Under vårterminen 1998 genomfördes en första utvärdering i enkät form av alla studenter i termin två till sex. Vid konstruktion av enkäten var utgångspunkten de syften för omvårdnadshandledningen som formulerats i utbildningsplanen för sjuksköterskeprogrammet. Enkäten delades ut till 311 studenter. Av dessa besvarade 212 perso ner enkäten, vilket innebär en svarsfrekvens på 68 %. Omvårdnads handledning utvärderades ånyo med i stort sett samma upplägg vårterminen 2002 och vårterminen 2006, vilket gör att resultaten vid de tre undersökningstillfällena kan jämföras. Enkäten 2002 delades till 390 studenter. Av dessa besvarade 276 enkäten vilket innebär en svarsfrekvens på 71 %. Vårterminen 2006 delades enkäten till
466 studenter och av dessa besvarade 359 enkäten, vilket innebär en svarsfrekvens på 77 % vid detta undersökningstillfälle. Totalt pågick 62 grupper under våren 2006.
Flertalet svar på frågor i enkäten utgörs av skattning på en skala från 1 till 4, där 1 avser instämmer i låg grad och 4 instämmer i hög grad. Några frågor var av öppen karaktär som gav studenterna möjlighet att uttrycka sig med egna ord. Nedan återges några av de områden som ingår i frågeformuläret.
Exempel på innehåll i enkäten:
• Reflektion och bearbetning av upplevelser. • Integration av teoretisk och praktisk kunskap. • Omvårdnadshandledningens innehåll.
• Reflektioner och granskning av egna värderingar och attityd. • Sakkunnigheten i omvårdnadshandledningen.
• Förberedelse för omvårdnadshandledning i yrkeslivet. • Situationer där omvårdnadshandledningen varit till hjälp. Några delar från utvärderingarnas resultat diskuteras här.
Det råder ingen tvekan i utvärderingarna om att omvårdnadshand ledningen och modellen fungerar bra (Stölten, C. & Kisthinios, M. 2006:1). Det är dock viktigt att ifrågasätta de resultat och de delar som inte fungerar fullt tillfredställande, samtidigt som lär domar om det som fungerar lyfts fram. Resultatet visar att merparten ser omvårdnadshandledningen som ett sätt att reflektera kring den kliniska utbildningens upplevelser. Fler studenter i det avslutande tredje året upplever det så, vilket kan tolkas som att ju fler upplevelser studenterna har att reflektera kring desto viktigare blir omvårdnads handledningen. Den teoretiska introduktionen till omvårdnads handledning är betydelsefull för hur studenternas första bild av omvårdnadshandledning ter sig. Att förtydliga mål, syfte, modellen och inte minst effekter som Johansson (2011) också lyfter fram i sin studie är en mycket viktig del i implementering och för motivation. Resultatet i undersökningarna tyder inte på att studenterna i någon högre grad anser sig kunna integrera teoretisk och praktisk kunskap
i omvårdnadshandledningen. Detta moment i processen behöver bli tydligare. I handledningsmodellen ingår att man går igenom nya eller alternativa lösningar som rör vad de övriga deltagarna (andra rundan) delgivit. Där finns möjlighet för handledaren (och grupp deltagarna) att på ett tydligare sätt tydliggöra, lyfta fram och spegla de nya eller alternativa lösningar med hjälp av de vårdvetenskapliga teorier som studenterna tagit del av i sina teoretiska kurser.
Resultaten visar att möjligheterna att i omvårdnadshandledningen kunna reflektera kring och kritisk granska egna värderingar och att attityder för den personliga yrkesutvecklingen ökar under de tre utbildningsåren. Majoriteten studenter anser att handledarna är sak kunniga eller i hög grad sakkunniga (87 %, 2006). Handledaren är självklart en nyckelperson i omvårdnadshandledningen. De studenter som gett ett högt poäng angående sakkunnigheten kommenterar ofta att handledarens sakkunnighet innebär att modellen för omvårdnads handledning följs och att det finns en systematik i detta arbete. På motsvarande sätt har en del studenter som gett låga poäng avseende sakkunnigheten kommenterat att omvårdnadshandlednings modellen inte har följts och att utrymme skapats för ”allmänt prat”. De stu denterna som inte tycker att omvårdnadshandledningen leds på ett sakkunnigt sätt är negativa till omvårdnadshandledningen över huvudtaget.
Resultatet i Johansson, (2011) litteraturstudie Omvårdnadshandled ning – tid till eftertanke om sjuksköterskestudenters upplevelser av omvårdnadshandledning visar också att sjuksköterskestuderandes upplevelser kring att ha omvårdnadshandledning i grupp var sig nifikant positiv. Det framkommer dock också i den studien att ett mindre antal negativa upplevelser bland studenterna som uttrycktes i form av att känna sig utelämnad, att inte passa in i gruppen och att ha en dålig handledare (aa). Handledarens roll är betydelsefull för handledningens resultat. Severinsson & Hallberg (1996) beskriver i en studie den komplexa handledarrollen där det ingår att bekräfta de handledda i deras personliga och professionella växt. I rollen ingår att leda och genomföra handledningssessionerna och skapa ett stöd jande och kreativt klimat. I en studie utifrån de handleddes perspektiv framkom det som viktigt att omvårdnadshandledaren hade förmåga
att skapa stödjande relationer, hade relevanta kunskaper, var enga gerad och en god lyssnare (Sloan, 1999). Att vara en god lyssnare är en förutsättning inför den svåra uppgiften att både kunna ge stöd och utmana gruppdeltagarna.
I utvärderingen 2006 fanns 170 situationsbeskrivningar i de 359 enkäterna. Studenterna ombads beskriva någon situation där de ansåg att omvårdnadshandledningen hade varit till hjälp för dem. Vid bearbetningen av de beskrivna situationerna framkom fyra teman: Allmänna ordalag om fördelarna, bemötande av patient, etiska problem, personal/klinisk handledare/student relationer/konflikter och student och kommande sjuksköterskerollen. Nedan belyses dessa teman med några citat.
När det gäller Allmänna ordalag om omvårdnadshandledningens fördelar framkommer behov av att bli bekräftad och få återkoppling på sina handlingar och tankar.
”Det har handlat om attityder och bemötande och jag själv har
tvivlat eller tvekat över huruvida jag agerat väl, eller kunde gjort annorlunda. Då har det varit till stor hjälp att få bolla det med andra och höra deras synpunkter hur de hade gjort.”
”När vi har en i gruppen som har ett problem och berättar och
vi sätter oss in i hennes situation. Det har hjälpt mig att se att jag inte är ensam om mina tankar och känslor. Man blir starkare som sjuksköterska om man har omvårdnadshandledning.”
Till Bemötande av patient, etiska problem temat kan reaktioner på handledaren men också inför dödsfall hänföras, vilka bearbetas i om vårdnadshandledningen. Exempel på citat är:
”Jag var med i en situation där min handledare inte behandlade
en patient på ett bra sätt. Då väcktes många tankar men genom att höra andras åsikter hjälpte det mig mycket.”
”Då jag träffade anhöriga till döende patienter. Var då ner
vös över hur stort ansvar jag behövde ta av att stötta anhöriga. Kände mig osäker på hur jag skulle stötta dem.”
När det gäller temat Personal/klinisk handledare student relationer / konflikter finns exempel på situationer där omvårdnadshand ledningen varit till hjälp då problem uppstått i relationen till handle dande sjuksköterska under den kliniska utbildningen.
”Då jag fick problem med min handledare under klinisk utbild
ning hjälpte min omvårdnadshandledningsgrupp mig att reda ut hur jag skulle hantera problemet. Mycket bra!”
Temat Studentroll/ kommande sjuksköterskeroll beskriver studenter hur de i omvårdnadshandledningen tillsammans analyserar problem kring sjuksköterskerollen och den rollförändring som studenterna genomgår under utbildningen. Även osäkerheten inför den kom mande rollen som sjuksköterska beskrivs.
”I början av praktiken när verkligheten slog ner som en chock
och man hade mycket att reda ut för sig själv.”
”När jag är osäker på min roll som student kan vi tillsammans
diskutera vad jag borde göra/borde ha gjort.”
”Ger mig djupare insikter i min roll som sjuksköterska och ger
mig möjlighet att reflektera över handlingar och situationer.”
Genom den sammanställda och jämförande undersökningen har klar lagts att omvårdnadshandledningen har samma eller i några aspekter bättre kvalitet vid den senaste utvärderingen. Omvårdnadshand ledningen upplevs som meningsfull av majoriteten av studenterna och att nyttan av omvårdnadshandledningen ökar under utbildningens gång (Stölten, C. & Kisthinios, M. 2006). Omvårdnadshandledningen har en viktig plats i sjuksköterskeutbildningen och om metoden används som en naturlig del i sjuksköterskeutbildningen lär studen terna sig en omvårdnadshandledningsmodell, en kommunikations modell som de själva kan använda inom sina praktiska verksamheter i den kommande yrkesrollen.
Det finns också en kvalitativ intervjustudie (Ericsson & Maunsbach, 2009) om sjuksköterskestudenters upplevelse av omvårdnadshand ledning vid Malmö högskola. Studien bygger på intervjuer med nio sjuksköterskestudenter under termin 6. Syftet i studien var att
beskriva upplevelsen och betydelsen av omvårdnadshandledningen i sjuksköterskeprogrammet under åren 20072009. Studien bekräftar ovanstående utvärderingar och att behållningen av omvårdnadshand ledningen ökar, ju mer modellen ”tankekänslahandling” följs desto mer givande har handledningen varit för den enskilde. Samtidigt menar författarna att för att detta ska komma till stånd så krävs att handledaren ber om feedback på sitt arbete och att deltagarna känner sig delaktiga i processen. Studien visar att omvårdnadshandledning utgör ett viktigt stöd för studenterna under utbildningen (aa). Processinriktad grupphandledning handlar i hög grad om deltagarnas eget engagemang skriver Arvidsson (2009). Det finns många för hoppningar om och förväntningar på vad och hur handledningen kan bidra till den egna utvecklingen. Deltagarnas uppfattningar av det som sker i handledningen är ett mycket viktigt redskap i hand ledningsprocessen. Därför är utvärderingar en viktig del i hand ledningsarbetet, både för handledare och studenter (aa). Innehållet, relationerna inom gruppen och den yrkesmässiga utvecklingen är de viktiga områden att utvärdera. Johansson (2011) menar som en slutsats i sin litteraturstudie att det behövs göras tydligare vilka posi tiva effekter implementering av omvårdnadshandledning i grupp för med sig och att målet med att handledningen kan hjälpa studenten att bygga en bro mellan teori och praktik.
Genom undersökningen och forskningsstudier om omvårdnadshand ledning av sjuksköterskestudenter har det klarlagts att omvårdnads handledningen upplevs meningsfull och viktig av majoriteten av studenterna. Omvårdnadshandledningen utgör en viktig del av sjuk sköterskeprogrammet.
Visa delar behöver dock förstärkas eller justeras såsom: • Introduktionen till omvårdnadshandledning. Modellen,
målet och effekter kan praktiskt behöva konkretiseras. • Större fokus behöver läggas på integrering av teoretisk
kunskap
• De redan befintliga insatserna för omvårdnadshandledarna genom handledning på omvårdnadshandledning, utbildning och temadagar behöver förstärkas.
AVSLUTNING
Att skapa ett forum för att formulera och reflektera över de problem och glädjeämnen, som fyller det vardagliga arbetet, är ett sätt att samla erfarenheter, stärka identitet och utveckla yrkesprofession. Det blir också ett forum för att säkerställa och utveckla den kvalitativa patientvårdande delen av arbetet, vilket är huvudmålet för omvårdnadshandledningen. Engagemanget och kommunikationen med patienterna ökar eftersom situationer/problem/behov, som är relaterade till det direkta patientarbetet i omvårdnadshandledning kräver en djupare kunskap om patienternas egna upplevelser av problem och förutsättningar.
Omvårdnadshandledning är en systematisk metod för integrering av praktisk och teoretisk kunskap, vårda vårdarna och ta fasta på den erfarenhetsbaserade kunskapen som en grund för yrkesutveckling. Omvårdnadshandledningens idé är att avsätta tid för vårdare och studenter, i en trygg och accepterande miljö, synliggöra, bearbeta upplevelser och erfarenheter från patientarbetet och genom gruppens samlade erfarenheter och kunskaper själv erhålla en ökad kunskap som praktiskt kan tillämpas.
Den kollegiala yrkesgemenskapen stärks i handledningen genom att man förstår att man är flera som delar problem. Förståelse, stöd och problemlösningsförslag förmedlas, vilket också stärker gemenskapen. För att skapa en kunskapssökande, öppen och tillåtande kommu nikation i handledningen kan det vara viktigt att understryka det
stora mått av osäkerhet alla kan erfara i olika situationer. Hand ledningen är ett forum där man intar ett icke dömande förhållnings sätt och inte behöver vara så säker utan poängen är att bejaka ett kunskaps sökande genom att kritisk granska det egna erfarenhets och kunskaps systemet.
Genom att bejaka olika perspektiv, olika sätt att tänka, känna och handla inom en yrkeskultur och reflektera över detta, erhålls olika slags information. Denna information ses som källan till kunskaps utveckling och möjliggör en mer nyanserad bild av yrkets hinder och möjligheter.
I omvårdnadshandledning är det viktigt att handledaren och del tagarna förstår och respekterar att det ibland är en långsam och mödosam process för den enskilda deltagaren att skapa sig nya möjlig heter. Omvårdnadshandledningen kan inte lösa ”alla” problem inom studie eller yrkesgrupper, men situationer och problem kan identifieras och konkretiseras.
Frågor som aktualiseras är:
• Vad framkallar konflikt, problem och arbetstillfredsställelse? • Vad är innehållet i vård?
• Vilka är de centrala problemen i det praktiska vårdarbetet? • Vårdandets värde – etiska aspekter?
Svar eller del svar på dessa frågor kan sökas i omvårdnadshand ledningen.
I det skriftliga material eller diskussionsunderlag som handledarna använder för utvärderingar av omvårdnadshandledning med student grupperna har följande områden berörts:
• Handledningen i sin helhet • Målsättning och syfte
• Innehållet. Situations/problemmaterialet • Relationerna
• Gruppens insatser • Egen insats
• Yrkesmässiga utvecklingen • Något vi behöver/kan ändra på • Övrigt.
I dessa utvärderingar och diskussioner, samt inte minst när jag till sammans med deltagarna praktiserat omvårdnadshandledning har följande tio viktiga erfarenheter gjorts:
• Den första erfarenheten pekar på att deltagarna eller handleda ren under bearbetningen kan hänvisa till teori som kan använ das som stöd i det praktiska arbetet. Den personliga insikten kopplas då till mer generella, teoretiska kunskaper.
• Den andra erfarenheten gör gällande att deltagarna förmedlar sina egna erfarenhetsbaserade praktikerkunskaper (ibland i form av ”mönsterfall”) som genom verbaliseringen kan delas och kritiskt granskas av deltagarna. Den personliga yrkes mässiga insikten kan kopplas till generell kollektiv praktisk kunskap.
• Den tredje erfarenheten pekar på att deltagarna upptäcker problemlösningsmöjligheter utanför det egna ansvarsområdet. Vissa problem ska lösas av administration, andra yrkesgrupper eller genom organisationsförändringar.
• Den fjärde erfarenheten visar på praktiska erfarenhetsbrister. Dessa kan lösas med praktiskt arbete. Ibland inom specifika specialområden.
• Den femte erfarenheten pekar på teoretiska brister, vilka i sin tur pekar mot mer mål inriktade teoretiska utbildningsinslag. • Den fjärde och femte ”erfarenheten” kan lösas inom ramen för
lärosätets resurser för gruppdeltagare som befinner sig i utbild ning.
• Den sjätte erfarenheten visar på att relationer och interaktion kan användas som arbetsredskap. Genom att reflektera över hur känslor påverkas och påverkar blir det möjligt att förstå och utveckla de emotionella kvaliteterna i vårdarbetet.
• Den sjunde erfarenheten innebär att det redan finns en nyan serad klinisk omvårdnadskompetens som kan tydliggöras genom omvårdnadshandledning. Det individuella vetandet blir i grupp till en kollektiv kunskap som kritiskt granskad kan bidra till professionell kunskapsutveckling. Den kollektiva kunskap som kritiskt granskas kan därmed bilda utgångspunkt för professionell yrkesutveckling.
• Den åttonde erfarenheten pekar på att deltagarna i omvård nadshandledning ökar sin uppmärksamhet mot patientens faktiska frågor, funderingar, problem och förutsättningar som grund för praktiska omvårdnadsåtgärder.
• Den nionde erfarenheten pekar på att studenter lär sig tala i grupp, lyssna och empatiskt bemöta varandra.
• Den tionde erfarenheten har påtalats av studenter. De har på pekat att omvårdnadshandledningsprocessen och omvårdnads processen är parallellprocesser och att samtalsmetoden i denna här presenterade modellen är användbar också som kommunikations modell i samtal med patienter och anhöriga. Omvårdnadshandledning innefattar som jag påpekat tidigare tre delområden:
• Integrering (teori och praktik)
• Vårda vårdarna (etik, känslor och reaktioner) • Kunskapsutveckling (personlig och kollektiv).
I omvårdnadshandledningen kan alla delområden beröras samtidigt, men tyngdpunkten kan läggas vid ett eller två av dessa delområden. Framtiden får utvisa om det är fruktbart att arbeta inom alla tre delområdena eller om omvårdnadshandledningens delområde bör indelas i två av de tre delområdena och utvecklas till två olika typer av omvårdnadshandledning.
För studerande: För yrkesverksamma:
Integrering Vårda vårdarna
Min förhoppning, vilken måste utvärderas och undersökas, är att modellen kan bidra till att den reflekterade personliga erfarenheten som kritiskt granskas i handledningsgruppen kan bidra till ett för djupat engagemang i patienternas problem och förutsättningar. Det är vidare en förhoppning att modellen bidrar till en ökad förståelse av de formella och informella strukturerna och samspelens villkor och som kan stödja och förstärka den personliga och kollektiva profes sionens empiriska kunskapsutveckling. Vad framtiden än visar, är det en utmaning och spännande uppgift att undersöka spänningen mellan professionen, den målorienterade patientvården, vardags kraven och att reflektera över hinder och möjligheter tillsammans med männ iskor som delar samma kontext.
REFERENSER
Arvidsson, B. (2009) Grupphandledning i omvårdnad som redskap för
professionell utveckling (red. Barbosa Da Silva, A., Berggren, I & Nunstedt,
H.) Omvårdnadshandledning – ur etiskt och tvärdisciplinärt perspektiv. Lund: Studentlitteratur
Asplund, J. (1987) Det sociala livets elementära grunder. Lund: Korpen Berggren, I. (2009) Omvårdnadshandledning i teori och praktik.
(Red. Barbosa Da Silva, A., Berggren, I & Nunstedt, H.)
Omvårdnadshandledning – ur etiskt och tvärdisciplinärt perspektiv.
Lund: Studentlitteratur
Bie, K. (2009) Reflektionshandboken. Malmö: Gleerups Utbildning AB Bion, W. (1961) Experiences in groups. London: Tavistock Publications Carlsen, L, Hermansen, M, Vråle, G. (1986) Handledningsprocessen i
omvårdnad. Lund: Studentlitteratur.
Carlsen, L, Hermansen, M, Vråle, G. (1994) Omvårdnadshandledning. Lund: Studentlitteratur
Daway, J. (1980) Experience and education. New York: Mac Millan Engqvist, A. (1996) Om konsten att samtala. Kristianstad: Rabén & Sjögren Englander, M. (2014, a) Selfhood, empathy, and dignity. (forthcoming,
December 2014). In Ferrarello & S. Giacchetti, S. (Eds.) Values and
Identity. Cambridge Scholar Publishing
Englander, M. (2014, b) Empathy Training from a Phenomenological
Perspective Forthcoming in the Journal of Phenomenological Psychology,
No.1 Vol. 45 2014 (b)
Ericsson, J. & Maunsbach, Å. (2009) Omvårdnadshandledning – en kvalitativ
intervjustudie om sjuksköterskors upplevelser av omvårdnadshandledning.
Malmö högskola, Hälsa och samhälle (Uppsats 15 hp)
Granér, R. (1991) Arbetsgruppen Den professionella gruppens psykologi. Lund: Studentlitteratur
Holm, U. (1987) Empati Att förstå andra människors känslor. Lund: Natur & Kultur
Hummelvoll, J K. (1987) Omvårdnadsalliansen. Lund: Studentlitteratur, 1987
Johansson, B. (1983, a) Konsten att kunna vårda. Om pedagogik och
omvårdnad. FoU rapport 47, Stockholm: Liber
Johansson, B. (1983, b) Hantverksmässighet, professionalitet, arbetets värde. Omvårdaren nr 56
Johansson, E. (2011) Omvårdnadshandledning – tid till eftertanke. Malmö högskola, Hälsa och samhälle (uppsats 15 hp)
Josefson, I. (1991) Kunskapens former. Malmö: Studentlitteratur Levin, K. (1951) Field theory in social science. New York: Harper Mead, G. H. (1969) Mind, Self and Society. Chicago: The University
of Chicago Press
Molander, B. (1993) Kunskap i handling. Uddevalla: Daidalos
Petrof, M, Larsen, B. (1991) Grupphandledning för yrkesverksamma. Arlöv: Almqvist & Wiksell
Pilhammar Andersson, E. (1991) Det är vi som är dom. Göteborg: Göteborg Studies in Educational Sciences 83. ACTA University Severinsson, E. (1990) Förnyelse. Handledning i vårdarbete.
Göteborg: Almqvist & Wiksell
Severinsson, E. & Lindström, J. (1993) Handledning i vårdarbete. Lund: Studentlitteratur.
Severinsson, E. & Hallberg, I. (1996) Clinical supervisors´ view of their leadership role in the clinical supervision process within care. Journal of Advanced Nursing, 24, 151161
Sloan, G. (1999) Good characteristics of a clinical supervisor: a community mental health nurse perspective. Journal of Advanced Nursing, 30(3), 713722
Stölten, C. & Kisthinios, M. (2006:1) Omvårdnadshandledning i
sjuksköterskeutbildningen vid Hälsa och samhälle, Malmö högskola – en kvalitetsmätning vårterminen 2006. Malmö högskola, Hälsa
och samhälle rapport 2006:1
Strandmark Kjölsrud, M. (1994) Vård i verkligheten. Helsingborg: The Department of Surgery, Helsingborg Hospital
Tveiten, S. (2010) Yrkesmässig handledning – mer än ord. Lund: Studentlitteratur
PED A GOGISK R APPORT FR ÅN F AKUL TETEN FÖR HÄL S A OC OC H S AMHÄLLE, 20 1 4:1 LISBETH LINDELL MALMÖ HÖGSK
LISBETH LINDELL
OMVÅRDNADSHANDLEDNING
Reflekterat erfarenhetsbaserat vetande
Rapport innehåller en systematisk, pedagogisk processmodell för omvårdnadshandledning. Handledningsmodellen är gruppbaserad och tillämpbar i utbildningar, både under teoretisk och verksamhets förlagd utbildning, men även vid handledning av yrkesverksamma. Denna modell utgår från gruppdeltagarnas erfarenheter i vård arbetet med syfte att integrera praktisk och teoretisk kunskap, beakta den emotionella delen av vårdarbetet som benämns som att vårda vårdarna samt att stödja och utveckla personlig och empirisk professions kunskap. Målet med omvårdnadshandledning är att bevara och vidareutveckla yrkeskunnandet som en viktig del av att kvalitetssäkra och utveckla omvårdnadsarbetet utifrån patienters och yrkesutövares förutsättningar. isbn 978-91-7104-595-9 (tryck) isbn 978-91-7104-596-6 (pdf) OMV ÅRDN ADSHANDLEDNIN G