Akademin för hälsa, vård och välfärd
REHABILITERING
VID
MUSKELBRISTNINGAR
I
MUSCULUS
TRICEPS
SURAE
En systematisk litteraturöversikt
LINDA
RINALDO
IRENE
SIGG
Huvudområde: Fysioterapi Nivå: Grundnivå Högskolepoäng: 15 hp Program: Fysioterapeutprogrammet Kursnamn: Fysioterapi: Examensarbete Kurskod: FYS009Handledare: Anna Ullenhag Examinator: Maria Elvén Seminariedatum: 2019-02-13 Betygsdatum: 2019-04-10
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Muskelbristningar i vadmuskulaturen kan vara svårrehabiliterade varför
fysioterapeuter, tillsammans med andra professioner, behöver kunskap om vilka
rehabiliteringsmetoder som har starkast evidens. Samstämmighet saknas, därav intresset att kartlägga olika rehabiliteringsmetoder.
Syftet med denna litteraturöversikt var att beskriva rehabiliteringsmetoder och eventuella
rapporterade effekter i samband med muskelbristningar i musculus Triceps Surae samt beskriva studiekvalitet.
Metod: Fem artiklar, tre RCT-studier och två observationsstudier, granskades utifrån syfte
och frågeställningar och kvalitetsgranskades enligt SBU’s (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering) granskningsmallar. Databassökningar gjordes i PubMed, Medline och CINAHL Plus.
Resultat: Injektioner med trombocytrik plasma, is-behandling och kompression
genomfördes som tillägg till ett grundläggande rehabiliteringsprogram. Huvudsakliga utfallsmått var återgång till sport/spel samt smärta. Studiekvaliteten bedömdes vara medelhög och evidensstyrkan begränsad.
Slutsats: Rehabilitering vid muskelbristningar i vadmuskulaturen ger förkortad
rehabiliteringstid varav PRICE (Protection, Rest, Ice, Compression, Elevation) är betydelsefullt i det initiala skedet. Kompression och injektion av trombocytrik plasma
uppvisar positiv inverkan på rehabiliteringstiden på lång sikt, isbehandling visar ingen effekt på lång sikt. Resultatet indikerar att ökad ålder förlänger rehabiliteringstiden samt ökar risken för återfall. Området är i behov av fler randomiserade kontrollerade studier för att stärka evidensen inom området.
Nyckelord: Muskelbristning, Gastrocnemius, Triceps Surae, Tennis Leg, Fysioterapi,
ABSTRACT
Background: Rupture of the muscles in the calf is an injury that physiotherapists can
rehabilitate, alone or in cooperation with other occupations. However, coherence in the area is lacking, hence the interest to map what rehabilitation methods are used.
Objective: To describe rehabilitation and any reported effects in connection with muscle
ruptures in the musculus Triceps Surae and describe the quality of the included studies.
Method: Five articles, three RCT studies and two observational studies, were examined
based on the purpose for the study and set questions. Quality was reviewed according to the SBU's review templates. Database searches were made in PubMed, Medline and CINAHL Plus.
Results: Injections with platelet-rich plasma, ice treatment and compression were
performed in addition to a basic rehabilitation program. Main outcome measures were return to sports/play and pain. The studies were evaluated to have medium-grade study quality and limited strength of evidence.
Conclusion: Rehabilitation of muscle ruptures in the calf muscles gives shortened
rehabilitation time, of which PRICE (Protection, Rest, Ice, Compression, Elevation) is important initially. Compression and injection of platelet-rich plasma show a positive effect on the long-term rehabilitation time, while ice treatment shows no long-term effect. The result indicates that increased age prolongs rehabilitation time and increases the risk of reinjury. There is a need for more randomized controlled studies to further strengthen the evidence in the area.
Keywords: Muscle strain, Gastrocnemius, Triceps Surae, Tennis Leg, Physiotherapy,
INNEHÅLL
1 BAKGRUND 1
1.1 Vadens anatomi 1
1.2 Muskelbristning i mm. Triceps surae 1
1.2.1 Riskfaktorer 2
1.2.2 Prevalens och incidens 3
1.2.3 Diagnos 3
1.2.4 Muskelträning 3
1.3 Läkningsprocess för muskelbristningar 4
1.4 Modell för rehabilitering av motions- och idrottsskador 5
1.5 Fysioterapeutens roll 6
1.6 Rehabilitering och behandling vid muskelbristning i mm. Triceps surae 6
1.6.1 Is-behandling 7 1.6.2 Kompression 8 1.6.3 Trombocytrik plasma 8 1.7 Problemformulering 8 2 SYFTE 9 2.1 Frågeställningar 9
3 METODOCHMATERIAL 10
3.1 Design 10 3.2 Urval 10 3.2.1 Inklusionskriterier 10 3.2.2 Exklusionskriterier 11 3.3 Litteratursökning 11 3.3.1 PICO 12 3.4 Dataanalys 13 3.4.1 Relevansbedömning 14 3.4.2 Kvalitetsbedömning 14 3.4.3 Preliminär evidensbedömning 15 3.4.4 Dataextraktion 15 3.5 Etik 16
4 RESULTAT 17
4.1 Urvalsprocessen 17
4.2 Sammanfattning av inkluderade studier 17
4.3 Behandling och rehabilitering 18
4.4 Mätinstrument och effektmått 23
4.4.1 Dutch language version of the lower extremity functional scale (DLV-LEFS) 24
4.4.2 Goniometer 24
4.4.3 Good Strength device 24
4.4.4 Hamstring outcome Score (HaOS) 24
4.4.5 Numeric Rating Scale (NRS) 25
4.4.6 The MuscleLab (Ergotest Technology) 25
4.4.7 Visual Analog Scale (VAS) 26
4.5 Behandlingseffekt 26 4.6 Studiekvalitet 27 4.7 Preliminär evidensstyrka 31 5 DISKUSSION 31 5.1 Resultatsammanfattning 31 5.2 Resultatdiskussion 32 5.3 Studiekvalitet 37 5.4 Metoddiskussion 38 5.5 Etikdiskussion 41 6 SLUTSATSER 41
7 KLINISKBETYDELSEOCHVIDAREFORSKNING 42
BILAGAA:MALLFÖRBEDÖMNINGAVRELEVANSENLIGT(SBU,2017)
BILAGAB:MALLFÖRKVALITETSGRANSKNINGAVRANDOMISERADESTUDIER
(SBU,2017).
BILAGAC:MALLFÖRKVALITETSGRANSKNINGAVOBSERVATIONSSTUDIER(SBU,
2017).
BILAGAD:PRELIMINÄREVIDENSSTYRKA(SBU,2017).
1
1 BAKGRUND
Muskelbristning i vadmuskulaturen är en relativt vanlig skada och en orsak till att söka vård. Forskning pekar på att fysioterapeutiska insatser kan ha effekt vid rehabilitering av
muskelbristningar i vadmuskulaturen, vilka inte bara kan verka smärtlindrande utan även ge ökad muskelstyrka och rörlighet. Detta kan i sin tur leda till en snabbare återgång till tidigare funktion och fysisk aktivitet.
1.1
Vadens anatomi
Musculus (m). Soleus och m. Gastrocnemius kallas tillsammans för mm. Triceps surae (Behnke, 2015; Starkey & Brown, 2015) vilka i denna litteraturöversikt även benämns vaden eller vadmuskulaturen. M. Gastrocnemius har en så kallad biartikulär funktion då den löper över både knäled, där den flekterar, och fotled där den plantarflekterar. M. Soleus i sin tur har en uniartikulär funktion då den endast plantarflekterar fotleden (Fields & Rigby, 2016). En skelettmuskel omsluts av bindväv som i sin tur är uppbyggd av flera buntar av
muskelfibrer. Buntarna av muskelfibrer består av myofibriller som har en kontraherande förmåga (Behnke, 2015). I mm. Triceps surae finns både snabba (typ 2) och långsamma (typ 1), muskelfibrer då m. Gastrocnemius består mestadels av typ 2-fibrer och m. Soleus består av typ 1-fibrer. Det som skiljer typ 2- och typ 1-fibrer är att de snabba typ 2-fibrerna är större och kontraherar snabbare men är mindre uthålliga jämfört med de långsamma typ
1-fibrerna. Typ 2-fibrer tål inte heller belastning av hastigt uppkommen karaktär lika bra som typ 1-fibrer (Behnke, 2015; Fields & Rigby, 2016).
1.2
Muskelbristning i mm. Triceps surae
De initiala symtomen vid en muskelbristning i vaden är plötslig smärta, ömhet och svullnad. Även huggsmärtor och kramp kan upplevas från den skadade muskeln samt blåaktiga missfärgningar till följd av inre blödningar (Peterson & Renström, 2017). Personer i flertalet single-case studier beskriver tillfället då muskeln brister som om någon slagit eller sparkat dem på vaden, ofta i samband med ett knäppande ljud (Cheng, Yang, Sun, Ni & Zhang, 2012; Nsitem 2013; Russell & Crowther, 2011). Bristning i m. Gastrocnemius är den tredje
2
vanligaste muskelbristningen inom elitidrott efter bristning mm. Quadriceps och mm. Hamstring (Armfield, Kim, Towers, Bradley, & Robertson, 2006; Bright, Fields &Draper, 2017). En term som används i internationell litteratur gällande muskelbristning i
vadmuskulaturen är ”tennis leg” (Bright et al., 2017). Termen “tennis leg” myntades redan 1883 av Powell (1883) som beskriver hur sprint i samband med tennis orsakat smärta i vadmuskulaturen. Oftast syftar termen “tennis leg” till bristning i m. Gastrocnemius
(Delgado et al. 2002; Nsitem, 2013; Armfield et al., 2006) men även bristning i m. Soleus kan benämnas densamma (Delgado et al., 2002; Dixon, 2009; Meyer, Lintingre, Pelé, Poussange, Pesquer & Dallaudière, 2018). Även m. Plantaris har nämnts i samband med “tennis leg” men Spina (2007) anser att m. Plantaris inte bör omnämnas i samband med detta, särskilt då muskeln inte finns hos alla människor (Daseler & Anson, 1943).
Thomée et al. (2011) menar att den vanligaste lokalisationen av en muskelbristning är i muskel-senkomplexet, det vill säga i själva övergången mellan muskel och sena. Detta beror enligt Thomée et al. (2011) på att övergången består av många små veck, vilket ökar
kontaktytan mellan muskelceller och senceller vilket gör den till en svag länk. I mm. Triceps surae är muskel-sen-övergången till akillessenan samt den mediala korsningen av fascian mellan huvudet av m. Gastrocnemius och m. Soleus särskilt utsatt (Bright et al., 2017; Thomée et al., 2011).
1.2.1 Riskfaktorer
Behnke (2015) menar att risken att drabbas av muskelbristning i vadmuskulaturen är som störst när akillessenan är överanvänd och studier av Fields & Rigby (2016) och Yilmaz, Orgenc, Ergenc & Erkan (2008) visar att vaden är speciellt utsatt för muskelbristningar framförallt i samband med aktivitet som kräver hastighetsökning eller ökad frekvens och duration. Enligt Frontera, Solver & Rizzo (2014) utsätts en muskel som löper över två leder för en större belastning än en muskel som löper över en led. Detta anses vara en bidragande orsak till att m. Gastrocnemius drabbas av muskelbristningar i större utsträckning än m. Soleus (Frontera et al., 2014). Enligt en litteraturöversikt gjord av Green & Pizzari (2017) utgör hög kronologisk ålder och tidigare skador i vaden de största riskfaktorerna för en skada i vadmuskulaturen. Även övriga muskelskador i nedre extremitet eller knäled visar på ökad risk att vadmuskulaturen drabbas vilket bekräftas i en studie av Hägglund, Waldén & Ekstrand (2012) på professionella fotbollsspelare inom UEFA (Union of European Football Associations). Ofta utpekas medelålders män mellan 40-70 år, utövandes någon form av idrottsrelaterad aktivitet, som en population som ofta drabbas av bristningar i
vadmuskulaturen (Kwak, Lee, Han, Kim & Chung, 2006; Fields & Rigby, 2016; Miller, 1977; Yilmaz et al., 2008). Enligt Fields & Rigby (2016) kan muskulär uttröttbarhet, försämrad
3
cellmetabolism och minskad elasticitet i senor kopplas till ålder och kön vilket kan vara en förklaring till den oftare drabbade populationen (Fields & Rigby, 2016). Kirkendall & Garretts (1998) menar att en åldersrelaterad degeneration av lumbalkotor påverkar
nervroten till L5-S1 som innerverar vadmuskulaturen vilket leder till försämrad nervimpuls och därmed negativ påverkan på typ 2-fibrerna som framförallt m. Gastrocnemius består av.
1.2.2 Prevalens och incidens
I en litteraturöversikt av Green & Pizzari (2017) inkluderande över 5000 atleter från sammanlagt fem olika idrotter (fotboll, australisk fotboll, rugby, basket och triathlon), rapporterades 518 bristningar i vadmuskulaturen, det vill säga en prevalens på 9,6%. En prospektiv cohort-studie, gjord över 7 år, av Orchard (2001) har tittat på skador inom australiensisk fotboll, innefattande 1607 spelare med sammanlagt 83 503 spelade matcher. Resultatet av Orchards studie visade att den vanligaste skadelokaliseringen av
muskelbristningar var mm. Hamstrings (672 skador) följt av mm. Quadriceps (163 skador) samt vadmuskulaturen (140 skador). I studien associerades muskelbristningar i
vadmuskulaturen med ökad ålder samt tidigare skada i vadmuskulaturen eller mm.
Hamstrings. I en studie av tennisspelande studenter vid college visade prevalensen på 5,2% för muskelbristningar i vaderna (Colberg, Aune, Choi & Fleisig, 2015).
1.2.3 Diagnos
Diagnosen muskelbristning ställs oftast genom noggrann anamnes och klinisk undersökning men för att utesluta exempelvis djup ventrombos eller skador på akillessenan används även radiologisk undersökning. På så sätt kan skadans art lättare diagnostiseras (Bright et al., 2017). Vanligast vid skador i muskler och senor är att man använder ultraljudsundersökning eller magnetröntgen (MRI) (Delgado et al., 2002; Dixon, 2009). Genom att ställa rätt
diagnos kan behandling sättas in vilket bidrar till snabbare återgång till tidigare funktion (Bianchi et al., 1998; Bright et al., 2017; Delgado et al., 2002; Kwak et al., 2006).
1.2.4 Muskelträning
Thomée et al. (2011) menar att långvarig vila ska undvikas vid muskelbristningar eftersom de flesta skador läker bäst med lätt belastning- och rörelseträning. Genom att stärka vadens muskulatur ökar dess styrka, muskelmassa och uthållighet vilket ökar chansen att
muskulaturen klarar framtida påfrestningar bättre (LaStayo et al., 2003). Studier belyser vikten av att träna upp de olika musklerna i vaderna för att undvika återfall (Martini & Nath, 2009). Så snart skadan läkt tillräckligt bör man därför försöka göra rörelser som muskeln vanligtvis åstadkommer, detta för att även aktivera den sensoriska kopplingen mellan
4
muskeln och hjärnan (Martini & Nath, 2009; Peterson & Renström, 2017). Excentrisk muskelträning är en rehabiliteringsmetod som Peterson & Renström (2017) uppger bör tillämpas just vid muskelbristningar i vaderna. Stanish, Rubinovich & Curwin (1986) menar att excentrisk muskelträning är effektiv eftersom muskel-sen-komplexet då utsätts för en högre kraft vilket leder till en större stimulans av muskelcellsremodellering. Även studier gjorda för att utvärdera effekten av excentrisk träning vid skador på akillessenan visar på goda resultat (Fahlström, Jonsson, Lorentzon & Alfredson, 2003). Detta menar Fields & Rigby (2016) går att applicera på skador i vadmuskulaturen eftersom m. Gastrocnemius och m. Soleus går ihop till akillessenan.
1.3
Läkningsprocess för muskelbristningar
Beroende på hur omfattande en muskelbristning är varierar läkningstiden från 1-3 veckor upp till flera månader (Kwak et al., 2006). En muskelbristning läker i tre faser; fas 1) inflammationsfasen där de skadade muskelfibrerna genomgår nekros, fas 2)
proliferationsfasen då muskelfibrerna repareras samt fas 3) mognadsfasen då den sammandragande funktionen i muskeln återskapas. Trots att återbildningsförmågan hos skelettmuskulatur är stor blir de muskeltrådar som nybildas kortare än innan eftersom ärrvävnaden skiljer ändarna åt. Detta resulterar i att den läkta muskeln blir mindre elastisk och mer sårbar för nya bristningar än innan (Bahr, 2015; Järvinen, Järvinen, Kääriäinen, Kalimo & Järvinen, 2005). Enligt Kirkendall & Garretts (1998) så kan läkningsprocessen påverkas av en högre ålder då innerveringen till muskulaturen försämras. En åldersrelaterad minskning i muskelns tvärsnittsarea samt färre muskelfibrer kan ha en påverkan på
läkningsprocessen och eftersom muskelns tvärsnittsarea minskar så påverkas den maximala kraft som muskeln kan generera. Detta, tillsammans med minskat antal typ-2-fibrer,
resulterar i att muskelns förmåga att läka och klara av yttre påfrestningar minskar (Kirkendall & Garretts, 1998).
5
1.4
Modell för rehabilitering av motions- och idrottsskador
Vid rehabilitering av motions- och idrottsskador har Thomée et al. (2011) tagit fram en modell som beskriver fyra rehabiliteringsfaser. Modellen tar hänsyn till rehabilitering, patient- och läkningsfas och kan användas vid alla typer av motions- och idrottsskador inklusive muskelbristningar. Thomée et al. (2011) menar att rehabiliteringstiden för varje fas även påverkas av patientens tilltro till den egna förmågan att utföra rehabiliteringen. Har patienten en stark tilltro till den egna förmågan är denne mer tålmodig och motiverad i sin rehabilitering än en patient med låg tilltro. Även patientens egna erfarenheter av tidigare skador, positiva eller negativa, påverkar vilka psykologiska strategier patienten använder sig av. Broberg & Lenné (2017) menar att med fysioterapeutiska insatser kan den biologiska skadan läka snabbare vilket även Thomée et al. (2011) beskriver i sin modell och menar att modellens alla rehabiliteringsfaser måste gås igenom oavsett hur lång rehabiliteringstiden är. Fas 1 - den inledande fasen varar från det att skadan uppstår till ca 2 veckor efter skadans uppkomst. I denna fas är det inte ovanligt att flera professioner såsom läkare, sjuksköterskor och fysioterapeuter samarbetar för att tillsammans åstadkomma ett bra omhändertagande och initiera rätt behandling. Det är viktigt att patienten har förståelse för skadan och vad som krävs för att läkning och rehabilitering ska bli framgångsrik.
Fas 2 - fasen för tålighetsträning varar i ca 2-7 veckor. En fysioterapeut kan i denna fas inleda rehabilitering med lågbelastande träning som successivt stegras så att det skadade området kan börja belastas mer och mer. Genom att patienten är medveten om de framsteg som görs blir det lättare att fortsätta med rehabiliteringen.
Fas 3 - fasen för specifik hårdträning, karaktäriseras av att rehabilitering med fysioterapeut nu kan stegras ytterligare och högbelastande träning börja utföras. I denna fas är det viktigt att fysioterapeuten utvärderar symtom, smärta och funktion. Hur länge denna fas varar beror till stor del på patientens smärtupplevelse då skadan anses vara tillräckligt läkt för att kunna påbörja återgång till tidigare aktivitet. Här är det viktigt att patienten har tilltro till den skadade kroppsdelen för att våga utmana sig och därmed få progression i både rehabilitering och läkning mot återgång till tidigare funktion.
Fas 4 - fasen för återgång till motion och idrott, karakteriseras av rehabilitering med
fysioterapeut som syftar till att stärka och säkerställa att den skadade vävnaden tål maximal belastning. I denna fas bör patienten ha en hög tilltro till sin egen förmåga och vara utan oro att åter skada sig för att på bästa sätt kunna utföra övningar som liknar de som utövades innan skadetillfället.
6
REHABFAS PATIENTFAS LÄKNINGSFAS
1. Inledande Förståelse Inflammation
2. Tålighetsträning Övertygelse Reparation
3. Specifik hårdträning Kämpande Remodellering
4. Återgång till motion och idrott Hög tilltro Mognad
1.5
Fysioterapeutens roll
En fysioterapeut har bland annat kunskaper om människans anatomi, fysiologi, patofysiologi och biomekanik samt hur detta samspelar vid olika former av rörelse och aktivitet (Broberg & Lenné, 2017). Broberg & Lenné (2017) menar vidare att fysioterapeutens roll är viktig i rehabiliteringsfasen av en skada och för att återgången till tidigare funktion och fysisk aktivitet ska bli så framgångsrik som möjligt. Även för att minska risken att skadan återuppstår, krävs kunskaper om anatomi och läkningsprocess samt en förståelse för hur muskeln stegvis kan återgå till tidigare funktion vilket en fysioterapeut har (Bahr, 2015; Broberg & Lenné, 2017). Broberg & Lenné (2017) menar att de interventioner en
fysioterapeut tillämpar ska baseras på noggrann utredning, diagnos och patientens
målsättning och kan bland annat vara manuella behandlingar och anpassad fysisk träning. Vid en skada kan fysioterapeuter även samarbeta med andra professioner såsom läkare och sjuksköterskor för att på så sätt tillämpa rätt intervention och ge bättre förutsättningar för patienten att uppnå tidigare funktion (Broberg & Lenné, 2017).
1.6
Rehabilitering och behandling vid muskelbristning i mm. Triceps
surae
Flera studier indikerar att behandling vid muskelbristning i mm. Triceps surae bör sättas in så snart skadan är diagnostiserad för att kunna påbörja relevant rehabilitering och
möjliggöra ett snabbt tillfrisknande (Bahr, 2015; Järvinen et al., 2005; Thomée et al., 2011). Behandlingen och rehabiliteringen är oftast konservativ där fysioterapeuter är inkopplade (Bahr, 2015) men enskilda studier visar att även kirurgiska ingrepp kan vara framgångsrika t.ex. vid totala muskelbristningar samt långvarig smärta (Cheng et al., 2012). Den vanligaste initiala och akuta behandlingen som tillämpas vid muskelbristningar är så kallad PRICE-
7
eller RICE - behandling. PRICE (RICE) står för; Protection (skydd) - Rest (vila) – Ice (kyla) – Compression (kompression) – Elevation (högläge) (Baoge et al., 2012, Järvinen et al., 2005). PRICE används för att förhindra att blodutgjutningar bildas, minska svullnad och smärta samt för att öka blod- och lymfcirkulation i och omkring området för muskelbristningen (Bahr, 2015; Campbell, 2009; Kwak et al., 2006).
Den efterföljande rehabiliteringen syftar till att återfå funktionen i muskeln så att knäflexion och plantarflexion åter kan genomföras och den tidigare aktiviteten kan återupptas (Bahr, 2015). En skada i muskelvävnad riskerar att påverka de nervtrådar som är kopplade till muskeln vilket kan leda till att muskelns funktion försämras än mer om nervtrådarna inte aktiveras eller regenereras. Så det akuta stadiet är över bör man därför försöka göra sådana rörelser som muskeln vanligtvis åstadkommer, detta för att även aktivera den sensoriska kopplingen mellan muskeln och hjärnan (Martini & Nath, 2009). Läkemedel såsom antiinflammatoriska preparat (NSAID - Non Steroid Anti Inflammatory Drugs) förskrivs även vid muskelskador men det är oklart hur läkningen påverkas av dessa medel (Baoge et al., 2012; Thomée et al., 2011).
1.6.1 Is-behandling
En litteraturöversikt gjord av Hubbard & Denegard (2004) visar att evidensen för behandling med is/kyla för att initialt minska smärta och svullnad är god. Samma översikt visar också att det inte finns tillräckligt med evidens för is/kyla som långvarig behandling utan fler studier med hög kvalitet behövs. Thomée et al. (2011) menar att is har en smärtlindrande effekt på ytliga skador men liten effekt på svullnad och blödning på djupet.
8
1.6.2 Kompression
Enlig Thomée et al. (2011) bör en muskelbristning i vadmuskulaturen primärt behandlas med kompression för att minska blödning och svullnad. Eftersom kompressionen även har en stödjande och skyddande effekt, upplever den skadade ofta kompression som något positivt (Thomée et al. 2011). Syftet med att använda kompression är att återfå funktionen i muskeln så att knäextension och plantarflexion åter kan genomföras och den tidigare aktiviteten kan återupptas (Bahr, 2015). Efter det akuta skedet kan kompression tillämpas genom att använda så kallade vadskydd (Kerhervé et al. 2017). Kerhervé et al. (2017) menar vidare att syftet med vadskydd är, precis som kompression i ett tidigt skede, att minska smärta och reducera svullnad. Det är främst mängden vätska som man kan minska och på så sätt även komma igång snabbare med övrig rehabiliteringsträning såsom muskelträning och stretching (Boage et al., 2012; Järvinen et al., 2005). I studien av Kerhervé et al. (2017) redovisades att användning av vadskydd förbättrade både biomekanik och funktionsförmåga i
vadmuskulaturen signifikant. Studien visade även på minskad smärta i hälsenan efter aktivitet för de personer som använde vadskydd.
1.6.3 Trombocytrik plasma
En metod som på senare år blivit allt mer populär som ett muskuloskeletalt läkemedel är injektioner av trombocytrik plasma, platelet rich plasma (PRP). Metoden går ut på att man utvinner trombocyterna från patientens eget blod och återinjicerar i en högre koncentration. Metoden har blivit populär för dess potential att öka reparationen av vävnader med låg läkningsförmåga såsom muskler, senor, ligament och brosk (Kung-Wu, Diaz & Borg-Stein, 2016). Vid sidan av injektionerna måste ett rehabiliteringsprogram, vanligen med
fysioterapeut, genomföras för att maximera den terapeutiska effekten. Studier visar att olika typer av rehabilitering tillämpas i samband med trombocytrik plasmainjektion såsom TENS (transcutaneus electrical nerve stimulation), excentrisk muskelträning och stretching (Järvinen et al., 2005; Kaux et al., 2014).
1.7
Problemformulering
En vanlig skada i nedre extremitet är muskelbristning i vadmuskulaturen, det vill säga mm. Triceps surae. En fysioterapeuts roll är viktig vid rehabilitering av en skada för att återgången till tidigare funktion och fysisk aktivitet ska bli så framgångsrik som möjligt. Genom att tillämpa rätt rehabilitering kan en fysioterapeut även minska risken att skadan återuppstår genom fysioterapeutens kunskap om anatomi och muskuloskeletala läkningsprocesser. En
9
översikt över vilken rehabilitering som används samt rapporterade effekter av
rehabiliteringen saknas dock, vilket föranleder behovet av en systematisk litteraturöversikt.
2 SYFTE
Syftet med studien är att genom en systematisk litteraturöversikt beskriva vilken typ av rehabilitering som används i samband med muskelbristningar i mm. Triceps surae och beskriva eventuella rapporterade effekter av rehabiliteringen. Vidare är syftet att undersöka vilka utvärderingsinstrument som används för att utvärdera effekten av rehabiliteringen samt utvärdera studiekvalitet.
2.1
Frågeställningar
- Hur har rehabiliteringen utformats för att lindra symtomen hos personer med bristning i mm. Triceps surae avseende:
o innehåll och upplägg o frekvens och duration
- Vilka eventuella effekter av rehabiliteringen finns rapporterade i litteraturen? - Vilka utvärderingsinstrument har använts för att mäta eventuell effekt och vilka
psykometriska egenskaper har de använda instrumenten?
- Vilken studiekvalitet uppvisar studierna enligt SBU’s mallar för granskning av vetenskapliga artiklar?
10
3 METOD
OCH
MATERIAL
3.1
Design
Studien är en systematisk litteraturöversikt för att sammanställa studier som berör rehabilitering av bristningar i mm. Triceps surae. Designen valdes då systematiska litteraturöversikter är en metod för att sammanställa gällande kunskap inom ett specifikt ämne eller område (Carter, Lubinsky, & Domholdt, 2011). Då syftet var att undersöka effekter av rehabilitering valdes i första hand randomiserade kontrollerade studier (RCT) eftersom dessa värderas ha högst kvalitet (SBU, 2017). I andra hand valdes observationsstudier då dess kvalitet värderas näst högst enligt SBU (2017).
3.2
Urval
Enligt SBU (2017) bör en systematisk litteraturöversikt innehålla sökningar från minst två databaser. Databaserna PubMed, Medline samt CINAHL Plus valdes då dessa är databaser inom medicin och vårdvetenskap och innefattar tidskrifter (Journals) gällande fysioterapi (Carter, Lubinsky, & Domholdt, 2011). Sökningen har skett genom Mälardalens högskolas bibliotek, i databaserna PubMed, Medline och CINAHL Plus. Pubmed är en databas som produceras av National Library of Medicine i USA och som kostnadsfritt tillgängliggör ett stort antal artiklar inom hälso- och medicinområdet. Medline är en del av Pubmed där artiklarna är indexerade enligt databasens särskilda tesaurus MeSH (Medical Subject Heading). CINAHL Plus (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) är en databas som tillhandahåller artiklar inom bland annat omvårdnad, sjukgymnastik,
arbetsterapi (SBU, 2017). De artiklar som använts i studien valdes ut efter de inklusions- och exklusionskriterier som redovisas i detta avsnitt.
3.2.1 Inklusionskriterier
● Studier publicerade på engelska ● Studier gjorda på människor
● Randomiserade kontrollerade studier och observationsstudier där intervention- och kontrollgrupp ingick
● Studier publicerade i vetenskaplig tidskrift
● Studier innehållande skador diagnostiserade som bristning i m. Gastrocnemius, m. Soleus, mm. Triceps surae eller som ”Tennis leg”
11
3.2.2 Exklusionskriterier
● Studier på andra språk än engelska
● Studier som ej har beskrivit en intervention
● Studier som ej fanns tillgängliga gratis i fulltext via Mälardalens högskolas bibliotek eller via annan sökingång
● Studier som har publicerats innan år 2000
3.3
Litteratursökning
Ingång till databaserna gick via hemsidan för Mälardalens högskolas bibliotek.
Litteratursökningen gjordes både på egen hand av författarparet samt tillsammans med bibliotekarie som var anställd vid högskolans bibliotek för att säkerställa att relevant
litteratur återfanns. En provsökning i alla valda databaser utfördes initialt tillsammans med bibliotekarie på Mälardalens högskola under PM-kursen (kurskod FYS024), 2018-05-21. Detta för att säkerställa att relevanta sökord återfanns samt få en överblick över antalet studier. Initialt gjordes även en provsökning i databasen Pedro, som är en databas
innehållande artiklar relaterade till fysioterapi. Dock uteslöts Pedro från vidare sökningar efter provsökningen då relevanta sökträffar ej genererades i databasen. Vid de sökningar som gjordes inom ramarna för examensarbetet genomförde författarna sökningarna på egen hand, på varsitt håll. Varje författare sorterade därefter ut de artiklar som denne, sett till titel och sammanfattning (abstract), ansågs relevanta utifrån studiens syfte. För att utöka antalet träffar granskades artiklarnas referenslistor för att undersöka om fler relevanta studier kunde återfinnas där, en så kallad kedjesökning (SBU, 2017). Författarna jämförde därefter
resultatet av den individuella sökningen med varandra. Om en författare ansåg att en artikel inte borde inkluderas fick denne motivera varför artikeln inte skulle inkluderas. Vid oenighet inkluderades artikeln för att vid nästa steg, genomläsning av artikeln i sin helhet, inkluderas eller exkluderas.
Vid den provsökning som gjordes 2018-05-21kunde författarna till denna litteraturöversikt konstatera att indexeringsord gav ett smalt sökresultat då författare använder olika ord för att beskriva muskelbristningar samt att nyligen publicerade artiklar ännu inte hunnit bli indexerade. Vid den slutliga litteratursökningen användes därför fritextord för att öka antalet träffar inom ämnet. För att öka antalet träffar samt säkerställa att relevanta artiklar återfanns använde författarna olika sökord i kombination med varandra genom de boolenska
operatorerna AND och OR (Hämtad 2019-01-13 från
https://www.nlm.nih.gov/bsd/disted/pubmedtutorial/020_350.html). Exempelvis användes OR tillsammans med sökorden “rehabilitation”, “physical therapy” eller
12
“treatment” för att bilda ett block och på så sätt hitta artiklar som innefattade de motsvarande svenska orden “behandling” och “rehabilitering”. För det svenska ordet
“bristning” användes OR i ett block med sökorden “tear”, “rupture” eller “strain”. Genom att sätta AND mellan dessa två block kunde författarna säkerställa att relevanta artiklar
innehållandes ett av orden från varje block återfanns i sökresultatet. På samma sätt sattes övriga sökord samman till block som sedan kombinerades med andra sökblock.
Tabell 2: Översikt över vilka fritextord som använts i vilken databas. I samtliga databaser användes filter för: Engelska, Humans samt publikationsår ≥ 2000.
3.3.1 PICO
Litteratursökningen gjordes enligt PICO-modellen i block med olika sökord i varje block. PICO står för Patient/Population/Problem, Intervention, Comparison samt Outcome (SBU,
Databas Sökdatum Sökord Träffar Relevanta Dubletter Inkluderade
2018-12-19 "tennis leg" 40
2018-12-19 "tennis leg" AND treatment 25 10 1
2018-12-20 triceps surae 1952
2018-12-20 treatment OR physical therapy OR rehabilitation 8618236
2018-12-20 (rupture OR tear) 135972
2018-12-20
triceps surae AND (treatment OR rehabilitation OR
physical therapy) AND (rupture OR tear) 35 2 0
2018-12-20
((soleus[Title/Abstract]) AND ((rupture OR tear))) AND
((treatment OR rehabilitation)) 50 8 0
2018-12-20
(gastrocnemius) AND (tear OR strain OR rupture) AND
rehabilitation[Title/Abstract] 91 2 2
2018-12-20
rehabilitation[Title/Abstract] AND strain AND
(gastrocnemius OR lower leg[Title/Abstract]) 145 4 1 2
2018-11-30 gastrocnemius 2902
2018-11-30 (treatment OR rehabilitation OR physical therapy) 1027358
2018-11-30 tear OR rupture 11312
2018-11-30 treatment OR physical therapy 919493 2018-11-30
gastrocnemius AND (tear OR rupture)) AND (treatment
OR rehabilitation OR physical therapy) 70 6 1 0
2018-11-30 "tennis leg" 17 0
2018-11-30 "tennis leg" AND treatment 2 0
2018-12-19 triceps surae 550
2018-12-19
triceps surae AND (tear OR rupture OR strain) AND
(treatment OR rehabilitation OR physical therapy) 24 1 0 0
2018-12-19 soleus 1640
2018-12-19
soleus AND (treatment OR rehabilitation) AND
(rupture OR tear OR strain) 34 2 0
2018-11-30 (tear OR rupture) 164375
2018-11-30 treatment OR physical therapy OR rehabilitation 4931736
2018-11-30 gastrocnemius 15621
2018-11-30
(treatment OR physical therapy OR rehabilitation) AND
gastrocnemius AND (tear OR rupture) 135 8 2 0
2018-11-30 "tennis leg" 52 6 2 0
2018-11-30 "tennis leg" AND treatment 13 3 2 0
2018-12-19 Triceps surae 1961
2018-12-19
(treatment OR physical therapy OR rehabilitation) AND
"tricpes surae" AND (tear OR rupture) 1 0
2018-12-19 Soleus 14255
2018-12-19
(treatment OR physical therapy OR rehabilitation) AND
soleus AND (tear OR rupture) 37 4 1 0
Pubmed
CINAHL plus
13
2017) och är ett verktyg som används för att formulera en tydlig frågeställning vid litteratursökning. Författarna till denna litteraturöversikt ansåg att Comparison inte var relevant då denna litteraturöversikt inte avsåg att göra jämförelser mellan olika
rehabiliteringsmetoder. Litteraturöversikten redovisar endast innehållet i de olika
interventionerna som används för rehabilitering, deras för- och nackdelar samt de effekter av rehabiliteringen som finns beskrivet i litteraturen.
P – Personer med diagnosen bristning i muskulatur som ingår i mm. Triceps surae. I – Vilka interventioner som använts
O – Utfall/effekt av de olika interventionerna inklusive rehabiliteringstid och eventuell återkommande skadefrekvens.
Tabell 3. Sökstrategi enligt PICO (SBU, 2017).
Svenskt ord Fritextord Sökfilter
P Vadmuskulatur Bristning mm. Triceps surae/ Tennis leg / Tear/rupture/strain Människor, Engelska I Rehabilitering, Fysioterapi Rehabilitation / Treatment / Physical Therapy C
O Effekt Effect / Outcome
3.4 Dataanalys
De utvalda artiklarna granskades utifrån studiens syfte och frågeställningar samt satta inklusions- och exklusionskriterier. Artiklarna sammanfattades därefter i ett
dataextraktionsschema med information gällande bland annat studiepopulation, intervention samt primära- och sekundära effektmått (se bilaga E och bilaga F). Informationen utgjorde sedan grunden för resultatet.
14
3.4.1 Relevansbedömning
De 13 studier som ansågs relevanta utifrån titel och abstrakt samt inklusions- och exklusionskriterier (se Figur 1) lästes i sin helhet och granskades enligt mallen från SBU (2017) “Mall för bedömning av relevans” (bilaga A). Mallen består av 5 kategorier; Studiepopulation, Undersökt intervention, Jämförelseintervention, Effektmått samt Studielängd och syftar till att bedöma hur väl studierna stämmer överens med satta inklusionskriterier. Varje författare läste de 13 studierna i sin helhet på egen hand och
bedömde därefter studierna utifrån “Mall för bedömning av relevans”. Författarna gick sedan tillsammans igenom de studier som de funnit relevanta. Vid olika bedömning av studiens relevans inkluderades den för att i nästa steg inkluderas eller exkluderas. För att en studie skulle anses relevant ansåg författarna att studiepopulation skulle vara tydligt beskriven, den undersökta rehabiliteringen vara relevant samt att undersökta effektmått skulle ha klinisk relevans.
De studier som exkluderades vid relevansbedömningen ansågs, efter genomläsning i sin helhet, inte uppfylla vare sig inklusionskriterier eller vara av relevans enligt “Mall för bedömning av relevans”. En studie exkluderades då populationen inte var relevant (Wright-Carpenter, Klein, Schäferhoff, Appell, Mir & Wehling, 2004). En studie exkluderades då interventionen var otydligt beskriven och studiens syfte och frågeställning var oklara (Fuller & Walker, 2006). Tre studier visade sig vara single case-studier varför dessa exkluderas (Cheng et al., 2012; Russell & Crowther, 2011; Ozyurek, Erol, Guler & Atbasi, 2013). En studie redovisade ingen intervention (Yilmaz et al., 2008). En studie (Kwak et al., 2006)
exkluderades på grund av icke relevant effektmått då studiens syfte var att utvärdera om ultraljudsundersökning kunde användas vid diagnostisering av muskelbristning i m. Gastrocnemius. En studie exkluderades då den inte innehöll någon intervention-kontrollgrupp (Pedret et al., 2015).
3.4.2 Kvalitetsbedömning
Med hjälp av SBU’s “Granskningsmall för kvalitetsgranskning för randomiserade
kontrollerade studier” (bilaga B) samt “Kvalitetsgranskning av observationsstudier” (bilaga C) granskades de inkluderade studierna (SBU, 2017). Syftet med att använda dessa
granskningsmallar var att undersöka om det förelåg en risk för eventuella systematiska fel och snedvridningar av data (bias). Både granskningsmallen för randomiserade kontrollerade studier och granskningsmallen för observationsstudier indelas i sex olika kategorier. Den första kategorin behandlade hur indelning av interventions- och kontrollgrupper har gått till (selektionsbias), den andra kategorin behandlade hur intervention- respektive kontrollgrupp behandlas under interventionen (behandlingsbias), tredje kategorin behandlade
15
mätningarnas utförande och resultatets behandling (bedömningsbias). Övriga tre kategorier behandlade hur författarna hanterat och rapporterat bortfall under studien (bortfallsbias), hur rapporteringen skett i förhållande till studieprotokollet (rapporteringsbias) samt huruvida resultatet skulle vara till vinning för författarna (intressekonfliktbias). Varje
kategori bestod av fyra svarsalternativ: “Ja”, “Nej”, “Oklart” samt “Ej tillämpligt”, där ett “Ja” indikerade att studiens kvalitet går mot hög studiekvalitet och ett “Nej” indikerade att
studiens kvalitet var låg. Genom att besvara alla sex kategorier kan en värdering av studiens kvalitét göras som “Låg”, Medelhög” eller “Hög” vilket visade på risken för systematisk bias i studien (SBU, 2017).
Författarna till denna litteraturöversikt gjorde initialt kvalitetsgranskningen och bedömningen av studiekvaliteten på de inkluderade studierna på var sitt håll. Därefter jämförde författarna resultatet och motiverade respektive kvalitetsbedömning. Vid olika bedömningar av studiernas kvalitet fick respektive författare motivera bakgrunden till sin bedömning och en gemensam bedömning erhölls därefter. Författarna ansåg det viktigt för kvaliteten att selektionsbias, bedömningsbias samt bortfallsbias redovisades för att nå en hög studiekvalitet. I de fall studien inte kunde redovisa en eller flera av dessa kategorier ansågs studien hålla en låg studiekvalitet. För att säkerställa att en relevant kvalitetsgranskning och bedömning av de inkluderade studiernas kvalitet gjorts, gick författarna igenom
bedömningarna tillsammans med handledaren för examensarbetet.
3.4.3 Preliminär evidensbedömning
En preliminär evidensbedömning gjordes för att bedöma evidensstyrkan i det samlade vetenskapliga underlaget. Detta gjordes utifrån den mall för preliminär evidensbedömning som SBU (2017) använder och som använder GRADE-systemet ” The Grading of
Recommendations Assessment, Development and Evaluation” som grund, även om själva GRADE-bedömningen inte används (se bilaga D). Den preliminära evidensstyrkan bestäms av vilken studiedesign de inkluderade studierna har där randomiserade studier har starkast evidensstyrka, observationsstudier har en begränsad evidensstyrka och fallstudier har en otillräcklig evidensstyrka (SBU, 2017).
3.4.4 Dataextraktion
Den data som erhållits från de granskade artiklarna extraherades och dokumenterades utifrån denna litteraturöversikts syfte och frågeställning i två extraktionsscheman, en för de inkluderade RCT-studierna och pilot-RCT (bilaga E) samt ett extraktionsschema över de inkluderade observationsstudierna (bilaga F). Den data som lyfts ut från de inkluderade studierna baserades på denna studies syfte och frågeställningar varför
16
dataextraktionsschemat innehåller författare, utgivningsår, land, studiedesign, antal deltagare, ålder, mätinstrument, interventionsgrupp, intervention, jämförelseintervention, återfall, primära- och sekundära effektmått samt studiens kvalitet enligt SBU’s
granskningsmallar. De extraherade effektmåtten beräknades därefter med Cohen’s d, och bedömdes därefter enligt skalstegen som redovisas i tabell 4.
Tabell 4. Effektstorlek enligt Cohens’s d (Sawilowsky, 2009).
Effektstorlek enligt Cohen’s d Effektstorlek
Enormt stor d (2,0) Väldigt stor d (1,2) Stor d (0,8) Mellanstor d (0,5) Liten d (0,2) Väldigt liten d (0,01)
3.5
Etik
Endast studier som är etiskt granskade har bedömts i denna studie och detta upprätthölls genom att artiklar och studier som publicerats har genomgått en etisk prövning innan de publiceras. Internationellt används Helsingforsdeklarationen (World Medical Association, 2013) vilken berör medicinsk forskning som involverar studier på människor. Syftet med den etiska prövningen är att säkerställa att studien respekterar människovärdet, att
personuppgifter hanteras varsamt samt att den enskilda människan skyddas i samband med forskning.
17
4 RESULTAT
4.1
Urvalsprocessen
Figur 1 nedan visar processen för hur urvalet av artiklar genomfördes. Författarna hittade 57 artiklar i databaserna som utifrån titel ansågs ha relevans för denna studie. För att utöka resultatet gjordes en kedjesökning av referenserna för de 57 artiklarna varpå en artikel som ansågs möta studies syfte inkluderades. Efter detta gjordes en genomläsning av abstract vilket resulterade i att 44 artiklar exkluderades enligt uppsatta inklusions- och
exklusionskriterier, vilket resulterade i 13 artiklar att läsa i fulltext. Efter genomläsning i fulltext exkluderades 5 artiklar utifrån exklusionskriterier och 3 artiklar utifrån bedömning av relevans enligt “Mall för bedömning av relevans” (SBU, 2017) varpå 5 artiklar kvarstod att inkludera i studien. Dessa var två RCT-studier, en pilot-RCT-studie samt två
observationsstudier, vilka därefter kvalitetsgranskades utifrån SBU’s mallar för kvalitetsgranskning (SBU, 2017).
Figur 1: Matris över urvalsprocessen
4.2
Sammanfattning av inkluderade studier
Resultatet av de fem studier som inkluderats i denna systematiska litteraturöversikt, varav två RCT, en pilot-RCT samt två observationsstudier presenteras i följande avsnitt. Bilaga E och Bilaga F visar en kort sammanfattning av den data som extraheras från de inkluderade studierna. De inkluderade studierna var skrivna i olika länder: Danmark, Italien, Sydkorea, England och Argentina och var publicerade mellan åren 2005-2018. Antalet studiedeltagare varierade mellan 19-75 stycken, varav antalet deltagare i interventionsgruppen varierade
18
mellan 10-35 stycken. Deltagarnas ålder varierade mellan 18-50 år och könsfördelningen i de inkluderade studierna varierade från att endast bestå av män till en blandad könsfördelning som var icke-signifikant. Tre av studierna behandlade specifikt deltagare med muskelskada i m. Gastrocnemius och två studier behandlade såväl muskelskada i m. Gastrocnemius som annan muskulatur i nedre extremitet.
Två studier, varav en RCT och en retrospektiv observationsstudie, undersökte vilken effekt injektioner av trombocytrik plasma (PRP) hade på återgång till sport/spel, en RCT
undersökte effekten av tidig respektive fördröjd rehabilitering i form av muskelträning och dess påverkan på återgång till sport/spel. En pilot-RCT undersökte effekten av behandling med is och hur detta skulle kunna påverka funktionell kapacitet. En observationsstudie undersökte effekten av kompression på återgång till att kunna gå utan smärta. För att utvärdera primära och sekundära effektmått användes sammanlagt sju olika mätinstrument varav VAS (Visual Analog Scale) användes i mer än en studie. I två av studierna redovisades inte några mätinstrument, då har författarna till de studierna istället redovisat antalet dagar det tagit för deltagarna att återgå till sport/spel. Studiekvaliteten på de inkluderade studierna har bedömts enligt SBU’s mall för granskning av studiekvalitet för randomiserade
kontrollerade studier samt observationsstudier, bilaga B samt C. Författarna till denna studie har sammanställt resultatet av kvalitetsbedömningen för RCT-studier (tabell 6) och
observationsstudier (tabell 7) vilket visade att alla de inkluderade studierna håller en medelhög studiekvalitet. Preliminär evidensstyrka bedömdes vara begränsad.
4.3
Behandling och rehabilitering
Bayer, Hoegberget-Kalisz, Jensen, Olesen, Svensson, Couppé, Boesen, Nybing, Kurt, Magnusson & Kjaer, 2018
Bayer et al. (2018) jämförde i sin randomiserade kontrollerade studie med parallell-design effekten av tidig respektive fördröjd rehabilitering efter en muskelbristning i nedre extremitet där m. Gastrocnemius var en av de undersökta musklerna. Det primära effektmåttet var återgång till sport/spel men även vävnadsgenomblödning, muskelfunktion genom isometrisk muskelstyrka och dynamisk muskelfunktion, smärta, ömhet och tilltro till den skadade muskeln utvärderades. 50 vardagsmotionärer med en skada i lår- eller vadmuskulatur slumpades till antingen tidig eller försenad rehabilitering. Under studiens gång föll 8
deltagare bort av skäl som inte hade med studien att göra. Författarna till studien skriver att det inte finns någon statistisk skillnad mellan grupperna gällande bland annat ålder och kön. Gruppen som erhöll tidig rehabilitering (n=20) påbörjade denna 2 dagar efter skadetillfället
19
och gruppen som erhöll den fördröjda rehabiliteringen (n= 22) påbörjade denna 9 dagar efter skadetillfället. Båda grupperna erhöll samma rehabiliteringsprogram som pågick i 12 veckor. Rehabiliteringsprogrammet redovisades dock inte i studien. Under rehabiliteringen
instruerades deltagarna att smärtan vid rehabiliteringen inte fick överskrida en 5:a på Numeric Rating Scale (NRS).
Isometrisk muskelstyrka i vadmuskulaturen mättes med ”Good Strength device” och
bedömdes vid tre tillfällen: 5 veckor efter skadan, 3 månader samt 6 månader efter. Vid varje testtillfälle fick deltagaren göra en maximal muskelkontraktion (MVC), vila 30 sekunder och upprepa två gånger till. Den kontraktion som gav upphov till högst MVC vid varje testtillfälle användes i dataanalysen. Dynamisk muskelstyrka i vadmuskulaturen utvärderades genom hällyft (tåhävningar) och man använde systemet The MuscleLab (Ergotest Technology). Deltagaren ombads hålla balansen genom att hålla i väggen och sedan lyfta hälen så högt från golvet som möjligt i takt med en metronom med takten 1 s. När deltagaren inte längre kunde lyfta hälen mer än 5 cm i rätt takt avbröts testet. Utfallet av testet visade att det inte förelåg någon skillnad mellan grupperna gällande antalet repetitioner. Det fanns inte heller någon statistisk skillnad mellan den skadade vaden och den friska vaden gällande antalet
repetitioner, varken 3 eller 6 månader efter skadetillfället.
Smärta, ömhet samt tilltro till den skadade kroppsdelen bedömdes genom ett frågeformulär som Bayer et al. (2018) modifierat utifrån Hamstring Outcome Score (HaOS). För att kunna utvärdera muskelskador i vadmuskulaturen har Bayer et al. (2018) modifierat
frågeformuläret så att det passar även för denna typ av skador. Deltagarna ombads fylla i formuläret efter 3 månader, 6 månader samt vid uppföljningen 12 månader efter
skadetillfället. Resultatet av frågeformuläret visade på en icke-signifikant trend mot mindre smärta, ömhet samt ökad tilltro i gruppen som erhållit rehabiliteringen som påbörjades efter 2 dagar jämför med gruppen som fick fördröjd rehabilitering.
Återgång till sport/spel ansågs vara uppnått när deltagaren klarade av rehabiliteringen utan symtom samt var smärtfri (NRS ≤ 1) under och efter upprepade maximala sprinter samt enbenshopp. Den grupp som erhöll den tidiga rehabiliteringen återgick till sport/spel tidigare än gruppen som fick fördröjd rehabilitering. Median för den tidiga respektive fördröjda rehabiliteringen var 62,5 dagar respektive 83 dagar. P-värdet i studien sattes till p<0,05. En patient i gruppen som fick tidig rehabilitering fick återfall, ingen gruppen med fördröjd rehabilitering.
Borrione, Fossati, Pereira, Giannini, Davico, Minganti & Pigozzi, 2017
Borrione et al. (2017) har gjort en retrospektiv observationsstudie med syfte att utvärdera hur träning i kombination med injektion av trombocytrik plasma (PRP) påverkade återhämtning
20
efter skada i m. Gastrocnemius samt utvärdera smärtintensiteten med hjälp av VAS-skalan. Det primära effektmåttet var återgång till sport/spel och det sekundära effektmåttet att kunna gå utan smärta. Studien omfattade 31 deltagare som erhöll injektioner med PRP som tillägg till ett rehabiliteringsprogram samt 30 deltagare som fungerade som kontrollgrupp vilka endast erhöll ett rehabiliteringsprogram. Könsfördelningen var liknande i båda grupperna. Eftersom studien var retrospektiv i sin design valdes deltagare som fullföljt respektive program fullt ut. Båda grupper påbörjade rehabiliteringsprogrammet direkt efter bedömning och diagnostisering.
Gruppen som erhöll PRP fick tre injektioner á 10 ml, den första injektionen dagen efter bedömning och diagnostisering, den andra injektionen 7 dagar senare och den tredje injektionen 14 dagar efter den andra injektionen. Lokalbedövning användes vid alla tre injektionstillfällen. Rehabiliteringsprogrammet bestod av tre faser varav den första fasen startade med isometriska övningar för vadmuskulaturen, TENS i 20 minuter samt
vätskedrivande ytlig massage. Andra fasen påbörjades så snart smärtan tillät och bestod av 20 minuters cykling, excentrisk muskelstärkande träning för vadmuskulaturen samt töjning av akillessenan och m. Gastrocnemius. Tredje fasen bestod av löpning, fortsatt töjning av akillessena och m. Gastrocnemius, proprioceptiva övningar, fokus på att återfå full styrka i m. Gastrocnemius samt en gradvis återgång till sport/spel. Detaljerad beskrivning gällande rehabiliteringsprogrammet med avseende på duration, frekvens och liknande saknades. Resultatet av studien visade att gruppen som erhöll PRP-injektioner kunde återgå till sport/spel signifikant mycket snabbare än kontrollgruppen, 53,33±27,74 dagar respektive 119,3±43,87 dagar (p<0,001). Gång utan smärta var 24,27±12,36 dagar för gruppen som erhöll PRP-injektioner och 52,4±20,03 dagar för gruppen som endast fick
rehabiliteringsprogrammet. Smärtintensitet utvärderades med hjälp av VAS-skalan och bedömdes vid fem tillfällen varav det första tillfället i samband med skadan och det sista tre månader efter skadetillfället. Resultatet visade att smärtintensiteten vid tre månader efter skadetillfället var 0,38±0,74 respektive 1,95±1,6 för gruppen som fick PRP-injektioner respektive kontrollgrupp (p<0,05).
Kwak, Lee & Han, 2005
Syftet med observationsstudien av Kwak, Lee & Han (2005) var att beskriva effekten av kompressionsbehandling med elastiskt band jämfört med konservativ behandling
tillsammans med ett rehabiliteringsprogram efter muskelbristning i m. Gastrocnemius. Det primära effektmåttet i studien var klinisk återhämtningstid räknad i veckor till att kunna gå utan smärta. Antalet deltagare vid baslinjemätning var n=15 i båda grupperna. Vid följande analyser redovisas antalet deltagare i gruppen som fick kompression som tillägg till den
21
konservativa behandlingen respektive kontrollgruppen som inte fick tillägg av kompression som n= 12 respektive n=14. Någon orsak till bortfallet redovisas ej. Alla deltagare i studien var män. Varje deltagare undersöktes kliniskt samt med ultraljud varje vecka under den första månaden. Därefter undersöktes de varannan vecka de följande sex månaderna efter skadetillfället.
Den konservativa behandlingen, som båda grupper tog del av, bestod av is, högläge, vila samt NSAID under de första två dagarna efter skadetillfället. Efter detta följde 2 veckor med ett rehabiliteringsprogram som bestod av passiva- och aktiva töjningsövningar, som ej beskrivs närmare i studien, samt en kryckkäpp. Efter detta fick deltagarna i kompressionsgruppen ett elastiskt band att använda i 2-4 veckor. Kontrollgruppen erhöll endast den konservativa behandlingen och rehabiliteringsprogrammet.
Gruppen som erhöll det elastiska bandet hade en statistiskt signifikant kortare återhämtning redovisat i antal veckor jämfört med kontrollgruppen (3,25±1,09 respektive 4,25±1,21, p<0,05). En patient slog upp skadan efter tre månader, i övrigt redovisas alla deltagare asymtomatiska efter den sista uppföljningen vid sex månader efter skadetillfället.
Prins, Stubbe, van Meeteren, Schaeffers & van Dongen, 2010
Prins et al. (2010) har gjort en randomiserad kontrollerad pilotstudie som syftar till att utvärdera genomförbarhet och effekt av behandling med is vid muskelbristning i m. Gastrocnemius. De primära effektmåtten var förbättrad funktionell kapacitet samt återhämtningstid mätt med Dutch Language Version of the Lower Extremity Scale (DLV-LEFS) och de sekundära effektmåtten smärta, mätt med VAS, och frånvaro från arbetet. Signifikansnivån sattes till α=0,05. Antalet deltagare i studien var n= 19 varav gruppen som erhöll is-behandling bestod av 10 deltagare och kontrollgruppen 9 deltagare. Alla deltagare fullföljde studien. Båda grupperna följdes upp var 48:e timme tills dess att de var återställda. Behandlingen genomfördes med krossad is i en påse som applicerades på vaden med hjälp av bandage. Initial behandling genomfördes i samband med diagnostisering och randomisering och genomfördes därefter av deltagarna själva i hemmet. Behandlingen upprepades var tredje timme under de första 36 timmarna med undantag för natten. Vidare fick båda grupperna ett uppföljande rehabiliteringsprogram som genomfördes tillsammans med varje deltagares terapeut. Varje terapeut erhöll ett dokument som innehöll de övningar som deltagarna skulle genomföra. Rehabiliteringsövningarna beskrevs inte i studien. Båda grupperna fick använda kryckkäppar för att avlasta muskulaturen.
Resultatet av studien visar att återhämtningsperioden var 34,6 (medel 16,2) dagar för gruppen som erhöll is-behandling tillsammans med ett rehabiliteringsprogram och 43,8
22
(medel 40,5) dagar för kontrollgruppen, mätt i dagar från skadans uppkomst. Skillnaden var icke-signifikant. Smärtan vid gång minskade med 4,2 (medel 3,1) för gruppen som fick is-behandling respektive 4,0 (medel 2,7) för den kontrollgruppen från skadetillfället till dag 6. Skillnaden var icke-signifikant.
Rossi, Rómoli, Altieri, Flor, Scordo & Elizondo, 2016
Rossi et al. (2016) har gjort en randomiserad kontrollerad studie som syftade till att utvärdera effekten av injektioner av trombocytrik plasma (PRP) på återgång till spel. Det primära effektmåttet var tid till återgång till sport/spel mätt i dagar och det sekundära effektmåttet syftade till att utvärdera smärta med hjälp av VAS-skala samt redovisa en eventuell återkommande skada. Totalt antal deltagare var n= 75 och någon signifikant skillnad mellan grupperna gällande bland annat ålder och kön förelåg inte. P<0,05 ansågs i studien vara statistiskt signifikant.
Studien bestod av två grupper, där ena gruppen (n=35) fick ett tillägg av PRP-injektion till ett rehabiliteringsprogram och den andra gruppen, som fungerade som kontrollgrupp (n=40), endast fick rehabiliteringsprogrammet. I gruppen som erhöll PRP avbröt en deltagare studien och i kontrollgruppen, som bara erhöll ett rehabiliteringsprogram, avbröt en deltagare samt att en deltagare var “lost to follow up”. Baslinjemätningar gjordes innan bortfallen, dataanalys gjordes efter bortfallen. Gruppen som fick PRP, varav 12 deltagare med muskelbristning i m. Gastrocnemius, fick en injektion av PRP 1-4 dagar efter skadetillfället. Mängden plasma som injicerades baserades på muskelbristningens omfattning, och
författarna till studien gav exemplet att om volymen på skadan var 3 ml så injicerades 3 ml plasma. Deltagarna uppmanades avstå aktivitet i 24 timmar efter injektionen. Ingen bedövning användes i samband med injektionen. Två dagar efter injektionen påbörjades rehabiliteringsprogrammet. Kontrollgruppen som inte fick någon PRP-injektion, varav 11 deltagare hade en skada i m. Gastrocnemius, påbörjade rehabiliteringsprogrammet direkt efter diagnostisering och randomisering. Programmet, som ej beskrivs i detalj i studien, bestod av 4 steg med övningar för bålstabilitet samt progressiv rörlighetsträning och som efter instruktion av terapeut genomfördes av deltagarna i hemmet.
Resultatet av studien visar att gruppen som erhållit PRP kunde återgå till spel signifikant tidigare än kontrollgruppen, 21,1±3,1 dagar respektive 25±2,8 dagar (P=0,001). Gällande deltagare med muskelbristning i m. Gastrocnemius var medelvärdet för återgång till spel 22,2±2,9 dagar.
Det sekundära effektmåttet som gällde smärta redovisades på två sätt: smärta i vila respektive mot motstånd. Någon fördelning av effektmåttet mellan olika muskelgrupper förekom inte gällande detta effektmått utan studiens resultat redovisas som en total mellan
23
gruppen som erhöll PRP och gruppen som inte erhöll PRP. I vila uppgav båda grupperna en liknande smärta uppskattad med VAS vid baslinjemätningen (4,7±1,2 respektive 4,8±0,9) och skillnaden angavs som icke-signifikant. PRP-gruppen skattade därefter lägre på VAS än kontrollgruppen vid efterföljande mätningar (P=0,023) men någon skillnad i dagar redovisas ej. Skattning av smärta mot motstånd enligt VAS var även den liknande och rapporteras vara icke-signifikant mellan grupperna vid baslinjemätning (6,6±0,8 respektive 5,9±1,1). Vid efterföljande mätningar rapporteras PRP-gruppen ha signifikant lägre skattning jämfört med gruppen som inte fick PRP (P=0,019) men någon skillnad i dagar redovisas ej.
Det andra sekundära effektmåttet gällde återkommande skada. Två deltagare (5,7%) i PRP-gruppen och 4 deltagare (10%) i kontrollPRP-gruppen råkade ut för ytterligare en skada inom 12 månader efter återgång till sport/spel. Ingen av deltagarna i grupperna rapporterade återfall från 12 månader till sista uppföljningen, 24 månader efter den ursprungliga skadan.
4.4
Mätinstrument och effektmått
Totalt användes sju olika mätinstrument i de inkluderade studierna. Bayer et al. (2018) använde Numeric Rating Scale (NRS), Good Strength device (Version 3.14 Bluetooth; Metitur Ltd Finland), Goniometer, Hamstring Outcome Score (HaOS) samt The MuscleLab (Ergotest Technology). Borrione et al. (2017), Prins et al. (2010) samt Rossi et al. (2016) använde Visual Analog Scale (VAS). Dutch language version of the lower extremity functional scale (DLV-LEFS) användes i studien av Rossi et al. (2016). VAS var det mest frekvent använda mätinstrumentet vilket användes i tre av fem studier. Studien av Kwak et al. (2005) redovisade inga mätinstrument.
Primära effektmått: återgång till sport/spel (RTS/RTP) vilket redovisades i antal dagar det tog för deltagarna att återgå till tidigare sport. Detta undersöktes i tre studier (Bayer et al., 2018; Borrione et al., 2017; Rossi et al., 2016), funktionell kapacitet (Prins et al., 2010) som mättes med DLV-LEFS samt klinisk återhämtningstid till att gå utan smärta mätt i antal dagar (Kwak et al., 2005).
Sekundära effektmått: det mest frekventa sekundära effektmåttet var smärta som användes i fyra studier, varav tre studier använde Visuell Analog Skala (VAS) (Borrione et al., 2017; Rossi et al., 2016; Prins et al., 2010) och en använde Numeric Rating Scale (NRS) (Bayer et al., 2018) som mätinstrument. I övrigt användes följande sekundära effektmått:
vävnadsperfusion som mättes med hjälp av magnetröntgen (MRI) (Bayer et al; 2018), återgång till arbete mättes i dagar (Prins et al; 2010) samt återfall som mättes i antalet deltagare som råkade ut för skadan igen (Rossi et al; 2016). Bayer et al. (2018) hade även följande sekundära effektmått: muskelfunktion som mättes med hjälp av två olika
24
bedömningsinstrument samt tilltro till den skadade kroppsdelen som mättes genom en modifierad version av Hamstring Outcome Score (HaOS) där symtom, ömhet, smärta, funktion och aktivitet samt livskvalitet/kvalitet på sportprestation bedöms.
4.4.1 Dutch language version of the lower extremity functional scale (DLV-LEFS)
Detta mätinstrument är ett självskattningsformulär där testpersonen skattar sin kapacitet att klara av 20 olika aktiviteter, däribland ta sig i- och ur bil, gå från rum till rum samt springa på jämn- och ojämn mark (Hoogeboom, Bie, Den Broeder & Van den Ende, 2012).
Skattningsskalan går från 0 (klarar ej eller har mycket svårt att klara aktiviteten) till 4 (inga svårigheter att klara aktiviteten). Test-retest reliabiliteten är excellent (R= 0,94) och den konvergerande validiteten är god (Binkley, Stratford, Lott & Riddle, 1999).
4.4.2 Goniometer
En goniometer används vid mätning av kroppsdelars (leders) vinklar i förhållande till varandra. Mätinstrumentet består av en fast del med gradskiva och en rörlig del av vilka den fasta delen placeras längs den proximala delen av kroppen i förhållande till leden och den rörliga delen längs den distala kroppsdelen. Ledens ställs sedan in, aktivt eller passivt, i ett läge varpå goniometerns vinkel läses av och redovisas i grader (°). ICC-värde för test-retest reliabilitet varierande från 0,82-0,95 (p<0,01) och samverkande giltighet (concurrent
validity) varierade mellan 0,44-0,937 (Nussbaumer, Leunig, Glatthorn, Stauffacher, Gerber & Maffiuletti, 2010) och interbedömarreliabilitet varierade mellan 0,50-0,94 (Boone, Azen, Lin, Spence, Baron, & Lee, 1978; Brosseau, 1997).
4.4.3 Good Strength device
Good Strength device (även kallad “Isometric chair” (Hämtad 2019-01-17 från:
http://oai.epi-ucsf.org/datarelease/operationsManuals/isometric_strengthv1_2p.pdf) används för att mäta isometrisk muskelstyrka i olika muskelgrupper. Testpersonen sitter i en dynamometerstol och utövar ett tryck mot en platta varpå kraften i stolen, mätt i Newton (N) registreras. Enligt Gagnon, Nadeau, Gravel, Robert, Bélanger, & Hilsenrath (2005) har mätinstrumentet excellent intertestreliabilitet (0.98-1.00) och dess interbedömarreliabilitet är god (0.92-0.99).
4.4.4 Hamstring outcome Score (HaOS)
Nedan följer en beskrivning av ursprunget till originalet av HaOS. I studien av Bayer et al. (2018) har författarna använt en version av HaOS som de själva modifierat för att passa
25
studiens syfte. Beskrivning av hur modifieringen gjorts finns inte i studien av Bayer et al. (2018).
Hamstring Outcome Score (HaOS) utvecklades av Engebretsen, Myklebust, Holme, Englebretsen & Bahr (2008) utifrån två andra bedömningsinstrument, Foot and Ankle Outcome Score (FAOS) (Roos, Brandsson & Karlsson, 2001) och Knee Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) (Roos, Roos, Lohmander, Ekdahl & Beynnon, 1998). HaOS är ett frågeformulär som syftar till att bedöma skaderisk och risk för återfall till tidigare skada i mm. Hamstrings. Formuläret består av fem huvudkategorier: symtom, ömhet, smärta, funktion och aktivitet samt livskvalitet/kvalitet på sportprestation med olika underkategorier såsom träningserfarenhet och information om tidigare skada. Individen skattar därefter hur de olika kategorierna påverkas av skadan. Resultatet av frågeformuläret erhålls genom att beräkna medeltalet av de fem kategorierna i procent av formulärets maximala poäng. Reliabiliteten i FAOS test-retest för de fem kategorierna smärta, symtom, aktiviteter i det dagliga livet, sportfunktion samt fot- och ankelrelaterad kvalitet visade ingen signifikant skillnad (p>0,5) och Spearmans korrelationskoefficinent gav 0.96, 0.89, 0.85, 0.92
respektive 0.92 för respektive kategori (Roos et al., 2001). KOOS test-retest för ICC värderas till 0,85, 0,93, 0,75, 0,81 respektive 0,86 för smärta, symtom, aktiviteter för dagligt liv, sport- och rekreationsfunktion respektive knärelaterad funktion (Roos et al., 1998). Enligt
Engebretsen et al. (2008) har deras mätinstrument god reliabilitet då de
bedömningsinstrument som användes vid framtagandet av HaOS har god reliabilitet.
4.4.5 Numeric Rating Scale (NRS)
Numeric Rating Scale (NRS) är ett mätinstrument som används vid uppskattning av smärta. Mätinstrumentet består av elva skalsteg (0-10) där 0=ingen smärta och 10=värsta tänkbara smärta. Om skattningen är 4 eller högre föranleder detta fortsatt utredning och behandling (Hartrick, Kovan & Shapiro, 2003). Enligt en studie av Alghadir, Anwer, Iqbal & Iqbal, (2018) har NRS god test–retest reliabilitet (ICC=0,95).
4.4.6 The MuscleLab (Ergotest Technology)
The MuscleLab består av olika instrument som används för att mäta fysisk kapacitet gällande bland annat muskelstyrka, muskelkraft, balans och hastighet. Mätinstrumentet, som
användes i studien av Bayer et al. (2018), består av en tråd som är kopplad till en sensor. När någon drar i tråden och förlänger den så registreras denna rörelse och en dator mäter
avståndet som tråden förflyttats och ett resultat kan erhållas gällande exempelvis
26
(rp=0,97, p=< 0.001) och kraft (AF) (rp=0,99, p=< 0.001) (rp= Pearsons Korrelations
Coefficient) (Hilmersson, Edvardsson & Tornberg, 2015).
4.4.7 Visual Analog Scale (VAS)
Mätinstrumentet VAS används för att mäta en persons upplevelse av något, exempelvis smärta. Skalan består av ett streck som är en decimeter långt där längst till vänster kan representera “ingen smärta” och längst till höger representera “värsta tänkbara smärta”. Längs skalan kan man rita, peka eller dra en markör över för att på så sätt visualisera upplevelsen (Hämtad 2019-01-24 från https://www.vardhandboken.se/vard-och- behandling/akut-bedomning-och-skattning/smartskattning-av-akut-och-postoperativ-smarta/smartskattningsinstrument/). Genom att mäta smärtan vid olika tillfällen eller efter olika interventioner kan smärtan och interventionen analyseras (Reed & Nostran, 2014). Bijur, Silver & Gallagher (2001) anser att reliabiliteten vid mätning av akut smärta är god (Intraclass korrelation koefficient (ICC)=0,97) och Alghadir et al. (2018) skriver att reliabiliteten är excellent (ICC=0,97) samt att korrelationen mellan VAS och NRS är god (r=0,941). Alghadir et al. (2018) skriver vidare att VAS var det mest stabila mätinstrumentet med minst antal mätfel och minst antal upptäckbara förändringar. Gällande kronisk smärta är test-retest 0,71-0,94 (Ferraz, Quaresma, Aquino, Atra, Tugwell & Goldsmith, 1990) och korrelationen mellan vertikalt- och horisontalt orienterad skala är 0,99 (Scott & Huskinsson, 1979). Psykometriska tester som gjorts (Jakobsson, 2004) och under förutsättning att det är individens egens självskattning som ligger till grund för mätningen är validiteten god (Turk & Melzak, 1992).
4.5
Behandlingseffekt
I två studier, Borrione et al. (2017) och Rossi et al. (2016), har interventionen varit att undersöka vilken effekt injektioner av trombocytrik plasma (PRP) har på återgång till sport/spel jämfört med en kontrollgrupp som endast fick ett rehabiliteringsprogram. Detta mättes i antalet dagar det tog för deltagarna att återgå till tidigare sport/spel räknat från skadetillfället vilket redovisas som statistiskt signifikant, se tabell 5, med väldigt stor respektive enormt stor effekt. Borrione et al. (2017) mätte även effekter på smärta enligt VAS-skalan, mellan intervention och kontrollgrupp, som enligt Cohen’s d var enomt stor, se tabell 5. I studien av Kwak et al. (2005) har interventionen varit att undersöka vilken effekt kompression har på klinisk återhämtningstid. Kwak et al. (2005) redovisade en signifikant skillnad mellan intervention- och kontrollgrupp, se tabell 5, vilket enligt Cohen’s är en stor effekt. I studien av Prins et al. (2010) har interventionen varit att undersöka vilken effekt is-behandling har på funktionell återhämtningstid med hjälp av Dutch language version of the
