Visual Analog Scale (VAS)

Mätinstrumentet VAS används för att mäta en persons upplevelse av något, exempelvis smärta. Skalan består av ett streck som är en decimeter långt där längst till vänster kan representera “ingen smärta” och längst till höger representera “värsta tänkbara smärta”. Längs skalan kan man rita, peka eller dra en markör över för att på så sätt visualisera upplevelsen (Hämtad 2019-01-24 från https://www.vardhandboken.se/vard-och- behandling/akut-bedomning-och-skattning/smartskattning-av-akut-och-postoperativ- smarta/smartskattningsinstrument/). Genom att mäta smärtan vid olika tillfällen eller efter olika interventioner kan smärtan och interventionen analyseras (Reed & Nostran, 2014). Bijur, Silver & Gallagher (2001) anser att reliabiliteten vid mätning av akut smärta är god (Intraclass korrelation koefficient (ICC)=0,97) och Alghadir et al. (2018) skriver att reliabiliteten är excellent (ICC=0,97) samt att korrelationen mellan VAS och NRS är god (r=0,941). Alghadir et al. (2018) skriver vidare att VAS var det mest stabila mätinstrumentet med minst antal mätfel och minst antal upptäckbara förändringar. Gällande kronisk smärta är test-retest 0,71-0,94 (Ferraz, Quaresma, Aquino, Atra, Tugwell & Goldsmith, 1990) och korrelationen mellan vertikalt- och horisontalt orienterad skala är 0,99 (Scott & Huskinsson, 1979). Psykometriska tester som gjorts (Jakobsson, 2004) och under förutsättning att det är individens egens självskattning som ligger till grund för mätningen är validiteten god (Turk & Melzak, 1992).

4.5

Behandlingseffekt

I två studier, Borrione et al. (2017) och Rossi et al. (2016), har interventionen varit att undersöka vilken effekt injektioner av trombocytrik plasma (PRP) har på återgång till sport/spel jämfört med en kontrollgrupp som endast fick ett rehabiliteringsprogram. Detta mättes i antalet dagar det tog för deltagarna att återgå till tidigare sport/spel räknat från skadetillfället vilket redovisas som statistiskt signifikant, se tabell 5, med väldigt stor respektive enormt stor effekt. Borrione et al. (2017) mätte även effekter på smärta enligt VAS-skalan, mellan intervention och kontrollgrupp, som enligt Cohen’s d var enomt stor, se tabell 5. I studien av Kwak et al. (2005) har interventionen varit att undersöka vilken effekt kompression har på klinisk återhämtningstid. Kwak et al. (2005) redovisade en signifikant skillnad mellan intervention- och kontrollgrupp, se tabell 5, vilket enligt Cohen’s är en stor effekt. I studien av Prins et al. (2010) har interventionen varit att undersöka vilken effekt is- behandling har på funktionell återhämtningstid med hjälp av Dutch language version of the

27

lower extremity functional scale (DLV-LEFS) och redovisar en statistiskt signifikant skillnad mellan intervention- och kontrollgrupp som enligt Cohen’s d är liten, se tabell 5. Prins et al. (2010) har även mätt interventionens effekt på återgång till arbete, se tabell 5, vilket enligt Cohen’s d är väldigt liten. I studien av Bayer et al. (2018) har interventionen varit att undersöka vilken effekt tidig rehabilitering har jämfört med fördröjd rehabilitering som kontrollgruppen erhållit. Skattning av smärta gjordes med hjälp av VAS varav en signifikant skillnad mellan grupperna redovisades vid skattningar av smärta mot motstånd. Dock angavs varken skillnad i antalet dagar eller medelvärde vilket gör att någon effektstorlek inte kan beräknas.

Tabell 5. Effektstorlek av primära- och sekundära effektmått.

4.6

Studiekvalitet

Studiekvalitet har bedömts enligt SBU’s mall för granskning av studiekvalitet, se bilaga B samt C. Varje studie bedömdes utifrån sex olika kriterier: selektionsbias, behandlingsbias, bedömningsbias, bortfallsbias, rapporteringsbias samt intressekonfliktbias. Författarna till denna litteraturöversikt har sammanställt resultatet av kvalitetsbedömningen för RCT- studier (tabell 5) och observationsstudier (tabell 6).

I studierna av Bayer et al. (2018), Prins et al. (2010) samt Rossi et al. (2016) bedömdes det föreligga medelhög risk för selektionsbias eftersom det inte tydligt framgår hur grupperna är sammansatta samt om korrigering av obalanser i baslinjemätning gjorts. Alla de inkluderade studierna saknade viss redovisning kring hur man hanterat intressekonflikter. Bayer et al. (2018), Prins et al. (2010) samt Rossi et al. (2016) redovisade inte eventuella bindningar och jäv och inte heller vem som finansierat studien. Borrione et al. (2017) samt Kwak et al. (2005) menade att inga bindningar- eller jävsförhållanden förelåg, men redovisade inte vem som finansierat studien. I studierna av Borrione et al. (2017) samt Kwak et al. (2005)

Artikel Effektmått P-värde. Effektstorlek. NS=Non significant/icke-signifikant

Smärta 0,38±0,74/1,95±1,6. p<0,001. Cohen's d =2,932 Återgång till sport/spel 53,33±27,74/119,3±43,87. p<0,001. Cohen's d =1,128 Kwak et al. (2005) Klinisk återhämtningstid 3,25±1,09/4,25±1,21. P<0,05. Cohen's d =0,868

Dutch language version of the lower extremity functional scale (DLV-LEFS)

28,8±8,7/23,9±17,7. P=0,86. Cohen's d : 0,35. Frånvaro från arbete 3,0±4,9/2,6±5,1. P=1,00. Cohen's d =0,0799 Rossi et al. (2016) Återgång till sport/spel 21,1±3,1/25±2,8. P=0,001. Cohen's d=6,296 Borrione et al. (2017)

28

bedömdes risken för bedömningsbias vara medelhög då de som utvärderade utfallet varken kan ses som opartiska eller blindade för studiedeltagarnas exponeringsstatus. Tre av

studierna (Borrione et al., 2017; Prins et al., 2010; Kwak et al. 2005) saknade redovisning av eventuellt bortfall. Då studierna inte redovisade sin data tillräckligt tydligt för att säkerställa att en låg/ingen risk för selektionsbias, bedömningsbias samt bortfallsbias förelåg bedömdes därför studiekvaliteten vara medelhög för samtliga inkluderade studier.

29

Tabell 6. Kvalitetsgranskning enligt SBU’s granskningsmall för randomiserade studier Bayer et al. (2018) Prins et al. (2010) Rossi et al. (2016) A1. Selektionsbias

a) Användes en lämplig randomiseringsmetod? Ja Ja Ja

b) Om studien har använt någon form av begränsning i randomiseringsprocessen (t ex block, strata, minimisering), är skälen till detta adekvata?

Oklart Oklart Oklart

c) Var grupperna sammansatta på ett tillräckligt likartat sätt? Oklart Ja Ja

d) Om man har korrigerat för obalanser i baslinjevariabler, har det skett på ett adekvat sätt? Oklart Oklart Oklart

Bedömning av risk för selektionsbias: Medelhög Medelhög Medelhög

A2. Behandlingsbias

a) Var studiedeltagarna blindade? Oklart Nej Ja

b) Var behandlare/prövare blindade? Oklart Ja Nej

c) Var följsamhet i grupperna acceptabel enligt tillförlitlig dokumentation? Ja Ja Ja

d) Har deltagarna i övrigt behandlats/exponerats på samma sätt bortsett från interventionen? Ja Ja Ja

Bedömning av risk för behandlingsbias: Medelhög Låg Låg

A3. Bedömningsbias (per utfallsmått)

a) Var utfallsmåttet okänsligt för bedömningsbias? Ja Nej Ja

b) Var de personer som utvärderade resultaten blindade för vilken intervention som gavs? Oklart Ja Ja

c) Var personerna som utvärderade utfallet opartiska? Oklart Oklart Ja

d) Var utfallet definierat på ett lämpligt sätt? Ja Ja Ja

e) Var utfallet identifierat/diagnostiserat med validerade mätmetoder? Ja Ja Ja

f) Har utfallet mätts vid optimala tidpunkter? Ja Ja Ja

g) Var valet av statistiskt mått för rapporterat utfall lämpligt? Ja Ja Ja

h) Var den analyserade populationen (ITT eller PP) lämplig för den fråga som är föremål för studien? Oklart Ja Ja

Bedömning av risk för bedömningsbias: Medelhög Medelhög Låg

A4. Bortfallsbias (per utfallsmått)

a) Var bortfallet tillfredsställande lågt i förhållande till populationens storlek? Ja Oklart Ja

b) Var bortfallet tillfredsställande lågt i förhållande till storleken på utfallet? Ja Oklart Ja

c) Var bortfallets storlek balanserad mellan grupperna? Ja Oklart Ja

d) Var relevanta baslinjevariabler balanserade mellan de som avbryter sitt deltagande och de som fullföljer Ja Oklart Oklart

e) Var den statistiska hanteringen av bortfallet adekvat? Oklart Oklart Oklart

f) Var orsakerna till bortfallet analyserade? Ja Oklart ja

Bedömning av risk för bortfallsbias: Låg Hög Låg

A5. Rapporteringsbias

a) Har studien följt ett i förväg publicerat studieprotokoll? Oklart Oklart Ja

b) Angavs vilket/vilka utfallsmått som var primära respektive sekundära? Ja Ja Ja

c) Redovisades alla i studieprotokollet angivna utfallsmått på ett fullständigt sätt? Ja Ja Ja

d) Mättes biverkningar/komplikationer på ett systematiskt sätt? Oklart Oklart Oklart

e) Redovisades enbart utfallsmått som angivits i förväg i studieprotokollet? Oklart Ja Ja

f) Var tidpunkterna för analys angivna i förväg? Oklart Oklart Ja

Bedömning av risk för rapporteringsbias: Medelhög Medelhög Låg

A6. Intressekonfliktbias

a) Föreligger, baserat på författarnas angivna bindningar och jäv, låg eller obefintlig risk att studiens resultat har påverkats av intressekonflikter?

Oklart Oklart Oklart

b) Föreligger, baserat på uppgifter om studiens finansier ing, låg eller obefintlig risk att studien har påverkats av en finansiär med ekonomiskt intresse i resultatet?

Oklart Oklart Oklart

c) Föreligger låg eller obefintlig risk för annan form av intressekonflikt (t ex att författarna har utvecklat interventionen)?

Ja Ja Oklart

Bedömning av risk för intressekonfliktbias: Medelhög Medelhög Hög

Sammantagen bedömning av studiekvalitet Medelhög Medelhög Hög

30

Tabell 7. Kvalitetsgranskning enligt SBU’s granskningsmall för observationsstudier.

Borrione et al. (2017)

Kwak et al. (2005) A1. Selektionsbias

a) Var de observerade grupperna rekryterade på ett tillräckligt likartat sätt? Ja Ja b) Var de jämförda gruppernas sammansättning tillräckligt lika vid studiestart? Ja Ja c) Har korrigering av obalanser i baslinjevariabler mellan grupper med olika

exponering/behandling gjorts på ett adekvat sätt i den statistiska analysen?

Ja Oklart

Bedömning av risk för selektionsbias: Låg Medelhög

A2. Behandlingsbias

a) Var villkoren (utöver den behandling eller exponering som studerades) för grupperna under behandlings-/ exponeringstiden tillräckligt likartade?

Ja Ja

b) Var följsamhet gentemot behandling/ exponering acceptabel i grupperna? Ja Ja

Bedömning av risk för behandlingsbias: Låg Låg

A3. Bedömningsbias (per utfallsmått)

a) Var utfallsmåttet okänsligt för bedömningsbias? Ja Ja

b) Var personerna som utvärderade utfallet blindade för studiedeltagarnas exponeringsstatus?

Nej Nej

c) Var personerna som utvärderade utfallet opartiska? Oklart Nej

d) Var utfallet definierat på ett lämpligt sätt? Ja Ja

e) Mättes utfallet på ett adekvat sätt med standardiserade/definierade mätmetoder? Ja Oklart f) Mättes utfallet på ett adekvat sätt med validerade mätmetoder? Ja Oklart g) Har variationer i exponering över tid tagits med i analysen? Oklart Oklart

h) Har utfallet mätts vid optimal(a) tidpunkt(er)? Ja Ja

i) Var observatörsöverensstämmelsen acceptabel? Ja Ja

j) Har studien tillämpat ett lämpligt statistiskt mått för rapporterad effekt/samband? Ja Nej

Bedömning av risk för bedömningsbias: Medelhög Medelhög

A4. Bortfallsbias (per utfallsmått)

a) Var bortfallet tillfredsställande lågt i förhållande till populationens storlek? Oklart Oklart

b) Var bortfallet lika stort inom grupperna? Oklart Oklart

c) Var relevanta baslinjevariabler lika fördelade mellan bortfallen i interventions- och kontroll gruppen alternativt mellan olika exponeringsgrupper?

Oklart Oklart

d) Var relevanta baslinjevariabler lika fördelade mellan analys- och bortfallgruppen? Oklart Oklart e) Var den statistiska hanteringen av bortfallet adekvat? Oklart Oklart

Bedömning av risk för bortfallsbias: Hög Hög

A5. Rapporteringsbias

a) Följde studien ett i förväg fastlagt studieprotokoll? Ja Ja

b) Var utfallsmåtten relevanta? Ja Ja

c) Mättes biverkningar/komplikationer på ett systematiskt sätt? Oklart Nej

d) Var tidpunkterna för rapporterad analys relevanta? Ja Ja

Bedömning av risk för rapporteringsbias: Låg Låg

A6. Intressekonfliktbias

a) Föreligger, baserat på författarnas angivna bindningar och jäv, låg eller obefintlig risk att studiens resultat har påverkats av intressekonflikter?

Ja Ja

b) Föreligger, baserat på uppgifter om studiens finansier ing, låg eller obefintlig risk att studien har påverkats av en finansiär med ekonomiskt intresse i resultatet?

Oklart Nej

c) Föreligger låg eller obefintlig risk för annan form av intressekonflikt (t ex att författarna har utvecklat interventionen)?

Ja Ja

Bedömning av risk för intressekonfliktbias: Låg Låg

Sammantagen bedömning av studiekvalitet Medelhög Medelhög

31