Resultatdiskussion

Syftet med litteraturstudien var att studera effekterna (smärta, funktion och höftmuskelstyrka) och sammanställa den vetenskapliga evidensen av kombinerad höft- och knäträning kontra knäträning samt höftträning kontra knäträning, för personer med PFSS.

Den här studien visar starkt vetenskapligt stöd för att kombinerad höft- och knäträning minskar smärta samt ökar objektiv och subjektiv funktion jämfört med knäträning. Smärta och objektiv funktion visar starkt vetenskapligt stöd på såväl kort som lång sikt, medan subjektiv funktion endast visar starkt stöd på kort sikt. Redan i en litteraturstudie från 1993⁷⁶ föreslogs att

rehabiliteringsprogram bör innehålla träningsövningar för höft- och knämuskulatur. Vikten av att inkludera höftträning bekräftas även i en systematisk litteraturstudie från 2013⁷⁷ som syftade till att undersöka flertalet rehabiliteringsmodaliteter för personer med PFSS. Höftträningens centrala roll i behandlingen blir också påtaglig i den aktuella studien med tanke på de kortsiktiga

smärtinhiberande effekterna som påvisats vid jämförelse mellan höftträning och knäträning.

Däremot visade höftträning otillräckligt vetenskapligt underlag för att öka objektiv och subjektiv funktion samt höftmuskelstyrka, på kort och lång sikt, jämfört med knäträning.

Även om det sammantagna vetenskapliga underlaget är starkt för att kombinerad höft- och knäträning minskar smärta jämfört med knäträning, är det intressant att en studie⁷⁰ uppnådde signifikant gruppskillnad på lång (≥ 3 månader) men inte på kort sikt (≤ 8 veckor).

Träningsprogrammet utmärkte sig genom att vara mer omfattande och innehöll fler closed chain-övningar än övriga studier som kombinerat höft- och knäträning. Det kan därför finnas en gräns för hur stor belastning knäet kan utsättas för i ett initialt skede av rehabiliteringen, vilket har diskuterats och teoretiserats tidigare^49,78.

36 Endast två studier^49,52 undersökte dock höftträning med knäträning vilket är betydligt färre antal än de som undersökt kombinerad höft- och knäträning med knäträning. Detta innebar att endast en studie⁴⁹ undersökt objektiv funktion vilket oundvikligen ledde till otillräckligt vetenskapligt underlag enligt SBU:s evidensgradering.

Studien som inte visade signifikant gruppskillnad på smärta⁷⁰ visade heller inte signifikant skillnad mellan kombinerad höft- och knäträning och knäträning vad gäller ökad subjektiv funktion. Det enskilda⁷⁰ studieresultatet kan dels ha sin grund i det starka sambandet mellan smärta och funktion⁷⁹. En ytterligare anledning skulle kunna vara att studien⁷⁰ enbart använt LEFS som utvärderingsinstrument för subjektiv funktion. LEFS innehåller till skillnad från AKPS ingen smärtskattning varför funktionen per automatik inte förbättras. Faktumet att en studie⁴⁷ använt både AKPS och LEFS men inte kunnat påvisa signifikant skillnad mellan kombinerad höft- och knäträning och knäträning, indikerar att det finns andra bakomliggande orsaker till resultatet. Orsaker bakom förbättringarna skulle kunna förklaras genom exempelvis förändrad kinematik och muskelaktivering^53,70. Endast två studier ^48,70 utvärderade subjektiv funktion på lång sikt, varav en⁴⁸ visade signifikant skillnad mellan kombinerad höft- och knäträning och knäträning. Tillgången på studier resulterade i starkt vetenskapligt underlag för att kombinerad höft- och knäträning ökar subjektiv funktion på kort sikt och otillräckligt vetenskapligt underlag på lång sikt, vilket understryker behovet av studier med

långtidsuppföljning. Problemet med utvärderingsinstrumenten för subjektiv funktion återkommer även i studierna^49,52 som jämför höftträning och knäträning. I en av dessa studier⁵² används WOMAC, vilket precis som AKPS innefattar en smärtskattning och visar på signifikant gruppskillnad. Den andra studien⁴⁹ använde istället LEFS och visar således ingen signifikant gruppskillnad mellan höftträning och knäträning. Valet av utvärderingsinstrument för subjektiv funktion verkar i den här studien påverka utfallet, men med tanke på den variationen som finns studierna emellan tycks det finnas delade uppfattningar om vilket som bör användas.

Tidigare genomförda systematiska litteraturstudier inom området^42,77 har visat förbättrad

funktion av höftträning, men har inte separerat subjektiv och objektiv funktion. Resultatet av den aktuella studien visar på diskrepanser mellan dessa funktionsmått, det vill säga att objektiv funktion förbättras men inte subjektiv funktion^47,70 vid kombinerad höft- och knäträning.

37 Författarna ser därför stora fördelar med uppdelningen i det kliniska fysioterapeutiska arbetet och ser att den skulle kunna anammas i framtida forskning för att identifiera och utvärdera

funktionsförmåga ur ett bredare perspektiv. Även om båda instrumenten kan ge betydelsefull information, tycks objektiv funktion vara något att belysa i samråd med patienten för att påvisa funktionsförbättringar och därigenom exempelvis höja motivationen och stärka self-efficacy⁸⁰.

Studien visar otillräckligt vetenskapligt underlag för att en kombinerad höft- och knäträning ger ökad höftmuskelstyrka då få studier visat signifikanta gruppskillnader^50,53,54. Otillräckligt

vetenskapligt underlag visas även vid jämförelse mellan höftträning och knäträning då endast en studie undersökt detta⁴⁹. Trots att resultaten inte varit signifikanta mellan grupperna sågs

styrkeökning i de inkluderade studierna49,50,53,54,70

till fördel för de som tränat höft, vilket sannolikt beror på en neuromuskulär anpassning^81-84. Eftersom båda grupper erhållit smärtinhiberande effekt, oavsett träningstyp, kan styrkeökningen delvis bero på att man

reducerat den muskelhämmande effekten smärtan har⁸⁵. Detta skulle kunna vara en förklaring till att inga signifikanta skillnader sågs grupperna emellan eftersom båda grupper genom

smärtreduktion bör fått förbättrad muskelfunktion⁸⁵. Endast två studier^52,70 hade en

interventionsperiod som varade i åtta veckor, resterande i fyra^47-49,54 eller sex^50,53 veckor. Genom en längre interventionsperiod hade förmodligen en vidare neuromuskulär anpassning skett samt en tydligt observerbar muskeltillväxt som således inneburit en mer omfattande

styrkeutveckling⁷⁴.

Syftet med studien var inte att göra någon djup, jämförande analys av träningsprogram varför framtida forskning får utreda hur träningen bör utformas angående volym, intensitet, frekvens och övningstyp för att uppnå bästa effekt. Då rekommendationerna i dagsläget är träning som utförs dagligen, två till fyra sets med minst 10 repetitioner under minst sex veckor⁸⁶, så visade resultatet i denna studie att fyra studier^47-49,54 inte uppfyller rekommendationerna för

interventionsperiodens längd. En av dessa studier jämförde höftträning med knäträning⁴⁹ och tre studier jämförde kombinerad höft- och knäträning med knäträning^47,48,54. Fler studier faller sannolikt utanför rekommendationerna om man tittar närmare på dosering. Detta indikerar att det behövs mer forskning på området.

38 Det har tidigare nämnts att även träning av bålmuskulatur, stretching och patellar mobilisering förekommit som tilläggsbehandlingar. Dessa interventioner tillhörde inte forskningsfrågorna och beaktades därför inte i studien. Tilläggsbehandlingarnas eventuella inverkan på utfallet är därför oklart.

Eftersom PFSS är överrepresenterat bland kvinnor^16,17 är det rimligt att 90 % av

försökspersonerna var kvinnor. Deltagarna var dock mellan 17-40 år trots att PFSS visat sig drabba främst tonårsflickor^18-21, därför bör fler studier riktat sig till den patientgruppen.

PFSS är som tidigare nämnts ett syndrom där många faktorer identifierats som kan tänkas ha betydelse för utvecklandet av besvären och nästan lika många interventioner har föreslagits för att kunna få bukt med det¹. Studier har visat att dessa personer har generellt nedsatt

höftmuskelstyrka³⁹, men huruvida muskelsvagheten är den primära orsaken till syndromet eller en följd av ett redan utvecklat syndrom är ännu oklart.

Fysioterapeuter ska erbjuda effektiv och evidensbaserad vård⁸⁷ och med hänsyn till detta studieresultat bör höftträning implementeras i det kliniska fysioterapeutiska arbetet i

behandlingen av denna patientgrupp. Kliniskt verksamma bör också ha i beaktning att åtta^47-53,70 av nio^47-54,70 studier hade övervakad träning, vilket kan påverka behandlingseffekterna^43,44. Att involvera höftträning i behandlingen utesluter dock inte andra fysioterapeutiska interventioner som potentiellt kan ha effekt. Möjligheten finns således att höftträning i kombination med andra fysioterapeutiska behandlingar innebär mer omfattande behandlingseffekter. Det är därför önskvärt att fler studier dels jämför isolerad höftträning med isolerad knäträning med tanke på det begränsade antalet studier som undersökt detta. Studier bör också kombinera höftträning med andra interventioner. Författarna hoppas att det i framtiden görs longitudinella studier med längre interventionsperioder, större populationer och fler utfallsvariabler som kan ge en mer

heltäckande bild av denna utbredda knäproblematik och utvärdera dess långtidseffekter.

Signifikant ökad höftmuskelstyrka sågs endast jämfört med utgångsvärden, trots detta skulle ökad styrka kunna vara en orsak bakom behandlingseffekterna. Involverandet av fler

utfallsvariabler i framtida forskning som kinematik och muskelaktivering skulle dock kunna leda till en större förståelse. Tills dess kan kombinerad höft- och knäträning ses som en

39 behandlingsmetod för att minska smärta och öka funktion för personer med PFSS och vad gäller smärtbehandling har höftträning visat sig vara mer fördelaktig.