New Public Management och
sjuksköterskans vardagliga praktik
En studie om hur New Public Management
påverkar sjuksköterskans profession och
yrkesidentitet i den vardagliga praktiken
Av: Evelina Bergquist & Lovisa Söderkvist
Handledare: Fotis Theodoridis
Södertörns högskola | Institutionen för Samhällsvetenskaper Kandidatuppsats 15 hp
Organisation | VT 2020
Ekonomiekandidatprogrammet med inriktning företagsekonomi
Sammanfattning
Examensarbetets titel: New Public Management och sjuksköterskans vardagliga praktik
Författare: Evelina Bergquist & Lovisa Söderkvist
Handledare: Fotis Theodoridis
Bakgrund: Under 1980-talet uppdagades en problematik kring att den offentliga sjukvårdens verksamhetsstyrning var för kostsam och där förtroendet för professionella yrkesgrupper gavs för stort utrymme. Detta resulterade i en ny verksamhetsstyrning i form av New Public Management som bidrog till ökad kontroll inom den offentliga sjukvården där målstyrning och ekonomisk granskning fick större utrymme. Innan New Public Management byggde kontroll- och arbetsregimer på ett förtroende men genom den nya verksamhetsstyrningen förändrades kontrollregimerna i syfte att styra och kontrollera de professionella.
Syfte: Studiens syfte är att få en djupare förståelse för hur offentligt anställda sjuksköterskor upplever att en verksamhetsstyrning byggd på New Public Management påverkar deras profession och yrkesidentitet i den vardagliga praktiken.
Metod: Studiens tillvägagångssätt har varit en kvalitativ fallstudie. Det empiriska materialet har inhämtats genom fem semistrukturerade intervjuer med sjuksköterskor inom den offentliga sjukvården på Gotland.
Slutsatser: Studien visar att införandet av en verksamhetsstyrning byggd på New Public Management förändrat kontrollregimen genom olika kontrollsystem vilket har medfört en förändring i sjuksköterskornas arbetsregim. Vi kan se att kontrollregimer påverkar och organiserar arbetsregimerna och därmed sätter ramarna och villkoren för sjuksköterskornas profession och yrkesidentitet i det vardagliga arbetet.
Nyckelord: Administration, Arbetsregimer, Kontrollregimer, New Public Management, Profession, Sjuksköterska, Yrkesidentitet
Abstract
Title: New Public Management and the nurses everyday practice
Authors: Evelina Bergquist & Lovisa Söderkvist
Advisor: Fotis Theodoridis
Background: During the 1980s a problem was discovered that the public healthcare operations management was too costly and where the trust for the professionals was given too much space.
This resulted in a new form of governance in the form of New Public Management, which contributed to increased control in the public healthcare where goal management and financial auditing were given more space. Before New Public Management control and work regimes were based on trust, but through the new operations management, the control regimes were changed in order to regulate and control the professionals.
Purpose: The purpose of the study is to gain a deeper understanding of how public sector nurses experience that operations management based on New Public Management affects their profession and professional identity in everyday practice.
Methodology: The study's approach has been a qualitative case study. The empirical material has been obtained through five semi-structured interviews with nurses in public healthcare in Gotland.
Conclusions: The study shows that the introduction of an operations management based on New Public Management changed the control regime through different control systems, which has changed the nurses work regime. The study's result shows that control regimes influence and organize the work regimes, thereby setting the framework and conditions for the nurses profession and professional identity in everyday work.
Keywords: Administration, Control regime, New Public Management, Profession, Nurse, Professional identity, Work regime
Förord
Vi vill tacka vår handledare Fotis Theodoridis för hans stöd, uppmuntran och goda råd under uppsatsens gång. Vi vill även rikta ett stort tack till våra respondenter som ställt upp på våra intervjuer och gjort det möjligt för oss att färdigställa uppsatsen.
Stockholm, juni 2020
Innehållsförteckning
1.Inledning... 1
1.1 Bakgrund... 1
1.2 Problemformulering ... 3
1.3 Syfte ... 5
2. Teori ... 6
2.1 Institutionell teori... 6
2.2 Kontrollregimer och arbetsregimer... 7
2.3 Framväxten av New Public Management inom svensk sjukvård ... 9
2.4 Profession ... 11
2.5 Yrkesidentitet ... 13
2.6 Tidigare forskning inom området ... 15
2.7 Teoretisk utgångspunkt ... 17
3. Metod ... 18
3.1 Metodval ... 18
3.2 Datainsamlingsmetod ... 18
3.3 Urval ... 19
3.4 Genomförande ... 20
3.4.1 Databearbetning ... 21
3.5 Kvalitetsbedömning ... 22
4. Resultat och analys ... 23
4.1 NPM och kontroll via prestationer i det vardagliga arbetet ... 23
4.2 NPM och administrativt arbete ... 29
4.3 Profession och förtroende att utöva den professionella expertisen ... 31
4.4 Yrkesidentitet och värderingar i yrkesrollen ... 35
5. Diskussion och slutsatser ... 38
6. Framtida forskningsförslag ... 40
Referenser ... 41
Bilagor ... 45
Bilaga 1. Intervjuguide ... 45
Bilaga 2. Sammanställning intervjuer... 46
1
1.Inledning
I det första kapitlet kommer en introduktion till det valda ämnet som studien grundar sig på presenteras. Vi kommer presentera en bakgrund och en problemformulering gällande New Public Management och dess påverkan på sjuksköterskans profession och yrkesidentitet i den vardagliga praktiken vilket kommer mynna ut i vårt syfte.
1.1 Bakgrund
En förutsättning för en fungerande välfärd som gynnar både individerna och samhället är att vård och omsorg är gemensamt finansierad och styrd, där jämlik vård är grundläggande och styrs av vårdbehov (Bergold, Lorentzi & Rautio 2018, s. 6). Sjukvård bygger på att patienten får vård av kunnig personal och baseras på en patientnära relation. Detta var verkligheten de professionella levde i fram till mitten av 1980-talet enligt Björgell (2017) medicine doktor specialist inom akutsjukvård. Under denna tid infördes New Public Management (NPM) och begrepp som kontroll, styrsystem och effektivisering hamnade i fokus och patienten i skymundan. Vidare menar Björgell att NPM har försämrat sjukvården då det har medfört mer administration och ett ledarskap som saknar sjukvårdskompetens, det började talas om
“olönsamma patienter” vilket innebar att vården inte längre utgick från patientens behov.
För att kunna ge bra vård krävs det bra ledarskap som baseras på kompetens inom professionen.
Det fungerar inte att en person utan kunskap om kärnverksamheten sitter och tar viktiga beslut menar Hommel som är ordförande för Svensk sjuksköterskeförening (Vasquez Graah- Hagelbäck, O. 2019). Sjuksköterskor är en professionell grupp inom sjukvården som det idag råder brist på. Sjuksköterskornas arbete är stressigt och många har dåligt samvete då de upplever att patienterna inte får tillräckligt bra vård, vilket bidrar till att många sjuksköterskor inte mäktar med och därför säger upp sig. Hommel menar att det är viktigt att sjuksköterskor får arbeta nära patienterna och inte primärt fokusera på effektivitet och måluppfyllelse.
Införandet av NPM har sitt ursprung i att den offentliga sektorn under 1970-talet började kritiseras för att vara ineffektiv och kostsam (Målqvist, Åborg & Forsman 2011, ss. 5, 7). Detta bidrog till ett nytänkande kring styrningen i den offentlig sektorn under 1980-talet.
Reformeringen har i hög grad drivits på av växande krav på effektivitet men även de ekonomiska problem som fanns under denna tid bidrog till omstruktureringen (Hasselbladh,
2
Bejerot & Gustafsson 2008, s. 7). Sedan 80-talet har denna förändring, vilken varit turbulent, rapporterats flitigt om i media.
Implementeringen av verksamhetsstyrning i form av NPM är inspirerad av den privata sektorn och har bidragit till reformeringen av den offentliga sektorn (Målqvist, Åborg & Forsman 2011, s. 5). Den nya verksamhetsstyrningen öppnade även upp för en privatisering och konkurrensutsättning av den offentliga sektorn där målstyrning och ekonomisk granskning fått större utrymme. Den nya styrningen har enligt författarna fått stora effekter för patienter och personal inom vård och omsorg.
Bergold, Lorentzi och Rautio (2018, s. 8) menar att vårdpersonalens kapacitet, engagemang och kunskap är en grundläggande byggsten i välfärdens kvalitet. För att kunna skapa en hållbar vårdfunktion är det viktigt att stödja personalens profession och förutsättningar. Då personalen är motiverade och trivs på sin arbetsplats reflekteras det i verksamheten. Vidare menar författarna att ledningens strävan efter att betala för precis rätt mängd arbete vid rätt tillfälle har gått före kompetens och kontinuitet. Detaljkontroll samt mätning av personalens arbete har ökat genom NPM och företagsekonomiska modeller. Detta synsätt har resulterat i att personalens profession och helhetssyn har hamnat i skymundan.
För stort fokus på kontroll och övervakning av resultat på bekostnad av förtroendet för de professionella är en kritik som lyfts fram av Eriksson et al. (2019, s. 2). Författarna riktar kritik mot delar av NPM och menar att denna kritik riktas mot lednings- och marknadsföringsaspekterna av reformen. Även Diefenbach (2009, s. 893) stämmer in i kritiken och menar att det huvudsakliga syftet med NPM är att transformera den offentliga sektorn och medarbetarna i denna till att arbeta mer affärsliknande, marknadsorienterat och målstyrt.
NPM:s fokus på en tydlig målformulering och ett systematiskt tillvägagångssätt för måluppföljning är något även Målqvist, Åborg och Forsman (2011, s. 8) menar är centralt.
Författarna hävdar att sambandsanalyser av input och output ska fastställas samt att kvaliteten i form av exempelvis prestationsnivå och dess egenskaper ska preciseras och organiseras.
Tyngdpunkten för ansvaret gällande resurser ska ligga på kontroll, uppföljning och styrning och i mindre grad på tilliten till de professionella.
Här ser vi en ny styrform som enligt tidigare forskning har problematiska effekter på de professionellas kunskap och yrkesidentitet då tilliten och autonomin, som enligt Svensk
3
sjuksköterskeförening (2009, ss. 1-4) är grundläggande för yrkesutövandet inte prioriteras. Den nya styrformen NPM ersätter förtroende med revision i form av granskning samt kontroll och för att kunna göra detta rationaliseras arbetsprocessen och mätbara mål sätts upp. Detta gynnar inte sjuksköterskan i den vardagliga praktiken utan görs för andra som ska kontrollera och styra denna.
1.2 Problemformulering
De professionellas kunskap och normer samt den traditionella styrningen av offentlig sjukvård är i många aspekter svårförenliga med ekonomistyrning, effektivitet och en kundorienterad verksamhetsstyrning, vilka är grundstenarna i NPM (Hasselbladh, Bejerot & Gustafsson 2008, s. 70). Författarna menar att konsekvenserna av den nya styrformen bland annat är att det inte finns utrymme för en dialog kring målsättning och värderingar mellan ledning och de professionella i den offentliga verksamheten. Därmed kan vi se att den nya styrformen ersätter förtroende med revision och kan stå i konflikt med både politiska och etiska värden som ligger till grund för sjukvårdslagstiftningen samt med personalens professionella kunskap och yrkesidentitet.
Sjukvården är ett typexempel på en professionell organisation på grund av karaktären av de professionellas arbetsuppgifter vilka bland annat utgörs av komplicerad problemlösning (Forsberg, Axelsson & Arnetz 2001, ss. 297–298). Det innebär att sjukvårdsorganisationen måste vara annorlunda strukturerad gentemot den traditionella byråkratin och ha förtroende för de professionellas kunskap och arbete. Författarna menar att det inte går att standardisera, planera eller kontrollera arbetet inom sjukvården vilket det går att göra i många andra organisationer. Idag styrs sjukvården av företagsekonomiska modeller som resulterat i en ökad kontroll av detaljer och byråkrati istället för att främja personalens kunskap och helhetsbild (Bergold, Lorentzi & Rautio 2018, s. 8). För att få en sjukvård som är hållbar behöver medarbetarnas profession och förutsättningar stärkas. När sjukvårdspersonalen är motiverade och trygga återspeglas det i verksamheten, vilket gör att möjligheterna att svara upp till de vårdbehov som finns ökar.
Historiskt sett har de professionellas autonomi inom sjukvården varit stor vilket innebär att de haft mycket frihet och makt i sitt yrke som gett dem omfattande kontroll över arbetssituationen (Forsberg, Axelsson & Arnetz 2001, s. 298). De professionellas autonomi minskade i och med implementeringen av NPM i Sverige och på grund av hårdare ekonomiska begränsningar. Även
4
Glouberman och Mintzberg (2001, s. 74) ställer sig frågande till NPM inom sjukvården. De menar att det är för mycket fokus på kostnadskontroll där uppmärksamhet läggs på att minska kostnaderna utan något mätbart resultat av fördelarna, vilket leder till att prestationer försämras och effektivitet blir ihopblandad med ekonomi. Detta kan medföra att det uppstår ett nytt beteende inom sjukvården då professionellas stolthet och ansvar hamnar i skymundan och marknadens normer blir ledande (Källberg 2013, s. 53). Enligt en studie gjord av Forsberg, Axelsson och Arnetz (2001, s. 308) bidrar professionell makt och inflytande över arbetssituationen till att kunna leverera vård av hög kvalitet. Resultatet av studien visar även på att de professionella inom sjukvården vill ha inflytande över finansiella frågor istället för att bli kontrollerade av dessa. Denna tidigare forskning pekar på att förtroendet för de professionellas kunskap och autonomi minskat i och med införandet av en verksamhetsstyrning byggd på NPM då organisationen blivit mer marknadsstyrd och har ett större fokus på resultat.
Sjuksköterskors yrkesidentitet är beroende av deras professionalitet och autonomi, vilket påverkar deras arbetstillfredsställelse och hur de ser på sig själva (Tinkler et al. 2018, s. 325).
En kritik som riktats mot NPM handlar enligt Hasselbladh, Bejerot och Gustafsson (2008, s.
73) om att professionella behövt anpassa sin egen identitet till yrkets kärnvärden och därmed göra dessa värden till en del av sin identitet. Yrkesidentiteten innefattar både den personliga och arbetsrelaterade identiteten och är en betydande del i sjukvårdsorganisationers verksamhetsstyrning. Frågan är om den nya styrformen respekterar sjuksköterskors yrkesetik och professionalitet eller om den utgör ett hot mot dessa? Det kan vara svårt att bevara de kärnvärden som finns inom sjukvården som exempelvis omvårdnadskvalitet, utbildning och etik då sjuksköterskor måste arbeta utifrån statistik och styrsystem. Det finns då en risk att mötet med patienten inte blir det som hamnar i fokus.
Hasselbladh, Bejerot och Gustafsson (2008, s. 73) beskriver en problematik då verksamhetsstyrningen baseras på NPM och då de professionella behöver leva med två regimer, både med en arbetsregim och en kontrollregim. Arbetsregimer är organiserade utifrån profession och de professionellas kunskap samt yrkesetik och kontrollregimer är där för att kontrollera men så har det inte alltid varit. Förr var sjukvården organiserad med en administrativ ledning som underlättade och stöttade den professionella autonomin men i och med implementeringen av NPM är denna regim idag där för att kontrollera de professionellas arbete.
Förr genomsyrades de professionellas arbete av förtroende och de behövde därför inte dokumentera i samma utsträckning som idag då dokumentation blivit en stor del av
5
kontrollsystemet. Idag behöver de professionella förhålla sig till dessa två regimer vilket upplevs problematiskt.
Vårdsektorn i Sverige är stor och personalintensiv och därmed en central del av Sveriges välfärdsstat (Målqvist, Åborg & Forsman 2011, s. 5). Inom denna arbetar flera yrkesgrupper vilka påverkas olika vid införandet av en ny verksamhetsstyrning. Vi kan anta att denna förändring har olika påverkan på exempelvis sjuksköterskor respektive läkare. Vi har valt att fokusera på sjuksköterskor då bristen på dem är ett omfattande problem runt om i hela landet (Börjesson 2018). Alla kommuner och landsting larmar om för få sjuksköterskor och under de kommande tio åren kommer det behövas mellan 39 000–45 000 nyexaminerade sjuksköterskor.
Många flyr idag yrket och en av de främsta anledningarna till detta är enligt Forsberg, sjuksköterska och professor i vårdvetenskap, att de inte ges möjlighet att utöva sin profession (Wihlborg 2019). Då NPM vill kontrollera och effektivisera de professionellas arbete uppstår frågan om detta påverkar sjuksköterskors möjlighet att utföra sitt arbete i den vardagliga praktiken utifrån sin profession och yrkesidentitet vilket bidrar till att ämnet är intressant att titta närmre på.
1.3 Syfte
Syftet med studien är att få en djupare förståelse för hur offentligt anställda sjuksköterskor upplever att en verksamhetsstyrning byggd på New Public Management påverkar deras profession och yrkesidentitet i den vardagliga praktiken.
6
2. Teori
I det andra kapitlet kommer vi inledningsvis beskriva den institutionella teorin för att efter det komma in på kontroll- och arbetsregimer samt framväxten av NPM inom svensk sjukvård.
Vidare kommer vi att redogöra för profession samt yrkesidentitet och avslutningsvis presentera tidigare forskning kopplat till studien.
2.1 Institutionell teori
Institutionell teori beskriver att organisationers reglerade handlande är en konsekvens av föreställningar, idéer, värderingar och normer vilka har uppkommit ur institutionella sammanhang (Greenwood & Hinings, 1996, s. 1025; Kevin, Fennell & Fennell 2008, ss. 431, 433). Organisationer behöver leva upp till de institutionella förväntningar som finns för att på så sätt överleva som organisation. Greenwood och Hinings (1996, s. 1025) tar upp en redovisningsfirma som exempel och menar att organisationsstrukturen kan vara uppbyggd som ett professionellt samarbete. Strukturen utgår inte i detta fall från att styrningsformen är den mest effektiva för organisationen utan för att den upplevs som mest lämplig. I detta fall visar den institutionella teorin hur en organisations handlande inte bara är en konsekvens av marknadstryck utan även av institutionellt tryck, vilket kan vara påtryckningar från tillsynsorgan och förväntningar från samhället.
NPM har uppkommit ur en kritik mot vad Hood (1995, ss. 93–94) kallar den offentliga sektorns progressiva era, även kallat Progressive Public Administration (PPA). PPA bygger på efterkrigstidens institutionaliserade idéer där offentlig sektor skulle vara tydligt åtskild från den privata sektorns organisering samt att korruption bland politiker och tjänstemän skulle motverkas genom utformningen av lagar och regler. Inom PPA lades även stor vikt vid förtroende där verksamhetsstyrningen byggde på ett högt förtroende för de professionella. Hood menar att det uppstod en kritik mot PPA och att de institutionaliserade idéerna förändrades och ur dessa utvecklades NPM. Ett nytt synsätt som ville minska olikheterna mellan den privata och den offentliga sektorn växte fram där tonvikten skulle flyttas från ett fokus på process till resultat. Det skedde ett skifte vad gäller förtroendet för offentligt anställda och de professionella där förtroendet minskade och deras prestationer började följas upp genom olika kontrollsystem.
Tyngdpunkten hamnade nu på redovisning, styrning och kontroll.
7
NPM bygger på institutionella förändringar i västvärlden som uppkom mellan 1970 till 1990- talet och förklaras ofta ha uppkommit ur en strävan efter att effektivisera offentliga organisationer (Ter Bogt 2008, s. 214). Utvecklingen av organisationer påverkas enligt institutionell teori av samhällsstrukturer samt kulturella och sociala sidor av organisationsmiljöer som exempelvis kunskap, regler, makt och standarder. Författaren menar att som ett resultat av institutionaliserade processer uppstod NPM som en styrform vilken förändrade villkoren för professionella yrkesgrupper.
Vi utgår i vår studie från att NPM är ett resultat av idéer som har institutionaliserats i vårt samhälle. Dessa institutionaliserade idéer och föreställningar legitimerar den nya verksamhetsstyrningen till skillnad mot tidigare idéer och föreställningar som legitimerade professionell autonomi och förtroendet för de professionella. Utifrån kritiken mot PPA och genom de nya institutionella idéerna började staten förändra verksamhetsstyrningen och de två regimerna inom den offentliga sektorn genom fem former av intervention, vilka vi kommer gå igenom i nästa kapitel. Ur dessa interventioner uppkom NPM som verksamhetsstyrning.
2.2 Kontrollregimer och arbetsregimer
I dagens samhälle finns det horisontella arbetsregimer ofta inom stora delar av samhället som exempelvis inom sjukvården (Bejerot & Hasselbladh 2013, s. 1363). Arbetsregimer förklaras enligt Bejerot och Hasselbladh som standarder för kunskap och arbetssätt inom ett specifikt yrkesområde vilka alla inom organisationen är medvetna om och arbetar efter. Arbetsregimer ämnar till att organiseras utifrån de professionella och deras professionella kunskap, yrkesetik och normer. För att utforma, övervaka och kontrollera arbetsregimerna används kontrollregimer vilka innefattar olika tekniker, strukturer och praxis (ibid. s. 1363).
Det växte fram en problematik under 1970- och 1980-talet där röster höjdes mot att professionella genom sin autonomi var undantagna politisk kontroll vilket ansågs vara ett demokratiskt problem (Hasselbladh, Bejerot & Gustafsson 2008, s. 53). För att förändra detta genomförde staten fem interventioner för att uppnå kontroll över de professionella (Bejerot &
Hasselbladh 2013, ss. 1365–1367):
1. Politiskt ingripande genom tydliga mål och olika former av lättare kontroll i form av förordningar, direktiv och planer. Dessa var ett resultat av en samhällsdebatt och en strävan efter att påverka offentliga organisationer genom tvingande eller frivilliga initiativ.
8
2. Ingripande genom förordningar och lagar både för arbets- och kontrollregimer. Dessa lagar och förordningar ger formell behörighet att utvärdera och kontrollera olika avdelningar inom den offentliga sektorn.
3. Ingripande genom revision och inspektion för att se till att lagarna följs. Resultat och strukturer inom den offentliga sektorn granskas genom revision som utgör en central del i den nya styrningen av organisationer.
4. Ingripande av managers vilka riktar fokus mot vad som ska göras inom en organisation medan revision tittar på det som redan gjorts. Managers använder sig av särskilda praxis som Total Quality Management (TQM) eller förändringsstrategier för att omdefiniera det som anses vara effektivt, relevant och viktigt. Managers genomför verksamhetsstyrning och inför kontrollsystem i offentliga organisationer för att underlätta centralisering eller decentralisering och därmed en omstrukturering av den hierarkiska ordningen.
5. Ingripande av managers för att genom de professionellas engagemang och kunskap rationalisera professionella organisationer. Rationaliseringsprocesserna innebar att de professionella blev tvungna att konkretisera, standardisera och mobilisera sin egen styrning och verksamhet. Det skapades kriterier och mått för hur verksamheten ska bedrivas vilket gjordes för att managers genom kontrollsystem skulle kunna utvärdera och mäta resultatet av de professionellas arbete.
Genom dessa fem interventioner förändrades relationen mellan kontrollregimer och arbetsregimer (Hasselbladh, Bejerot & Gustafsson 2008, s. 73). Tidigare fungerade kontrollregimer inom sjukvården som en administrativ ledning för att underlätta den professionella styrningen och den professionella autonomin. Det fanns tidigare ett förtroende för att de professionella skulle sköta sitt arbete och de behövde därför inte dokumentera arbetsprocessen. Genom de fem interventionerna uppkom en ny verksamhetsstyrning i form av NPM som förändrade de tidigare kontrollregimerna till att börja styra och kontrollera den professionella verksamheten. Verksamhetsstyrning som har sitt ursprung inom managementkunskap har idag tagit över styrningen av sjukvårdsorganisationen. Författarna redogör att detta har påverkat de professionellas arbete inom sjukvården då de professionellas kunskap och autonomi är viktiga tillvägagångssätt och grundstenar i arbetsprocessen men som nu blir kontrollerade.
9
2.3 Framväxten av New Public Management inom svensk sjukvård
Sjukvården som tidigare var organiserad utifrån PPA har genom åren kritiserats och ur kritiken mot PPA uppstod idéer som legitimerade NPM (Hood 1995, ss. 93–94). Delar av kritiken som framförts var att sjukvården under 1970-talet ansågs varad fixerad kring teknik, ha en bristande syn på helheten och vara omänsklig (Bejerot & Erlingsdóttir 2002, s. 59). Målet under denna tid var att demokratisera den offentliga sjukvården då den ansågs vara byråkratisk och sakna inflytande från medborgarna. 1980-talet kom att präglas av problematik kring verksamhetsstyrning och en frustration från byråkrater och politiker som menade att de fanns en avsaknad av insyn och styrningsmöjligheter i verksamheten. Hasselbladh och Bejerot (2017, s. 301) skriver även de i sin studie om 1980-talets problematik kring systemfel och närmare bestämt bristande kvalitet, produktivitet och långa väntelistor. Hela den offentliga verksamheten har enligt Clarke och Newman (1999, s. 21) berörts av rationalisering och omstrukturering vilket inom forskningen sammanfattats till NPM.
Perioden 1985 till 2000 präglades av institutionella förändringar i form av nya tankesätt och standarder inspirerade av den privata sektorn (Bejerot och Erlingsdóttir 2002, s. 75). Dessa nya värderingar gick från 1970-talets synsätt på offentliga organisationer som omhändertagande och att de skulle göra gott till marknadsinspirerade reformer i form av NPM. Vidare följde under 1990-talet nedskärningar, decentralisering, avregleringar, konkurrens och en marknadsorienterad sjukvårdspolitik vilket är i linje med NPM (ibid. s. 59).
NPM har sitt ursprung i företagsekonomiska organisationsteorier och är präglat av ett marknadsstyrt förhållningssätt (Hood 1991, ss. 3–19). NPM som begrepp myntades år 1991 i en artikel skriven av professor Hood. I denna artikel introducerar Hood ett antal reformer som han menar går att införa i alla länder. Han undersöker hur en decentralisering av beslutsfattande och en ökad makt till chefer för olika avdelningar resulterar i beslutsfattande nära den operativa kärnan. Hood (1995, ss. 96–97) definierar NPM utefter sju olika karaktärsdrag:
1. Uppdelning av verksamheten till mindre organisationsenheter med utlokaliserat resultat- och kostnadsansvar.
2. Ökad konkurrens mellan offentlig och privat sektor samt mellan organisationer inom den offentliga sektorn.
3. En förflyttning mot den privata sektorns ledningsmodeller gällande exempelvis personalfrågor och lönepolitik.
10
4. Kostnadseffektivitet gällande resursanvändning och kostnadsbesparingar genom rationalisering av organisationer.
5. En förflyttning mot fler synliga högt uppsatta chefer som utövar aktiv kontroll av organisationen.
6. En skiftning till mer tydliga och mätbara organisationsresultat och mindre förtroende för de professionellas expertis.
7. Ett större resultatfokus.
Under mitten av 90-talet introducerades NPM i stort och mer specifikt i Sverige med argument om kostnadseffektivitet, ökad valfrihet och innovativa tekniska lösningar (Hasselbladh, Bejerot
& Gustafsson 2008, s. 10; Målqvist, Åborg & Forsman 2011, s. 9). Författarna menar att införandet av NPM av många sågs som en nödvändig modernisering av den offentliga sektorn.
Ytterligare argument som framfördes för införandet inom sjukvården var att efterfrågan ökade och behövde mötas med en större tillväxt, högre skatter och det började även framföras krav på ökad produktivitet samt effektivitet (Målqvist, Åborg & Forsman 2011, s. 9). NPM har kritiserats hårt från olika håll och en stor del av kritiken handlar om att vårdkvaliteten blir lidande då fokus läggs på en ökad kostnadseffektivitet (ibid. ss. 7, 12).
Hasselbladh, Bejerot och Gustafsson (2008, s. 185) menar att fler och fler områden samt aktiviteter inom den offentliga sjukvården i och med NPM har kartlagts, utvärderats och dokumenterats. Detta menar författarna har påverkat i princip alla aspekter av sjukvården och är därför ett exempel på hur en praktik rationaliserats. Rationaliseringsprocesser har inneburit att områden som förut inte formellt organiserats genom styrning och granskning nu rationaliseras genom att managers beordrat de professionella att effektivisera sin verksamhet.
Townley (2001 ss. 303–304) menar att management är abstrakt och kontextoberoende och därmed uppbyggt på universella tekniska kunskaper som går att använda i alla organisationer oberoende av verksamhetsområde. Detta innebär att en manager inte behöver någon speciell kunskap om verksamhetsområdet för att styra organisationen. Abstrakt management är även frikopplat från vardagliga aktiviteter inom organisationen och bygger enligt författaren på tekniker och idéer för kontroll och styrning som främst avser att på effektivaste sätt hantera och utnyttja resurser. Townley beskriver abstrakt management utifrån 6 processer:
1. Definition av organisationens syfte
2. Definition av tydliga strategiska och operativa mål 3. Identifiera nyckelfunktioner
11
4. Definiera prestationsmått för nyckelfunktionerna 5. Definiera resultatmål
6. Resultatbaserad budgetering
Tidigare forskning har urskiljt olika institutionella påtryckningar vilka separerar managers från de professionellas expertis (Townley 2001, s. 308). Olika system och tekniker ersätter de professionellas kunskap med mätbara processer och granskning. Managers tar över ansvaret för organisationen och dess utveckling vilket Townley (2001, s. 304) menar försvagar de professionellas autonomi och kunskap.
Beroende på vilken organisation som studeras har NPM visat sig ge olika utfall för organisationen och de anställda inom denna. Almqvist (2004, s. 9) har studerat om NPM efter två decennier varit framgångsrikt eller inte och menar att NPM ibland gett det utfall som var tänkt och ibland inte. I vissa fall ser det ut som att NPM bidragit till en förändring i organisationen men vid närmare observation visar det sig att de anställda “[...] kör på i gamla hjulspår.” (ibid. s. 9). Ibland har NPM inte haft det utfall som förväntats eller till och med haft motsatt effekt eller förstärkt egenskaper som avsågs att minska.
2.4 Profession
Sedan 1800-talet har läkare, arkitekter och jurister varit en del av de mest traditionella professionerna (Hasselbladh, Bejerot & Gustafsson 2008, ss. 52–53). Yrkesgrupperna hade hög social status, en bra inkomst och en längre formell utbildning än många andra yrkesutövare. De var fria näringsidkare med en självständighet som stärktes då staten gav dessa monopol på sitt yrke och befogenhet att bestämma över reglerna som arbetet innebar. På senare delen av 1800- talet kopplades exempelvis läkarna samman i formella organisationer det vill säga i sjukhus.
Trots detta, menar författarna, att läkarna behöll och i vissa fall förstärkte sin profession och autonomi. Läkarna har sedan dess haft kvar kontrollen över sin kunskap och arbetsprocess och sjukvården som organisation är därför organiserad utefter de professionellas kunskap. Vidare skriver Hasselbladh, Bejerot och Gustafsson (2008, s. 53) att de professionella utöver att ha bevarat sin kunskap och autonomi även varit reglerade efter samhällsnyttiga målsättningar och åtaganden. Under 70- och 80-talet var detta en del av kritiken som växte fram mot styrningen av den offentliga sektorn. Kritikerna menade att de professionella stod över politisk tillsyn vilket i sin tur upplevdes som ett problem gentemot demokratin. Författarna menar även att det
12
rådde en uppfattning om att de professionella hade för stort inflytande i sjukvården vilket enligt NPM reformerna blev ett centralt problem inom organisationen.
Professionalism kan definieras på ett flertal olika sätt men den mest grundläggande definitionen för professionalism är enligt Freidson (2001, s. 19) en uppsättning normer som ger tillåtelse att arbetare medan de kontrollerar sitt arbete samtidigt får försörja sig. Freidson menar att professionalism inte kan standardiseras eller rationaliseras då arbetet är specialiserat, vilket gör att de som har otillräcklig kunskap inte kan utföra arbetet. Vidare definierar författaren professionalism i fem punkter som alla är beroende av varandra:
1. Arbetet är specialiserat och baseras på kunskap samt färdigheter vilket ger en speciell yrkesstatus.
2. En jurisdiktion som legitimeras och kontrolleras av yrkesrelaterade förhandlingar.
3. En skyddad yrkestitel som grundas i en kvalificerad yrkesutbildning.
4. En formell utbildning som resulterar i behörighet till yrket.
5. En tro där det högre syftet att få göra gott går före den ekonomiska vinningen och där kvalitet sätts framför effektivitet.
För att vidare definiera professionalism inom sjukhusorganisationen visar Svensk sjuksköterskeförening (2009, ss. 1-4) på sex kännetecken för sjuksköterskans profession. Dessa är:
1. Särskilt kunskapsområde: Sjuksköterskans ansvarsområde är omvårdnad som baseras på en vetenskaplig grund vilken förutsätter en humanistisk syn på människor och ett patientnära arbete.
2. Legitimation: Betyder att arbetet som sjuksköterska ska utmärkas av ett etiskt synsätt, förmågan att se helheten, vetenskap samt erfarenhet. Detta innebär även att sjuksköterskan ska ha rätt att vara autonom i sitt yrkesutövande.
3. Etiskt regelverk: Den professionella etiken samt regler gällande etik kretsar runt kärnvärden samt förvaltningen av dessa.
4. Autonomi: Det är viktigt att kunna samarbeta med andra professioner och medarbetare men samtidigt vara självständig i utövandet av sitt yrke.
5. Förtroendeingivande: I sin yrkesställning är det viktigt att inte missbruka relationen till patienten samt att följa den etiska koden för att bibehålla förtroende för sin profession hos allmänheten.
13
6. Nationell organisation: Att det finns en organisation på nationell nivå för professionens frågor.
Likt Svensk sjuksköterskeförening har Hallin (2009, s. 4) i sin studie beskrivit att vissa kriterier måste uppnås för begreppet profession. Kriterierna som lyfts fram är att arbetet kräver legitimation, högre utbildning, autonomi, ett eget ansvarsområde samt att yrkesutövandet sker i linje med etiska koder och andra riktlinjer vilket överensstämmer med Svensk sjuksköterskeförenings definition. Även Furåker (2008, s. 936) har studerat sjuksköterskors profession och kommit fram till att en av de mest fundamentala professionella egenskaperna hos sjuksköterskor är att de ges utrymme till att ta ansvar.
Sjuksköterskorna har ett så kallat professionsansvar vilket innebär att de har ett ansvar för att stärka sjuksköterskeyrkets innebörd samt dess status vilket Björkström (2005, ss. 57–59) har kommit fram till i sin studie. Den visar även att sjuksköterskor är medvetna om att bra vård grundar sig i humanistiska värderingar, kunskapen de besitter samt deras färdigheter. Inom sjukvårdssektorn är det väsentligt att de som arbetar där tar vara på sjuksköterskors professionalitet och kompetens för att sjuksköterskorna ska kunna utföra och utveckla sitt yrke på bästa sätt.
2.5 Yrkesidentitet
Yrkesidentitet är en kombination mellan det individen upplever och det individen blir tilldelad (Pingel & Robertsson 1998, s. 10). Detta innebär att individens yrkesidentitet påverkas av sociala normer och att yrkesidentitet som begrepp eftersträvar att koppla samman en individs yrke med dennes identitet. Författarna menar att yrkesidentitet kan vara både individuell och kollektiv. I den kollektiva finns delvis delade uppfattningar, värderingar och handlingsmönster mellan medarbetare inom en yrkeskategori.
En identitet både formar och formas av hur andra tror individen i fråga kommer agera vilket innebär att identiteten härstammar från tidigare upplevelser och relationer (Thunborg 1999, ss.
3–4). Thunborg visar i sin studie på att en individs identitet är tätt sammankopplad med förväntningar och prestationer. Vidare hävdar Sahlin-Andersson (1994, s. 134) att yrkesidentiteter är föränderliga och utformas i interaktion med andra, både mellan individer inom yrket och mellan yrkesgrupper. Yrkesidentiteter utformas även genom samhällets förutfattade meningar, normer och hur individen eller yrkesgruppen resonerar om sig själva samt hur de agerar i olika sammanhang.
14
I en studie om lärande och kunskapsutveckling hos nyutbildade sjuksköterskor har Ohlsson (2009, ss. 5, 258) kommit fram till att det är då sjuksköterskor får sin legitimation från Socialstyrelsen som de anser att de formellt identifierar sig med sitt yrke. För att bli en del av sjuksköterskeprofessionen krävs det enligt författaren att den oerfarna sjuksköterskan iakttar mer erfarna sjuksköterskor och får stöd från dessa för att sedan kunna agera självständigt. Det krävs även att sjuksköterskan identifierar sig själv med sitt yrke och även att omgivningen gör det för att bli en del av professionen. I studien kommer Ohlsson fram till att yrkesidentiteten utvecklas under det första yrkesverksamma året. Utvecklingen sker bland annat genom att sjuksköterskan i slutet av det första yrkesverksamma året pratar om sig själv i sin yrkesroll på ett annat sätt jämfört med i början av året. Detta innebär att de har ett nytt sätt att se på sig själva som utvecklats från sjuksköterskestudent till sjuksköterska, vilket visar att yrkesidentiteten även kallad professionell identitet är en kombination av både profession och identitet.
Även Fagermoen (1997, ss. 435–436) har studerat professionell identitet och har undersökt vilka värderingar som ligger till grund för sjuksköterskans professionella identitet uttryckt i vad som upplevs som meningsfullt i dennes yrkesutövande. Författaren beskriver att den professionella identiteten har en direkt koppling till det dagliga arbete som utförs av sjuksköterskan. Den bygger på sjuksköterskans etiska uppfattningar och värderingar vilka styr hens tankevärld, beteende och samspel med patienten. Professionell identitet uppkommer genom en process av personlig utveckling i vilken social interaktion och förmåga till självreflektion är grundstenar. Den innefattar föreställningen om att identiteten uppkommer genom både moraliska och arbetsrelaterade värderingar. Fagermoen menar att institutionaliserade normer i vårdarbetet finns och att dessa blir grundläggande för sjuksköterskans moral och enskilda värderingar gällande yrkesutövandet.
För att titta närmre på sjuksköterskors moral och yrkesetik har vi valt att gå igenom International Council of Nurses (ICN) (2012, ss. 1–4) etiska kod som infördes år 1953 och var den första för sjuksköterskor. Den behandlar fyra grundläggande ansvarsområden inom sjuksköterskans profession i relation till etiskt handlande. Det första området handlar om relationen till allmänheten där sjuksköterskan arbetar för allas lika värde och rätt till lika vård.
I sitt yrkesutövande ska sjuksköterskan visa grundläggande värden knutna till professionen som exempelvis lyhördhet, respektfullhet och medkänsla. Det andra området handlar om yrkesutövningen där hen har eget ansvar för denna samt att bibehålla sin kompetens genom fortlöpande lärande. Sjuksköterskan ska uppvisa förmågan att bedöma sin egen och sina
15
kollegors kompetens exempelvis vid delegering av ansvar. Det tredje området handlar om professionen där sjuksköterskan utvecklar kunskap inom denna. Det handlar även om att på ett aktivt sätt bibehålla och utveckla värdegrunden för omvårdnadsarbete. Sjuksköterskan har även ett ansvar att medverka till en organisationskultur som är etisk och där medlemmarna tar ställning mot metoder och förhållanden som är oetiska. Det fjärde området handlar om medarbetarna och hur de arbetar för att främja bra samarbeten och respektera varandra.
Sjuksköterskan ska vara beredd att ingripa, värna om enskilda individer och allmänheten då deras hälsa är i fara.
Svensk sjuksköterskeförening (2009, s. 3) betonar vikten av att sjuksköterskan skapar ett personligt sätt att förhålla sig till den etiska koden och att sjuksköterskan har en etiskt och moralisk plikt i hur hen bemöter andra samt vid beslutsfattande. Den etiska koden för sjuksköterskan handlar därför om att omvårdnadsarbetet ska utföras med respekt för individers olikheter och för mänskliga rättigheter.
2.6 Tidigare forskning inom området
Verksamhetsstyrning i form av NPM har resulterat i en ny styrning av den offentliga sektorn och däribland den svenska sjukvården. I en studie gjord av Hood (1995, ss. 96–97) tittar författaren närmre på framväxten av NPM som ett alternativ till den traditionella byråkratin.
Hood har kommit fram till att ett av de sju karaktärsdragen för NPM behandlar professionalitet, där implementeringen av NPM har medfört att förtroendet för de professionellas kunskap samt expertis minskat. I och med detta har organisationsstyrningen skiftat till tydligare målstyrning och resultatmätning som en motvikt till de tidigare professionellt styrda organisationerna.
Sättet NPM utmanar de professionellas roller är något Sehestad (2002, ss. 1527–1530) har studerat genom tidigare forskning. Författaren menar att det finns en komplexitet i de professionellas reaktion på en verksamhetsstyrning byggd på NPM. Den första reaktionen är att de motsätter sig reformerna då de anser att NPM går emot deras professionella roll och autonomi. Författaren påvisar att de professionella ändrar attityd och förhållningssätt gentemot reformerna allt mer efter tiden går. De anpassar sig då de upplever reformerna som ofrånkomliga och därför vill göra det bästa av situationen samt att de som individer upplever att vissa av reformerna överensstämmer med deras egna värderingar. De professionella förbiser vad de upplever vara de mest radikala reformerna men engagerar sig i införandet av reformer de upplever vara mindre radikala. Sehestad menar att tidigare studier påvisat förändringar i de
16
professionellas autonomi och expertis. NPM har förändrat arbetsvillkoren genom införandet av exempelvis managers och nya byråkratiska strukturer, vilket har åsidosatt de professionellas kunskap och autonomi. I studiens slutsats skriver Sehestad om hur både reformerna och de professionellas roller anpassar sig till varandra och interagerar genom mjukare och mer kommunikativa sätt att styra verksamheten på.
Likt Sehestads forskning om hur NPM utmanar de professionellas roller har Blomgren (2003, ss. 65–67) fördjupat sig ytterligare genom att studerat svenska sjuksköterskors möte med NPM reformer. NPM har enligt författaren medfört att det adderats administrativt ansvar till vissa sjuksköterskor. Sjuksköterskorna som fått ytterligare administrativt ansvar ansåg att det var positivt för sjukvården med de nya reformerna då exempelvis patientomsättningen var snabbare, medarbetarna arbetade hårdare och kostnadsrapporteringen förbättrades. Blomgren menar att de nya reformerna inte mottogs lika positivt hos sjuksköterskorna som inte hade fått ett ökat administrativt ansvar. Detta då de upplevde att det blev problematiskt att skydda deras professionella vårdarbete då organisationen blivit mer fokuserad på kostnadsbesparingar och måluppfyllelse. Det blev en motsättning mellan de nya reformerna och utförandet av det professionella vårdarbetets ideal. I och med införandet av NPM behövde sjuksköterskorna engagera sig i ekonomiska frågor, effektivitet samt produktivitet rörande sjukvårdsorganisationen. Vidare ställer sig författaren frågande gällande om en ökad administration kan bli dubbelsidigt då den å ena sidan förtydligar arbetsuppgifterna men å andra sidan kan ses som en ökad övervakning och ett minskat förtroende för de professionella.
Införandet av NPM har ökat kraven på de professionella gällande deras medvetenhet om kostnadsbesparingar och att det uppstår en risk att ekonomiska resultat prioriteras framför kvalitet. Vilket i sin tur leder till att omvårdnadskvaliteten hamnar i skymundan och att de professionellas inflytande minskar. Detta är vad Målqvist, Åborg och Forsman (2011, s. 32) kommit fram till i en kunskapssammanställning om NPM och dess påverkan på styrformer och arbetsförhållanden inom sjukvården. De har även kommit fram till att inflytandet för de professionella minskat och tvärtemot detta har både ekonomernas och administratörernas inflytande ökat.
NPM är mer komplicerat än vad som i vissa fall påvisas och innefattar mer än ekonomistyrning, valfrihet och en marknadsorienterad styrning (Hasselbladh, Bejerot och Gustafsson 2008, ss.
192–193). Sjuksköterskor involveras i komplexa aktiviteter för standardisering och kontroll
17
med fokus på det individuella arbetet. Författarna visar i sina slutsatser att det finns en förväntan att sjukvården som verksamhet ständigt ska granska, kontrollera och förbättra sina resultat.
2.7 Teoretisk utgångspunkt
För att tydliggöra hur vi kommer använda oss av teorin i uppsatsen för att svara på studiens syfte har vi sammanfattat hur teoriavsnittet kommer att användas. Vi kommer undersöka om implementeringen av en verksamhetsstyrning i form av NPM påverkar sjuksköterskors profession och yrkesidentitet. För att undersöka detta har vi valt att titta närmre på hur kontroll- och arbetsregimer förändrats efter införandet av NPM då det framgår i teoriavsnittet att dessa har förändrat villkoren för de professionellas arbete. Vi kommer titta på om konsekvenserna av NPM som en ny form av styrning resulterat i nya former av kontrollregimer vad gäller mål, resultat, effektivitet och administration. Därefter kommer vi undersöka hur detta påverkar arbetsregimer och sjuksköterskors yrkesidentitet och profession i den vardagliga praktiken.
Utifrån teoriavsnittet framgår det att NPM resulterat i förändringar av kontrollregimer som i sin tur resulterat i ökad kontroll och ett ökat administrativt arbete för sjuksköterskor. För att kunna undersöka studiens syfte sker en uppdelning av NPM vilket kommer redovisas i resultatet i form av: NPM och kontroll via prestationer i det vardagliga arbetet samt NPM och administrativt arbete. Slutligen kommer vi redovisa profession och förtroende att utöva den professionella expertisen samt yrkesidentitet och värderingar i yrkesrollen.
18
3. Metod
I studiens tredje kapitel kommer vi presentera hur vi gått tillväga med att ta fram empirin. Vi kommer tydliggöra studiens ansats och val av metod, urval, avgränsningar samt genomförande av undersökningen. Avslutningsvis kommer vi göra en kvalitetsbedömning av metoden vi använt oss av.
3.1 Metodval
Vi har genomfört en fallstudie inom den offentliga sjukvården på Gotland där vi har intervjuat fem sjuksköterskor. Fallstudien gör det möjligt för oss att undersöka ämnet på djupet och kunna se fenomen som annars inte hade synliggjorts (Denscombe 2018, s. 88). Studien har sin utgångspunkt i kvalitativ forskning då vi har för avsikt att förstå, tolka och undersöka respondenternas upplevelser och idéer vilket kan åstadkommas med hjälp av en kvalitativ metod (Kvale & Brinkmann 2014, s. 17). Den kvalitativa metoden möjliggör respondenternas perspektiv på vad de anser vara av stor betydelse för fenomenet (Kvale & Brinkmann 2014, ss.
46–50). Genom studiens semistrukturerade intervjuer ämnar vi att få förståelse för den sociala verklighet respondenterna verkar i och hur de upplever denna. Detta är vad Bryman och Bell beskriver som “att se världen med undersökningspersonernas ögon.” (Bryman & Bell 2017, s.
384).
3.2 Datainsamlingsmetod
Vi har använt oss av en undersökning i form av semistrukturerade intervjuer. Komplexiteten i definitionen av yrkesidentitet och profession gör att semistrukturerade intervjuer möjliggör förklaring och anpassning till respondentens tolkning (Bryman & Bell 2017 s. 459). Inför intervjuerna till studien utarbetades fyra teman i vår intervjuguide: NPM och kontroll via prestationer i det vardagliga arbetet, NPM och administrativt arbete, Profession och förtroende att utöva den professionella expertisen samt Yrkesidentitet och värderingar i yrkesrollen. Dessa utarbetades och formulerades utifrån studiens syfte och det teoretiska ramverket. Intervjuguiden fungerade som ett stöd till vilka frågor som skulle besvaras och vilka teman som skulle beröras.
Då intervjuerna var av semistrukturerad karaktär fanns en flexibilitet gällande i vilken ordning frågorna till respondenterna skulle ställas och för att precisera svaren tog vi hjälp av följdfrågor (Denscombe 2018, s. 269). Detta minimerar risken för felkällor som exempelvis oklart formulerade frågor och ökar träffsäkerheten i sammanställningen av intervjuerna (Bryman &
Bell 2017 s. 459).
19
Vi valde att genomföra intervjuer i form av telefonintervjuer som spelades in. Genom att göra ljudupptagningar skapade vi en så god dokumentation som möjligt (Denscombe 2018 s. 285).
Det gav oss även möjligheten att analysera ljudupptagningarna i efterhand. Enligt Bryman och Bell (2017 s. 471) kan det för respondenten vara lättare att öppna upp sig i en telefonintervju då intervjuaren inte befinner sig på samma plats. Det kan även förstärka känslan av att vara anonym vilket eventuellt gör att respondenten ger mer ärliga svar.
3.3 Urval
Populationen vi gjort vårt urval från är offentligt anställda sjuksköterskor. Urvalet vi utgått från är fem offentligt anställda sjuksköterskor med anställning inom Region Gotland.
Respondenterna arbetar på olika vårdavdelningar på Visby Lasarett samt på en vårdcentral. Vi har valt Region Gotland då forskning för det mesta gjorts i storstäder och på större sjukhus därför tycker vi det är intressant att se hur verksamhetsstyrning i form av NPM påverkar sjukhusorganisationer på en mindre ort.
I denna studie använde vi oss av ett snöbollsurval då vi hade en etablerad ingång hos en sjuksköterska inom Region Gotland som förmedlade kontakt till en respondent som i sin tur förmedlade kontakt till ytterligare en respondent som förmedlade kontakt till resterande respondenter (Denscombe, 2018 s. 70). Snöbollsurval är tidseffektivt och var passande för urvalet av respondenter till denna studie då arbetet hade en begränsad tidsram.
Vi har i denna studie valt att avgränsa oss till offentligt anställda sjuksköterskor inom Region Gotland då vår ingångskälla arbetar inom regionen. Med hänsyn till uppsatsens tidsbegränsning vi behövt förhålla oss till har vi intervjuat fem respondenter. Även sjuksköterskornas tidsaspekt har varit något vi behövt ta i beaktande. Ytterligare en anledning till att vi genomfört fem intervjuer är då sjukvården befinner sig i ett mycket pressat läge till stor del på grund av Covid- 19, vilket gjort det svårt att få tillgång till respondenter.
Respondenterna som medverkat i studien har tilldelats en beteckning utefter sin yrkestitel för att personerna ska vara anonyma och att intervjuerna inte ska kunna härledas till den enskilda respondenten. Beteckning används för att referera till respektive intervju, se Tabell 1.
20 Tabell 1. Sammanställning respondenter
Respondent Bakgrund Datum Total intervjutid
Intensivvårdssjuksköterska Intensivvårdssjuksköterska, arbetat som sjuksköterska i 33 år och på sin nuvarande arbetsplats i 30 år.
15/4–20 &
8/5–20
32 minuter
Distriktssjuksköterska Distriktssjuksköterska, arbetat som sjuksköterska i 8 år och på sin nuvarande arbetsplats i 6 månader.
15/4–20 &
8/5–20
35 minuter
Vårdcentralsjuksköterska Sjuksköterska på en vårdcentral, arbetat som sjuksköterska i 3 år och på sin nuvarande arbetsplats i 2 år.
16/4–20 &
9/5–20
38 minuter
Akutsjuksköterska Sjuksköterska på en akutmottagning, arbetat som sjuksköterska i 10 år och på sin nuvarande arbetsplats i 7 år.
19/4–20 &
8/5–20
35 minuter
Hjärtsjuksköterska Sjuksköterska i hjärtsjukvård, arbetat som sjuksköterska i 33 år och på sin nuvarande arbetsplats i 11 år.
20/4–20 &
8/5–20
36 minuter
3.4 Genomförande
Vi började med att genomföra en testintervju med en respondent som är sjuksköterska för att identifiera och eliminera felaktigheter i undersökningsfrågorna samt undvika svårförståeliga frågor (Bryman & Bell 2017, s. 266). Under testintervjun upptäckte vi att respondenten hade svårigheter att förstå innebörden av “organisationsstruktur” vilket gjorde att vi omformulerade frågan. Efter testintervjun eliminerades en fråga då den uppfattades som upprepning.
Innan intervjuerna påbörjades kontaktades respondenterna per sms där de blev informerade om studien och hur intervjun skulle genomföras. Intervjuerna genomfördes mellan vecka 16–17.
Vi har genomfört fem semistrukturerade intervjuer över telefon. Intervjuerna genomfördes med oss båda närvarande där en av oss hade huvudansvaret över att leda intervjun medan den andra satt med och lyssnade.
21
Intervjuerna inleddes med en introduktion där vi presenterade oss själva och vår undersökning.
Därefter frågade vi om det var okej att vi spelade in samtalet samt att respondenten kommer vara anonym. Detta går i linje med Denscombe (2018, s. 282) som menar att det är viktigt med en introduktion av de som intervjuar samt syftet med studien. Författaren menar även att samtycke ska ges och att det som respondenten säger under intervjun kommer behandlas konfidentiellt. Därefter påbörjades intervjun med att respondenterna fick svara på fem enklare allmänna introduktionsfrågor om deras yrkesroll kopplat till studien. Detta gav oss bakgrundsinformation om respondenterna samtidigt som de fick starta intervjun med ett bekant område (ibid. s. 283). Intervjun fortsatte utefter vår intervjuguide med löpande komplettering av följdfrågor för att när det behövdes förtydliga respondenternas svar för att få ett större djup i intervjun (Bryman & Bell 2017, s. 453).
Efter genomförandet av de fem semistrukturerade intervjuerna upptäckte vi att frågorna gällande yrkesidentitet var problematiska då frågorna och tillhörande svar definierade respondenternas yrkesidentitet men inte svarade på hur en verksamhetsstyrning byggd på NPM påverkar sjuksköterskornas yrkesidentitet i det vardagliga arbetet. Vi bestämde oss för att kontakta respondenterna igen för att ställa kompletterande frågor. Dessa intervjuer genomfördes under vecka 19, år 2020.
3.4.1 Databearbetning
Intervjuerna spelades in på två telefoner och två datorer för att säkerställa en god dokumentation. Efter vi genomfört en intervju började vi direkt transkribera för att på så sätt undvika missförstånd och glömska. Respondenternas intervjusvar sammanställdes, nyckelbegrepp urskiljdes utifrån svaren och resulterade i Bilaga 2. Intervjuerna kommer presenteras i uppsatsens fjärde kapitel. Se
Bilaga 1 för intervjuschema och Bilaga 2 för sammanställning av intervjuer.
22
3.5 Kvalitetsbedömning
Bryman och Bell (2017, ss. 380–382) samt Denscombe (2018, s. 419) menar att det finns alternativa bedömningskriterier av kvaliteten i kvalitativa studier. Reliabilitet och validitet ersätts då av trovärdighet och äkthet. För att bedöma kvaliteten i denna studie har vi använt oss av begreppet trovärdighet med de två underkategorierna: tillförlitlighet och överförbarhet.
För att kunna göra studien mer tillförlitlig hade vi kunnat låta respondenterna ta del av studiens resultat vilket kallas för respondentvalidering (Bryman & Bell 2017, s. 381). På detta sätt hade vi kunnat försäkra oss om att vi tolkat respondenternas verklighet och svar på ett korrekt sätt.
För att göra studien mer tillförlitlig ställde vi under intervjuernas gång följdfrågor och frågade respondenterna om de kunde förtydliga de svar som vi upplevde något otydliga för att öka tillförlitligheten.
Bryman och Bell (2017, s. 382) menar att överförbarhet innebär i vilken utsträckning studiens resultat är användbart i andra kontexter, miljöer eller i samma kontext vid ett senare tillfälle.
Gällande överförbarhet i en kvalitativ studie är det viktigt med utförliga beskrivningar av den studerade empirin. Detta underlättar bedömningen för i vilken grad resultaten går att överföra till en annan miljö. I vår studie har vi eftersträvat att vara tydliga och utförliga i våra beskrivningar och motiveringar av hur vi gått tillväga för insamling av empirin och för metodval. Detta gör det möjligt för andra att granska överförbarheten till andra liknande fall. I vårt resultat har vi valt att presentera flera citat från våra respondenter för att möjliggöra för läsaren att göra sina egna tolkningar av svaren.
23
4. Resultat och analys
I studiens fjärde kapitel kommer vi presentera och analysera de sammanställda resultaten från undersökningen som bygger på studiens syfte om hur offentligt anställda sjuksköterskor upplever att en verksamhetsstyrning byggd på NPM påverkar deras profession och yrkesidentitet i den vardagliga praktiken. Presentationen av materialet utgår från teman vi funnit centrala vilka kan bidra till att förstå hur sjuksköterskors profession och yrkesidentitet påverkas av NPM i den vardagliga praktiken. Varje tema läggs fram och analyseras utifrån vårt teoretiska ramverk. De teman som behandlas är: NPM och kontroll via prestationer i det vardagliga arbetet, NPM och administrativt arbete, Profession och förtroende att utöva den professionella expertisen samt Yrkesidentitet och värderingar i yrkesrollen.
4.1 NPM och kontroll via prestationer i det vardagliga arbetet
I detta tema kartläggs hur sjuksköterskor upplever att NPM påverkar och kontrollerar deras vardagliga arbete. För att kunna kartlägga detta har vi tittat närmre på hur ansvarsuppdelningen och den hierarkiska strukturen ser ut i verksamheten. Vi har även ställt frågor om mål och resultatmätning kopplat till kontroll och uppföljning. Vi fick i svaren reda på att två av respondenterna arbetat i över 30 år och därför kunde svara på om de upplever någon skillnad efter införandet av NPM som verksamhetsstyrning. Utefter svaren i intervjuerna delade vi in kapitlet i tre underkategorier: Ansvarsuppdelning i sjukhusorganisationen, måluppfyllelse och kontroll på arbetsplatsen samt arbetet som sjuksköterska innan och efter NPM reformerna.
Ansvarsuppdelning i sjukhusorganisationen
Genom våra intervjuer kan vi se att det finns en tydlig ansvarsuppdelning inom sjukhusorganisationen. Samtliga respondenter uttryckte att de har en chef i form av en avdelnings- eller verksamhetschef. Akutsjuksköterskan beskrev hur ansvarsuppdelningen ser ut i citatet nedan.
“Vi har en verksamhetschef som leder verksamheten och tar direktiv uppifrån från sjukhusnämnden eller sjukhusledningen. Sjukhusnämnden är det under politikerna och sedan verksamhetschefen ja anpassar väl verksamheten efter vad sjukhusledningen har bestämt. Sedan är det våran chefs ansvar att försöka anpassa verksamhetens mål utifrån vad sjukhusledningen har bestämt. Vi har väl egentligen
24
ingen hierarkisk fördelning vad det gäller på själva arbetsplatsen.” – Akutsjuksköterskan
Intensivvårdssjuksköterskan förklarade att de har två chefer på avdelningen och att det finns sjuksköterskor som har ett koordinatorsansvar vars arbetsuppgifter är att fördela arbetet och patienterna under dagen mellan sjuksköterskorna som är i tjänst. Utöver detta menade intensivvårdssjuksköterskan att det råder en jämlik ansvarsuppdelning på avdelningen mellan sjuksköterskor och intensivvårdssjuksköterskor. Vidare beskrev respondenten att ansvar bygger på kunskap och erfarenhet samt hur länge individen arbetat. Distriktssjuksköterskan förklarade att det pågår ett förändringsarbete på arbetsplatsen. Förut hade de en enhetschef och ska nu få en verksamhetschef istället, i och med detta uttryckte respondenten att ansvarsuppdelningen upplevs otydlig. Vårdcentralsjuksköterskan upplever att det är ganska fritt på arbetsplatsen och beskriver att sjuksköterskorna har sina egna arbetsuppgifter och tar hjälp av läkarna endast vid behov.
Både distriktssjuksköterskan och vårdcentralsjuksköterskan beskrev att sjuksköterskornas ansvarsområde på arbetsplatsen främst är telefonrådgivning. De berättade även att varje sjuksköterska har sitt eget specialområde för att kunna hjälpa patienterna på bästa sätt. Även intensivvårdssjuksköterskan och hjärtsjuksköterskan har egna ansvarsområden, intensivvårdssjuksköterskan är koordinator och hjärtsjuksköterskan är kvalitetssamordnare vilket innebär att utveckla och få samarbetet att flyta på mellan olika avdelningar.
Akutsjuksköterskan beskrev att hen som sjuksköterska har ett omvårdnadsansvar och att det medicinska ansvaret ligger på läkaren men som sjuksköterska ska hen kunna dubbelkontrollera om det läkarna säger stämmer eller inte.
I det empiriska materialet framgår det att respondenterna inte upplever någon tydlig hierarkisk struktur på arbetsplatsen men genom våra intervjuer framkommer det att sjukhusorganisationen kontrolleras av olika instanser. Att verksamheten anpassas utefter sjukhusledningen visar på att det finns en kontrollregim som övervakar och utformar arbetsregimerna på arbetsplatsen. Detta kan förstås genom Hasselbladh, Bejerot och Gustafssons (2008, s. 53) beskrivning av att det i och med implementeringen av NPM som styrform skett en förändring i utformningen av kontrollregimerna. Enligt tidigare forskning fanns det innan NPM ett förtroende gentemot de professionella och därför reglerade inte kontrollregimerna deras arbetsuppgifter. Vi kan se att verksamhetsstyrningen idag styrs uppifrån och indirekt reglerar sjuksköterskornas arbete då cheferna anpassar verksamheterna efter mål som kommer uppifrån.
25
I studiens resultat kan vi urskilja att det egentligen finns en tydlig hierarkisk struktur i organisationen men att sjuksköterskorna inte upplever det på avdelningarna mellan sjuksköterskorna. Sjuksköterskornas upplevelse av en icke hierarkisk struktur kan förstås genom att samtliga respondenter berättar att de upplever någon form av autonomi med självständiga arbetsuppgifter och ansvarsområden. Upplevelsen av autonomi där de ges utrymme till att ta eget ansvar är enligt Furåker (2008, s. 936) en av de viktigaste professionella egenskaperna hos sjuksköterskor vilket är det sjuksköterskorna i studien upplever. Vi ställer oss trots detta tveksamma till att sjuksköterskorna i denna studie är så pass autonoma som de upplever att de är. Då det framkommer i intervjuerna att verksamheten kontrolleras och granskas uppifrån kan det antas att högre instanser sätter ramarna för sjuksköterskornas arbete och därmed deras autonomi.
Måluppfyllelse och kontroll på arbetsplatsen
Sjuksköterskorna uttryckte att det finns olika verksamhets- och avdelningsmål men att dessa upplevs otydliga. Trots detta kunde intensivvårdssjuksköterskan berätta att det finns mål för patientsäker vård vilket även hjärtsjuksköterskan berättar om men även att de ska kunna starta HLR inom 1 minut. Distriktsjuksköterskan och vårdcentralsjuksköterskan förklarade att det mest specifika målet gäller tillgänglighet i deras telefonisystem där patienterna ska kunna nå dem och att de ska kunna stötta och hjälpa på bästa sätt. De anser att de inte är speciellt insatta i målen och därmed inte har någon djupare kunskap om dessa vilket akutsjuksköterskan sammanfattar i citatet nedan.
“Ja det har vi, tyvärr är jag inte så väldigt insatt i dom där målen. Det ska vi egentligen vara men det är väl ingen som egentligen har tid att sätta sig in i vad målen står för då det är så mycket text och papper.” - Akutsjuksköterskan
Sjuksköterskorna i studien uttrycker att det finns mål men att dessa upplevs otydliga och att tiden inte finns att sätta sig in i vad målen står för. Detta ser inte ut att gå i linje med Hoods (1995, ss. 96–97) resonemang om att organisationsstyrning till följd av NPM resulterat i tydligare målstyrning och resultatmätning då sjuksköterskorna uttrycker en osäkerhet kring vilka målen är och nämner endast ett fåtal mål. Sjuksköterskorna i studien nämner enbart mål som handlar om omvårdnad av patienterna som är knutna till deras profession. Därmed kan vi anta att det finns ett misslyckande gällande implementeringen av målen eller så beror det på att de professionella valt att ta till sig de mål som de anser vara viktiga för utövandet av deras
