ESBL
Tarmbakterier som bildar Extended Spectrum Beta-Lactamase har ämnen som bryter ner de flesta antibiotika ur penicillingruppen och gör att dessa inte kan användas. Detta är ett växande antibiotikaresistensproblem.
2018 rapporterades ungefär 10 340 fall i Sverige. Detta är en 2.5% ökning jämfört med 2017.
ESBL-carba är en undergrupp som ökar. 2018 rapporterades det in 144 nya fall, en ökning med 24%. Denna är extremt resistent. Anmälningsplikt!
MRSA
MRSA är en bakterie av typen gula stafylokocker. Skillnaden mellan andra gula stafylokocker och MRSA är att MRSA är motståndskraftig mot vissa antibiotika.
2018 rapporterades ca 3800 nya fall i Sverige. Detta är en ökning av 3.6% jämfört med 2017.
I norden tas prov på sjukhus för MRSA om patient är vårdad utomlands eller om
sjukvårdspersonal jobbat utomlands. En tandläkare i Danmark med MRSA har visats smitta minst 10 av sina patienter. 21 % av tandläkarstudenterna i Seattle bar på MRSA vid en undersökning 2011.
Vad spelar det för roll?
En ökning av antibiotikarestistensen innebär att det blir allt svårare att behandla infektioner därmed så ökar både lidandet för pat. samt så ökar sjukvårdskostnaderna.
Redan idag så dör 30 000 personer per år i Europa pga resistenta bakterier och detta nummer tros öka i framtiden.
Det är därför viktigt att vi ger antibiotika på rätt sätt till rätt patienter.
På rätt sätt
Alla antibiotika har vad som kallas för MIC, dvs minimal inhibitory concentration.
Med MIC menar vi den lägsta koncentrationen som krävs för att hämma bakteriens tillväxt.
För bästa effekt vill man ligga precis över MIC så mycket av dygnets timmar som möjligt. Att ta en mycket högre dos än MIC hjälper endast marginellt men höjer samtidigt risken för biverkningar med ganska mycket så detta är därmed inte rekommenderat.
Här kommer de vanligaste antibiotikatyperna samt deras halveringstider:
• Kåvepenin T ½ = 30 minuter
• Amoxicillin T ½ = 1 h
• Klindamycin T ½ = 2 ½ h
• Doxyferm (Tetracyklin) T ½ = 20 h
Som du kan se ovan så har VPc (Kåvepenin) har en kort halveringstid och behöver därför administreras ofta för att ligga över MIC.
Så här se dess graf(Y-axel = koncentration, X-axel = Tid) ut:
Tetracyklin däremot har en lång halveringstid och skall därför
administreras sällan för att ligga över MIC. Det räcker med ett piller/dag.
Så här se dess graf ut:
Dessa doseringar har bestämts av STRAMA. Strama är ett nätverk med syftet att förhindra spridning av antibiotikaresistenta bakterier till och inom Sverige, bildat 1995.
Det är dessa som skriver rekommendationer för när och hur antibiotika bör användas i Sverige.
Det strama har skrivit till oss tandläkare ang. antibiotikaprofylax:
På rätt patienter
Antibiotikaprofylax skall användas på följande patienter vid extraktion, omfattande depuration eller dentoalveolär kirurgi:
• Strålat käkben > 30 Gy+0 riskfaktorer vid invasiva ingrepp (nekrosrisk)
• Intravenös högdos bisfosfonat (nekrosrisk)
• Gravt nedsatt immunförsvar
- Låga neutrofiler (försvarsceller) < 1,0 x 109 /l - Defekta försvarsceller (granulocyter)
- Pågående immunosuppression
• < 3 månader insatt ledprotes + riskfaktor
Med riskfaktor menar vi högt BMI, rökning, anemi eller hög ålder.
Även på patienter som genomgått:
• Anomalikirurgi
• Frakturkirurgi
• Bentransplantation
• Sinuskommunikation
• Implantatkirurgi, komplicerad
Det har varit en lång diskussion inom odontologin på om man bör använda
antibiotikaprofylax på hjärtpatienter då det finns en viss risk för infektiös endocardit vid invasiva ingrepp. Infektiös endokardit är en infektion lokaliserad till hjärtklaffar.
De viktigaste predisponerande faktorerna för IE är följande:
• Allvarliga hjärtfel
• Klaffprotes
• Tidigare IE
• Intravenöst missbruk
• Predisponerande faktorer saknas hos 40%
De vanligaste bakterierna i odontogena infektioner är streptococcus familjen. Samma familj utgör 25% av alla IE-fall och dessa är sannolikt av oralt ursprung.
Men även med detta i åtanke så har slutsatsen från socialstyrelsen blivit att “Rutinmässig antibiotikaprofylax för att förebygga infektiös endokardit i samband med odontologiska ingrepp rekommenderas inte.”
Men de finns enstaka undantag och dessa brukar ha fått recept från sin hjärtläkare.
Det är alltså viktigt att ha informationen ovan i åtanke och ge tydlig information till de hjärtpatienter som tidigare fick profylax och nämna att det inte finns bra evidens på att antibiotikaprofylax gör skillnad.
Men om dessa patienter blir allmänpåverkade upp till 8 veckor efter utförd tandvård så bör sjukvård uppsökas!
Och än en gång: Den viktigaste profylaxen är en god munhälsa.
Ju färre bakterier som kan cirkulera ut i blodbanan,desto mindre risk för endocardit!!
Klidamycin
Är en typ av bredspektrumantibiotika som kan ge en allvarlig och svårbehandlad diarre. Om en patient som går på dessa får en diarre som varar över 24 timmar så skall medicineringen avbrytas och läkare skall kontaktas.
Klidamycin skall precis som all annan antibiotika användas i följande fall:
• Om patienten är allmänpåverkad eller om det föreligger tecken på, alternativt risk för spridning av infektionen
• Omfattande extraoral svullnad
• Benskadande ingrepp på käkben > 30 Gy + riskfaktor
• Replantation av exartikulerade tänder
Men om patienten har en infektion så skall en dränage först och främst användas då
effekten av antibiotika tar lite tid och kan inte förväntas inom det första dygnet. Dränage kan alltså ge en snabb lindring tillskillnad från antibiotikan.
Dränage kan ske genom:
-incision -trepanation -extraktion
Det finns ingen kontraindikation mot kirurgisk åtgärd i infekterad eller inflammerad vävnad.
Men ibland så får man såklart inte den effekt av antibiotikan som man förväntar sig och patienter har efter 48 timmar blivit sämre och inte bättre. Då kan man använda sig av följande metoder:
• Omvärdera diagnosen
• Bättre/förnyat försök till dränage
• Har patienten medicinerat enligt ordination (compliance)?
• Komplettering med metronidazol
- Gäller speciellt för parodontala infektionstillstånd och större abscesser.
- Metronidazol doseras 400-500 mg x 3 i 7 dagar
• Överväg kontakt med specialisttandvård Dry socket/Alveolit
Alveolit är ett tillstånd med delvis oklara orsaker som innebär att alveolen efter en extraherad tand inte fylls på normalt sätt med blodkoagel. Då uppstår en kraftig smärta ett par dagar efter extraktionen.
Detta tillstånd behandlas med
1. Avlägsna nekrotisk vävnad: spola med fysiologisk koksaltlösning eller 3%
väteperoxid.
2. Adekvat smärtlindring
Alltså inte antibiotika! Det saknas indikationer för detta och det kan leda till allergiska reaktioner och resistensproblem.
CAVE Penicillin?
Ni kommer under er karriär träffa på många individer som uppger sig ha pencillinallergi och ibland så står även detta i journalen. Detta är definitivt något som skall respekteras! Men det är även nämnvärt att:
• 90% av all cave PC är ej verifierad med test
• 90% av all uppgiven cave PC kan ej bekräftas i hudtest eller IgE-analys.
Risken för en allergisk reaktion hos barn är extremt liten vid peroral behandling.
Men var alltid försiktig och kolla alltid med patienten innan du påbörjar behandlingen då allergiska reaktioner brukar inträffa i början av behandling.
Det vi kan konkludera från statistiken ovan är att många journaler och patienter har felaktig cave. Då kommer den tandläkare som behandlar dom såklart sätta in andrahandsantibiotika istället vid behov. Detta innebär flera negativa konsekvenser:
● Andrahandsantibiotika - ger mer biverkningar
● Ökad resistensutveckling
● Ofta sämre klinisk effekt
● Större risk för postoperativa infektioner
Du skall alltså inte bara skriva in Cave Pc i journalen så fort pat nämner att denne tror att hen har allergi, utan utredning bör ske! Därefter, beroende på svar från denna
markeras/markeras inte journalen.
Men vad är då risken för antibiotika-allergi? Hur många patienter har verkligen den diagnosen?
• Penicilliner: 1-10%
• 0,1-0,5% är en allvarlig allergisk reaktion
• Anafylaxirisk: < 0,1%
Men behandlingen behöver inte brytas vid alla allergier och patienten kan fortsätta använda preparatet om denne bara får biverkningar i form av:
• Utslag utan klåda
• Lindriga magtarmbesvär
• Inga tecken på IgE-förmedlad allergi (klåda, kraftiga nässelutslag)
Vid allvarligare biverkningar så skall vi:
• Akutvård vid behov
• Avbryt behandlingen och om behov finns sätt in annan antibiotika
• Skicka patienten för utredning till vårdcentral eller allergimottagning
• CAVE-märk journalen om positiv allergiutredning eller vid mycket kraftig reaktion
• Skicka läkemedelsbiverkan till läkemedelsverket Antibiotika och graviditet
Här kommer lite repetition på hur Janusinfo brukar klassa läkemedel när det gäller användning hos gravida.
• A = inga säkerställda skador
• B = begränsad erfarenhet
• C = risk för fostret
• D = fostermissbildningar
OBS! ALDRIG NSAID till gravida (ökad risk för missbildning och missfall)!!
Ett lite annorlunda system existerar för kvinnor som ammar:
I = passerar ej över till modersmjölken II = risk för påverkan osannolik
III = risk för påverkan
IV = bristande information finns
Det kan vara bra att veta vilka antibiotikatyper som kan och inte kan användas under graviditet och amning.
• Inga säkerställda skador.
Kategori A/ Kategori II:
- Kåvepenin
- Amoxicillin (OBS! Utan tillsatta kombinationer)
• Medför ökad risk. Om ni måste använda dessa så rekommenderas kontakt med läkare:
- Flagyl (finns rapporterade fall om ansiktsmissbildning. Kategori B)
- Dalacin (finns inte tillräckligt med underlag, men bedöms som liten risk. Kategori B)
Slutsatsen är alltså att Kåvepenin och Amoxicillin skall vara förstahandsval för gravida och ammande kvinnor.
Smärtlindring
Det finns tre huvudsakliga läkemedelsfamiljer som vi använder för smärtlindring.
Dessa är:
• Paracetamol
• Prostaglandinhämmare; NSAID ( + ASA )
• Opioider
Dessa tre familjer verkar på olika sätt i kroppen och kan kombineras med varandra.
Paracetamol är förstahandsvalet. Detta läkemedel har ett tillförlitligt upptag, låg toxicitet och en god effekt. Läkemedlet har även relativt få biverkningar.
Nämnvärt är att detta läkemedel är även det som vi föredrar på patienter som går på Waran.
Dessa två i kombination har ganska få interaktioner och biverkningar. OBS: Om maxdos i mer än 2 ½ dygn påverkar INR-värdet och monitorering rekommenderas.
Paracetamol har ATC-kod N02BE01 och säljs under följande varumärkesnamn: Panodil, Alvedon, Pamol et.c
Prostaglandinhämmare(NSAID och ASA) är andrahandsvalet. Dessa fungerar genom att reducera prostaglandiner som orsakar inflammation. Effekten blir minskad inflammation, smärtlindring och febernedsättning. Nämnvärt är att dessa läkemedel även ökar risken för magsår.
Låt oss ta en titt på NSAID först. Detta preparat har ganska mycket biverkningar, en av dessa är särskilt viktigt och det är att preparatet ifråga är hjärttoxiskt(fra Voltaren).
Om vi ska använda oss av NSAID-preparat på en patient så skall Naproxen alltid vara förstahandsvalet då det är det “snällaste” av preparaten.
NSAID kan ge aftösa sår.
NSAID har ATC-kod M01A. Säljs under följande varumärkesnamn Ibumetin, Ipren, Diklofenak, Voltaren, Naproxen et.c
KOM IHÅG ATT NSAID PREPARATEN HAR SJUKT MÅNGA INTERAKTIONER OCH BIVERKNINGAR.
Ge absolut inte NSAID till följande individer:
• Gravida – ökar risken för missbildning och missfall
• Kan ge aftösa sår
• Astmatiker (förstahandsval paracetamol)
• Hjärtsjuka
• Njursvikt
• Gastrointestinal blödning
Det andra prostaglandinhämmande preparatet som vi brukar använda oss av är ASA(acetylsalicylsyra). Detta preparat hämmar även koagulationen vilket gör att det används hos individer som haft hjärt eller kärlproblematik.
Skall inte ges till barn(individer under 18 år) då det kan ge Reyes syndrom.
ASA har ATC-kod N02BA och säljs under följande varumärkesnamn:
Treo, Magnecyl, Albyl, Bamyl, Aspirin et.c
Tredjehandsvalet och den sista smärtlindringsfamiljen som vi kommer diskutera är opioider. Dessa verkar på opioidreceptorer i centrala och perifiera nervsystemet.
Dessa är mycket effektiva och har den största smärtlindringseffekten av alla preparat som vi talat om hittills. Problemet är dock deras många bieffekter. Dessa är bla:
• Beroendeproblematik
• Andningsdepression
• Gallstensbesvär
• Förstoppning
Det är dock huvudsakligen den höga beroendeproblematiken som gör att vi inom vården skall vara väldigt försiktiga med utskrivningen av dessa preparat.
Som vi talade om under termin 5 så skall smärtlindringen med svaga opioider i form av kodein eller tramadol undvikas. Detta då de har ett osäkert upptag och en extra hög beroendeproblematik.
Det vi ska använda oss av är starka opioider. Dessa är:
Tänk på att alltid ha smärttrappan i åtanke. Smärttrappan (engelska the Analgesic Ladder används inom sjukvård för att bedöma vilken läkemedelsbehandling som är lämplig (vid i första hand nociceptiv smärta).
Trappan tar nästan bara hänsyn till smärtans styrka, men inte till smärtans mekanism eller mekanismer. Såhär ser den ut för oss i tandvården: