PED A GOGISK R APPORT FR ÅN F AKUL TETEN FÖR HÄL S A OC OC H S AMHÄLLE, 20 1 4:1 LISBETH LINDELL MALMÖ HÖGSK
LISBETH LINDELL
OMVÅRDNADSHANDLEDNING
Reflekterat erfarenhetsbaserat vetande
Rapport innehåller en systematisk, pedagogisk processmodell för omvårdnadshandledning. Handledningsmodellen är gruppbaserad och tillämpbar i utbildningar, både under teoretisk och verksamhets förlagd utbildning, men även vid handledning av yrkesverksamma. Denna modell utgår från gruppdeltagarnas erfarenheter i vård arbetet med syfte att integrera praktisk och teoretisk kunskap, beakta den emotionella delen av vårdarbetet som benämns som att vårda vårdarna samt att stödja och utveckla personlig och empirisk professions kunskap. Målet med omvårdnadshandledning är att bevara och vidareutveckla yrkeskunnandet som en viktig del av att kvalitetssäkra och utveckla omvårdnadsarbetet utifrån patienters och yrkesutövares förutsättningar. isbn 978-91-7104-595-9 (tryck) isbn 978-91-7104-596-6 (pdf) OMV ÅRDN ADSHANDLEDNIN G
Pedagogisk rapport från fakulteten för Hälsa och samhälle,
2014:1
© Lisbeth Lindell 2014
Omslagsfoto: Hjördis Thelander, Illustration och reklam ISBN 978-91-7104-595-9 (tryck)
ISBN 978-91-7104-596-6 (pdf) Holmbergs i Malmö 2014
LISBETH LINDELL
OMVÅRDNADSHANDLEDNING
Reflekterat erfarenhetsbaserat vetande
Malmö högskola, 2014
Hälsa och samhälle
Institutionen för vårdvetenskap
Publikationen finns även elektroniskt, se www.mah.se/muep
INNEHÅLL
ABSTRAKT... 7
ABSTRACT IN ENGLISH ... 8
FÖRORD ... 9
INLEDNING OCH BAKGRUND ... 11
Integrering av teoretisk och praktisk kunskap...14
Vårda vårdarna ...15
Kunskapsutveckling ...17
TEORETISKA UTGÅNGSPUNKTER ... 19
Teoretiska begrepp ...19
ATT GENOMFÖRA OMVÅRDNADSHANDLEDNING ... 23
Handledningsmodellen ...23 Handledaren ...26 Individen ...27 Gruppen ...27 Handledningsprocessens faser ...28 Utvärdering ...30
KRAFTER OCH PROCESSER ... 33
Deltagarens och gruppens motivation ...33
Förändringsprocessen ...34
Roller ...36
PRAKTISK TILLÄMPNING ... 39
Att starta omvårdnadshandledningsgrupp ...39
Metodisk tillämpning vid ett arbetspass ...40
Metoder för konkretisering av situationen ...42
OMVÅRDNADSHANDLEDNING I SJUKSKÖTERSKE
PROGRAMMET VID MALMÖ HÖGSKOLA ... 43
Programutvärderingar ...45
AVSLUTNING ... 51
ABSTRAKT
I denna rapport beskrivs en systematisk, pedagogisk processmodell för omvårdnadshandledning. Handledningsmodellen är grupp baserad och tillämpbar i utbildningar, både under teoretisk och verksamhets förlagd utbildning. Denna modell utgår från grupp deltagarnas erfaren heter i vårdarbetet med syfte att integrera praktisk och teoretisk kunskap, beakta den emotionella delen av vårdarbetet som benämns som att vårda vårdarna samt att stödja och utveckla personlig och empirisk professionskunskap. I modellen utgår man från gruppdeltagarnas egna självupplevda erfarenheter i vård arbetet. Metoden för handledning är lika tillämpbar för yrkesverksamma, för yrkesutövare med samma yrke eller med olika yrkestillhörighet inom vården. Modellen kan vidare användas vid kriser eller vid för ändringsarbete vid en vårdenhet. Handledningsmodellen kan också användas i grupphandledning av patient/klient och anhöriggrupper utifrån olika teman.
Samtalsmetoden som innebär att man genom frågor systematiskt redogöra för en självupplevd situation eller ett problem, kan även användas som en samtalsmetod i kontakten med enskilda patienter och anhöriga.
I rapporten redovisas också tre programutvärderingar och några uppsatsarbeten om omvårdnadshandledning från Vårdvetenskapen Hälsa och samhälle, Malmö högskola
Nyckelord: Erfarenheter, grupper, kunskap, omvårdnadshandledning,
ABSTRACT
This report describes a systematic pedagogical process model for clinical supervision. The model is groupbased and applicable both in theoretical and clinical training. This model is based on the group participants experiences in care work aimed at integrating practical and theoretical knowledge. The emotional part of the care process is referred as nurturing caregivers and to support and develop personal and empirical knowledge profession. The model starts from group participants selfperceived experience in care work.
The method of instruction is equally applicable for professionals, professionals in the same profession or with different profession in healthcare. The model can further be used at moments of crisis or restructionwork at care facilities. The model can also be used in group supervision of patient/client groups based on different themes.
The conversation method involves that you through questions systemati cally account for a selfperceived situation or problem, it can also be used as a communication technique in dealing with indi vidual patients and families.
The report also describes three program evaluations and some essay papers on clinical supervision from Vårdvetenskapen Hälsa och samhälle, Malmö university
Keywords: Experience, groups, knowledge, nursing supervision,
FÖRORD
Syftet med detta arbete är att presentera en modell för omvårdnads handledning. Inspiration att presentera modellen i skriftlig form fick jag efter några internutbildningsdagar i omvårdnadshandledning för lärargruppen vid dåvarande Vårdhögskolan i Malmö, hösten 1993. Jag har arbetat praktiskt med omvårdnadshandledning under många år med dels studenter i grund och påbyggnadsutbildningar för sjuk sköterskor vid Vårdhögskolan i Malmö och vid Hälsa och samhälle, Malmö högskola och dels med praktiskt yrkesverksamma inom olika typer av vårdarbete. Jag vill lyfta fram litteraturen och teorierna som, tillsammans med de erfarenheter av grupphand ledning, genom ”lear ning by doing”, har lagt grunden till den modell för handledning som presenteras. Det är min förhoppning att rapporten skall kunna användas av personer som arbeta som handledare, som en handbok i det arbetet, men rapporten kan även läsas av studenter eller yrkes verksamma som deltar i handledning inom vårdområdet.
Att arbeta med omvårdnadshandledning ger handledaren såväl som deltagarna i handledningsgruppen tillgång till ett samlat, erfarenhets baserat kunskapsområde och är en spännande personlig och profes sionell utmaning. En stark insikt har växt fram om värdet med omvårdnadshandledning, som ett sätt att utveckla och kvalitetssäkra patientarbetet och för att bevara och vidareutveckla den praktiska yrkeskunskapen. Efter tjugo års erfarenhet av omvårdnadshand ledning i sjuksköterskeutbildningen, efter tre utvärderingar av den samma åren 1998, 2002 och 2006 och några fördjupningsarbeten i form av studentuppsatser är min övertygelse att omvårdnads handledning är en viktig och nödvändig del av sjuksköterske programmet.
Även om detta arbete bygger på handledning av blivande sjuk sköterskor menar jag att den generella strukturen kan tillämpas i alla utbildningar, som har praktiska inslag i utbildningen och också för yrkesverksamma. Rapporten handlar om en modell för utveckling av yrkesidentitet och professionell kunskapsutveckling. Denna skrift är en uppdaterad version av rapporten ”Omvårdnadshandledning – en möjlig väg till erfarenhetsbaserat vetande” som gavs ut i Vård högskolan Malmö rapportserie 1995.
Saxtorp i maj, 2014 Lisbeth Lindell,
Sjuksköterska, fil dr. Lektor emerita
Institutionen för vårdvetenskap, Hälsa och samhälle, Malmö högskola
INLEDNING OCH BAKGRUND
I denna rapport beskrivs en systematisk, pedagogisk processmodell för omvårdnadshandledning. Handledningsmodellen är gruppbaserad och tillämpbar i utbildningar, både under teoretisk och verksamhets förlagd utbildning, men även vid handledning av yrkesverksamma. Denna modell utgår från gruppdeltagarnas erfarenheter i vård arbetet med syfte att integrera praktisk och teoretisk kunskap, beakta den emotionella delen av vårdarbetet som benämns som att vårda vår darna samt att stödja och utveckla personlig och empirisk profes sionskunskap. Målet med omvårdnadshandledning är att bevara och vidareutveckla yrkeskunnandet som en viktig del av att kvalitetssäkra och utveckla omvårdnadsarbetet utifrån patienters och yrkesutövares förutsättningar. Metoden för handledning som kommer att beskrivas är lika tillämpbar under utbildning i människovårdande yrken som för yrkesverksamma, för yrkesutövare med samma yrke eller med olika yrkestillhörighet inom vården. Modellen kan vidare användas vid kriser eller vid förändringsarbete vid en vårdenhet. Handlednings modellen kan också användas i grupphandledning av patient/klient och anhöriggrupper utifrån olika teman. Metoden är lika tillämpbar för nybörjare med begränsad erfarenhet som för teoretiskt och/eller praktiskt erfarna deltagare. Metoden tillåter gruppen att arbeta både på generell nivå med olika yrkesrelaterade omvårdnadsproblem och med specialiserade och specifika problem på differentierade och nyanserade nivåer.
Samtalsmetoden i den omvårdnadshandledningsmetod jag ska presen tera och som innebär att systematiskt genom frågor redogöra för en självupplevd situation eller ett problem, kan även användas som en samtalsmetod i kontakten med patienter och anhöriga. Rapporten riktar mig främst till personer som arbeta som handledare, som en handbok i det arbetet, men rapporten kan även läsas av studenter och andra som deltar i handledning inom vårdområdet. I rapporten redovisas, förutom de teoretiska utgångspunkterna, syfte och mål, en handledningsmodell, den metodiska tillämpningen av handledningsmodellen samt resultatet av några utvärderingar av omvårdnadshandledning inom sjuksköterskeprogrammet vid Fakul teten hälsa och samhälle, Malmö högskola.
Omvårdnadshandledningen är en kraftfull metod skriver Berg gren (2009) i utveckling av sjuksköterskans ansvarsområde och presen terar en rad studier som visar på handledningens effekter på sjuk sköterskans professionella kompetens, effekter på vårdkvalité, effekter på integration av teori och praktik, effekter på etiskt för hållningssätt och effekter på vårdlaget/teamet (aa. 3638). Genom omvårdnadshandledning kan studenterna utveckla färdigheter och tekniker som krävs för livslångt lärande.
Omvårdnadshandledningens huvudmål är att utveckla eller vidare utveckla kompetensen för en kvalitativt bättre patientvård och att stärka den professionella utvecklingen. Omvårdnadshandledning är ett sätt att stärka de etiska och yrkesmässiga inneboende resurserna hos gruppdeltagarna, genom att ta fasta på deras personliga, yrkes mässiga erfarenheter, vilket i sin tur kan leda till ökat professionellt omhändertagande i patientarbetet.
I omvårdnadshandledningen är utgångspunkten för studenter och yrkesverksamma yrkesrelaterade problem. Metoden bygger på självupplevda erfarenheter och kunskaper som bearbetas i grupp. Deltagarna väljer själv de problem, situationer eller fenomen de vill arbeta med. Detta innebär att det är deltagarnas problem eller behov som styr innehållet i handledningen. De omvårdnadssituationer som
tagits upp i hand ledningen berör vanligen organisationen, samar bete inom profes sionen eller med andra yrkeskategorier, svårigheter i omvårdnaden av en patientgrupp eller av vissa patienter, problem med anhöriga, svårighet att tillämpa teoretisk kunskap i praktiken och kvalitetsutveckling. Etiska dilemman som studenter och yrkes verksamma konfronteras med är också vanligt förekommande i handledningen.
Delar av modellen som presenteras bygger på handledningsmetoder som föregångare inom området så som Carlsen, Hermansen och Vråle (1986, 1994), Severinsson (1990), Severinsson och Lindström (1993) och Petrof och Larsen (1991) presenterat. Även Meads teori (1969) om sammanhanget mellan interaktion, roller och identitetens till blivelse, Englanders (2014 a och b) kan fördjupa kunskaper om för ståelse, intersubjektivitet, bemötande, empati, intentionalitet, mening och Molanders (1993) perspektiv på reflektion har använts som källor till handledningsmodellen. I arbetet med gruppen är det viktigt att som omvårdnadshandledare försöka skapa en lärande miljö som präglas av öppenhet, tillit och kreativitet. Omvårdnadshand ledning kan ses som en metod att koppla samman vårdens instrumentella (praktiska, konkreta) uppgifter och emotionella aspekter med de teoretiska och praktiska erfarenheter som yrkesgrupper har.
Processen för omvårdnadshandledning kan såväl till innehåll som struktur ses som en parallell process till vårdprocessen. Att planera, stanna upp och ta sig tid att i en ostörd miljö definiera och reflek tera över yrkesrelaterade problem eller situationer kan vara ovant. Det vanligaste sättet att kommunicera en del av dessa omvårdnads situationer och problem är via det ”spontana samtalet” med kolleger medan andra arbetsuppgifter utförs. Att vara närvarande och spontat fånga upp problem och situationer är en viktig kommunikationsform men om det “spontana samtalet” inte kommer till stånd eller ger tillräckligt med information blir möjligheterna att på ett adekvat sätt lära av erfarenheterna och kunna identifiera patienters vårdproblem/ behov/resurser minimala (Strandmark Kjölsrud, 1994, s 118133). Möjligheterna att samla och fördjupa den erfarenhetsbaserade yrkes kunskapen blir därför små.
Om vårdpersonal själv på ett kvalificerat sätt bereds möjlighet att under planerade former få tid och möjlighet att bli hörda och arbeta med frågor/funderingar som uppstår i vårdarbete, kan beredskapen att lyssna och kommunicera med patienter och anhöriga, när det gäller deras situation, problem, behov och förutsättningar öka. Handledningen i omvårdnad handlar om att klargöra och syste matisera upplevelser från den praktiska vårdens verklighet och sätta in dessa i ett personligt och yrkesmässigt sammanhang. Analysen skall utgå från gruppens eget yrkeskunnande och yrkesskicklighet. Det är därför viktigt att handledaren är fast förankrad i detta yrkes kunnande, praktiskt och teoretiskt, så att analysen kan utgå från det vårdvetenskapliga paradigmet.
Om erfarenheterna från vårdarbetet granskas kritisk i en öppen och trygg miljö och bearbetas medvetet kan en praktisk kunskap synliggöras. Denna praktiska kunskap kan utvecklas till en ökad medvetenhet, ett vetande inom yrkesområdet. Detta vetande kan praktiskt tillämpas i patientarbetet för att stärka, utveckla yrkes rollen och kompetensen. Genom att självständigheten stimuleras, och potentialerna att bemästra och utveckla erfarenheter med hjälp av samspelet i gruppen och dess resurser ökar, kan kreativitet och oanade resurser frammanas.
Omvårdnadshandledning innefattar tre delområden. I handledningen kan alla samtidigt beröras, men i vissa grupper eller vid vissa tider kan gruppen fokusera ett eller två av dessa delområden:
• Integrering (teori och praktik)
• Vårda vårdarna (etik, känslor och reaktioner) • Kunskapsutveckling (personlig och kollektiv).
Omvårdnadshandledning är ett sätt att integrera teoretisk kunskap med upplevda erfarenheter från praktiken och ett sätt att seriöst ana lysera etik, känslor och reaktioner för att öka förståelse, möjliggöra kritisk reflektion och öka handlingsberedskapen. Vidare är det ett sätt att fånga arbetets innehåll och den praktiska kunskap som finns förborgad och behöver utvecklas i yrkesutövandet.
Integrering av teoretisk och praktisk kunskap
Studenter som genomgår utbildning har troligtvis konfronterats med svårigheten att omsätta de teoretiska kunskaperna i den praktiska verkligheten. Den teoretiska kunskapen, som förmedlas i under visning och facklitteratur är tämligen välordnad och välorgani serad, vilket inte karaktäriserar den praktiska kunskapen i vårdens verklig het. Kritik, som med fog ofta riktas mot teoretisk utbildning är att ”det är lättare sagt än gjort”. Undantagen, mångfalden, det diffusa, det subtila och det komplicerade hör vardagen till i människo vårdande yrken. Detta medför ibland svårigheter att omsätta den teoretiska kunskapen till praktik. Det kan med andra ord vara svårt att omsätta välordnad teoretisk kunskap i en inte lika välordnad praktisk vårdverklighet. Johansson (1983a) pekar på problemet och menar att teori och praktik styrs av två skilda utbildningssystem. Studenter och lärare tillskriver praktiken stort värde. De säger att ”det är i praktiken man lär sig”. Men Johansson menar att i prakti ken sker arbetet på ett traditionellt sätt. De erfarnas intuition, men också omedvetna processer, styr arbetet och resultatet. Resultatet kan därmed också vara behäftat med mindre ändamålsenliga effekter. Det egna vetandet blir fördolt och även om den yrkesskicklige vet vad som är ett gott resultat, är det svårt att analysera och verbalisera processen fram till resultatet (Johansson, 1983b).
Även om traditionen förmedlar en stor del av den nödvändiga yrkes skickligheten, förmedlar traditionen också oreflekterat och ordlöst en rad hinder för arbets, metod, kvalitetsutveckling. Genom att uppmärksamma traditioner och de praktiska erfarenheter som för medlas, med ett normkritiskt tänkande, finns också en möjlighet att synliggöra både hinder och möjligheter i arbetsprocessen. Omvård nadshandledning är därför ett sätt att genom medveten reflektion försöka öka förståelsen, innebörden och kunna koppla den praktiska verkligheten till den teoretiska kunskapen.
Vårda vårdarna
En viktig del i omvårdnadshandledning är att uppmärksamma den emotionella delen av omvårdnadsarbetet. Det finns vanligtvis inte något formellt forum där självupplevda meningsfrågor, etik, känslor
och reaktioner tagits på allvar och bearbetas i ett yrkesmässigt sam manhang. Vanligtvis talar man spontant om en del av dessa problem med arbetskollegor, vänner eller familjemedlemmar, men möjlig heterna till fördjupad reflektion är små. Det tar tid att se samband mellan känslor, den kontext i vilken känslorna framträder och att kunna använda dessa känslor som drivkraft till reflektion och handling. Vårdarbetet innebär ett stort ansvar och stora påfrestningar. I arbetssituationen konfronteras vårdarna med starka känslo mässiga upplevelser. En del upplevs stimulerande och positivt och kan lyftas fram av den anledningen för bearbetning. Det finns också svåra spännings fyllda situationer, vilka kan upplevas som tunga och krä vande. Död, smärta, ångest, sorg, elände och bedrövelser av allehanda slag hör vardagen till. Detta ställer stora praktiska och känslomässig krav på yrkesutövarna. Vårdare, som hela sin arbetsdag befinner sig i denna miljö, påverkas naturligtvis. Patienterna befinner sig ofta i svåra känslomässiga tillstånd på grund sitt hälsotillstånd och kan behöva stöd för att kunna hantera sin situation. Även anhöriga kan behöva stöd.
Både i utbildning och i vårdarbete har vårdpersonalen av tradition skolats att försöka hålla egna känslor och tankar utanför den yrkes mässiga relationen. Om någon vårdarbetare berättat om en besvärlig vårdsituation, kan denna situation ha tolkats i ljuset av ett personligt problem eller något man ”inte skall bry sig om”. Därmed lämnas ansvaret till individen. Detta innebär att personers yrkesproblem främst analyseras med utgångspunkt i ett intrapsykiskt perspektiv. Det kan naturligtvis vara berättigat att avskärma eller distansera sig i vissa alltför svåra sammanhang. Men om avskärmningen inte upphävs eller om situationen inte i efterhand bearbetas på ett adekvat sätt ökar risken för en bestående känslomässig avtrubbning. Det kan bli svårt att utveckla fruktbara relationer i patientkontakterna. Den känslomässiga utarmningen kan utvecklas till en oförmåga att på ett adekvat sätt klara mötet med patienter. Risken att utveckla olika former av asocial responslöshet är stor (se, Asplund, 1987).
Om den här typen av frågor, problem, svårigheter, allmänna ”und ringar” inte bearbetas uppmärksammas oftast inte heller de positiva processerna som ljusglimtar, glädjeämnen och resurser. Den ”natur
liga” utvecklingen i en sådan situation blir ett minskat intresse, engagemang och känslor av meningslöshet. Om man intar ett alltför strikt intrapsykiskt perspektiv på de känslomässiga upplevelserna, missas också den relationella kraften. Det blir svårt att uppskatta betydelsen av mänskliga relationer, interaktioner och lärande. Man tvingas emellertid till en annan inställning om man öppnar sig för relationens betydelse och reflekterar och tolkar det som pågår i vård och behandlingssituationer utifrån ett mer mellanmänskligt/ interpersonellt perspektiv. Relationerna som etableras med patienter, anhöriga och arbetskamrater kan ses som arbetsredskap.
När man som vårdare påverkas av känslor som till exempel miss lyckande, ilska, besvikelse, uppgivenhet, tro, hopp, glädje eller lugn och reflekterar över dem i ljuset av interaktionen med patienter, anhöriga eller arbetskamrater, lär man sig något. Genom känslorna blir det möjligt att på ett djupare sätt förstå vad situationen handlar om och också hur dessa känslor påverkar olika situationer och handlingar. Genom att undersöka och reflektera hur vårdaren och patienten påverkas i behandlingssituationen får samspel, samarbete, egna och andras handlingar ökad betydelse.
I omvårdnadshandledning kan man genom att på allvar lyssna och ta fasta på dessa data finna både problemmedvetna, emotionella och problemlösande komponenter. I dessa data finns en källa till kunskaps utveckling. Regelbunden handledning är därför ett viktigt medel för att ge omsorg åt människor vars uppgift är att dagligen förmedla omsorg. Vidare är det ett sätt att lära känna hur man påver kas av, påverkar det för sammanhanget kännetecknande fenomenet, kommunikationssättet, och att förstå dess effekter.
Kunskapsutveckling
Erfarenheter från praktiska verksamheter säger oss att det finns en typ av kunskap som inte på en gång låter sig fångas av språk eller begrepp. Under senare år har dock praktiskt ”knowing how” blivit föremål för ett allt större kunskapsteoretiskt intresse. Diskussionerna kring begreppet ”tyst kunskap” eller ”förtrogenhetskunskap”, som förvärvas främst genom praktiskt erfarenhet (se bland annat Josefson, 1991; Molander, 1993), har periodvis varit intensiva. Vad förmedlas?
Hur görs detta? Varför lär sig en del personer vissa saker och andra annat? Hur lär man sig det man kan göra/inte kan göra?
Det kan vara svårt att sätta ord på den erfarenhetsbaserade kun skapen, men Molander (1993) menar å andra sidan att vi inte heller har riktat så speciellt mycket uppmärksamhet åt detta kunskaps område. Vi vet att den finns, men hur och varför, den finns i så olika mängd hos människor, även om man har likartad mängd praktisk erfarenhet, vet vi inte så mycket om. Omvårdnadshandledning kan genom introspektion ses som ett sätt att synliggöra en del av den tysta kunskapen eller förtrogenhetskunskapen genom att granska den egna ”praktikerteorin”. I omvårdnadshandledning ska man styra och rikta uppmärksamheten mot det egna praktiska problem och kunskaps området. En del av ”knowing how” kunskapen kan synliggöras. Erfarenheter från praktiska verksamheter kan ses som primärt för ankrade i och genom tankar och handlingar. Detta praktiska vetande rymmer generella och personliga erfarenheter och mer eller mindre medvetna reflektioner kring dessa erfarenheter. I omvårdnadshand ledningen riktas intresset mot dessa erfarenheter och tonvikt läggs på vad deltagarna själva ger ord åt. Innebörden av de upplevda erfaren heterna som den enskilda deltagaren delger är viktigt. Centralt är tron på att varje enskild människa har resurser, möjlighet till utveckling och växt i ett livslångt lärande. Den praktiska kunskapen, i form av erfarenheter som systematiskt bearbetas och genom reflektion kritiskt analyseras, kan utgöra ett viktigt bidrag till den personliga yrkes och kompetens utvecklingen och också utgöra ett bidrag till kollektiv professionsutveckling.
TEORETISKA UTGÅNGSPUNKTER
Teoretiska begrepp
Genom att beskriva de praktiska situationerna, de känslor och tankar man har i eller om situationen, vad man gör eller vad som händer (handlingar) tydliggörs idéer, praktiska teorier och metoder. De prak tiska erfarenheterna är således kärnan i omvårdnadshandledningsar betet. De teoretiska begreppen som är utgångspunkterna utgörs av: erfarenhet, föreställningar, reflektion, perspektiv, att ha och skifta perspektiv, förståelse, intersubjektivitet, bemötande, empati, inten tionalitet och mening.
Enligt Daway (1980) är erfarenhet våra attityder, känslor och vårt sätt att svara upp mot vad vi möter i livet. Erfarenheter kan leda till att vi som individer växer personligt och om erfarenheten sker inom yrket kan vi växa i vår profession. Men erfarenheter kan, om de inte bearbetas, även skapa okänslighet eller brister i känslighet och mottaglighet vilket gör att möjligheterna till nya erfarenheter i framtiden är starkt begränsade. En del personer har lätt för att utifrån ett alltför litet eller begränsat erfarenhetsmaterial göra alltför snabba generaliseringar vilket i sin tur bildar grunden för för hållningssätt och handlingsmönster. Erfarenhet är således inte alltid en tillgång, utan kan också innebära ett hinder för såväl den person liga som den professionella utvecklingen.
Individens samlade erfarenheter ligger till grund för utformande av föreställningar om olika fenomen och företeelser. Dessa före ställningar är avgörande för hur individen tolkar och värderar omvärlden. Föreställningar om vårdarbetets natur bygger enligt
Johansson (1983b) på traditionen, men förändras genom enskilda individers erfarenheter och kunskaper. Dessa föreställningar bestäm mer, enligt Johansson, handlingsmönster och handlingsberedskap. Handlingsmönster och handlingsberedskap utsätts för en medveten reflektion i handledningen.
Molander (1993) menar att reflektion innebär att ta ett steg tillbaka, för att se och tänka över sig själv och vad man gör. Reflektioner ger perspektiv på en situation. Det man gör och den situation man befin ner sig i speglas eller reflekteras för en själv. Man måste påminna sig eller på annat sätt göra aktuellt vad man skall göra, vad man gjort, vem man är och vad som skett. Molander menar vidare att för en reflektionsprocess behövs lugn och ro och en trygg miljö med tid för eftertanke. De samlade erfarenheterna innebär att individen ser fenomen från skilda perspektiv.
Att ha ett perspektiv innebär enligt Lewin (1951) att individen i en situation ser vissa saker mer framträdande, som figurer medan andra bildar bakgrund. Så länge som intresset är fokuserat på figuren är bakgrunden omöjlig att se, men när individen kan se relationen dem emellan så ändras både figur och bakgrund. Det föreligger ett dialektiskt förhållande där båda är delar av verkligheten. Termen perspektiv används vanligen för de samlade tankar och handlingar en individ använder sig av då hon ställs inför en problemsituation. Pilhammar Andersson (1991) skriver att perspektiv är hur personer vanligtvis tänker, känner och agerar.
Att ha och skifta perspektiv kopplar Mead (1969) till att ha en roll respektive att överta en roll. Deltagarna får i omvårdnadshand ledning aktivt och medvetet ”sätta sig in i” och överta en situation/ ett problem, som någon i gruppen har redogjort för och göra detta problem till sitt eget. Mead skriver att människans medvetande om sig själv uppstår genom att hon övertar andras perspektiv. Språket, menar Mead, gör att medvetandet existerar. Medvetandet kan sägas vara en konversation med oss själva, det vill säga jag kan resonera med mig själv om vilka beslut jag skall fatta i en viss situation. Genom att medvetet tolka och reflektera över en situation kan människan forma nya betydelser och förändra symboler.
Parallellt med faktainlärning, problemlösning av gängse rationell modell och den praktiska yrkeserfarenheten, möjliggör omvård nadshandledning också att den känslomässiga delen av ett kunskaps material får möjlighet att bearbetas i ett vårdvetenskapligt perspektiv. Englander (2014 a och b) menar att fenomenologin kan fördjupa kunskaperna om förståelse, intersubjektivitet, bemötande, empati, intentionalitet och mening. Fenomenologin ser till upplevelse av något utan att för den skull förkasta forskning och forskningsresultat från de naturvetenskapliga, materialistiska vetenskapsområdena. För att kunna förstå andra människor och kunna dela något med andra krävs intersubjektivitet. Intersubjektiviteten gör det möjligt för oss att möta en annan människa empatiskt. Empati är att följa den andre människans meningsuttryck. Att följa den andre innebär att man måste sätta en parentes kring sin egen förkunskap om det som den andre uttrycker, för att kunna förstå den andre utifrån den andre och inte sig själv. Att förstå den andre utifrån sitt själv anses därför inte vara empati utan istället att man delar något emotionellt med den andre, eller att man blir emotionellt smittad av den andre (som i en överföring), eller att man drar en slutsats om den andre. För att möta en annan person empatiskt behöver vi således behålla den följsamhet till den andres upplevelse som vi först har i den empatiska perceptionen, för att sedan kunna beskriva vår närvaro av den andres meningsuttryck. Vi gör därför inget anspråk på att vi upplever vad den andre upplever (vilket är omöjligt) och vi utgår inte heller ifrån vår egen emotionella eller intellektuella respons i vårt bemötande. I fenomenologin är man trogen subjektiviteten och försöker att följa den med öppenhet och uppmärksamhet för att beskriva meningen som vilar på intentionaliteten. Att förstå kräver att man följer den andre. Detta betyder inte att man inte har någon av sina egna upp levelser med sig, utan istället att fokus och bemötandet hamnar på den man försöker förstå, och inte på en själv (aa). Sammanfattnings vis kan sägas att intersubjektiviteten och den fenomenologiska psyko logiska (empatiska) reduktionen möjliggör ett empatiskt bemötande av den andres levda mening. Deltagarna kan lära sig bemöta mening, att reflektera över sitt eget förhållningssätt och på ett empatiskt sätt möta gruppdeltagarnas upplevelse av något. Meningsinnehållet visar sig i den relation deltagaren har till de fenomen som hen upplever
och vår uppgift som arbetar med människor är att möta det menings innehåll som personen uttrycker genom att inta en fenomenologisk psykologisk (empatisk) inställning.
Genom att behålla eller öka förmågan att sätta sig in i och förstå en annan människas reaktioner och känslor ökar möjligheterna att utveckla en professionell hållning. Den empatiska förmågan, för mågan till närhet och distans (Holm, 1987) tränas i omvårdnadshand ledning genom att deltagarna ”sätter sig in i ” varandras situationer/ problem/fenomen och försöker förstå hur andra, som delar samma eller liknande kunskapsteoretisk och erfarenhets baserade kun skaper, tänker, känner och gör. Distansen tränas genom att respektera andras tankar, känslor och handlingar och också vetskapen om att den gruppdeltagare som presenterat situationen/problemet behöver hjälp för att finna lösningar på sitt problem.
Biståndet eller hjälpen för att söka lösningar finns i gruppens erfaren heter och kunskaper genom att deltagarna delar med sig av sina tankar, känslor och handlingar i en liknande eller tänkt situation. Med andra ord kan man säga att man för sitt inre föreställer sig en gemensam innebörd av alla de variationer som framkommer för att finna den generella struktur som finns i upplevelsen av problemet/ situationen/fenomenet. Dessa variationer kan man finna i gruppdelta garnas olika personliga beskrivningar av situationen/problemet eller fenomenet.
ATT GENOMFÖRA
OMVÅRDNADS-HANDLEDNING
Handledningsmodellen
Självupplevda situationer, vilka också kan uttryckas som problem/ behov/fenomen (i detta arbete kommer situation fortsättningsvis oftast att användas) systematiseras genom öppna frågor i hand ledningen (Engqvist 1996). En deltagare berättar eller redogör för en självupplevd situation, det vill säga med språkets (andra metoder för konkretisering kan också användas se aa. s. 42) hjälp görs en situation synlig. Frågor av typen ”Vem?” ”Vilka”? ”När”? ”Var?” ”Hur”? ”Vad?” ”Exakt/Precis?” (Engqvist, aa.) kan underlätta precisering av situationen. För att öka förståelsen och underlätta kommunika tionen av situationen som berättas kan uppmärksamheten också riktas mot vilka normer deltagarna delger. Värderas situationen främst utifrån känslomässiga, funktionella eller logiska värderingar?
Det är nödvändigt för de övriga deltagarna att uppmärksamt kon centrera sig på att lyssna, att aktivt söka förståelse för den andra personens (först ägaren av situation och sedan de övriga deltagarna) intentionalitet för att förstå mening och sammanhang. Intersubjek tiviteten gör det möjligt för oss att bemöta en annan människa empa tiskt. Empati är att följa den andra människans meningsuttryck. Att följa den andre innebär att man måste sätta en parentes kring sin egen förkunskap om det som den andre uttrycker för att kunna förstå den andre. För att bemöta en annan person empatiskt behöver vi således behålla följsamheten till den andres upplevelse.
De övriga deltagarna ”sätter sig in i” och övertar den nyss hörda situationen och gör den till sin egen. Därefter bearbetas situationen genom att alla deltagare i gruppen redogör för hur de tänker, känner och gör i samma/liknande situation. Här är olikheter en tillgång. Genom att dela med sig av egna erfarenheter påbörjas en reflektions process. Genom denna process kan egna och andras erfarenheter och kunskap på ett medvetet sätt kritiskt granskas och integreras i den personliga och yrkesmässiga utvecklingen. (Se figur 1. s. 25).
När alla deltagarna har bidragit avsätter man tid till den som presen terat situationen för att tillsammans med alla gruppdeltagare gå igenom alla variationer på tankar, teorier och känslor, samt de nya eller alternativa lösningar som de övriga deltagarna har del givit. Här kan de teoretiska verktygen i form av vårdvetenskap liga kunskapen speglas och lyftas fram. Detta är en viktig del av integrerings processen, som vanligtvis inte avstannar i samband med att handledning sessionen är slut. Förmodligen påbörjas inte alltid någon integreringsprocess hos alla deltagare. Det varierar säkert beroende på bland annat vilken typ av situation som bearbetas. Ibland måste deltagarna gå igenom flera situationer av samma typ för att erfarenheten och kunskapen skall integreras.
Tanken är att data alltid tolkas mot bakgrund av personliga före ställningar, formade i de kunskapskulturella och ideologiska perspek tiv som uttrycks i de språkliga referensramarna, vi bär med oss. Reflektionen innebär att ta ett steg tillbaka från den tolkningen. Gruppdeltagarna distanserar sig från sitt eget perspektiv och ut sätter sin egen tolkning för kritisk granskning. Genom reflektionen kan man skriver Bie (2009 s. 78 ):
• Få kunskap och öva upp sin förmåga att utveckla och integrera teoretiska kunskaper och praktiska färdigheter.
• Få kunskap och medvetenhet om hur du interagerar med andra personer.
• Öva upp din förmåga att hantera känslor och reaktioner vid kontakt med andra personer.
4.
1.
2.
3.
d
H
a
e
b
c
d
H
a
e
b
c
d
H
a
e
b
c
d
H
a
e
b
c
Figur 1 . Handledningsmodellen (Modifierad bild efter Petrof & Larsson, 1991, s 14)
Bild 1. En deltagare, a redogör för problem/situationsmaterialet. Alla deltagare riktar sin uppmärksamhet och lyssnar aktivt. Handledaren förhåller sig upp muntrande, accepterande och stödjande. Med hjälp av frågor systematiseras materialet och deltagaren får redogöra för hur hon tänker, känner inför proble met och gör/gjorde i situationen.
Bild 2. Övriga deltagare har ”övertagit” problemet. Deltagare b redogör för hur hon/han tänker känner gör.
Bild 3. Deltagare c redogör för hur hon/han tänker, känner eller gör.
Bild 4. Deltagare d redogör för hur h on/han tänker känner och gör, osv tills problemet är genomarbetat av samtliga deltagare.
Bilderna symboliserar att handledaren under hela handlednings tillfället har en särskild uppmärksamhet riktad mot deltagaren som presenterat situations/problem materialet pga. att dennas särskilda situation (se s. 27). Problem situations materialet Problem situations materialet Problem situations materialet Problem situations materialet
Kunskapskapitalet består i att samtliga deltagare kan sätta sig in i en likartad situation. Människor med gemensam kunskapskultur och språk förstår varandra lättare. Det finns alltid något allmängiltigt och generellt. Genom att se sig själv ur de andras perspektiv kan individens bild av möjliga handlingsstrategier i olika situationer eller problemområden fördjupas, bekräftas, utvidgas och/eller förändras. Deltagarna utgår från egna kunskaper och erfarenheter och uppgiften skall i huvudsak lösas med hjälp av gruppens egna resurser, erfarenheter och teorier. Meto dikens syfte är att frigöra den kunskap som gruppdeltagarna redan har. Den här typen av handledning ersätter självfallet inte teoretisk kunskap, praktisk erfarenhet eller praktisk direkthandledning, utan är snarare ett sätt att genom reflektion integrera dessa kunskaps källor.
Handledaren
För att kunna arbeta inom de tre delområden som här avses: inte grering, vårda vårdarna och kunskapsutveckling är handledarens kompetens viktig. För att analysen ska kunna utgå från den praktiska verksamheten, är det viktigt att handledaren delar samma kulturella och kunskapsteoretiska diskurs och dessutom har en fast förankring i yrket. Handledaren behöver denna förankring för att försöka till rättalägga en situation som främjar öppenhet, förståelse, empatiskt bemötande, trygghet, samarbete och en skapande verksamhet. Det är handledarens uppgift att arbeta inom de förutbestämda ramarna och stödja den handledde i att strukturera och precisera situationen. Det krävs en varsamhet med tanke på den handleddes utsatta posi tion. Genom att lyssna aktivt och vara öppen ska samtalet formas uppmuntrande, accepterande, stödjande och handledaren måste med koncentrerad uppmärksamhet följa alla deltagarna genom hand ledningsprocessens faser.
De yttre ramarna i form av de praktiska avtalen som tider, närvaro, lokal, sekretess, ansvarsfördelning, dokumentation och arbets former är handledarens uppgift att upprätthålla, för att kunna värna om den nödvändiga tryggheten i gruppen. Handledaren kan också förstärka sammanhållningen i gruppen genom att fokusera på det gemensamma. Det är handledarens ansvar att leda gruppen genom handledningsprocessens alla faser men även gruppens ansvar och allas aktiva deltagande i handledningen ska betonas. Handledarens
styrning går mot gruppansvar och så småningom blir handledarens roll betydligt mindre uttalad.
Målsättningen, syftet, arbetsmodellen, ramarna och förhållningssät tet upprätthålls av deltagarna individuellt och tillsammans. Yrkes identitet och den kollegiala gemenskapen stärks vanligtvis under handledningsprocessens gång.
Individen
När en deltagare berättar om en situation är det viktigt att hen möts av ett igenkännande. Att vara osäker och att det kan vara svårt att redogöra för en situation är tillåtet och accepterat. Att exponera sina personliga yrkesupplevelser i en grupp gör individen sårbar och det kräver mod. Handledaren ska förhålla sig öppen, värderings fri, empatisk och vid behov utnyttja sin särställning som förebild genom att förmedla en trygg, uppmuntrande och tillåtande atmosfär. Som extra stöd kan handledaren behålla en del av sin uppmärk samhet riktad mot deltagaren som presenterar situationen/problemet/ fenomen, även när man arbetar igenom problemet med övriga del tagare i gruppen. Förhållningssättet skall vidare präglas av varsamhet och djup respekt för situationen som presenteras och för var och en i gruppen. Som gruppdeltagare är individen också delvis lika utsatt när hon övertagit problemet (se figur 1. s. 25). Eftersom alla deltagare är aktiva vid varje tillfälle och dessutom skiftas om att presentera situationer/problem/fenomen vid de olika handledningstillfällena blir handledningen ett gemensamt ansvarstagande.
Gruppen
I grupper av den här typen, där individerna själva genom personliga, yrkesrelaterade upplevelser (vilket betyder ett personligt känsligt material) bidrar med det nödvändiga materialet, är gruppandan central. En stor betydelse för gruppandan eller atmosfärens utveck ling, är den nödvändiga trygghetskänslan. Denna bygger i sin tur på bland annat förväntningar, målsättning och sammanhållning i gruppen. Det är därför viktigt att gruppen diskuterar förväntningar, målsättning och praktiska avtal som ska gälla. För den nödvändiga trygghetskänslan i gruppen bör det praktiska avtalet innehålla över enskommelser som gäller tider, närvaro, lokal, sekretess, ansvars
Inför varje handledningstillfälle är det viktigt att vara väl för beredd. Det kan ses som en paradox, eftersom innehållet aldrig helt kan förutsättas eller planeras. Förberedelserna går därför ut på att aktualisera målsättningen och syftet med gruppen. Inför varje hand ledningstillfälle kan individerna förbereda sig genom att fundera eller skriva om en situation som man vill skall behandlas. En del grupper arbetar bäst genom att inför varje handledningstillfälle planera vem i gruppen som skall ta med sig material till nästkommande gång. I andra grupper sker denna arbetsfördelning ”spontant”. Ibland kan en lista med olika situationer som prioriteras upprättas. Akuta problem kan dock behöva prioriteras.
I synnerhet de första gångerna kan det vara svårt för deltagarna att lämna ut material för bearbetning i gruppen. Deltagarna och grupp handledaren testas exempelvis genom att den ”svåraste” och mest komplicerade situation någon har deltagit i presenteras. Deltagarna kan också vara mycket självcentrerade och upptagna med att under söka sin egen duglighet eller oduglighet. De kan därför ha svårt att lyssna på övriga deltagare.
Frågor och funderingar som deltagarna kan ställa till sig själv kan vara: Tål övriga gruppmedlemmar att höra detta? Kan verkligen fler ha upplevt något liknande? Hur mycket lyssnar deltagarna? Hur mycket lyssnar handledaren? Hur kan man försöka förhålla sig värderingsfri? Blir man ändå inte ifrågasatt eller bedömd? Hur öppen kan man vara? Kan man verkligen få någon hjälp med denna situation eller detta problem?
Gruppmedlemmarnas utgångsläge är olika och skillnaderna består bland annat i hur öppna och trygga de kan vara. Skillnader grupp deltagare emellan kan också bero på olika ålder eller utbildnings och kunskapsnivå samt studenternas yrkes och handledningserfaren heter.
Handledningsprocessens faser
Grupprocessen kan i likhet med vårdprocessen beskrivas som en process bestående av faser eller stadier. Fyra faser är det vanligaste: en förberedande, en inlednings, en mellan och en avslutningsfas (se t ex Carlsen, Hermansen & Vråle, 1994, s 7088; Hummelvoll,
1987, s 6790). Fasindelningen är en förenklad konstruktion av handledningsprocessen och tjänar främst till att deltagarna och hand ledaren skall kunna orientera sig i processen.
Förberedande fasen
Individerna har ofta förväntningar och föreställningar om grupp handledningen. Dessa verbaliseras vid de första mötena med gruppen. Behov, önskemål, mål, syften och möjligheter inventeras och disku teras. De första gångerna ägnas åt att etablera kontakt, diskutera arbetsformer, ansvarsfördelning, tider, lokal, sekretess, frånvaro/ närvaro, dokumentation och utvärdering. Målet är att få till stånd konkreta överenskommelser som kan utgöra fundament för arbets fasen. Handledaren ska här arbeta med att försöka skapa ett utveck lingsfrämjande klimat, en atmosfär av tillit och få de handledda att känna sig sedda, respekterade och accepterade (Tveiten, 2010). Handledaren bör presentera hur hen avgränsar handledningen från närbesläktade begrepp, innehåll och vilka metoder hen behärskar. Deltagarna kan presentera sig för varandra som en del i att försöka lära känna varandra.
Inledningsfasen
Inledningsfasens första skede präglas ofta av osäkerhet och ambi valens i förhållande till såväl yrkesrollen, handledningsgruppen och handledaren. Alla behöver lära känna varandra i denna nya situa tion. Oftast kontrolleras och testas krav och regler. Mål och avtal kan behöva revideras. Det senare skedet i denna fas utmärks av att deltagarna börjar bli mer nyfikna, lyssnar och blir förtrogna med varandra.
Mellanfasen
Denna fas är den tidsmässigt längsta. Den egentliga arbetsfasen beskrivs här endast kort eftersom genomförandet av omvårdnads handledning har beskrivits tidigare och kommer att fördjupas ytter ligare när den praktiska tillämpningen beskrivs, senare i arbetet (se s. 39). Det är i denna fas som det huvudsakliga arbetet sker. Ingen grupp är den andra lik. Målet är att både individen och gruppen ska utnyttja och utveckla sin individuella och samlade kompetens. Är utvecklingsklimatet bra? Är man öppen, värderingsfri, uppmärksam,
lyssnar till varandra och lär? Yrkeserfarenheterna görs till föremål för bearbetning genom rollövertagande och reflektion av de tankar, känslor och handlingsstrategier som situationen/problemet aktuali serar.
Slutfasen
I den förberedande fasen, i samband med att man gemensamt bestämmer det praktiska avtalet för handledningen, bestämmer man i regel också tidpunkt för när handledningen skall avslutas. Grupp handledaren påminner i god tid om avslutningen och av sätter tid för utvärdering. Den avslutande utvärderingen bör innehålla både tillbakablickande och framåtblickande. Slutfasen aktualiserar del tagarnas erfarenheter av andra avslutningar. Känslor och handlingar om hör till separation präglar denna fas. En bra avslutning i grupp handledningen kan genom sin struktur bli en värdefull förebild för deltagarna när det gäller andra avslutningar, som till exempel att avsluta patientkontakter.
Målet är att göra denna avslutning till ett bra avstamp för något nytt. Utvärderingen bör gälla innehållet, relationerna och yrkes mässigheten. Även handledarens funktion och metod är enlig Tveiten (2010) viktig att utvärdera för att handledaren skall kunna öka sin egen kompetens.
Utvärdering
Utvärdering av innehållet såväl som relationerna i gruppen och den yrkesmässiga utvecklingen är en viktig del i handledningsmodellen. Utvärdering bör ske efter varje handledningstillfälle (avslutning rundan Vad har vi lärt idag?), vid terminsslut eller efter varje år under utbildningstiden i varje grupp. Som ett led i sjuksköterske programmets kvalitetsarbete bör studenternas erfarenheter av omvårdnadshandledningen regelbundet utvärderas på hela utbild ningsprogrammet.
Innehållet
Om deltagarna och/eller handledaren har dokumenterat i an slutning till varje handledningstillfälle är detta ett värdefullt material att
använda när omvårdnadshandledningen skall utvärderas. Situa tionerna och problemen som bearbetats i handledningen aktualiseras åter. Kärnproblemen i arbetet eller i professionen blir oftast tydligt. Handlingsstrategier kan sammanfattas. Handledaren har ansvar för att varje enskild deltagare får tid och möjlighet att tala om vad hen tänker, känner och ser som möjliga handlingsstrategier inom det aktuella problemområdet.
Relationerna i handledningsgruppen
Olika tankar och känslor om gruppen, dess deltagare och hand ledaren aktualiseras. I regel har deltagarna både positiva och negativa reaktioner från handledningen. En nyansering av det positiva och/ eller negativa samt generalisering och summering kan ofta vara en hjälp i en känsloladdad situation. Att inta en värderingsfri attityd, uppmärksamt lyssna, ta emot, reflektera och betona utveckling och mognad är deltagarnas och handledarens uppgift.
Den yrkesmässiga utvecklingen
Den yrkesmässiga utvecklingen omfattar den enskilda deltagarens bedömning av hur långt hen kommit med utgångspunkt från sina förväntningar och mål i yrkesfunktionen. Vad deltagaren tänker, känner och har för planer framåt kan konkretiseras.
Handledningsprocessens indelning i faser kan tillsammans med inne håll, relation och den yrkesmässiga utvärderingen ses som ett sätt att ge struktur åt en annars svårgripbar process. Denna fasindelning kan genom sin struktur fungera som orientering i processen för hela handledningsperioden, men också användas som en orientering vid varje handledningstillfälle.
I ruta 1 sammanfattas handledningens olika faser, under hela hand ledningsperioden och vid varje handledningstillfälle.
Hela handledningsprocessen Varje handledningstillfälle Förberedelsefasen
Etablera kontakt, mål, syfte, avtal.
Förberedelsefasen
Tänka på mål, syfte och avtal. Ev. förbereda en situation.
Inledningsfasen
Osäkerhet, krav, regler testas. En deltagare börjar berätta om en situation. Gruppen börjar lyssna.
Inledningsfasen
Kort socialt ”prat”. Frånvaro och närvaro. Tankar om föregående tillfälle. Någon börjar berätta. Gruppmedlemmarna börjar lyssna. Mellanfasen Själva arbetet pågår. Gruppmedlemmarna lyssnar, rollövertagande, bearbetning genom tanke, känsla och handling.
Mellanfasen
Alla lyssnar, rollövertagande. Bearbetning genom tanke, känsla och handling.
Slutfasen Tillbakablickande, utvärderingar, framåtblickande. Slutfasen Tillbakablickande
– Vad har du lärt dig idag? (alla grupp deltagare). Dokumentation.
Framåtblickande – Vem tar med sig en situation till nästa gång? Ruta 1. Handledningsprocessens olika faser.
KRAFTER OCH PROCESSER
När man arbetar med eller tillsammans med människor bör man både som ledare och deltagare vara uppmärksam på de krafter eller fenomen som finns och påverkar alla arbetsgrupper. Syftet är att öka uppmärksamheten och förståelsen för dessa fenomen som är: motivation, förändringsprocesser och rollfunktioner.
Deltagarens och gruppens motivation
Omvårdnadshandledning baseras på deltagarnas engagemang och aktivitet. Motivationen är en viktig del såsom den används inom inlärningspedagogik och inlärningsteori. Motivation innehåller tre moment som kan vara viktiga att uppmärksamma (Carlsen, Hermansen & Vråle, 1994):
1. Vetskap om ett behov
2. Kunskap om handlingsmöjligheter 3. Medvetenhet om mål eller målområde
Motivation i förhållande till det lärande som äger rum i omvårdnads handledning är både spänningssökande och spänningsreducerande. Medan spänningsreducerande motivation söker trygghet och stabil itet, riktar sig den spänningssökande motivationen mot kreativitet, vidgade ramar, utmaning och fördjupad variation. När en situation är mycket svår och krävande, kan spänningsreducerande åtgärder vara på sin plats. Hur frågor är då viktiga. Det kan då vara adekvat att handledaren vid behov ökar stödet genom bekräftelse och genom att antyda eller frammana konkreta lösningar.
Vid spänningssökande motivation är arbetssättet mer inriktat mot kreativitet, fördjupning och utmaning. Möjligheterna här ligger i det oförutsägbara och vad frågor är utmaningen. Man kan vänta med att finna lösningar. Studenter som passerat nybörjarstadiet i handledningen upprätthåller oftast en spänningssökande motivation, men hela handledningsprocessen innebär ett växlande mellan dessa olika typer av spänning.
Under planeringen av omvårdnadshandledning, men också under pro cessens gång, kan ibland motivationen i gruppen eller hos en del tagare dala. För att upprätthålla engagemanget och aktiviteten kan det vara viktigt att under handledningsprocessens gång avsätta ett hand ledningstillfälle för utvärdering, för att åter aktualisera för beredelse och inledningsfasernas överenskommelser och eventuellt modifiera mål och syfte. Följande teman kan vara viktiga att diskutera:
1. Behov och önskemål?
2. Mål som man vill uppnå genom sitt deltagande i omvårdnads handledning.
3. Klarläggande samtal och litteratur om handledningsprocessens idéer, mål, organisation, innehåll, metoder och utvärdering. 4. Klarlägga om egna önskemål överensstämmer i tillräcklig ut
sträckning med det som omvårdnadshandledning kan erbjuda. (Carlsen, Hermansen & Vråle, 1994 s. 76).
Förändringsprocessen
Varje ny upplevelse, egen eller andras, kommer att tillföra deltagarna ny erfarenhets och kunskapsmassa. Omvårdnadshandledningen kan då innebära en omprövning av tidigare kunskaper och uppfattningar genom att nya tankar bearbetas till intellektuell och känslomässig insikt. Denna typ av inlärning är oftast en krävande process. Individer och grupper är inte alltid beredda att lämna sina invanda positioner, tankar och handlingar. Det är säkert lättare att utforska nya områden än ompröva redan befintliga områden. Det kräver mod, att ta sig tid att fördjupa och få nya insikter om sin personliga och yrkesmässiga utveckling. Det är en oftast en långsam och krävande process, att i ökad utsträckning kunna använda sina positiva egenskaper och erfarenheter. Det gäller också att få ökad kontroll över de sidor som inte är så gynnsamma eller behöver utvecklas mer.
Den handleddes kunskapsutvecklingsfaser kan beskrivas med hjälp av Reynold´s fem faser (Hermanson, Vråle & Carlsen, 1994). De fem faserna beskrivs via karaktäristika och kan öka förståelsen av denna typ av processer som innefattar:
1. Självcentrering 2. Bära eller brista
3. Förståelse av situationen utan att kunna handla 4. Förståelse av situationen och förmåga att handla 5. Utvärdering, förmedling, kunskapsutveckling.
Den första fasen kan beskrivas som en självcentrering. Under denna inledning och lära kännafas är deltagarna ofta mycket centrerade vid sitt eget sätt att fungera i gruppen. Osäkerhet om syfte, målsättning och det egna sättet att fungera präglar den första tiden. Metoden, gruppdeltagarna och handledaren testas på olika sätt. Som hand ledare är det viktigt att känna till dessa behov av självcentrering och acceptera dem.
Den andra bära eller bristafasen utmärks av att deltagarna börjar lyssna mer på varandra, men går ibland så djupt in i problemet att de inte kan finna någon väg ut. Det är som att kasta sig ut på för djupt vatten utan att kunna simma. Deltagarna kan ha hög grad av impulsivitet och låg frustrationströskel. Acceptans och stöd i form av konkret vägledning och upprätthållande av de praktiska avtalen kan underlätta fasen.
Förståelsen av situationen utan att kunna handla utifrån denna förståelse utgör den tredje fasen. Deltagarna är nu oftast tryggare i handledningssituationen, har god förmåga att lyssna och leva sig in i olika situationer. Gruppdeltagarna ökar ofta sin förståelse och för djupar sitt känslomässiga engagemang, men har på handlings planet svårt för att hitta vägar eller handlingsstrategier och se vad man själv eller utifrån sin profession kan göra åt olika situationer. Man kan ha svårt att se både sin egen roll, handlingskapacitet och ibland också de övriga deltagarnas. Här är det viktigt att man som handledare visar att man kan förstå detta och kan hjälpa deltagarna genom att stödja och ta fast på de antydda lösningarna.
Förståelse av situationen och förmåga att använda sin insikt utgör den fjärde fasen. Förmågan att förmedla och vara medveten om sin yrkeskunskap ökar. Deltagarna känner sig i allmänhet fast för ankrade och har därför hög stresstolerans. De tål låg grad av strukturering och kreativiteten kan vara hög. Deltagarna har förmågan att utnyttja kunskapen i gruppen och ser också möjligheter att utnyttja annan befintlig kunskap och resurser som specialister inom olika områden, andra yrkeskategorier, organisatoriska eller administrativa kom petenser/kan erbjuda, fördjupad kontakt med patienter, anhöriga, osv. Problemen behandlas i gruppen på en mycket nyanserad nivå. Deltagarna kan ofta se en rad olika möjligheter, men kan också vänta med lösningar utan större frustrationer.
Utvärdering och förmedling av egen yrkeskunskap utmärker den femte fasen. Deltagarna kan med ett konstruktivt, kritiskt förhåll ningssätt analysera och förmedla sina kunskaper. Gruppen är mogen att driva fram arbetsmetoder, som kan tjäna som en kanalisering av såväl enkla som komplicerade och svåra problem. En sådan metod utveckling skulle kunna utveckla professionen starkare i riktning mot de befintliga möjligheterna inom professionens ram, men också mot organisationens byråkratiska eller medicinska hinder och möjligheter. Metoder, som kan fungera som hjälpmedel för att fånga upp och ringa in en vård och behandling som kan bli både praktiskt rationell och relationell för patientens behov och sammanhang, är viktiga för en vård med hög kvalitet.
Roller
Individuella rollmönster i en grupp kan beskrivas utifrån olika funk tioner som möjliggör en ökad förståelse och mer nyanserad analys. Olika typer av sociala roller kan ses som en klassifikation av lika beteenden, där varje roll består av en unik kombination av dessa funktioner. Granér (1991) lyfter fram tre typer av rollfunktioner som kan vara viktiga att rikta sin uppmärksamhet mot:
1. Rollfunktion om syftar till att tillgodose gruppens instrumen tella syften, det vill säga instrumentella funktioner. Det hand lar här om funktioner för gruppens formella arbete till exempel initiativtagaren, informationsgivaren, orienteraren, assistenten och så vidare.
2. Rollfunktion om syftar till att tillgodose gruppens socio emotionella syften det vill säga funktioner som uppmuntraren, medlaren, normgivaren, observatören, medlöparen och kom promissaren.
3. Rollfunktion som saknar betydelse för gruppens syftesstruktur eller oftast strider mot gruppens syfte, det vill säga självcentre rade rollfunktioner till exempel angriparen, uppmärksamhets sökaren, bekännaren, playboyen, den dominante, den hjälpsö kande osv.
I den självcentrerade rollen använder individen gruppen för sina egna syften och är helt upptagen av sig själv. Dessa rollfunktioner utgör ofta ett problem i arbetsgrupper. Ur ett individuellt perspektiv kan problemet ses om en protest mot att delta eller som en tillfällig eller permanent oförmåga att fungera i grupp. Att fungera i en arbets grupp kräver en viss grad av mognad. Denna mognad kan ses som en förmåga att avstå från att få omedelbara behov tillgodosedda, för att i stället på sikt uppnå något bättre. Det kan naturligtvis hända, även om det är sällsynt, att en deltagare tillför gruppen en problematik som inte kan härleddas till arbetsgruppens funktion utan är av helt privat karaktär. Dessa problem bör då bearbetas individuellt i någon typ av samtal/psykoterapi och inte i yrkesrelaterad omvårdnads handledning.
Ur ett grupperspektiv kan de självcentrerade rollerna fungera som ett sätt för gruppen att bli avledd från sin uppgift och därmed också bli befriad från sitt eget arbetsansvar. Genom att hävda det själv centrerade mönstret, läggs hela ansvaret på individen. Det kan också vara ett sätt att uppleva gemenskap och sammanhållning att ha någon att reta sig på och uttrycka sin irritation över. Genom att projicera egna negativa sidor, behålls den egna självkänslan.
Som handledare bör man vara observant på för starkt präglade roller. En viktig faktor som stöd för att minimera alltför starkt präglade roller i handledningssituationen har man i den presenterade hand ledningsmodellens metodik. Detta sker dels genom att deltagarna skiftas om att presentera situationer och dels i att alla deltagare vid varje handledningstillfälle, gör problemet till sitt eget och därmed
behöver alla i gruppen tidsutrymme för att arbeta sig igenom situa tionen/problemet.
Varje deltagare måste vid varje handledningstillfälle engagera sig, stå på egna ben, utföra en stor del av uppgiften genom att aktivt lyssna, rollövertagande, introspektion, tala, reflektion och därmed ta sin del av ansvaret för handledningssituationen.
PRAKTISK TILLÄMPNING
Att starta omvårdnadshandledningsgrupp
Omvårdnadshandledning baseras på deltagarnas engagemang och aktivitet. Motivationen är en viktig del såsom den används inom inlärningspedagogik och inlärningsteori. När man vid en vårdenhet eller inom en vårdutbildning vill starta en omvårdnadshand lednings grupp är det nödvändigt med en viss planering. Önskemålen om omvårdnadsplanering kan väckas från studenter eller vårdpersonal, men också från ledningen för utbildnings eller vårdverksamheten. Det kan vara en lämplig start på planeringen att formulera tankar och fatta beslut om vad man önskar uppnå med omvårdnadshandledning. I sjuksköterskeprogrammet vid Malmö högskola används Aker Sykepleiehöyskoles (se s. 45) mål och syfte. Avsikten med omvårdnads handledning kan vara att upprätthålla en kontinuerlig utvecklingsmöjlighet i verksamheten. Men i omvårdnadshand ledning kan också avsikten vara av mer tillfällig karaktär med syfte att bear beta enstaka, preciserade problem.
När deltagarna och/eller arbetsledningen diskuterat målsättning och tidsramar är det lämpligt att söka en kompetent handledare. Det är viktigt att handledaren delar den kunskapsteoretiska och praktiska kompetensen. Om handledaren rekryteras internt är det en fördel om handledaren och deltagarna inte har allt för nära relationer.
De första mötena är grundläggande för det fortsatta arbetet. Prak tiska saker som tider, plats, under hur lång period omvårdnads
handledningen skall pågå, närvaro, frånvaro, sekretessen, arbetsmetoden och ansvar bör diskuteras och bestämmas. Delta garna presenterar sig för varandra, sin yrkeserfarenhet och speciella intresse områden m.m. Handledaren bör presentera vad som fört hen dit. Om handledaren får handledning på sin omvårdnadshandledning för att utveckla sin egen professionalitet bör hen berätta det. Sekre tessen omfattar ju för övrigt också handledaren. Deltagarna berättar vad de har för förväntningar och önskemål på handledningen och den förutbestämda målsättningen diskuteras och justeras even tuellt. Handledaren informerar om att det gemensamma arbetet skall utvärderas kontinuerligt. Vid dessa utvärderingar kan olika typer av justeringar också göras. Detta arbete är oftast väl använd tid. I denna lära kännafas grundläggs tryggheten och gruppandan inför övergången till mellan eller arbetsfasen.
Metodisk tillämpning vid ett arbetspass
När gruppen samlas är det lämpligt att avsätta några minuter för koncentration på uppgiften. Detta kan man göra genom att aktua lisera något från målet eller syftet med handledningsgruppen, kom mentarer eller summering av föregående arbetspass eller “allmänt social prat”.
Nästa steg är att en av deltagarna beskriver en problemsituation. Den av deltagaren beskrivna situationen kan vara av retrospektiv karaktär, med frågor som till exempel Vad inträffade? Vad ville man (målet)? Hur blev det? Det kan handla om behandling av en svårt sjuk person, bemötande, reaktioner från patienten eller anhörig. Det kan handla om vårdplaneringen som inte fungerar, patienter som inte vill äta, någon som är nedstämd, har svåra smärtor osv. Situationen systematiseras och analyseras genom tanke, känsla och handling (vad gjordes).
Situationen kan också vara av prospektiv karaktär, det vill säga man står inför ett problem som man vill förbereda sig på. Det kan då gälla ett möte man är orolig för, hur man etablerar kontakt, ett ankomstsamtal, en väntad separation och så vidare. Modellen som styr processen bygger på:
TANKE, KÄNSLA och HANDLING:
Tanke – Vad tänker du?
Känsla – Vad känner du?
Handling – Vad gjorde du? Vad vill/kan du göra?
Rollövertagande – Varje deltagare får ”sätta sig in” – överta den nyss redovisade situationen.
Alla deltagare – Redogör för hur de tänker, känner och gör i samma (eller liknande) situation.
Deltagaren som presenterat situationen kommenterar de tankar, känslor och handlingsstrategier, som de övriga deltagarna delgivit. Den kognitiva delen innebär att använda omvårdnadsteorier, hälso teori och etiska teorier som grund för förståelse och reflektion. Frågor till den som presenterat situationen kan vara: Vad tänker, känner du inför vad du hört av de övriga deltagarna? Kan du använda dig av något/några av de andra deltagarnas handlingsstrategier och/eller teorier?
Avslutande frågor vid varje handledningstillfälle (avslutningsrunda) kan vara:
Vad har du lärt idag? Vad har varit bra/dåligt?
Är det något du funderar på eller vill tillägga angående dagens problemområde?
Hur kan man gå vidare med detta?
En avslutning av handledningstillfället kan ske genom att hand ledaren påminner om nästa handledningstillfälle. Eventuellt bestäms vem i gruppen som skall ta upp en situation/problem till nästa möte. Del tagarna och/eller handledaren dokumenterar kort efter varje hand ledningstillfälle och förvarar detta sekretesskyddat. Detta material kan sedan användas som diskussionsunderlag vid ett handlednings tillfälle som är avsatt för del och/eller slututvärdering.
Handledningsarbetet under ett arbetspass
1. Uppvärmning
2. Presentation av någon deltagares problem (tanke, känsla, handling)
3. Aktivt lyssnande med öppenhet, förståelse och följsamhet till mening
4. Rollövertagande
5. Alla deltagare i viss turordning redogör för sina tankar, känslor och handlingar
6. Deltagaren som presenterat situationen reflekterar och kommenterar det som sagts av övriga deltagare
7. Övriga deltagare reflekterar och kommenterar i dialogform 8. Dokumentation. Förberedelse för nästkommande möte. Ruta 2. Schematisk framställning av handledningsarbetet under ett arbetspass.
Metoder för konkretisering av situationen
Det finns många metoder för inlärning, som kan vara till hjälp för att konkretisera och belysa situationer. Förutom samtal kan rollspel användas för att återskapa en situation och även användas för att öva inför en kommande situation. Deltagarna kan för att åskådliggöra en situation ta med sig material till omvårdnadshandledning som är inspelat på video eller ljudband. Deltagarna kan också uttrycka situa tionen i bilder eller genom att skriva. Situationer kan också uttryckas med hjälp av fantasi, resor, musik, symboler och symbolspråk (se till exempel Tveiten 2010).
Avgränsning
I omvårdnadshandledning arbetar man med självupplevda situationer från vårdarbetets vardag. Vad, avgör alltid deltagarna själva. Det är deltagarnas behov som styr och deltagarna definierar problem området.
Då gruppdeltagarna tillåts rikta in sig på personliga upplevelser som kan relateras till arbetssituationer (inte som privatperson) i det yrkes mässiga sammanhanget, uppnås oftast en fungerande intimitetsgrad i handledningen.
OMVÅRDNADSHANDLEDNING
I SJUKSKÖTERSKEPROGRAMMET
VID MALMÖ HÖGSKOLA
Höstterminen 1993 startade sjuksköterskeutbildningen enligt nya författningen SFS 1993:100. Vid dåvarande Vårdhögskolan i Malmö (överfördes 19980701 till Malmö högskola, Hälsa och samhälle), idag Institutionen för vårdvetenskap, beslutades inom ramen för den nya treåriga sjuksköterskeutbildningen att kontinuerligt ge studen terna omvårdnadshandledning i grupp som ett komplement till ämnes kurserna. I dagens sjuksköterskeprogram deltar samtliga studenter sedan höstterminen 1993 i obligatorisk, kontinuerlig omvårdnads handledning från och med termin tre till och med termin sex. Omvårdnadshandledningen som infördes baserades på den pre senterade pedagogiska processmodellen. Studenterna tillhör en omvårdnads handledningsgrupp och grupperna sätts samman med studenter på samma nivå i utbildningen. Handledare kan vara lärare eller yrkesverksam sjuksköterska. Gruppen ska vara samman hållen under hela utbildningen. Det kan vara en fördel att student och handledare inte har så mycket kontakt med varandra i utbildningen för övrigt, för att kunna mötas i en annorlunda rollsituation. Presta tion, konkurrens gällande betyg och bedömningar kan förhindra omvårdnads handledningens emotionella syfte. Så lite som möjligt skall ”tas för givet”. Om handledaren inte har alltför nära anknyt ning till gruppen har hen bättre möjligheter att undvika att bli alltför indragen och uppbunden av den typ av vardagliga band, allianser och
