Läkare har i huvudsak förutom ansvar över att diagnostisera, ordinera och i vissa fall operera även ett stort ansvar över avdelningarna. Alla tre läkare berättar om en viss sorts ledarskap.
Samarbetsformerna skiljer sig mycket mellan avdelningarna. Ortopeden är i största del en akut verksamhet, onkologen har inslag av en viss mån av akut verksamhet men är till den största delen planerad, medan smärtrehabiliteringen räknas till en planerad verksamhet. Med planerad verksamhet menas sådan verksamhet där vårdbehovet inte är akut utan istället kan planeras en tid i förväg. Som exempel på akut verksamhet kan nämnas benbrott som behandlas på ortopeden och ett exempel på en planerad verksamhet är de veckolånga program som rehabiliteringskliniken använder sig av.
På ortopeden ingår den intervjuade läkaren i ett arbetslag med åtta läkare som hör till sektionen samt ungefär fyra ytterligare läkare som är där för utbildning. Det finns inga sjuksköterskor eller undersköterskor i arbetslaget. Kontakten med sjuksköterskor, eller andra professioner, sker i operationssalen eller på ronderna. Om istället fokus riktas på smärtrehabiliteringen ser samarbetsformerna väldigt annorlunda ut. Den intervjuade läkaren är en av två läkare på mottagningen och de är ledare över varsitt team med sjukgymnast, arbetsterapeut, psykolog och kurator. Det finns en sjuksköterska på avdelningen som arbetar med båda lagen. Arbetet är väldigt strukturerat för att undvika dubbelarbete. Även underläkaren på onkologen berättar att hon är med i ett av två team på avdelningen. Överläkaren ansvarar över båda arbetslagen och den intervjuade underläkaren samarbetar med två sjuksköterskor. Sammanlagt är de ungefär åtta i varje lag. Kurator tar de in utifrån, och de ingår således inte i något utav lagen.
5.3.1 DEN INTEPROFESSIONELLA SYNEN
Alla intervjuade läkare anser sig ha en god kännedom om sjuksköterskors arbete. Vilket de tror beror på att det är den profession de samarbetar mest med. Både läkaren på ortopeden och onkologen menar att de har en viss kunskap om kuratorerna och deras arbetsuppgifter även om den kunskapen är av mer teoretisk karaktär. Läkaren på onkologen berättade att hon tror att kuratorerna sitter ner i lugnare sammanhang, med lite mer tid och pratar med patienter. Läkaren på smärtrehab tror sig däremot känna till båda de andra professionerna väl, vilket hon menar beror på en lång tid av samarbete.
5.3.2 INTERPROFESSIONELL SAMVERKAN
När den intervjuade läkaren på ortopeden inte arbetar administrativt har hon stor kontakt med andra professioner, främst med sjuksköterskor, undersköterskor och gipstekniker. På operationskonferenserna, innan en operation, möter hon både läkare, operationssköterskor och narkossköterskor. De meningsskiljaktigheter som uppstår, rörande exempelvis oenighet kring patientens vårdbehov, kan enligt läkaren på ortopeden bero på att läkarna, som profession, är mer ifrågasättande och förstår att genom att göra något som fungerar för de flesta blir vissa andra saker tvungna att offras. Förståelsen för
vanligaste orsaken till samverkanssvårigheter tror läkaren på ortopeden är att det kan förekomma otydligheter i kommunikationen. Kommunikationen blir ju viktig, menar hon, då inte läkare kan vara närmast och göra allt arbete själva.
Den intervjuade läkaren på smärtrehab, som mer arbetar i en ”teamsamverkan” säger att hon träffar andra professioner och patienter hela tiden. De har också möten en gång i veckan där de diskuterar patienterna. Personalmöten har de varannan vecka, där de exempelvis tittar på hur de ska sammanfatta teamutredningen. I teamutredningen gör professionerna tillsammans en utredning kring patientens vårdbehov. Läkaren berättar att ibland när en diskussion blir lite långrandig brukar hon säga ifrån men hon tror ingen blir stött av det. Meningsskiljaktigheter mellan professionerna, menar hon, inte bara förekommer utan det är även en förutsättning för att de ska kunna genomföra ett så bra arbete som möjligt. Hon upplever inte att det skulle vara knutet till någon speciell profession huruvida stötta känslor uppkommer, utan snarare till person. Vid de tillfällen när det har uppstått en kris på avdelningen, hon nämnde som ett exempel en gång då ett personalbyte ledde till ett ”patientupplopp”, så har de varit tvungna att genast införa flera personalmöten och ändra arbetsuppgifter.
Underläkaren på onkologiavdelningen träffar sjuksköterskor på ronden dagligen och överläkaren på ronden tre dagar i veckan men har även möjlighet att sedan rådfråga den personen hela dagen. Meningsskiljaktigheter, menar hon, uppstår både på grund av sakfrågor rörande patienter och på grund av personkemi. Många gånger uppstår motsättningarna när det är stressigt på avdelningen, men de går oftast att lösa. Hon tror att förekomsten av den formen av oenighet är vanligast mellan de professioner som står längst ifrån varandra, exempelvis sjuksköterska och överläkare. Det tror hon beror på att de inte har så mycket kontakt och överläkaren är den som måste fatta de obehagliga besluten. Meningsskiljaktigheter förekommer dock även mellan henne och sjuksköterskor. Ibland kan det bero på att de har träffats i läkargruppen under morgonen och bestämt något som ska utföras på avdelningen. Besluten är då ännu inte förankrade på avdelningen och meningsskiljaktigheter kan lättare uppstå. Då brukar hon försöka prata med den person som är irriterad på henne.
Underläkaren på onkologiavdelningen har under sin utbildning fått gå tillsammans med sjuksköterskor på exempelvis akutmottagningen och hon har även gått med undersköterskor tidigare, vilket hon menar har gett henne insyn i andra professioners arbetsuppgifter. Under sin utbildning till AT-läkare jobbade hon även ett halvår på en psykmottagning. Läkaren på ortopeden har nyligen medverkat i en planeringsdag där representanter för de olika inblandade avdelningarna tillsammans försökte hitta ett sätt att förbättra flödet av patienter från akuten, via avdelningen och operation och tillbaka. Det tyckte hon var väldigt bra och skulle gärna ha fler tillfällen där insyn fås i andra professioners arbetsuppgifter. Problemet med det, menar hon, är att det optimala vore att ha med alla men att det är en omöjlighet då vården måste fortgå. Läkaren på smärtrehab kände dock att en sådan kurs på hennes avdelning vore överflödig. Hon tyckte när hon såg agendan på en teamarbetskurs att de på avdelningen lika gärna skulle kunna hålla i en liknande kurs själva. Själva grundmetodiken för hur en rehabiliteringsklinik ska fungera är uppbyggd kring interprofessionell samverkan, då smärta påverkar livets alla områden. Mer tid än vad de gör idag vill hon ändå inte ägna till ”det interprofessionella flummet”, som hon kallade det. Att göra det skulle ta för mycket tid i anspråk. Då professionerna arbetar så nära och då de har auskultationsmoment när de kommer som nya så anser inte läkaren på smärtrehab heller att det är nödvändigt.
6 DISKUSSION OCH ANALYS
I det här avsnittet presenteras den analys som vi genomfört med utgångspunkt i den tidigare presenterade empirin och med bakgrund av våra teoretiska begrepp.
6.1 INTERPROFESSIONELL SAMVERKAN
De tre avdelningarna som undersökts i den här studien har många likheter men även många skillnader. För att börja med ortopeden så är det en avdelning med mycket oplanerad vård. Vården sker ofta spontant efter att patienten akut drabbats av exempelvis ett benbrott. Som en följd av det här finns det lite utrymme för interprofessionell samverkan, istället handlar det om att på snabbast möjliga sätt åtgärda det akuta problem som patienten upplever. Det finns en samverkan inom avdelningen men den är väldigt professionsbunden till exempelvis ett läkarteam och ett sjukskötersketeam. Interaktionen mellan professionerna sker på ronden eller i operationssalen. Patienterna på avdelningen har främst kontakt med sköterskorna. Således blir sjuksköterskans utvärdering och återspegling av behoven till en läkare av yttersta vikt för att kunna ge patienten rätt form av vård. Kuratorn i den här typen av verksamhet kallas in om läkare, sjuksköterskor eller patienten själv anser att det finns särskilda behov av paramedicinsk vård.
Ett motsatt förhållande råder på smärtrehabiliteringsavdelningen där verksamheten i stort sätt är helt planerad. Patienterna utreds för att se om de kvalificerar för en plats i avdelningens fem-veckors program där de sedan följer ett upplagt schema. De tas om hand av ett team bestående av fem olika professioner nämligen läkare, kurator, sjukgymnast, arbetsterapeut och psykolog. Patienterna deltar i olika lektioner och får lära sig att hantera sin nya livssituation. De olika professionerna i teamen har sina tydligt fördelade arbetsuppgifter och lika stor vikt läggs vid alla professioners sätt att hjälpa patienten. Den tredje avdelningen, onkologen, bedriver både planerad och akut verksamhet. Kuratorerna räknas till extrapersonal och finns inte med i något av de rådande vårdlagen bestående av läkare och sköterskor. Läkarna finns dock tillgängliga på avdelningen och är mer synliga än läkarna på ortopeden.
På avdelningar som karaktäriseras av en låg grad planerad vård, såsom ortopedavdelningen, förekommer inte mycket interprofessionell samverkan. Professionerna samverkar men då mer enligt en processprincip där patienten slussas mellan olika professioner i en sekventiell kedja, en läkare röntgar, en annan läkarna opererar och sedan lämnas patienten över till sjuksköterskorna och deras vårdlag. Vårdlagen står för själva eftervården, hemplaneringen och annan hjälp till anpassning för den rådande situationen. Läkare finns naturligtvis med på vårdavdelningen men då främst i rondarbetet för att besluta om ordinationer och dylikt och får följaktligen till viss del förlita sig till sjuksköterskornas information rörande patienterna.
I motsats till ortopedavdelningen finns smärtrehabiliteringsavdelningen. Här är graden planerad vård hög. Arbetet präglas starkt av teamarbete där professionerna arbetar parallellt, till skillnad mot det sekventiella arbetet som råder på ortopedavdelningen, för att uppnå patientens vårdbehov. De olika professionerna bidrar alla med sin expertkunskap inom sitt område och tillsammans utgör de alla varsin del av patientens vård. Kontakten mellan de olika professionerna är tät då alla vistas på samma avdelning och även interagerar spontant.
Ett annat samband som kan ses är det mellan graden av interprofessionell vård och sjukdomens karaktär. Sjukdomar som botas på ”rutin”, såsom enkla benbrott föranleder inte samma grad av interprofessionellt samarbete som en allvarlig sjukdom såsom cancer. Vid sådana åkommor finns klart utarbetade rutiner för hur patienten skall behandlas, det finns helt enkelt inte tid och resurser att sitta ned med flertalet olika professioner och diskutera sig fram till den lösning som bäst tillfredsställer patientens vårdbehov.
Motsatsen är sjukdomar av svår karaktär, med ett långt förlopp och utan en enkel och universell bot, exempelvis cancer och ryggsmärtor. Här krävs det stora insatser för att bota patienten och det kan ofta finnas flera alternativa vägar att gå för att uppnå målet. Det leder även till att olika professioner kan representera olika delar av vården som alla behövs för att uppnå patientens välbefinnande och de här olika delarna kan bättre lyftas fram om professionerna samarbetar parallellt. Vidare finns det ett större behov av att
stödja patienten vid allvarligare sjukdomar som föranleder stora förändringar i patientens vardagliga liv. Här får därför yrken som kuratorer en större roll att spela som ett komplement till den medicinska vården. Det är även viktigt med ett nära samarbete mellan kuratorer och den medicinska personalen för att hålla varandra uppdaterade om patientens välmående, både det psykiska och fysiska. En insikt i att det ena påverkar det andra är viktigt i de här lägena.
Den nära kontakten mellan läkare, sjuksköterskor och kuratorer i den planerade vården har lett till en större förståelse för andra professioner. Samverkan mellan professionerna anses således inte bara vara viktig utan existentiell för att täcka in en individs vårdbehov. Fortfarande är det läkarna, med högst utbildning, som har det största förtroendet och det medicinska ansvaret som får verka som gruppledare, vilket stämmer med Nilsons (1979) tes, att den med en hög utbildning ges ett stort förtroende. Förståelse finns dock för att dennes expertis inte är fullkomlig och komplimenteras därför med paramedicinska metoder.
6.2 DEN INTERPROFESSIONELLA SYNEN
På avdelningar med hög grad akut vård, där det är omöjligt att i förväg planera vården, måste snabba beslut fattas och det ges inte utrymme för att utröna patientens alla vårdbehov. Patienttrycket är stort och behovet av sjukhussängar likaså. Med anledning av de rådande omständigheterna runt den akuta vården kommer inte professionerna i kontakt med varandra på samma sätt som i den planerade verksamheten. Det gäller i synnerhet den parasodomiska och den medicinska delen av vården. Kuratorn på ortopeden berättar att hon får göra sig själv delaktig i beslut om utskrivningar och att hon inte tror att läkare nödvändigtvis vet vad en kurator ägnar sig åt. Däremot har okunskapen om varandras olika kunnande och expertis lett till en ömsesidig respekt för vad de olika professionerna faktiskt kan. Läkaren på ortopeden berättade att det faktiskt inte skulle kunna fungera om sjuksköterskorna inte kunde förmedla sin bild av patienten, då det i huvudsak är sjuksköterskor som upprätthåller patientkontakten. Kuratorn på ortopeden berättar vidare att när ett ärende når henne arbetar hon självständigt utifrån egna uppsatta mål. Det sker
utan diskussioner med vare sig läkare eller sjuksköterska och hon känner ändå att hänsyn sedan tas till hennes yrkeskunnande. Waks (2003) menar att förmågan att kunna identifiera problem så att de faller inom det egna kompetensorådet stärker den egna professionens roll och även tilltron till den. Att visa framfötterna blir sålunda en nödvändighet för kuratorerna på ortopeden för att pålysa vikten av det egna kunnandet. En holistisk syn av individens hälsa förekommer som bekant inte i någon större utsträckning i den här typen av verksamhet, även om förståelsen för betydelse av även paramedicinska metoder ökat. Den här dåliga samverkan leder, enligt Axelsson och Bihari (2007), till en sämre patientvård och borde därför ses över.
Det blir tydligt att det inom den ortopediska verksamheten blir viktigt med interprofessionella utbildningar för att nå önskad patienttillfredsställelse. Mogensen (2006) nämner i sin bok att förståelse eller hänsyn till andra professioner är en förutsättning för att hitta den perfekta balansen mellan yrkeskompetenser, vilket, enligt McGlothin (1963), i sin tur är en förutsättning för att patienter ska kunna dra den största nyttan. Sjuksköterskan på ortopeden berättade att han upplevde att det hierarkiska avståndet mellan sjuksköterskor och läkare minskat när de nya metoderna med patienten i fokus infördes. Status och för stor vikt vid sin egen professions betydelse bör således lämnas därhän för att effektivisera vården. För att göra det har förståelsen för andra professioners betydelse en central roll. Utbildningar av det slaget upplevs också som nödvändiga och sågs på med positiva ögon av alla professionerna på ortopeden.
På onkologiavdelningen fanns det ett samarbete mellan de medicinska aspekterna av vården men ingen större tyngd hade lagts på att involvera kuratorerna fullkomligt i avdelningen. Läkarna och sjuksköterskorna hade ingen löpande kommunikation med kuratorn, förutom ronden där kuratorn deltog, utan kontakten bestod till stor grad av att det förmedlades patienter vidare till kuratorn. Inga rutiner fanns för att involvera eller meddela kurator vid förändring av omständighet rörande en patient. Temkin-Greener (1983) skriver att för att kunna ha ett bra samarbete krävs det god kommunikation och enligt McShane och Von Glinow (2005) behövs en stöttande miljö där individuella prestationer observeras. Det här anses vara viktiga aspekter i strävan att nå en hög
effektivitet. Ett mer utvecklat samarbete, i den form som kuratorn på onkologen uttrycker behov av, skulle således kunna vara gynnsamt för vårdkvalitén.