samsjuklighet, alternativt befinner sig i ett
kortvarigt psykiskt tillstånd till följd av sitt primära missbruk.
Genom analys av doktrin, förarbeten och lagtext kan sammanfattningsvis slutsatsen dras att vårdbehovsbedömningen är avgörande för vilken lag som har företräde ur ett lagtekniskt perspektiv medan svaret på vad som dominerar samsjukligheten är avgörande för frågan sett till förarbeten. Sammanfattat är bedömningen av vårdbehovet avgörande för frågan om vilken lag som ska tillämpas. Eftersom lagtexten inte tydligt signalerar vilken lag som ska tillämpas i ett fall för en samsjuk person, samt problematiken som kommer ur vårdbehovets avgörande betydelse kvarstår en otydlig ansvarsfördelning och således olika tolkningar av lagtexten.
3.2.1 Konsekvenser av otydligheten i förarbete och lagtext
Till följd av att LVM och LPT hänvisar till varandras företräde finns enligt lagtextens
ordalydelse inga tydliga svar på vilken lag som ska ges företräde vid samsjuklighet. Även om en viss vägledning går att finna i doktrin, samt förarbeten till LVM och LPT, torde främst lagtextens tvetydighet men även frånvaron av detaljerade riktlinjer i förarbeten vara orsaker till den otydliga ansvarsfördelningen som råder mellan kommun och region. Lagarnas 112
hänvisande till varandra kan föranleda att varken socialtjänsten eller hälso- och sjukvården ser det enskilda fallet som deras huvudansvar. Det anförda ges uttryck i att kommunernas 113
användning av LVM samt samverkan mellan kommuner och regioner har visat sig skilja märkvärdigt mellan olika regioner och kommuner. Frånvaron av ett återkommande mönster 114
i hur vårdansvaret fördelas mellan kommun och region indikerar att varje huvudman har ett stort tolkningsutrymme när det gäller deras egna vårdansvar. Ansvarsfördelningen utgörs i
111 Se bakgrund; Prop. 1990/91:58, s. 91 ff. 112 SOU 2011:35, s. 109.
113 Gustafsson 2010, s. 147.
114SOU 2011:35, s. 23 och 596; se även Svensson, Gustav, Högsta förvaltningsdomstolen och tvångsvården:
om betydelsen i rättssäkerhetshänseende av domstolens domar angående LVU och LVM, 1 uppl., Norstedts
hur varje enskild kommun eller region tolkar sitt ansvar enligt lag och riktlinjer vilket 115
resulterar i oförusebarhet och således en orättssäker maktutövning. 116
Lagtexten och förarbetenas otydliga ansvarsfördelning mellan kommun och region gällande samsjuka personer resulterar enligt SOU 2011:35 i bristande samordning, tillgänglighet och kontinuitet vilket påverkar individen, men även vårdens effektivitet. Dessa brister innefattar att vården inte ges i rätt tid eller under den längre tid som ibland krävs, samt att en
kombinerad vård av missbruket och den psykiska störningen inte ges trots att behov föreligger. Det föranleder ett ifrågasättande av hur tvångsvården enligt LVM och LPT 117
lyckas uppnå en vård präglad av god kvalitet, kontinuitet och tillgänglighet för samsjuka personer. Därutöver kan tillfredsställandet av legalitets- och likhetsprincipen ifrågasättas till följd av den oförutsebarhet, otillräcklighet och särbehandling som tvångsvårdslagstiftningen verkar föranleda.
3.2.2 Bedömningen av vårdbehovet
Förutom den bristfälliga ansvarsfördelningen till följd av den tvetydiga lagtexten och frånvaron av detaljerade riktlinjer i förarbeten ger bedömningen av vårdbehovet upphov till ytterligare problematik. Vård enligt LVM beslutas av förvaltningsrätten enligt 5 § LVM medan vård enligt LPT beslutas av en chefsöverläkare enligt 6 b § 2 st. LPT. Det innebär att beslutet gällande LPT:s tillämplighet utförs av en läkare medan beslutet gällande LVM:s tillämplighet utförs av en domare i förvaltningsrätten. De olika aktörernas specialkunskaper och yrkestraditioner kan föranleda olika bedömningar gällande vad som är primärt i
samsjukligheten; därav erfordras ett samarbete mellan aktörerna. Utöver det fattas besluten 118
på varsitt håll vilket innebär att beslutsfattarna enbart har kontroll över beslut enligt den ena lagen. Bakgrunden till valet av beslutsfattare har genom tiden hängt ihop med uppfattningen av den drabbade – det vill säga om individen uppfattas ha en problematik av social eller medicinsk natur. 119
I förarbetet till LVM framgick att det ofta råder delade meningar mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården i frågan om missbruket eller den psykiska störningen dominerar samsjukligheten vilket sannolikt kan vara en följd av dess olika beslutsfattare och därmed 120
olika specialkunskaper och yrkestraditioner. Hälso- och sjukvården nekar ofta att ge vård för psykiska sjukdomar hos samsjuka personer med hänvisning till att missbruket bör behandlas
115 SOU 2011:35 s. 129. 116 Se avsnitt 3.1. 117 SOU 2011:35, s. 109. 118 Gustafsson 2001, s. 356 f.
119 Björkman, Jenny, Vård för samhällets bästa: debatten om tvångsvård i svensk lagstiftning 1850-1970,
Carlsson, Diss. Uppsala: Univ., 2001, Stockholm, 2001, s. 64;Valet av beslutsfattande aktörer gällande LVM respektive LPT stärker återigen tesen om att hälsotillstånden betraktas vara av olika natur.
