NPM och kontroll via prestationer i det vardagliga arbetet

I detta tema kartläggs hur sjuksköterskor upplever att NPM påverkar och kontrollerar deras vardagliga arbete. För att kunna kartlägga detta har vi tittat närmre på hur ansvarsuppdelningen och den hierarkiska strukturen ser ut i verksamheten. Vi har även ställt frågor om mål och resultatmätning kopplat till kontroll och uppföljning. Vi fick i svaren reda på att två av respondenterna arbetat i över 30 år och därför kunde svara på om de upplever någon skillnad efter införandet av NPM som verksamhetsstyrning. Utefter svaren i intervjuerna delade vi in kapitlet i tre underkategorier: Ansvarsuppdelning i sjukhusorganisationen, måluppfyllelse och

kontroll på arbetsplatsen samt arbetet som sjuksköterska innan och efter NPM reformerna.

Ansvarsuppdelning i sjukhusorganisationen

Genom våra intervjuer kan vi se att det finns en tydlig ansvarsuppdelning inom sjukhusorganisationen. Samtliga respondenter uttryckte att de har en chef i form av en avdelnings- eller verksamhetschef. Akutsjuksköterskan beskrev hur ansvarsuppdelningen ser ut i citatet nedan.

“Vi har en verksamhetschef som leder verksamheten och tar direktiv uppifrån från sjukhusnämnden eller sjukhusledningen. Sjukhusnämnden är det under politikerna och sedan verksamhetschefen ja anpassar väl verksamheten efter vad sjukhusledningen har bestämt. Sedan är det våran chefs ansvar att försöka anpassa verksamhetens mål utifrån vad sjukhusledningen har bestämt. Vi har väl egentligen

24

ingen hierarkisk fördelning vad det gäller på själva arbetsplatsen.” –

Akutsjuksköterskan

Intensivvårdssjuksköterskan förklarade att de har två chefer på avdelningen och att det finns sjuksköterskor som har ett koordinatorsansvar vars arbetsuppgifter är att fördela arbetet och patienterna under dagen mellan sjuksköterskorna som är i tjänst. Utöver detta menade intensivvårdssjuksköterskan att det råder en jämlik ansvarsuppdelning på avdelningen mellan sjuksköterskor och intensivvårdssjuksköterskor. Vidare beskrev respondenten att ansvar bygger på kunskap och erfarenhet samt hur länge individen arbetat. Distriktssjuksköterskan förklarade att det pågår ett förändringsarbete på arbetsplatsen. Förut hade de en enhetschef och ska nu få en verksamhetschef istället, i och med detta uttryckte respondenten att ansvarsuppdelningen upplevs otydlig. Vårdcentralsjuksköterskan upplever att det är ganska fritt på arbetsplatsen och beskriver att sjuksköterskorna har sina egna arbetsuppgifter och tar hjälp av läkarna endast vid behov.

Både distriktssjuksköterskan och vårdcentralsjuksköterskan beskrev att sjuksköterskornas ansvarsområde på arbetsplatsen främst är telefonrådgivning. De berättade även att varje sjuksköterska har sitt eget specialområde för att kunna hjälpa patienterna på bästa sätt. Även intensivvårdssjuksköterskan och hjärtsjuksköterskan har egna ansvarsområden, intensivvårdssjuksköterskan är koordinator och hjärtsjuksköterskan är kvalitetssamordnare vilket innebär att utveckla och få samarbetet att flyta på mellan olika avdelningar. Akutsjuksköterskan beskrev att hen som sjuksköterska har ett omvårdnadsansvar och att det medicinska ansvaret ligger på läkaren men som sjuksköterska ska hen kunna dubbelkontrollera om det läkarna säger stämmer eller inte.

I det empiriska materialet framgår det att respondenterna inte upplever någon tydlig hierarkisk struktur på arbetsplatsen men genom våra intervjuer framkommer det att sjukhusorganisationen kontrolleras av olika instanser. Att verksamheten anpassas utefter sjukhusledningen visar på att det finns en kontrollregim som övervakar och utformar arbetsregimerna på arbetsplatsen. Detta kan förstås genom Hasselbladh, Bejerot och Gustafssons (2008, s. 53) beskrivning av att det i och med implementeringen av NPM som styrform skett en förändring i utformningen av kontrollregimerna. Enligt tidigare forskning fanns det innan NPM ett förtroende gentemot de professionella och därför reglerade inte kontrollregimerna deras arbetsuppgifter. Vi kan se att verksamhetsstyrningen idag styrs uppifrån och indirekt reglerar sjuksköterskornas arbete då cheferna anpassar verksamheterna efter mål som kommer uppifrån.

25

I studiens resultat kan vi urskilja att det egentligen finns en tydlig hierarkisk struktur i organisationen men att sjuksköterskorna inte upplever det på avdelningarna mellan sjuksköterskorna. Sjuksköterskornas upplevelse av en icke hierarkisk struktur kan förstås genom att samtliga respondenter berättar att de upplever någon form av autonomi med självständiga arbetsuppgifter och ansvarsområden. Upplevelsen av autonomi där de ges utrymme till att ta eget ansvar är enligt Furåker (2008, s. 936) en av de viktigaste professionella egenskaperna hos sjuksköterskor vilket är det sjuksköterskorna i studien upplever. Vi ställer oss trots detta tveksamma till att sjuksköterskorna i denna studie är så pass autonoma som de upplever att de är. Då det framkommer i intervjuerna att verksamheten kontrolleras och granskas uppifrån kan det antas att högre instanser sätter ramarna för sjuksköterskornas arbete och därmed deras autonomi.

Måluppfyllelse och kontroll på arbetsplatsen

Sjuksköterskorna uttryckte att det finns olika verksamhets- och avdelningsmål men att dessa upplevs otydliga. Trots detta kunde intensivvårdssjuksköterskan berätta att det finns mål för patientsäker vård vilket även hjärtsjuksköterskan berättar om men även att de ska kunna starta HLR inom 1 minut. Distriktsjuksköterskan och vårdcentralsjuksköterskan förklarade att det mest specifika målet gäller tillgänglighet i deras telefonisystem där patienterna ska kunna nå dem och att de ska kunna stötta och hjälpa på bästa sätt. De anser att de inte är speciellt insatta i målen och därmed inte har någon djupare kunskap om dessa vilket akutsjuksköterskan sammanfattar i citatet nedan.

“Ja det har vi, tyvärr är jag inte så väldigt insatt i dom där målen. Det ska vi egentligen vara men det är väl ingen som egentligen har tid att sätta sig in i vad målen står för då det är så mycket text och papper.” - Akutsjuksköterskan

Sjuksköterskorna i studien uttrycker att det finns mål men att dessa upplevs otydliga och att tiden inte finns att sätta sig in i vad målen står för. Detta ser inte ut att gå i linje med Hoods (1995, ss. 96–97) resonemang om att organisationsstyrning till följd av NPM resulterat i tydligare målstyrning och resultatmätning då sjuksköterskorna uttrycker en osäkerhet kring vilka målen är och nämner endast ett fåtal mål. Sjuksköterskorna i studien nämner enbart mål som handlar om omvårdnad av patienterna som är knutna till deras profession. Därmed kan vi anta att det finns ett misslyckande gällande implementeringen av målen eller så beror det på att de professionella valt att ta till sig de mål som de anser vara viktiga för utövandet av deras

26

profession. De övergripande målen för verksamheten verkar sjuksköterskorna inte vara insatta i men vi kan se att de är målstyrda då de uttrycker att det finns verksamhets- och avdelningsmål samt ger oss exempel på avdelningsmål de ska uppfylla.

Gällande upplevelsen av kontroll på arbetsplatsen uttryckte tre av respondenterna att de upplever kontroll från olika håll. Resterande två respondenter uttryckte att de inte upplever någon kontroll. På frågan om det finns någon som ansvarar för kontroll och uppföljning kopplat till olika mål och resultat på arbetsplatsen svarade majoriteten av respondenterna att det är chefen som ansvarar för detta. Intensivvårdssjuksköterskan berättade om medarbetarsamtalen som sker en gång om året, där man går igenom avdelningens mål och sina individuella mål och huruvida dessa uppfylls. Även akutsjuksköterskan beskriver medarbetarsamtalet som en kontrollfunktion. Utöver detta kontrollerar Socialstyrelsen arbetet och sjukhusledningen får svara upp för om det har brustit i kontrollerna. Verksamhetschefen är ansvarig att se till att förbättringsåtgärder tas om det behövs.

I empirin framgår det att två av sjuksköterskorna inte upplever kontroll på arbetsplatsen samtidigt uttryckte samtliga respondenter att det finns en chef som ansvarar för kontroll och uppföljning kopplat till mål och resultat vilket tyder på att de ändå är kontrollerade. Verksamhetschefen rapporterar även till högre instanser vilket visar att det pågår en målrapportering även om vissa av sjuksköterskorna kanske inte är helt medvetna om att det sker. Målrapportering är en del av nyckelverktygen i NPM som styrningsform vilket enligt Bejerot och Hasselbladh (2013, ss. 1365–1366) innebär att resultat inom den offentliga sektorn granskas genom revision och inspektion vilket utgör en central del i styrningen av sjukhusorganisationer. Vi kan se att revision och inspektion sker från högre instanser för att uppnå kontroll över sjuksköterskorna. Detta genom att Socialstyrelsen kontrollerar sjukhusledningen som i sin tur kontrollerar verksamhetschefen som i sin tur kontrollerar medarbetarna genom exempelvis det årliga medarbetarsamtalet.

På frågan om fokus hos arbetsgivaren ligger på vårdprocessen eller effektivitet och måluppfyllelse framgick det i resultatet att sjuksköterskorna var överens om att fokus ligger på effektivitet och måluppfyllelse och inte på vårdprocessen. Hjärtsjuksköterskan beskrev hur vårdkvaliteten blir lidande vid ett högt tryck av patienter. Tidspress på grund av effektivitet gör att vårdcentralsjuksköterskan upplever att hen inte hinner med det arbete hen skulle vilja vilket går ut över vårdprocessen. Även intensivvårdssjuksköterskan menade att det är mycket fokus på effektivitet och att det handlar väldigt mycket om pengar och om budget mer än vad det

27

gjorde förut. Hen beskrev att de producerar mer och har fler patienter än vad de hade för fem år sedan men är fortfarande lika många anställda som de var då. Uppfattningen hjärtsjuksköterskan har överensstämmer med intensivvårdssjuksköterskans uppfattning gällande att det är mindre personal nu än för ett par år sedan och att sjuksköterskorna gör flera personers arbete. Akutsjuksköterskan menade att fokus ligger på effektivitet och måluppfyllelse. Hen menade att arbetet hela tiden måste vara effektivt och inte får stanna upp och att det därför tillkommer arbetsuppgifter som egentligen inte ska ligga på sjuksköterskorna vilket beskrivs i citatet nedan.

“Allting handlar om pengar i sjukvården så då spelar inte vården så stor roll, allt handlar om att det är kostnadseffektivt och att spara in pengar för arbetsgivaren. Patienten sätts inte i fokus är min personliga åsikt som många av mina andra kollegor delar med mig.” - Akutsjuksköterskan

Det går att urskilja inom de undersökta sjukhusorganisationerna att fokus läggs på effektivitet och måluppfyllelse vilket leder till att sjuksköterskorna upplever en tidspress. Detta påverkar i sin tur vårdkvaliteten då sjuksköterskorna uttrycker att de inte har tillräckligt med tid till att vårda patienterna i den mån de hade önskat. Hood (1995, ss. 93–94) menar att införandet av NPM förde med sig ett nytt synsätt för sjukhusorganisationen där tonvikten skulle flyttas från att fokusera på processen till att fokusera på resultatet, vilket går i linje med hur studiens respondenter upplever att det ser ut idag då vårdprocessen hamnat i skymundan. Respondenterna berättar att de är lika många anställda idag som för några år sedan men att de gör flera personers arbete och att de även säger rakt ut att budget och pengar idag är mer i fokus visar på att det skett en förändring inom organisationen. Vi kan därför anta att införandet av NPM påverkat sjuksköterskornas dagliga arbete genom att mer fokus läggs på resultat i form av effektivitet och kostnadsbesparingar och mindre fokus på själva arbetsprocessen i form av omvårdnad. Detta är även något Ter Bogt (2008, s. 214) kommit fram till i sin studie och menar att införandet av NPM resulterat i ett ökat fokus på ekonomiska resultat och kostnadsbesparingar vilket bidragit till att vårdkvaliteten blivit lidande.

Det sjuksköterskorna i studien uttrycker gällande att effektivitet och målstyrning prioriteras framför vårdkvalitet går tvärtemot hur Freidson (2001, s. 19) definierar professionalism, där en tro om att det högre syftet att få göra gott ska prioriteras framför den ekonomiska vinningen. Det innebär även att kvalitet sätts framför effektivitet, vilket det enligt våra respondenter inte görs på deras arbetsplats. Sjuksköterskorna uttrycker att de är underbemannade och har för stor

28

arbetsbörda då de berättar att det råder personalbrist och en tidspress vilket kan bero på kostnadsbesparingar och effektivitet. Det blir därför ett fokus på ekonomisk vinst och inte på professionalism och en bra vårdkvalitet.

Vad gäller måluppfyllelse och kontroll på arbetsplatsen har vi kommit fram till att det finns mål och att sjuksköterskorna därmed är målstyrda. De är kontrollerade av högre instanser vilket visar på att det efter införandet av NPM finns kontrollregimer som övervakar arbetsregimen med hjälp av bland annat mål. Vi ser även att NPM resulterat i att fokus inte ligger på vårdprocessen utan på effektivitet, resultat och måluppfyllelse. När sjuksköterskorna känner att de inte har den tid de behöver för omvårdnad kan vi anta att de känner sig otillräckliga samt stressade och pressade i sitt vardagliga arbete. Allt detta går emot kriterier för vad professionalism innebär.

Arbetet som sjuksköterska innan och efter NPM reformerna

Två av respondenterna har arbetat som sjuksköterska i över 30 år, vilket gjorde att vi kunde fråga dem om de upplevde någon skillnad att arbeta som sjuksköterska innan införandet av NPM reformerna och mer specifikt målstyrning, kontroll och administration. Hjärtsjuksköterskan upplever att det har blivit ett större fokus på ovannämnda parametrar och menar att det kommer bli ännu mer. Hen berättade att det är en stor skillnad förut mot vad det är idag vad gäller vårdandet av patienter. Förut fungerade omvårdnaden av patienterna på ett annat sätt då man nästan tänkte åt patienterna medan man nu serverar olika förslag och att det är patienterna som bestämmer. Intensivvårdssjuksköterskan kunde inte svara på om det är någon skillnad efter införandet av NPM reformerna och funderar på om detta beror på att hen vuxit in i det då dessa reformer införts successivt vilket respondenten förklarar i citatet nedan.

“Så det känns inte som att jag kan säga att det finns något före och efter utan vården har ju utvecklats enormt på de här åren som jag varit sjuksköterska.” –

Intensivvårdssjuksköterskan

I enlighet med studiens resultat kan vi se att det är svårt för intensivvårdssjuksköterskan som arbetat redan innan reformerna infördes att se en skillnad på nu och då. Denna upplevelse kan förklaras utifrån Sehestads (2002, ss. 1527–1530) resonemang om att sjuksköterskorna successivt vuxit in i NPM reformerna och att de professionella ändrar attityd och förhållningssätt gentemot reformerna allt mer efter tiden går. Vi kan utifrån

29

detta utröna att reformerna bit för bit introducerats som en ny form av verksamhetsstyrning och hur dessa successivt har blivit en del av sjuksköterskornas vardagliga praktik. I kontrast till detta berättar hjärtsjuksköterskan att fokus på målstyrning, kontroll och administration har ökat i och med införandet av NPM.