Resultat av granskningen / kontrollområde

a) ”Riktlinjer och rutiner för remisshantering följs inte”

Metod

För att få en uppfattning om brister i följsamhet till riktlinjer och lokala rutiner för remisshanteringen har sökbarhet i MedControl använts enligt nedan

angivna val. Perioden omfattar registrerade händelser av anställd inom Närhälsan under 2015.

 Typ av händelse = Organisation/regler/resurser

Journalhandling/dokumentation Remiss

 Orsak till händelse = Procedurer/rutiner/riktlinjer

Ej följt befintliga rutiner/riktlinjer Ingen inventering har genomförts när det gäller i vilken omfattning det finns dokumenterade lokala rutiner på respektive enheter, enligt SOFS 2004:11.

Resultat

Det ger 97 registrerade händelser i MedControl där remiss är angivet som typ av händelse och 443 registrerade händelser där ”ej följt befintliga

rutiner/riktlinjer” angivits som orsak.

Bedömning

Vid granskning av händelserna framkommer brister i remisshanteringen gällande samtliga delar av remissflödet, så väl inkommande som utgående remisser dock med tyngdpunkt på flödet av utgående remisser.

Det är mycket svårt att få en helhetsbild över omfattningen av det faktiska antalet händelser som har bäring på brister i remisshantering.

Orsaken bedöms vara att händelser där remiss anges återfinns inom så gott som alla orsaksområden i MedControl vilket gör att det är omöjligt att få en

helhetsbild. Konstateras dock att händelser där remisser utgör en del av ett händelseförlopp är fortsatt ett betydande riskområde och utgör betydligt fler ärenden än vad som framkommit genom de ovan angivna valen för sökningen i MedControl.

Rekommenderade åtgärder

Asynja- VISPH (AV), det nu införda journalsystemet i Närhälsan ger ökade möjligheter att arbeta med säkra rutiner. Det rekommenderas att en modell för

Sida 3 av 8 Datum 2016-04-29

Diarienummer PVV 2016-00471, PVB 2016-00342

säkrare remisshantering i AV och en modell för lokal rutin avseende hur/vem som bevakar de olika delarna av remissflödet tas fram av

chefläkaravdelningen, granskas i medicinska rådet och fastställs i förvaltningsledningen.

Därefter sker implementering av modellen genom att chefläkare/utvecklingsledare besöker Närhälsans enheter.

För att göra det möjligt att följa utvecklingen av antal händelser som rör remisshantering föreslås ett standardiserat sätt att registrera dessa i MedControl.

b) ”Medicinska riktlinjer och rutiner följs inte i samband med en vårdåtgärd”

Metod

Antal registrerade händelser i MedControl av anställd inom Närhälsan under 2015 har filtrerats enligt följande:

 Vårdskada inträffat och där orsak till händelsen är angivet ”ej följt befintliga rutiner/riktlinjer”

 Vårdskada har kunnat inträffa och där orsak till händelsen är angivet ”ej följt befintliga rutiner/riktlinjer”

Patientnämndens statistik har inte kunnat användas som kontrollmoment.

Resultat

Antal registrerade händelser utgör 194 st. där angiven orsak är ”ej följt befintliga rutiner” och vårdskada inträffat eller kunnat inträffa.

Bedömning

Vid genomgång av händelserna framkommer några områden mer frekvent, dessa är remisshantering, prover/provsvar/ej tagna/mm samt område läkemedel.

Samtliga ärenden där vårdskada inträffat och orsak ”ej följt befintliga rutiner/riktlinjer” har granskats , dvs. 22 av de 194.

Inom denna grupp är variationen stor.

Ex. ej följt REK-listan, brister vid vårdens övergångar gällande läkemedel, läkemedel mot depression förskrivet utan besök. Framkommer att det är brister i rutiner ex vid angivelse av avvikande provsvar och en del händelser rör rutiner på sjukhusen. Det är svårt att få någon vägledning över de områden som är kritiska.

Sammantaget framgår att remisser, prover och läkemedel är områden som utgör riskområden som medför eller kunnat medföra vårdskada. Däremot är det

Sida 4 av 8 Datum 2016-04-29

Diarienummer PVV 2016-00471, PVB 2016-00342

svårt att dra slutsatsen att händelsen beror på ”ej följt befintliga rutiner” även om det är angivet.

Rekommenderade åtgärder

Den valda metoden innebar svårigheter att dra några slutsatser av kontrollmomentet för att rekommendera åtgärder.

För att uppnå syftet med kontrollmomentet föreslås en mer djupgående analys av berörda ärenden inom respektive område läkemedel och prover.

Remisshantering lämnas då det blir ett område för riktade insatser under 2016-2017.

c) ”Avvikelse rapporteras eller utreds inte i MedControl”

Metod

Antal registrerade ärenden och ej avslutade ärenden har skett via uppföljning i MedControl, avancerat sök.

Resultat

Antalet registrerade händelser av anställd inom Närhälsan har minskat från 4053 till 3350 mellan 2014 och 2015. Antal registrerade händelser/årsarbetare har minskat från 0,8 till 0,6.

Ej avslutade ärenden från 2013 och 2014 är 276 respektive 522. Av

registrerade händelser jan-juni 2015 är det 506 som ej var avslutade januari 2016.

Enligt rekommendation för en bra hantering gällande återkoppling och lärande bör ärenden avslutas inom 4 mån, undantag IVO-ärenden.

Bedömning

Framgår att utvecklingen av riskområde avvikelsehantering i MedControl går i negativ riktning, registrerade händelser har minskat såväl i antal som i

förhållande till antal årsarbetare mellan 2014 och 2015.

Utvecklingen av ej avsluta ärenden är svårvärderad, då den informationen har tagits fram för respektive helår första gången januari 2016.

Det kan finnas ett samband mellan viljan att registrera händelser och avsaknad av återkoppling på registrerade händelser vilket även resultatet från

Patientsäkerhetskulturmätingen 2015 visar på.

Rekommenderade åtgärder

För att öka registreringen av inträffade händelser och risk för händelse rekommenderas att ärenden avslutas inom 4 månader, undantaget IVO-ärenden.

- jobba bort ”ryggsäcken” dvs avsluta gamla ärendena, i första hand från 2013 och 2014 som inte är avslutade

Sida 5 av 8 Datum 2016-04-29

Diarienummer PVV 2016-00471, PVB 2016-00342

- därefter avsluta ärenden från 2015 undantaget IVO-ärenden.

- målsättning att vara i balans vid utgången av 2016, chefläkaravdelningens utvecklingsledare tar en aktiv roll.

Måltalet en registrerad avvikelse/årsarbetare är inget bra mått, måluppfyllelsen kan vara 100 % (1,0/årsarbetare) genom att Närhälsans medarbetare enbart registrerar händelser som inträffat hos andra. Dvs man ser inga

avvikelser/händelser i den egna verksamheten.

Fortsättningsvis föreslås att förvaltningen följer andelen registrerade händelser av anställd inom Närhälsan och där orsaksutredningen sker inom vår egen förvaltning.

d) ”Beslut som fattas på olika nivåer i Närhälsan följs inte”

Inledning

Granskningen omfattar beslut som tas av Primärvårdsdirektör i samråd med förvaltningsledningen och där beslutet förutsätter följsamhet till beslutet av chefer på enhetsnivå. Bakgrunden är att i riskanalysarbetet med intern

kontrollplan rankades en dålig följsamhet till fattade beslut som en mycket hög riskfaktor för att nå mål. De konsekvenser som angavs var bland annat,

bristande styrning och uppföljning samt risk för att bryta mot lagar och författningar samt mål och riktlinjer.

Metod

Granskningen har genomförts genom en genomgång av förvaltningsledningens protokoll från september 2015 till februari 2016.

Orsaker till att beslutet inte genomförts eller problem vid genomförande undersöks via intervjuer med enhetschef och primärvårdschef. Granskningen har inte omfattat en kartläggning av huruvida besluten genomförts eller inte på samtliga enheter då svaren från ett mindre urval förutsätts varar representativa.

Undersökningens syfte har heller inte varit att utlämna enskilda enheter utan att hitta åtgärder för att utveckla beslutsprocessen.

Resultat

Det visade sig att under perioden fattades få beslut enligt den definition som valts ut för granskning. Det stora flertalet beslut var fastställande av riktlinjer och rutiner vilkas följsamhet är mycket svåra att följa upp utan en mer djupgående analys. Denna fråga är också med i granskning ovan avseende riktlinjer för remisshantering.

Sida 6 av 8 Datum 2016-04-29

Diarienummer PVV 2016-00471, PVB 2016-00342

Bedömning

Nedan anges några tänkbara anledningar till att beslut inte genomförs eller uppnått förväntat resultat.

 Verksamheten är inte förberedd på införandet. Hänsyn har inte tagits till enheternas enskilda förutsättningar eller för att ge tid att för att genomföra beslutet.

 Besluten ger inte alltid utrymme för nödvändiga anpassningar till lokala förhållanden.

 Beredningen har inte i tillräcklig hög grad involverad berörda verksamheter i förarbeten och förankringsprocess.

 Brister i samband med kommunikation av beslutet har gjort att besluten inte uppfattats eller förståtts.

 Chef saknar stödresurser vid genomförande av beslut som är komplexa eller kräver särskilda åtgärder.

 Enheter med sämre ekonomi kan få svårare att genomföra vissa beslut

Rekommenderade åtgärder

 Utveckla Närhälsans ledningssystem utifrån en tydlig ledningsprocess som omfattar stegen Planering-Beredning-Beslut-Uppföljning-Förbättring.

 I beslutet och i den mån det är möjlig, sätta mål- eller styrtal som möjliggör uppföljning av beslut.

I beslut ska ingå hur beslutet ska kommuniceras samt hur och när resultatet ska följas upp. Som en del i förbättringsarbete ska omprövning kunna göras av beslut som visat sig bristfälliga.

 Se till att representanter för berörda verksamheter blir involverade i god tid samt ge tid för förankring för att kunna ta hänsyn till lokala förutsättningar.

 Underlätta för chefer att finna information om fattade beslut samt styrdokument.

 I planeringsarbetet bedöma vilka resurser som kan behövas som stöd för chefer vid genomförande av beslut.

 Samordna införande så att inte flera förändringar riskerar att genomförs samtidigt i tid.

Sida 7 av 8 Datum 2016-04-29

Diarienummer PVV 2016-00471, PVB 2016-00342

 Använd fokusgrupper i ökad utsräckning som en del i planerings- och förankringsarbete.

 Fortsätt och utveckla APT-information från förvaltningsledningen

e) ”Driftstörningar IT och telefonisystem samt bristande IT-support påverkar patientverksamheten”

Resultat

Avvikelser registrerade i MedControl har gåtts igenom. Det finns ett hundratal avvikelser som behandlar IT-avvikelser. Ett flertal av dessa avser driftsavbrott av olika slag. En stor grupp av driftstörningar beror på de äldre

journalsystemens brister i de nyare tekniska miljöerna. Det kan konstateras att det funnits risker för brister i patientsäkerheten.

Störningar inom telefonisystemen förekommer. Generellt sett är utsattheten med IP-telefoni större än med tidigare använd telefoniteknik.

Bedömning

De gamla journalsystem som använts inom Närhälsan har blivit alltmer sårbara och relativt sett än mer föråldrade allteftersom utvecklingen av de

grundläggande tekniska miljöerna fortskridit. Övergången till ett modernt och gemensamt vårdinformationssystem kommer att minska driftstörningar som uppkommer beroende på förekomsten av gamla system i nyare miljöer.

I samband med uppgradering av de grundläggande tekniska miljöerna skapas nya möjligheter att avtala om högre grundsäkerhet och kortare åtgärdstider.

Störningar inom telefonisystemen är ytterst allvarliga för Närhälsans verksamheter i allmänhet och 1177 Vårdguiden på telefon i synnerhet. Den försämrade robustheten inom telefonin är ett resultat av en regionalt beslutad övergång till IP-telefoni. Mobiltelefoni kan i viss mån användas som

reservlösning, men den denna teknik kan generellt inte användas tillsammans med de telefonilösningar som Närhälsan använder. Även mobilnäten drabbas ibland av driftstörningar.

Arbetet när det gäller driftsavbrott måste inriktas på två områden: Dels att utforma miljöer så att avbrotten undviks, vilket i huvudsak är en uppgift för VGR IT. Närhälsans roll är att medverka till och träffa överenskommelser med en rimlig avvägning mellan robusta system, åtgärdstider och kostnader.

Sida 8 av 8 Datum 2016-04-29

Diarienummer PVV 2016-00471, PVB 2016-00342

Närhälsans uppgift är också att tillse att reservrutiner/kontinuitetsplaner finns, är kända, användbara och tillräckliga.

Rekommenderade åtgärder

 Övergången till modernt gemensamt vårdinformationssystem slutförs under 2016.

 Riskanalys och värdering av olika enheters utsatthet och behov när det gäller nätverksåtkomst görs. Denna värdering ska även omfatta reservel.

 Möjligheterna till förbättrade åtgärdstider vid driftsstörningar undersöks.

 Kontroll av förekomsten av och kvaliteten på reservrutiner och kontinuitetsplaner på Närhälsans enheter ska göras.

Närhälsan geografi mottagning

Postadress, postnummer postort, växeln 010-435 80 00

Sida 1 av 13

Rapport styrelse

Datum/version 2016-05-10 Diarienummer PVV 2016-00471

Bilaga 2

Stab

Handläggare: Hans Lilja Telefon: 070-207 3614

E-post: hans.lilja@vgregion.se

Förteckning över styrande dokument samt lagar