Tre grupper av aktörer står i fokus i denna avhandling. Dessa grupper är valda utifrån den organisering som råder i den undersökta kommunen – den specialiserade biståndshandläggningen – som innebär att de äldres hjälpbe- hov skall värderas och prövas utifrån socialtjänstlagen. Då hjälpinsatser skall behovsprövas gör biståndsbedömaren en utredning av hjälpbehovets omfatt- ning i förhållande till de äldres egen funktionsförmåga, innan ett beslut om hjälpinsats fattas. Då ett skriftligt beslut finns formulerat om hjälpinsats, kontaktas den personal som ska utföra insatsen till den äldre – det vill säga vårdbiträden och undersköterskor i hemtjänsten. I detta kapitel är fokus på behov och den argumentation som förs kring de bedömningar som görs av biståndsbedömarna och hur dessa tolkas och förstås av biståndsbedömarna själva, de äldre och hemtjänstpersonalen.
Behovsbedömning som grund för tilldelade
hjälpinsatser
I den undersökta kommunen görs en behovsbedömning av de äldres sökta hjälpbehov, vilket innebär en prövning av de äldres funktionsförmåga, innan ett beslut om bistånd fattas av biståndsbedömaren. Formellt sett är det såle- des upp till en yrkesgrupp – biståndsbedömarna – att fatta beslut om de hjälpinsatser som skall ges till de äldre. Hur förhåller biståndsbedömarna sig till de äldres hjälpbehov och vilka dilemman menar de själva finns i arbetet och kontakterna med andra aktörer i äldreomsorgen?
Gemensamma riktlinjer och argument för en ökad rättssäkerhet
I kapitel fyra framställdes biståndsbedömargruppen som en homogen grupp, framförallt utifrån hur de argumenterade kring de biståndsbeslut som de har till uppgift att fatta. I en tidigare analys av biståndsbedömarnas syn på be- hovsbedömningen har jag visat att deras argumentation kretsade kring fyra centrala teman (Andersson 2004). Dessa fyra teman som blev framträdande speglade biståndsbedömarnas återkommande samtal om de äldres behov, som de har att ta ställning till. Den första frågan som biståndsbedömarna
ställs inför är att utröna om det verkligen finns ett behov och i så fall blir den andra frågan: kan det lösas på annat sätt? En tredje fråga som biståndsbe- dömarna ställs inför är om den äldre verkligen är berättigad till hjälp, vilket innebär en prövning av den äldres ekonomi och egen funktionsförmåga. I de beslut som fattas måste biståndsbedömarna försäkra sig om att den äldre genom insatserna uppnår en skälig levnadsnivå, vilket förutsätter en indivi- duell bedömning. Socialtjänstlagens 4 kap§1. ligger som stöd för bistånds- bedömarnas argumentation, men även andra lagtexter som äktenskapsbalken kan bli aktuella för att argumentera för beslut i någon riktning (ibid.).
De argument som framförs av biståndsbedömarna framstår som väldigt likriktade, vilket även visar sig vara något som biståndsbedömarna själva eftersträvar. En fördel med denna organisatoriska uppdelning i beställare och utförare är enligt bedömarna att den ger en ökad rättssäkerhet. ”Det blir en rättssäkerhet för den enskilde som inte existerar när man har både myndig- hetsutövningen och utförarbiten” (C2:4), menar en bedömare.
Bedömarna syftar till den tidigare så kallade traditionella organiseringen, då det var en och samma person som hade till uppgift att både pröva och tilldela insatser till de äldre. Då kunde det förekomma bedömningar som lät sig styras av ekonomin då budgeten var knapp, menar hon: ”nu har det gått back, så då beviljar jag inte det här” (C2:4). Det är intressant att bedömarna ofta refererar till just en ekonomisk styrning som tecken på en minskad rätts- säkerhet, med tanke på den ekonomiska styrning som finns idag i den nya uppdelade organiseringen. ”Pengar går före målsättning, det är budgeten som styr” (C2:15), det framkommer från flera bedömare.
Ett annat argument för en ökad rättssäkerhet är att det finns gemensamma riktlinjer, ”för att få jämnare enhetligare bedömning” (C4:11), menar en annan bedömare. Det skall vara lika för alla i kommunen, oavsett var den äldre bor, enligt bedömarna. Rättssäkerhet handlar således om en rättvis fördelning av resurser enligt dessa resonemang. Bedömarna utgår från att det med ett samordnat förhållningssätt och gemensamma riktlinjer går att upp- rätthålla rättssäkerheten. Det finns även någon av bedömarna som pekar på en juridisk rättssäkerhet, utan att förklara närmare vad hon menar. En av de andra bedömarna menar att det är viktigt att ha en bra grund att stå på, ”att man vet att man har gjort en korrekt bedömning som håller utifrån lagen” (C5:8). Det förekommer nämligen både att beslut överklagas och att speciellt anhöriga framför klagomål, då är det viktigt att veta vad som gäller, menar bedömarna.
Det framkommer också att betydelsen av att ha gemensamma riktlinjer inte bara är nödvändigt för de äldres rättssäkerhet, utan framförallt för bi- ståndsbedömarna själva. Alla bedömare var överens om att kollegorna och
de veckoträffar som de hade var väldigt viktiga, inte minst vid svåra beslut och konflikter med anhöriga. ”De möter ju på samma typer av problem, då kan man ju resonera mera med varandra och då blir man stärkt i sin yrkesroll också” (C5:8), menar en bedömare. Här uttalar sig bedömarna om vad som är bäst för de äldre, det vill säga att en rättssäkerhet innebär att rättvisa på något sätt har skipats. Bedömarna verkar utgå ifrån att rättssäkerhet är något som per automatik följer av denna behovsprövning eftersom det sökta hjälp- behovet har prövats i enlighet med lagen. Dessutom antas denna rättssäker- het vara bra för båda parter.
Bedömarna tycks således se betydelsen av gemensamma riktlinjer som något odelat positivt och stärkande för yrkesrollen. Men denna standardise- ring som det ändå innebär att följa gemensamma riktlinjer kan tolkas och förstås på andra sätt. När en profession inte längre kan styra över sina egna arbetsmetoder, utan kontrolleras av andra, hotas också deras professionella status (Freidson 1994). Biståndsbedömarna verkar i en byråkratiserad orga- nisation där en stor del av riktlinjerna är fastställda på en politisk nivå, vilket minskar, men inte eliminerar deras handlingsutrymme (jfr Lipsky 1980). Hur denna standardisering och likriktning ska tolkas och förstås varierar, beroen- de av teoretisk utgångspunkt och perspektivtagande.
Biståndsbedömarna i mitt material menar att standardiseringen stärker dem genom att de kan referera till beslut utifrån en mer kollektiv nivå och genom att känna samhörighet till sina kollegor. Att detta skulle missgynna deras ställning på en professionsarena tycks inte ha slagit dem. Detta ligger i linje med de fynd som Ulla Hellström Muhli (2003) visar i sin avhandling, där hon bland annat kommer fram till att biståndsbedömarna saknar ett kun- skapsgrundat professionellt förhållningssätt. Hon har studerat biståndsbe- dömningssamtal i äldreomsorgen utifrån en dialogisk ansats och menar att dessa samtal är ytligt informella och styrda av en institutionell agenda. För att stärka biståndsbedömaryrket som profession och för att uppnå en ökad rättssäkerhet i myndighetsutövandet, föreslår hon ett ökat fokus på kommu- nikativ metod.
Ekonomiska argument väger tungt
De här ekonomiska argumenten som hela tiden är återkommande i de inter- vjuer som genomförts med biståndsbedömarna, är så framträdande att de framstår som motsägelsefulla i olika avseenden utifrån de andra argument som bedömarna för. Å ena sidan hävdar de att det är de äldres behov som styr tilldelning av hjälpinsatser, för att i nästa andetag referera till kommu- nens ekonomi. Det framkommer av flera bedömare att det ekonomiska tän- kandet kommer uppifrån, ibland meddelar socialdirektören att de har lyckats
bra med besparingarna, även om det finns ett underskott. ”Så nu ska vi spara in ytterligare pengar, så det är ju ständigt det här med ekonomin som är, det gör ju att man blir stressad i sig också” (C5:10), menar en bedömare. En annan bedömare pekar tydligt på att de inte har något val, annat än att spara, ”det är vi ju tillsagda att, jag menar minsta möjliga, det kostar ju alla beslut vi tar” (C4:10), påpekar hon.
Av bedömarna framkommer det att det är behoven som styr tilldelning av insatser, det råder det ingen tvekan om, ändå framstår de ekonomiska argu- menten som väldigt framträdande. ”Varje insats vi beviljar kostar ju i slutän- dan en massa pengar” (C6:11), därför är det viktigt att utröna om den äldre verkligen är berättigad till en insats eller inte, menar en av bedömarna. Då det gäller ansökningar till särskilt boende, ges ofta avslag utifrån argument om riktlinjer och att till varje pris tillgodose hjälpbehoven med hemtjänst, menar en bedömare. Den här bedömaren argumenterade starkt utifrån en ”professionell” hållning, som hon uttryckte det, ”att man känner, att man tänker ur yrkes, som socialtjänstrepresentant, då är det så här” (C2:16), kon- staterar hon. Här poängterar hon dock att hon personligen kan förstå att de äldre vill bo på ett särskilt boende, men hon ger avslag, ”då det skulle kosta kommunen otroligt mycket pengar” (C2:17), fortsätter hon.
Det här ekonomiska tänkandet kan även återspeglas i att bedömarna fak- tiskt beviljar extra insatser för att i längden spara in pengar åt kommunen. Detta gäller framförallt äldre par då den ena är väldigt omvårdnadskrävande, ”jag vet att den här personen faktiskt skulle behöva bo på sjukhem, och det skulle ju kosta jättemycket för kommunen om inte den här andra maken eller makan fanns” (C6:7), menar hon. Då blir det billigare att avlasta den parten med en billigare insats som städ, för att de ska orka, menar hon vidare.
I föregående kapitel framkom det även att betalningsansvar för medi- cinskt färdigbehandlade äldre på landstingets vårdavdelningar var en kritisk fråga som alltid prioriterades först enligt bedömarna, just för att spara pengar åt kommunen. Det är som om det ekonomiska tänkandet ständigt är närva- rande och utgör en yttre ram för hur biståndsbedömarna resonerar i de beslut de fattar.
Återkommande konflikter med anhöriga och sjukvården Det framkommer av analysen att det finns speciellt två grupper eller aktörer som har förmåga att störa biståndsbedömarnas beslutsordning, nämligen de anhöriga till äldre och medicinskt utbildad personal som läkare och sjukskö- terskor i primärvård och på sjukhus. ”Man måste kunna säga ifrån för man utsätts för ganska hårt tryck, från anhöriga och från landstinget främst” (C2:5), menar en bedömare.
Bedömarna är rörande eniga om att de aldrig någonsin hänvisar till anhöriga att utföra vissa hjälpinsatser till de äldre, ”aldrig så att man tillfrågar anhöri- ga” (C7:7), något som de dock är medvetna om förekommer i södra Sverige. Trots det kan anhöriga vara en besvärlig grupp att ha att göra med då det oftast är de anhöriga som företräder de äldre. Då det gäller avslag till särskilt boende kan det särskilt uppstå oenighet, menar en bedömare. De anhöriga klagar och kan vara fientligt inställda menar bedömaren vidare, ”eller all- mänt missnöjd så där och tycker att man inte alls förstår situationen” (C5:8). Vid avslag till särskilt boende händer det också att de anhöriga kan bli direkt hotfulla, menar en av bedömarna. ”Och så ska vi minsann se till att, vad har du för utbildning och kunskaper? Dom kan ju stå med näsan framför dig och skrika” (C4:22), menar bedömaren. Men vad kan vi göra, vi jobbar efter de förutsättningar som politikerna har gett oss i kommunen, finns det inga plat- ser så finns det inga platser, menar bedömaren vidare.
Anhöriga kan vara mycket påstridiga, framkommer från flera håll. En av de yngre bedömarna menar att hon på grund av sin ålder ofta får höra: ”men du som är så ung, du kan ju inte förstå hur min mamma har det” (C2:11). Då gäller det att inte tappa humöret, ”det är bara att svälja” (C2:12), menar be- dömaren vidare, inte visa något utåt, det är bara till ens egen nackdel, kon- staterar hon.
Det förekommer också ofta kontroverser med landstingets personal, sär- skilt vid de så kallade vårdplaneringsträffarna, menar bedömarna. Ofta anser landstingets personal att den äldre självklart ska in på ett annat boende, ”och då kan man sitta på en vårdplanering, jag och anhöriga och fem från avdel- ningen, och så sitter alla utom jag och tycker att det självklart ska vara så här” (C2:5), menar en av bedömarna. Då är det viktigt att våga ifrågasätta och berätta hur bedömarna från kommunen resonerar och vilka riktlinjer som gäller, menar hon vidare.
Det händer att sjukhuspersonalen redan har sagt till den äldre att den ska få ett annat boende, när bedömarna kommer upp på vårdplaneringen har de redan avgjort frågan, tror de. Sjukvårdspersonalen kan komma och säga: ”nu ska den här personen ha ett annat boende, visst går väl det bra?” (C5:5), menar bedömaren, som själv knappt fått någon uppgift om den äldre och om vad saken gäller. Flera bedömare är emellertid noga med att påpeka att geria- triken är ett undantag, ”det går i stort sett alltid väldigt bra, de vet hur det fungerar, börjar lära sig eftersom” (C2:13). Det är med akutklinikerna och läkarna där som det oftast uppstår problem, menar en bedömare. Hon poäng- terar vidare att hon kan förstå problemet eftersom akutklinikerna har överbe- läggningar och vill fort bli av med de färdigbehandlade äldre. ”Dom vill ju helst vi ska komma upp samma dag som dom kontaktar oss” (C2:14), kon-
staterar hon, vilket inte alltid är möjligt. Detta får bedömarna ofta kritik för, menar hon vidare.
En annan kontrovers som kan uppstå är då det gäller rehabilitering av äld- re. Det är fortfarande landstinget som har det fulla rehabiliteringsansvaret, det är inte kommunens ansvar, menar en av bedömarna. ”Det är landstingets ansvar, och ändå försöker de att komma undan” (C6:2), menar bedömaren vidare. I dessa fall kontaktar de geriatriken som gör en bedömning, ”det kan ju i och för sig hända att de säger nej, det finns ingenting att rehabilitera” (C6:2), men då har ändå en geriatriker bedömt den äldres förmåga.
Det händer även att distriktsläkare från vårdcentralen kontaktar bedömar- na och menar att någon äldre behöver särskilt boende för att den är så ”snur- rig” eller kanske gammal, menar en av bedömarna. Det fungerar inte på det viset att få särskilt boende, påpekar hon, ”då måste jag ställa frågan varför personen är snurrig, ja men snälla nån, dom måste ju ha rätt till utredning, har hon ätit för dåligt eller” (C4:4). Bedömaren menar att de i kommunen kan se helheten på ett helt annat sätt än vad läkarna i landstinget kan. Ofta kan det bli tuffa diskussioner som uppstår ”de kan vara ganska elaka i sina uttalanden” (C4:5), säger hon och skrattar.
Här menar jag att det är viktigt att fundera över vad helheten betyder som bedömarna menar att de har. Syftar det till de äldres behov eller är det ett uttryck för biståndsbedömarnas riktlinjer och vad som är möjligt att få hjälp med i kommunen? På ett sätt framstår det som att biståndsbedömarna gör sig främmande för de äldres behov, då de framställer sina argument. Behov intar en ytterst vag karaktär och är samtidigt mångfacetterat, på vilka grunder skulle biståndsbedömarna vara de bästa uttolkarna av vad som är bäst för den äldre, kan man undra.
I den här kommunen är det landstinget som har det medicinska ansvaret, vilket kan innebära långdragna diskussioner. Då det gäller äldre som har hemtjänst är det vårdcentralens sjuksköterskor som ansvarar för att de äldre får den medicin de behöver när de inte själva kan hantera sitt medicinintag. Istället försöker sjuksköterskorna delegera medicindelningen till hemtjänst- personalen, men det görs bara de tider som den äldre ändå har hemtjänst, menar en bedömare. Bedömaren påpekar dock att hon inte kan bevilja insat- ser enligt hälso- och sjukvårdslagen, ”för det är ju vårdcentralens uppgift” (C7:9). Det händer att äldre får fel medicin, vilket är en anledning till att man i kommunen inte gärna påtar sig det ansvaret, menar bedömaren. Dess- utom innebär det också att hemtjänsten då skulle utföra landstingets arbets- uppgifter, ”då ska de ju få betalt från vårdcentralen” (C7:9), påpekar bedö- maren vidare.
De riktlinjer som har beslutats om i socialnämnden och av biståndsbedömar- na själva som grupp, väger tungt, vilket ytterligare stärker den maktposition bedömarna besitter. Det här väcker frågor kring hur biståndsbedömarna själ- va ser på det inflytande som de har över de äldres hjälpinsatser och om de är medvetna om den makt de därigenom har. Det ser ut att finnas en hel del konfliktsituationer i arbetet som biståndsbedömare. En stor anledning till detta enligt bedömarna själva, är att vare sig anhöriga eller anställda i lands- tinget egentligen förstår de riktlinjer som bedömarna arbetar efter. Det finns med andra ord en form av främlingskap som tycks fjärma grupper från var- andra. Istället för att skapa möjlighet till samarbete mellan grupper, framstår biståndsbedömarnas argument som revirmarkeringar och där faktiskt ett förhållningssätt till de äldre och deras ”bästa” är frånvarande. Detta uttryck av den hemtjänstorganisation som råder, tycks medverka till en form av främlingskap inför olika arbetsuppgifter mellan kommun och landsting.
Vem ser behoven?
I föregående kapitel framkom det att hemtjänstpersonalens arbete består av en mängd olika arbetsuppgifter där tid på olika sätt är centralt. Av analysen framkom det bland annat att vissa arbetsuppgifter är mer synliga än andra. Insatser av mer social karaktär har delvis kommit att osynliggöras då dessa arbetsuppgifter sällan finns reglerade som insatser i biståndsbedömarnas behovsbedömningar. Sådana uppgifter kan vara att ta sig tid för promenader, att vara lyhörd för de äldres behov av att samtala, samt att faktiskt närma sig den äldre med respekt. Hemtjänstpersonalen talar om att de i mån av tid utför det ”lilla extra” till de äldre, så som att sitta ner och samtala, rulla upp håret, laga hemlagad mat och springa små ärenden. Man kan undra hur stor del av verksamheten som egentligen vilar på det här ”lilla extra” – det som inte är beslutat om av biståndsbedömaren. Är det så att det blir upp till hem- tjänstpersonalen att avgöra vilka sociala insatser, som ska utföras och till vilka äldre dessa insatser skall ges?
Detta aktualiserar olika aspekter av rättvisa och makt. Vem är det som ser de äldres behov och har makten att besluta om vad de äldre egentligen får hjälp med?
En individuell prövning – kan det lösas på annat sätt? Idag då de äldres hjälpbehov skall genomgå en prövning utifrån socialtjänst- lagen, är det inte säkert att den äldres upplevda behov föranleder en hjälpin- sats. Av analysen framkommer det att biståndsbedömarna återkommande
refererar till den lagtext som ligger till grund för biståndsprövningarna i so- cialtjänstlagens 4 kap. 1§ som lyder:
Den som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt har rätt till bistånd av socialnämnden för sin försörjning (försörjningsstöd) och för sin livsföring i öv-