I HSN 4 sker samverkan inom närsjukvården mellan primärvården, Kungälvs sjukhus och kommunerna Tjörn, Stenungsund, Kungälv och Ale genom SIMBA (Samverkan I Mellersta Bohuslän och Ale). SIMBAs vision är att möta brukarnas faktiska behov oavsett huvud-mannaskap och finansiering och att alltid utgå från brukaren.
Inom SIMBA har en närvårdsplan utarbetats vilken innehåller tio målområden. Ett av dessa är Vård och omsorg om äldre över 75 år. Målområdet innehåller ett antal uppdrag:
Mer fysisk aktivitet till äldre över 75 år
Underlätta för sociala kontakter och skapa mötesplatser för äldre Arbeta för att patienten ska ha en namngiven läkare i primärvården Förebygga sjukdomsrelaterad undernäring bland äldre
Minska oplanerade och undvikbara inläggningar på sjukhus Minska fallolyckor
Ett annat målområde är Läkemedel till äldre över 75 år där följande uppdrag ingår: Optimerad läkemedelsanvändning
Följsamhet till REK-listan
Minskad förskrivning av tre eller fler psykofarmaka
Andra målområden med betydelse för äldre är Samverkan, vårdplanering och mötesplatser (bland annat palliativt team för avancerad vård i hemmet och arbete med utskrivningsklara patienter), Strokevårdkedjan (bland annat strokeenhet, optimal vårdtid på sjukhus, anhörig-stöd/utbildning, multiprofessionella stroketeam) samt Demensvårdkedjan.
LGS (Göteborg, Härryda, Mölndal, Partille, Öckerö)
Samverkan inom närsjukvården i HSN 5, 7, 11 och 12 sker genom LGS (Ledningsgruppen för samverkan) där regionen och kommunerna Göteborg, Härryda, Mölndal, Partille och Öckerö ingår. LGS har det övergripande strategiska ansvaret för att samverkan mellan organisationer-na skapas och utvecklas. Målet är en välfungerande närsjukvård med effektiva vårdprocesser för patienter vars vård förutsätter insatser från flera organisationer. Inom LGS finns fyra temagrupper varav en arbetar med äldre. Temagruppernas uppgift är att initiera, utveckla och utarbeta modeller och arbetssätt som stödjer en närsjukvård med vårdkedjor utan avbrott. Under 2011 ska samverkansuppdrag och mål utarbetas för var och en av temagrupperna. Äldrecentrum: Samverkan mellan HSN 12 och stadsdelsnämnden Örgryte-Härlanda. Syftet är att underlätta för äldre som behöver hjälp men inte vet vart de ska vända sig eller har frågor om äldreomsorg och sjukvård.
Livslots Örgryte-Härlanda: Vänder sig till personer över 75 år som inte har hemtjänst. Livslots kan erbjuda förebyggande hembesök och seniorträffar.
Livslots Angered: Vänder sig till personer över 65 år från Finland och Bosnien/Herzegovina. Erbjuder förebyggande hembesök med hälsosamtal och seniorträffar.
Multisjuka på Angereds närsjukhus: Angereds närsjukhus arbetar strukturerat med multisjuka då flertalet av patienterna som söker till vuxenspecialistcentrum hör till denna grupp.
Äldresjuksköterskor på vårdcentral: Utgår från vårdcentralerna i HSN 12 och har en samord-nande funktion gentemot alla patientens vårdkontakter.
Hjärnhälsa: Syftar till att tidigt upptäcka och behandla demens i HSN 11. Demensteam har bildats och utbildningstillfällen anordnats för primärvården och kommunen.
Hälsofrämjande uppsökande verksamhet: Samverkan mellan regionen och kommunen i HSN 11 med målsättningen att stärka det friska hos individen, öka tryggheten och möjliggöra för individen att bo kvar i hemmet.
Ökad tillgänglighet för mest sjuka äldre: Syftar till att öka möjligheterna för de mest sjuka äldre i HSN 11 att kunna bo kvar hemma och självständigt kunna utföra aktiviteter i det dagliga livet. Vårdcentral, primärvårdsrehabilitering och kommunen samarbetar med den äldre och anhöriga i upprättandet av en rehabiliteringsplan som sedan genomförs i samverkan. Strokevårdkedja: Arbete i HSN 11 med målet en obruten vårdkedja där patient och anhöriga är i fokus när det gäller planering och utförande av insatser. Kontinuerliga insatser som utförs är till exempel informationsinsatser till befolkningen, utveckling av rutiner för samverkan, uppbyggnad och utbildning av stroketeam.
Äldrelots Centrum-Väster: Ska bidra till ökad tillgänglighet och trygghet. Äldrelotsen ska också förbättra samverkan mellan de parter som svarar för insatser av vård och omsorg till äldre vilket ska resultera i ett effektivare resursutnyttjande. Med korta och enkla kontaktvägar
Äldrevårdsteam: Vårdcentralsbaserad, flexibel hembesöksorganisation i HSN 5 där olika pro-fessioner finns samlade. Målgruppen är multisjuka patienter 65 år och äldre som inte är inskrivna i kommunal hälso- och sjukvård. Patienterna erbjuds dels akuta hembesök, dels planerade besök för en bredare bedömning och behandling.
Äldresjuksköterskor: HSN 5 finansierar äldresjuksköterskor med uppdrag att ta emot äldre patienter från offentliga och privata vårdcentraler.
Seniortorg: Syftet är att vara ett stöd för äldre, att förebygga sjukdom och att omhänderta den äldre individens särskilda behov. Verksamheten finns på flera platser inom HSN 5.
Sårvård: På Frölunda Specialistsjukhus finns ett sårvårdscentrum med uppgift att diagnostise-ra och ta hand om sår på ett tidigt stadium för att undvika svådiagnostise-ra behandlingar. Många av de aktuella patienterna är äldre.
In- och utskrivningsklar: Gemensamt förändringsarbete mellan primärvården och äldreomsor-gen. Grundtanken bakom arbetet är att äldre inte ska behöva åka till sjukhuset för hjälp när de är sjuka. Personer som bor hemma och blir sjuka ska ha tillgång till ett lättillgängligt system (”One door for all”) som ser till att de får hjälp på hemmaplan.
Palliativ vård: Primärvården i HSN 7 har i uppdrag att utveckla den palliativa vården genom en läkarresurs som kan bistå med specialistkompetens till vårdcentralerna i området. Läkaren ska också bistå kommunerna med stöd och kompetens samt vara kontaktperson för palliativa enheter på SU. Inom ramen för palliativ vårdplan finns en överenskommelse att svårt sjuka äldre patienter läggs in direkt på ”sin” avdelning utan att passera akutmottagningen.
Läkemedelsgenomgångar: Alla personer över 75 år i HSN 7 som inte har hemsjukvård erbjuds ett hembesök av sjuksköterska för genomgång av sin läkemedelssituation. Läke-medelssituationen och möjliga läkemedelsrelaterade symtom utvärderas och skattas. I sam-band med besöket görs också en allmän screening av personens hälsosituation.
Förstärkt läkartillgång: Akutteam för hembesök i HSN 7 som består av läkare och sjuksköter-skor. Besöken initieras i regel av den vårdcentral som patienten kontaktar för de aktuella besvären. Vårdcentralen bedömer om hembesök av sjuksköterska eller läkare är aktuellt och tar kontakt med teamet. Besöken journalförs och faxas tillbaka till vårdcentralen.
Tidig diagnos för demens: Primärvården i HSN 7 ska använda Mini Mental Test för diagnos-tik. Länssjukvården ska säkerställa att man fullgör sitt uppdrag vad gäller tidig diagnostik vid demenssjukdom enligt de nya nationella riktlinjerna.
Från akutmottagning till eget boende: Studie som syftar till att skapa en sammanhållen vård-kedja från akutmottagning till eget boende för äldre, sårbara personer. I studien deltar hemma-boende personer i Mölndal som sökt vård på akutmottagningen på SU/Mölndal. På akuten görs en bedömning med ett screeningsinstrument och de som identifieras som sårbara äldre får en omfattande geriatrisk bedömning för att avgöra behov av vård, omsorg och rehabilitering. Under första dygnet tas kontakt med kommunen och patienten följs upp med en vårdplanering i hemmet. En viktig del är familjefokuserat stöd till närstående som startar redan på akuten. Patienten uppmuntras till självbestämmande och att ta en aktiv del i planeringen av vården.
Äldre och läkemedel: Samlingsnamn för flera projekt vid SU inom fältet äldre och läkemedel. Exempel på projekt är apotekaråtgärd till internmedicinska akutvårdspatienter, bättre läkemedelsbehandling för höftfrakturpatienter samt ApoDos värde för läkemedelsbehandling. Öppen retur: SU har i uppdrag att i samverkan med primärvården och kommunerna arbeta med vårdkedjor för äldre och därigenom säkerställa att patienten får vård på rätt nivå. Rutiner har utarbetats för att möjliggöra för äldre att komma direkt till vårdavdelning utan att passera akutmottagningen.
Geriatrisk vård i länssjukvården: SU ska genomföra en översyn av den geriatriska vården inklusive rehabilitering med syfte att säkra lika tillgång till vård. En del i arbetet är att se över den geriatriska kompetensen hos läkare och sjuksköterskor.
Samordnad rehabilitering i vårdkedjan: Projektet syftar till kartlägga innehållet i sjukgymnas-tiska och arbetsterapeusjukgymnas-tiska insatser som utförs på SUs geriatrikavdelningar.
Överrapporteringsprojekt: Projektet omfattar fem vårdavdelningar inom geriatrik Sahlgrenska och hemtjänsten i Högsbo. Syftet är att förbättra informationen i vårdkedjan mellan slutenvård och hemtjänst avseende nutrition för äldre patienter.
Nutritionsomhändertagande i särskilt boende: Arbetssättet vid äldreboendena struktureras i enlighet med vårdprocessen för nutrition: Bevakningsrutiner för tidig upptäckt, utredning, ordination av behandlingsinsatser. Då omhändertagandet omfattar många olika yrkesgrupper ingår också att vidareutveckla rutiner och ansvarsfördelning i teamet runt patienten.
Nutritionssamverkan: Projekt som omfattat dietistenheten vid geriatriken på SU och en vård-central inom Primärvården Centrum. Syftet är att utveckla och testa instrument användbara i primärvården för att identifiera nutritionsrelaterade problem hos patienter 75 år och äldre.
Skaraborg
Närsjukvårdsamverkan i Skaraborg omfattar regionens hälso- och sjukvård och samtliga kom-muner. Målgruppen är befolkningsgrupper som samtidigt och samordnat har behov av vård- och omsorgsinsatser från både kommun och region. En viktig grupp är då multisjuka äldre. ”Vårdsamverkan Skaraborg” är ett samverkansorgan med syfte att nå en effektiv vårdsam-verkan i frågor som berör såväl regionen som kommunerna. Samvårdsam-verkan är uppdelad i fyra närsjukvårdsområden: Norra, Östra, Västra och Södra Skaraborg. I alla styrdokument finns stor sammanstämmighet om värdet av helhetssyn, gemensamt förhållningssätt och samarbete. För att omsätta inriktningsbesluten praktiskt finns i varje område en politisk samverkansgrupp med representanter från regionen och kommunerna. I varje område finns också ett adminis-trativt ledningsråd med tjänstemän. Inom närsjukvården i Skaraborg pågår ett antal arbeten som berör äldre.
SÄLMA (Säker LäkeMedelsAnvändning): Syftar till att kvalitetssäkra läkemedelsbehandlin-gen för den äldre patienten i hela vårdkedjan. När patienten lämnar en vårdgivare ska det finnas tydlig dokumentation som säkrar den fortsatta behandlingen. I arbetet deltar personal från länssjukvården, primärvården och kommunerna.
Demensvård: Flera projekt som bedrivits inom närsjukvården ingår nu i befintlig verksamhet. Syftet har varit att utveckla demensvårdkedjan, förbättra rutinerna för omhändertagandet och förbättra samarbetsformerna. På vårdcentralerna har en samordnande funktion i form av demenssjuksköterskor tillsatts. Deras arbetsuppgifter består av att ha kontakt med andra professioner och verksamheter för att förbättra omhändertagandet och hålla ihop rutinerna. Ett utbildningsprogram har tagits fram för personal inom demensvården.
Läkartillgång i särskilt och ordinärt boende, Närsjukvårdsteamet: Målet med funktionen är att tillförsäkra den enskilde en god vård, omsorg och rehabilitering. Arbetet sker i ett team bestående av en geriatriker och två sjuksköterskor. Teamet har tillgång till fyra vårdplatser på sjukhuset och en plats på korttidsavdelning i varje kommun. Patienter kan remitteras till teamet från sjukhuset, vårdcentralerna och kommunernas sjuksköterskor. Aktuella patienter blir inskrivna i teamet i upp till fyra veckor. En helhetsbedömning görs av patientens kontak-ter inom vård och omsorg innefattande bland annat medicingenomgång, diagnosgenomgång, kompletterande utredningar, bedömning av vårdnivå samt ställningstagande kring kuration - palliation.
Hemsjukvårdsläkare: Målgruppen är individer inskrivna i den kommunala hemsjukvården som inte självständigt kan söka sjukvård. Arbetet sker tillsammans med distriktssköterskorna i kommunens hemsjukvård i Lidköping och i samverkan med Närsjukvårdsteamet (se ovan). Läkaren genomför hembesök, både planerade och mer akuta, samt även akuta hembesök i särskilt boende. Vid hembesök görs förutom sedvanlig medicinsk bedömning även läke-medelsgenomgång och medicinsk vårdplan. Hemsjukvårdsläkaren har vårdcentralernas ansvar för hembesök i den mest sjuka gruppen.
Strokevårdkedjan: Syftet är att kommunerna, primärvården och länssjukvården ska arbeta fram goda rutiner för behandling, omvårdnad och rehabilitering för patienter med stroke i norra Skaraborg. Patienten ska uppleva en organisation där alla arbetar mot samma mål. Personalen ska få större förståelse för varandra och därmed samarbeta bättre över gränserna.
Optimal äldrevård: Arbetet ska leda till ett förbättrat omhändertagande av äldre patienter med akuta internmedicinska sjukdomar/symtom så att ingen hamnar på sjukhus enbart på grund av osäkerhet eller okunnighet. Syftet är att också nå samsyn kring vad som kan erbjudas inom kommunerna, primärvården respektive sjukhuset och att enas om riktlinjer för att i förväg kunna ta ställning till kommande vårdbehov.
FAS UT: På ett systematiskt sätt ska läkemedelsgranskning genomföras för patienter med polyfarmaci. Genom granskningen ska läkemedelsbehandlingen optimeras så att patientens fysiska och psykiska välbefinnande förbättras. Granskningen görs via en utsättningsmottag-ning dit patienter med polyfarmaci kan remitteras från primärvården, kommunerna och sjuk-huset.
Rehabilitering i samordnad vårdplanering: Syftar till att stärka de paramedicinska insatserna på sjukhuset inför och vid den samordnade vårdplaneringen. Målet är att förbättra vårdkedjan ur ett rehabiliteringsperspektiv.
Långtidsuppföljning genom Riksstroke: Genom samarbete med Riksstroke möjliggörs att registrera data för årliga uppföljningar upp till fem år efter stroke.
Geriatrisk-ortopedisk rehabilitering: Inom närsjukvården i östra Skaraborg behöver den geriatriska-ortopediska vårdkedjan utvecklas genom effektivare samarbetsrutiner och kompetensspridning framförallt till kommunerna men även till primärvården. Genom mer strukturerad rehabilitering i hela vårdkedjan är syftet med projektet att förbättra patienternas funktions- och ADL-status.