Preliminär evidensstyrka

Litteraturöversikten består av tre RCT-studier (varav en pilot-RCT) som bedöms ha en preliminär stark evidensstyrka samt två observationsstudier som bedöms ha en preliminär begränsad evidensstyrka utifrån sin studiedesign (SBU, 2017). Utifrån kvalitetsgranskningen och den sammantagna bedömningen av studiekvalitet som anses vara medelhög samt de inkluderade studiernas preliminära evidensstyrka bedöms den sammantagna preliminära evidensstyrkan vara begränsad.

5 DISKUSSION

5.1

Resultatsammanfattning

Syftet med denna systematiska litteraturöversikt var att beskriva vilken typ av rehabilitering som används i samband med muskelbristningar i mm. Triceps surae samt beskriva

eventuella rapporterade effekter av rehabiliteringen. Vidare var syftet att redovisa vilka utvärderingsinstrument som använts i studierna, deras respektive psykometriska egenskaper samt bedöma studiekvalitet. Resultatet av databassökningarna resulterade i att endast artiklar som omnämner muskelbristningar i m. Gastrocnemius har inkluderats i litteraturöversikten.

De primära effektmåtten var återgång till sport/spel, funktionell kapacitet och smärta. Olika utvärderingsinstrument användes för att mäta effekterna, varav VAS var vanligast.

Bedömningsinstrumentens reliabilitet gällande test-retest varierade mellan 0,71-0,99. I tre av de inkluderade studierna undersöktes effekten av hur olika typer av rehabilitering påverkar återhämtningen av en bristning i m. Gastrocnemius specifikt, i de två övriga studierna inkluderades förutom m. Gastrocnemius även annan muskulatur i nedre

extremitet, även om resultatet redovisas per muskelgrupp. Totalt antal deltagare i studierna var 235 stycken och antalet studiedeltagare varierade mellan 19-75 stycken i de enskilda studierna. Deltagarnas ålder var mellan 18-52 år och populationen varierade från att bestå enbart av män till att bestå av båda könen. Tiden innan rehabiliteringen startade varierade i de olika studierna från att starta direkt efter diagnostisering av skadan till 9 dagar efter diagnos. I samtliga studier fick alla deltagare ett grundläggande rehabiliteringsprogram och interventionsgruppen fick även en tilläggsbehandling som bestod av is-behandling,

32

kompression och injektioner av trombocytrik plasma. Ingen av de inkluderade studierna redovisade i detalj hur det grundläggande rehabiliteringsprogrammet var utformat. Resultatet visade att utöver det grundläggande rehabiliteringsprogrammet förkortade samtliga tilläggsbehandlingar tiden för återgång till sport/spel, funktionell kapacitet samt minskad smärta. Alla fem inkluderade studier bedömdes hålla en medelhög studiekvalitet och den sammanlagda evidensstyrkan bedömdes vara begränsad.

5.2

Resultatdiskussion

Bayer et al. (2018) studerade hur tidig respektive fördröjd rehabilitering påverkar återgång till sport/spel vid muskelbristning. Båda grupperna fick samma grundläggande

rehabiliteringsprogram som pågick i 12 veckor med skillnaden att rehabiliteringen påbörjades två dagar efter skadans uppkomst i interventionsgruppen och efter 9 dagar i kontrollgruppen. Bayer at al. (2018) beskriver att deltagare i gruppen som erhöll tidig rehabilitering kunde återgå till sport/spel efter i medeltal 62,5 dagar medan de som fick fördröjd rehabilitering kunde återgå efter i medeltal 83 dagar. Detta stämmer överens med övrig forskning som säger att tidig rehabilitering ökar chansen till snabb återhämtning (Bahr, 2015; Järvinen et al., 2005; Thomée et al., 2011). Även Martini & Nath (2009) samt Peterson & Renström (2017) menar att rörelseträning bör startas så snart skadan läkt tillräckligt för att aktivera den sensoriska kopplingen mellan muskeln och hjärnan. En fördröjd insats borde således leda till en förlängd rehabiliteringstid. Utifrån rehabiliteringsmodellen för motions- och idrottsskador som Thomée et al. (2011) presenterar kan det bedömas att deltagarna i studien av Bayer et al. (2018) befann sig i rehabiliteringsfas 3 respektive 4 när kunde

återvända till sport/spel. Enligt modellen är skadan då i remodellering- och mognadsfas och Bahr (2015) menar att det är i detta skede som den sammandragande funktionen i muskeln återskapas. Eftersom det i denna fas, enligt rehabiliteringsmodellen av Thomée et al. (2011), är viktigt att en fysioterapeut utvärderar symtom, smärta och funktion för att kunna dosera specifik hårdträning är det en brist att en beskrivning av det grundläggande

rehabiliteringsprogrammet inte redovisas i studien. Ur en etisk synpunkt är författarna även förvånade över att Bayer et al. (2018) genomförde sin studie trots att de själva skriver att tidig rehabilitering är nödvändigt för en bra återhämtning och en snabb återgång till sport/spel.

Studierna av Borrione et al. (2017) samt Rossi et al. (2016) syftade till att utvärdera vilken effekt ett grundläggande rehabiliteringsprogram och injektioner av trombocytrik plasma (PRP) har på återgång till sport/spel efter en muskelbristning i vadmuskulaturen. I studien av Borrione et al. (2017) kunde deltagarna som erhöll PRP-injektioner återvända till

33

sport/spel efter 52,4± 20.03 dagar medan kontrollgruppen återvände efter 119.3 ± 43.87 dagar. Deltagarna i studien av Rossi et al. (2016) kunde återgå till sport/spel efter 21 ± 3.1 dagar respektive 25 ± 2,8 dagar i PRP-grupp respektive kontrollgrupp. Effekten av

behandlingen i de båda studierna visade således på snabbare återgång till sport/spel där PRP-injektionerna kombinerades med ett rehabiliteringsprogram jämfört med endast ett rehabiliteringsprogram. Detta stärker det Kung-Wu et al. (2016) menar att metoden har potential att öka reparationstakten av vävnader som har låg läkningsförmåga. Utifrån

rehabiliteringsmodellen för motions- och idrottsskador som Thomée et al. (2011) presenterar kan sägas att deltagarna i studien av Borrione et al. (2017) och Rossi et al. (2016) befann sig i rehabiliteringsfas 2, 3 respektive 4 när de bedömdes kunna återvända till sport/spel.

Slutsatsen som kan dras är att de som befann sig i fas 2 eller 3 inte kan anses fullt rehabiliterade enligt Thomées (2011) modell eftersom endast reparations- och remodelleringsstadiet är nått i fas 2 och 3.

Syftet med studien av Kwak et al. (2005) var att redovisa effekten av kompression vid muskelbristning i m. Gastrocnemius. Det primära utfallsmåttet, återhämtningstid för att kunna gå utan smärta, redovisades till 3,25 veckor (22,75 dagar, förf. anmärkning) för interventionsgruppen, som erhöll ett elastiskt band som kompression utöver det grundläggande rehabiliteringsprogrammet, respektive 4,25 veckor (29,75 dagar förf. anmärkning) för kontrollgruppen som endast erhöll det grundläggande

rehabiliteringsprogrammet. Resultatet redovisas som en signifikant skillnad vilket stärker det Boage et al. (2012) och Järvinen et al. (2005) menar då kompression kan minska mängden vätska i muskeln vilket skapar förutsättningar för att komma igång snabbare med

rehabiliteringsträning. Enligt rehabiliteringsmodellen av Thomée et al. (2011) kan det

konstateras att deltagarna i studien av Kwak et al. (2005) var återhämtade under fas 2 och fas 3. Även här kan konstateras att deltagarna högst sannolikt inte hunnit igenom hela

läkningsprocessen. Även om översiktens inte syftar till att jämföra studierna emellan anser författarna att det är intressant att konstatera att sett till antalet dagar gav interventionen som Kwak et al. (2005) utförde en totalt sett snabbare återhämtning jämfört med

interventionerna i studierna av Bayer et al. (2018), Borrione et al. (2017) samt Rossi et al. (2016). Noterbart är dock att effektmåtten skiljer sig åt i de olika studierna vilket sannolikt kan påverka återhämtningstiden. I studien av Kwak et al. (2005) var effektmåttet att gå utan smärta och i de övriga studierna återgång till sport/spel. Att kunna gå utan smärta kräver inte lika mycket av individen som att kunna återgå till sport/spel vilket följaktligen kan vara en förklaring till att deltagarna i studien av Kwak et al. (2005) hade kortare

återhämtningstid, sett till antalet dagar.

I studien av Prins et al. (2010) genomfördes en intervention i form av upprepad is- behandling i kombination med ett grundläggande rehabiliteringsprogram där

34

återhämtningstid och funktionell kapacitet användes som effektmått. Effekten av

interventionen mättes i antal dagar det tog, räknat från skadetillfället, att uppnå full poäng på Dutch Language Version of the Lower Extremity Functional Scale (DLV-LEFS). Resultatet av detta redovisades vara 34,6 dagar för gruppen som fick is-behandling tillsammans med ett rehabiliteringsprogram jämfört med 43,8 dagar för kontrollgruppen. Då resultatet ställs i relation till modellen för rehabilitering av Thomée et al. (2011) kan konstateras att

effektmåttet var uppnått i fas 2 och 3. Författarna reflekterar även här att deltagarna mest troligt inte återhämtat sig fullt ut från skadan då läkningsprocessen, enligt Thomée et al. (2011), inte fullbordats. Enligt teorierna om PRICE/RICE som Thoméet al. (2011) beskriver kan effekten av is-behandling ha en smärtlindrande effekt på ytliga skador men troligen liten effekt på svullnad och blödning på djupet. Hubbard & Denegard (2004) menar i sin

litteraturöversikt att evidensen för att is och kyla fungerar initialt i ett syfte att minska smärta och svullnad är god. I en litteraturöversikt av Collins (2008) anges att så kallad kylande gel kan ha effekt medan långvarig behandling med kyla/is kan vara skadligt. Således konstateras att resultatet som Prins et al. (2010) presenterar i sin studie stämmer överens med det som Collins (2008) och Hubbard & Denegard (2004) skriver.

Thomée et al. (2011) presenterar i sin modell olika patientfaser och menar att patientens tilltro till den egna förmågan är viktigt för rehabiliteringen. En patient som har förståelse för skadan och vad som krävs för att rehabilitera den har större chans att lyckas jämfört med en patient som har låg tilltro vilket kan leda till bakslag. Här kan konstateras att endast två av de inkluderade studierna har kartlagt deltagarnas tilltro. Detta får anses vara en brist då

individens tilltro enligt rehabiliteringsmodellen påverkar progressionen av rehabiliteringen och därmed återgången till tidigare funktion. Prins et al. (2010) använder DLV-LEFS där individen får skatta sin tilltro till att utföra olika aktiviteter och använder en egenmodifierad version av HaOS för att utvärdera bland annat individens uppfattning om funktion och tilltro till det skadade benet. I studien av Prins et al. (2010) befann sig således deltagarna i faserna för övertygelse och kämpande vilket tolkas som att deltagarna har god tilltro till att återfå tidigare funktion. I studien av Bayer et al. (2018) befann sig deltagarna i faserna för kämpande och hög tilltro vilket tyder på att de använt positiva strategier och har varit motiverade och tålmodiga i hanteringen av sin skada.

Bahr (2015), Dixon (2009) och Green & Pizzari (2017) menar att ärrvävnad från en tidigare skada är mindre elastisk och därmed mer sårbar än innan skada vilket kan leda till förlängd återhämtningstid samt sämre funktion i den berörda vävnaden än tidigare. Dixon (2009) skriver vidare att för tidig återgång till aktivitet kan leda till ökad påfrestning på den skadade vävnaden vilket i sin tur ökar risken för en återkommande skada. I studierna av Bayer et al. (2018), Borrione et al. (2017) och Rossi et al. (2016) redovisas andelen återfall i grupperna som fick ett rehabiliteringsprogram plus en tilläggsbehandling som 5,0 %, 3,3 % respektive

35

5,7 %. Detta kan jämföras med kontrollgrupperna i respektive studie där återfallen redovisas som 0 %, 6,4 % respektive 10 %. Med tanke på att deltagarna i studien av Rossi et al. (2016) återgick till sport/spel i medeltal 30-40 dagar tidigare än deltagarna i studierna av Bayer et al. (2018) och Borrione et al. (2017), drar författarna slutsatsen att för tidig återgång till spel/sport kan relateras till ökad risk för återfall. Deltagarna i dessa studier återgick till sport/spel i fas 2 utifrån Thomées (2011) rehabiliteringsmodell, det vill säga en fas där skadan sannolikt inte är helt läkt. I studierna av Kwak et al. (2005) samt Prins et al. (2010) redovisades inga återfall varvid inga slutsatser kan dras av dessa rehabiliteringars påverkan på återfallsrisken. Författarna anser att fler studier, förslagsvis av longitudinell modell, behövs för att undersöka eventuell framtida uppkomst av skaderisk.

Deltagarna som erhöll PRP-injektioner i studien av Rossi et al. (2016) återgick till sport/spel tidigare samt hade en lägre medelåldern än i övriga studier. Som jämförelse kan nämnas att medelåldern i studien av Borrione et al. (2017) var 42,67 år jämfört med 22,9 år i studien av Rossi et al. (2016). En hypotes är därför att hög ålder kan ha påverkan på återgång till sport/spel. Hypotesen stärks även av resultat presenterade i studierna av Bahr (2015), Kirkendall & Garretts (1998) samt Green & Pizzari (2017). Bayer et al. (2018) redovisar ingen ålder på deltagarna vilket gör att inga slutsatser kring ålderns påverkan kan dras i den

studien.

En stor brist i samtliga studier var att ingen redovisade hur de grundläggande

rehabiliteringsprogrammen var utformade sett till bland annat innehåll och dosering. Detta gör att studierna blir svåra att upprepa och resultatet därmed blir svårt att generalisera. Det gör det också svårt att bekräfta eller avfärda de resultat och slutsatser som framkommit och därmed också svårt att analysera om eller på vilket sätt de grundläggande

rehabiliteringsprogrammen påverkat effekten av is-behandling, kompression respektive injektion av trombocytrik plasma. De inkluderade studierna anger inte heller hur följsamheten till de olika rehabiliteringsprogrammen såg ut vilket skulle kunna påverka effekten. I studien av Borrione et al. (2017) anges att det användes isometriska- och excentriska muskelstärkande övningar för m. Gastrocnemius och m. Soleus. Gällande excentriska övningar menar Peterson & Renström (2017) att dessa är viktiga för att stärka muskulaturen samt för att återfå nervkopplingen mellan den skadade muskulaturen och hjärnan och är den rehabiliteringsmetod som tillämpas mest vid just muskelbristningar i vaderna. Enligt LaStayo et al. (2003) kan träning av vadens muskulatur öka dess styrka, muskelmassa och uthållighet vilket ökar chansen att muskulaturen klarar påfrestningar

36

bättre. Detta ger viss evidensstyrka till rehabiliteringsprogrammet som Borrione et al. (2017) tillämpar i sin studie.

Fyra av de inkluderade studierna (Bayer et al., 2018; Borrione et al., 2017; Prins et al., 2010; Rossi et al., 2016) hade smärta som sekundärt effektmått vilket mättes med tre olika

mätinstrument. Bayer et al. (2018) använde sig av ett självskattningsformulär baserat på Hamstring Outcome Score (HaOS) som mätinstrument för smärta och de övriga Visual Analog Scale (VAS). Författarna reflekterar över att Bayer et al. (2018) använt sig av Numeric Rating Scale (NRS) men inte för att bedöma smärta som utfallsmått, utan endast som ett sätt att kontrollera deltagarnas smärta under rehabiliteringsperioden. Noterbart är även att Bayer et al. (208) inte använt VAS som ett mätinstrument för bedömning av smärta vilket kan ifrågasättasdå detta är erkänt som instrument för att skatta smärta (Reed & Nostran, 2013; Alghadir et al. 2018). Eftersom Bayer et al. (2018) således använt sig av ett annat mätinstrument för skattning av smärta än Borrione et al. (2017), Prins et al. (2010) och Rossi et al. (2016) har gjort, är det svårt att dra några slutsatser kring resultatet. Kwak et al. (2005) har inte smärta som effektmått, trots att syftet med studien är att undersöka vilken effekt kompression har på att kunna gå utan smärta, vilket får anses som en brist i studiens upplägg samt att det försvårar värderingen av resultatet.

Endast en studie redovisar reliabilitet och/eller validitet gällande utvärderingsinstrument och det är Prins et al. (2010) som i sin studie skriver att test-retest reliabilitet och

konvergerande validitet för DLV-LEFS är god. Information om test-retest reliabilitet för fyra av utvärderingsinstrumenten har återfunnits; DLV-LEFS, Goniometer, Muscle Lab samt VAS. Interbedömarreliabilitet återfanns för Good Strength Device samt goniometer och validitet återfanns för goniometer och VAS där validiteten sägs vara god. För övriga

utvärderingsinstrument har någon validitet inte återfunnits vilket får anses vara en nackdel för de använda utvärderingsinstrumenten och därmed studiernas resultat. Reliabiliteten för majoriteten av utvärderingsinstrumenten får anses vara god då ett värde >0,70 (Hämtad 2019-02-15 från

https://www.uppdragpsykiskhalsa.se/assets/uploads/2018/02/Evidenskriterier.pdf) anses vara reliabelt. VAS-skalan är det mätinstrument som använts i flest studier och som i jämförelse med NRS är mer reliabelt. Då verktyget är relativt enkelt att använda och lätt att förstå (Rolfsson, 2009) samt håller en god validitet anser författarna att VAS är det

utvärderingsinstrument som bör användas vid uppskattning av smärta. Bayer et al. (2018) har själva modifierat Hamstring Outcome Score och inga tester för reliabilitet och validitet har genomförts för detta utvärderingsinstrument. Dock anges validitet och reliabilitet för de utvärderingsinstrument som ligger till grund för Hamstring Outcome Score vara goda, vilket

37

ändå får anses ge viss styrka till instrumentet och att studier som värderar instrumentets psykometriska egenskaper behövs.

Något som behöver tas i beaktande gällande alla studier är huruvida deltagarna i de olika grupperna var blindade för vilken grupp de ingick i (SBU, 2017), alltså om de visste att de enbart fick ett grundläggande rehabiliteringsprogram alternativt en tilläggsbehandling i form av is, kompression, tidig rehabilitering eller trombocytrik plasma (PRP). Författarna anser att det är viktigt att deltagarna är blindade och inte vet vilken grupp de tillhör. Detta för att undvika att effekten och resultatet påverkas av deltagarnas eventuella tilltro till

rehabiliteringen. Om en deltagare vet att den får en viss typ av rehabilitering kan denne också uppleva att en effekt erhålls. Detta kan påverka hur deltagaren skattar sin smärta vilket även Tracey (2010) menar. En deltagare som får en tilläggsbehandling kan till exempel underskatta sin smärta vilket kan ge ett missvisande positivt resultat samt öka risken för att deltagaren återfår skadan då det föreligger en risk att skadan inte läkt fullt ut. På samma sätt finns risken att en deltagare överskattar sin smärta om denne vet att hen är med i en

kontrollgrupp och inte upplever sig få någon effekt. Resultatet kan också påverkas huruvida utförare och de som utvärderar resultatet är blindade (SBU, 2017). En utförare som inte är blindad kan, medvetet eller omedvetet, överföra sina tankar och förhoppningar på deltagarna vilket kan påverka utfallet av rehabiliteringen. Sammantaget redovisar två studier en blindad utvärderare (Prins et al., 2010; Rossi et al., 2016), i resterande studier redovisas ingen blindning vilket författarna ser som en brist i studierna.

5.3

Studiekvalitet

De fem studier som denna litteraturöversikt behandlat har granskats utifrån SBU’s

granskningsmallar. För att bedöma kvaliteten av RCT-studier har bilaga B använts och för kvalitetsbedömning av observationsstudier har bilaga C använts. Bedömning har gjorts utifrån granskningsmallarna sex olika kategorier och sammantaget bedömdes

studiekvaliteten vara medelhög. Enligt SBU (2017) är RCT-studier att betrakta som den studiedesign som ska hålla hög kvalitet, men eftersom de inkluderade RCT-studierna är otydliga gällande gruppernas sammansättning, baslinjekorrigeringar samt hur

intressekonflikter hanterats bedömdes studiekvaliteten vara medelhög. Observationsstudier har från början en lägre kvalitet enligt SBU (2017), och de två inkluderade studierna saknar också blindning samt redovisning av eventuellt bortfall vilket sänkte studiekvaliteten ytterligare. Rapporteringsbias och bedömningsbias är låg vilket stärker

observationsstudiernas kvalitet. Sammantaget kan konstateras att de studier som ingår i litteraturöversikten skiljde sig åt gällande innehållet i de olika rehabiliteringsprogrammen, att utvärdering skett vid olika tidpunkter samt med olika primära- och sekundära utfallsmått

38

vilket påverkar litteraturöversiktens generaliserbarhet. Den medelhöga studiekvaliteten påverkar också den sammanvägda evidensstyrkan. Enligt SBU (2017) ska ett underlag som övervägande består av randomiserade studier preliminärt bedömas ha en stark evidensstyrka och då denna litteraturöversikt består av tre randomiserade studier, varav en pilot-studie, och två observationsstudier och borde därför bedömas ha en stark evidensstyrka. Dock finns, utöver medelhög studiekvalitet, bland annat brister i studiernas kvalitet och viss risk för publikationsbias vilket gör att evidensstyrkan bedöms vara begränsad (SBU, 2017).

5.4

Metoddiskussion

Då det ständigt kommer ny forskning och nya rön kan det vara svårt för praktiserande fysioterapeuter att hålla sig uppdaterade. Behandlingar inom hälso- och sjukvård bör vara grundade i vetenskaplig evidens och en vårdgivare måste kunna avgöra och bedöma vad som är bästa metod för att behandla en patient (SBU, 2017). Författarna till studien bedömde att det därför var av stor vikt att genomföra en systematisk litteraturöversikt för att ta reda på vilken rehabilitering som används samt vilka effekter som finns rapporterade vid bristningar i mm. Triceps surae. Författarna använde databaserna PubMed, Medline samt CINAHL Plus. Databaserna inkluderar artiklar från hela världen vilket ger styrka till denna studie.

Författarna hade även kunnat inkludera databasen Pedro i sökningen, då det är en databas för artiklar inom fysioterapi, men då den initiala sökningen 2018-05-21 inte gav något relevant sökresultat i Pedro, fattades beslutet att utesluta den databasen. Ett antal

inklusions- och exklusionskriterier togs fram, bland annat att artiklarna skulle vara skrivna på engelska, samt utkommit efter år 2000 för att få en bred sökning som inkluderade aktuell forskning på området.

Sökningen strukturerades enligt PICO, varav jämförelse (C) inte inkluderades då studien inte hade som syfte att göra några jämförelser mellan de rehabiliteringsmetoder som rapporteras i artiklarna utan syftet var att beskriva vilka rehabiliteringsmetoder som används. För att kunna inkludera jämförelse i studierna (C) hade exempelvis en observationsstudie varit mer lämplig som studiemetod. Utöver begränsningen till språk och årtal använde författarna även begränsningen att artiklarna skulle rapportera om studier på människor då författarna ansåg