Resultatdiskussion

Sammanfattning av huvudresultaten: Analysens fyra teman symboliserar andemeningen i studien och utgör därför huvudresultatet: Känslan av egenmakt och kontroll är viktig vid livsstilsförändring. Patienten överväger effekter av behandlingen med hjälp av information och skaffar sig därmed en beslutsgrund. Detta resulterar i tilltro till behandlingen och samsyn med behandlande läkare, ett slags partnerskap som ökar förutsättningarna för följsamhet.^21,44 Förutsättning för upprätthållande av följsamheten är att dessa förutsättningar uppdateras fortlöpande, (bild 1.)

Bild 1. Flödesschema över huvudresultatet

Under temat ”Egenmakt” angav patienterna oftast inte spontant ärftlighet som något de inte kunde påverka i sammanhanget. Kanske beroende på att många hade en omfattande hereditet för kranskärlssjukdom och såg det som en så självklar anledning att den inte behövde nämnas.

17 Patienterna tyckte helt enkelt inte att det fanns så mycket de inte kunde påverka för egen räkning i preventivt syfte. Däremot var bilden en annan efter kranskärlshändelsen då man ibland upplevde en försämring av den fysiska orken på olika sätt, kanske för att detta låg närmare i tiden och därför kändes mer aktuellt.Underliggande mening här var ett slags maktlöshet och sorg över att inte ha samma förmåga som tidigare. Detta till trots visar studier att följsamheten inte ökar nämnvärt efter genomgången kranskärlssjukdom.¹⁴ Det kan bottna i om patienten ser på kranskärlssjukdomen som kronisk eller akut, som enligt Wiles och

Kinmonth kan ha betydelse för beteendeförändring.³⁰

Följsamhet

4.Tilltro

3.Besluts- grund

2.Effekter 1.Egenmakt

Anmärkningsvärt var att patienterna oftast inte nämnde andra levnadsvanor som rökning och alkohol som något de själva kunde påverka. Antingen berodde det på att detta inte alls var aktuellt, eller så var det faktorer som upplevdes som känsligare att beröra.

Inte heller arbetssituation och arbetsrelaterad stress nämndes i någon större utsträckning i sammanhanget, trots att detta finns beskrivet som bidragande faktorer i litteraturen av Ysuf et al.⁴

Undantaget från detta var dock de män som vårdade sina anhöriga i hemmet som berättade om sin belastande och stressande hemsituation som hindrade dem från att ha tillgång till egen tid och egna aktiviteter. Detta genomsyrade dessa intervjuer och det stod klart att detta med tankar om följsamhet och framtidsplaner var av underordnad betydelse. Sådana här

livssituationer kan enligt Molloy et al ha betydelse för följsamhet till läkemedelsbehandling och rehabilitering och i förlängningen även livskvaliteten.⁴⁹

När ämnet förändrade levnadsvanor berördes under intervjun var kost och motion det första flertalet patienter nämnde att de kunde påverka när det gällde kranskärlssjukdomen. Det latenta budskapet här var ändå att flera av patienterna i och med kranskärlshändelsen fått insikt och tagit chansen att förändra sin livsstil. Vikten av patientutbildning i dessa sammanhang är enligt Scott et al av stor betydelse. ¹³ Dessa livsstilsförändringar upplevs kanske också som relativt okontroversiella att prata om.

En del patienter såg den blodfettssänkande behandlingen som en extra hjälp, men kanske fanns det då också en risk att ta till medicinen för att slippa ändra sin livsstil.³⁵ Andra patienter ansåg att de inte hade något val när det gällde medicineringen. Liknande resonemang kan enligt Dolovich et al, bottna i vilken kommunikation patienten har med sjukvården och behandlande läkare om läkemedelsanvändningen i stort.³⁵ Någon patient funderade över om man kunde lura systemet och äta hälsosam mat före provtagning. Detta skulle kunna tolkas som ett slags ovilja att förändra sina kostvanor som skulle kunna bottna i de förväntningar patienten har på medicinen som beskrivs av Byrne et al.³⁶

Men det fanns också en positiv sida där en del patienter såg sjukdomen som ett uppvaknande och en anledning att förändra sina levnadsvanor. Wiles och Kinmonths hävdar i anslutning till detta också vikten av patienternas förståelse för sjukdomen och tillfrisknande, som i sin tur är avgörande för att en nödvändig beteendeförändring ska äga rum.³⁰

Under temat ”effekter” framkom att flera patienter med varierande tydlighet uttryckte tveksamhet till den blodfettssänkande medicinens effekt. Liknande tankar beskiver också Lytsy och Westerling i sin studie om patienters förväntningar på blodfettssänkande läkemedel.⁴¹ Den underliggande meningen här kunde tolkas som att eftersom man inte upplevde några effekter, varken positiva eller negativa, så tvivlade man på om den

blodfettssänkande medicinen verkligen hade någon verkan. Någon patient funderade till och med på att ”sockerpiller” kanske hade samma effekt. Även här kan man fundera över hur mycket feedback och information patienterna fått om blodfettsvärden och behandlingen i stort? Men det kunde också vara ett uttryck för en låg sjukdomsacceptans.

Därför är det enligt Bane et al viktigt för sjukvården att utforska varje patients individuella syn på användning av mediciner.⁵² Då krävs ett slags samförstånd om medicinens nytta mellan patient och läkare, menar Kelham och Shaw.⁶⁰

Detta för även tankarna till hur välfungerande kommunikationen mellan patient och

behandlande läkare är. Durack-Brown et al påpekar också vikten av att patienter och läkare har likartade förväntningar på och uppfattningar om läkemedelsbehandlingen för att uppnå samsyn.⁴⁴ Bland de patienter som upplevde den blodfettssänkande medicinen som en begränsning i livet var det vanligt att sätta likhetstecken mellan medicinering och sjukdom.

Detta kan latent tyda på en slags sorg och saknad av ”det gamla livet” och svårighet att acceptera det nya. Men trots alla tvivel om medicinens effekt eller tankar om att den skulle vara begränsande ville de flesta patienterna ändå fortsätta ett tag med medicinen, åtminstone för en tid. Det kan tolkas som en viss tillit till sjukvården trots allt, men även som ett slags trygghets- och kontrollbehov, eller ambivalens i en utsatt situation som också Lytsy, Burell och Westerling bekräftar. ³¹

Angränsande till föregående resultat var att några patienter ville ha någon form av testvärden på hur stor hjälp de hade av de olika åtgärderna var för sig. Detta för att de ville få en

uppfattning om det räckte med att ändra levnadsvanor och då kanske inte behövde medicinen.

Det är egentligen en rimlig och ansvarsfull önskan och känns inte som ett lätt sätt att slippa ta medicin som skulle kunna vara underförstått här, utan mer en tanke om att inte ta medicin i onödan. Byrne et al skildrar detta som ett slags hälsorelaterat beteende, medan Hong et al beskriver likartade följsamhetstankar som ett uttryck för ett inre locus of control ^{36, 39}

Ansvarsfullt var också att flera patienter hade skaffat sig en dosett som hjälp att minnas och för att kunna hålla ordning på medicinen. Detta kan tyda på en viss acceptans för

kranskärlssjukdomen och stå för en slags nyorientering i livet genom att ta kontrollen och

själv hitta en ny rutin. ^{36, 39} Något motsägelsefullt var att även patienter som uttryckte liten tilltro till medicinen och ville sluta använde dosett, för säkerhets skull. Undermening här kan vara att detta var uttryck för ambivalens, trygghetsbehov och till viss del informationsbrist.

Bane et al bekräftar också att patienters förståelse för medicinens effekt har en viktig funktion för en lyckad behandling.⁵²

Det fanns även patienter som ansåg att de mer eller mindre var tvingade att ta medicinen mot sin vilja, men som ett slags latent och motstridigt budskap verkade de heller inte vilja ha så mycket information om sjukdomen och medicinen. Detta kan kanske tyda på rädsla för vad sjukdomen och medicineringen kan föra med sig. Det fanns också patienter som ansåg att medicinen var något av en genväg, att de egentligen ville försöka med att förändra sina levnadsvanor först. Men eftersom läkaren förespråkade medicinen så resignerade patienten och överlämnade hela ansvaret för val av behandlingen till läkaren. Detta kan underförstått tyda på att man inte accepterat den nya situationen och känner sig ”överkörd”, som också enligt Aujoulat et al kan förankras i den egenmakt patienterna upplever sig besitta.⁴³

Flera av de patienter som oroade sig för recidiv ansåg den blodfettssänkande medicinen vara helt nödvändig. Byrne et al framhåller också vikten av patienters tro på medicinen när det gäller att förhålla sig till sin hälsa.³⁶ Underliggande mening här var att det kanske är lätt att sätta för stor tilltro till medicinen, då recidiv förekommer trots behandling med statiner. Enligt Wiles et al har sådana resonemang sitt ursprung i kunskap om sjukdomen.³⁰

Eventuella biverkningar med medicinen var en nackdel som några patienter uttryckte. Dock fanns en ganska saklig medvetenhet hos dessa patienter, som med ett latent budskap visade att det var något som ingick i förutsättningarna.Dolovich et al menar också att likartade

resonemang ofta bottnar i vilka förväntningar patienterna har på medicinen.³⁵ I denna grupp ingick även ett par patienter som inget ville veta något om biverkningar, underförstått för att slippa oroa sig för det och kanske känna efter för mycket, en typ av nytta/riskvägning enligt Lytsy och Westerling.⁴¹

Det huvudsakliga resultatet som framkom under temat ”Beslutsgrund” var att det fanns något slags informationsbehov hos de flesta av patienterna.Det kom till uttryck både i klartext och mot bakgrund av uttalanden indirekt från en del patienter som visade på ren kunskapsbrist.

Detta kan bottna i ett slags irrationellt vankelmod till sjukdomen och det den för med sig, enligt Lytsy och Westerling, eller ren i kunskapsbrist enligt Field et al.^{41, 53} Tidsaspekten för när informationen gavs var viktig, eftersom det var vanligt att patienterna tyckte att det var

svårt att minnas om de fått någon information. Patienterna uttryckte också att det varit svårt att uppfatta information överhuvudtaget den första tiden efter kranskärlshändelsen (för de flesta hjärtinfarkt). De flesta patienter hade dessutom fått flera mediciner samtidigt att hålla reda på. Kulkarni et al understryker också att antalet förskrivna mediciner har betydelse för följsamheten.²⁴ Patienterna upplevde med andra ord att det hade hänt väldigt mycket på kort tid och att det tog tid att lära sig hålla reda på allt nytt. Därför kan det vara av vikt att upprepa informationen flera gånger vid olika tidpunkter och kanske till och med kontrollera att

patienten uppfattat informationen rätt. Tolmie et al understryker också vikten av uppföljning med jämna mellanrum efter initiering av statinbehandlingen.⁵⁴ Även Brookhart et al

poängterar detta, med tyngdpunkt på att uppföljande besök kan förhindra att patienten gör längre uppehåll i medicineringen.²⁶

Det kunde också vara så att patienter uppvisade ett informationsbehov trots att de tyckte att de fått bra information. Underförstått så ville de kanske inte klaga på informationen och i och med det vara ”duktiga patienter.”Eller så var de inte medvetna om sitt behov av mer

information förrän de nu blev tillfrågade om detta. Som intervjuare kan man då fundera över om man väcker funderingar i onödan under intervjun? Albahi et al menar dock att

kunskaps/informationsbrist kan bero på att läkarna tror sig ha givit information, men patienterna har inte uppfattat den och vågar heller inte fråga.⁴⁶ Som intervjuare kunde det också upplevas som en del patienter passade också på att ställa frågor vid intervjutillfället, just därför att det nu fanns ett tillfälle som kanske tidigare inte uppenbarat sig så ofta.

I gruppen patienter över 70 år var alla tre nöjda med den information de fått. Undermeningen här kan vara att detta är en generationsfråga där synen på läkarkåren och sjukvården inte är lika ifrågasättande som hos yngre människor. Detta skildras delvis av Goldenberg et al som menar att trots sjukvårdens intentioner att behandla alla patienter lika så finns det bemötanden hos sjukvårdspersonalen som är specifika för olika åldersgrupper.²⁰ Bortsett från denna samstämmighet verkade inte åldern ha någon större betydelse för hur patienterna svarade på de övriga frågorna i intervjun.

Det fanns också patienter som tyckte att de fått bra information och feedback ändå var tveksamma till behandlingen. Detta är motsägelsefullt men kan tolkas som ett allmänt

motstånd mot mediciner eller ren ambivalens.Byrne et al menar däremot att patienters tro och förväntningar på medicinen, snarare än deras uppfattning om själva sjukdomen, är avgörande för om de ska ta den eller ej.³⁶ Denna tro kan enligt Dolovich et al vara frukten av en god kommunikation och diskussion mellan patient och läkare.³⁵

Även om det var ett fåtal patienter som klart uttryckte att de inte ville ha någon information så existerade de. Detta var kanhända ett tecken på ren rädsla för vilken information man skulle få och vilka konsekvenser den kunde få. Därför var det lika bra att tacka nej direkt och därmed överlåta ansvaret till sjukvården. Sådana reaktioner har enligt Aujoulat et al att göra med patienternas locus of control och empowerment.⁴³

Det faktum att intervjun gjordes i samband med 1-års-kontrollen efter kranskärlshändelsen, som oftast var en hjärtinfarkt, visar att det är väldigt individuellt hur fort olika individer tar en ny livssituation till sig och eventuellt förändrar sitt beteende. Detta som i sin tur enligt Hong et al är beroende av de eventuella barriärer patienterna upplever och vilken självkänsla de har i anslutning till beteendeförändringen.³⁹

Det fjärde temat ”Tilltro” resulterade i att en majoritet av patienterna hade funderat på att sluta med den blodfettssänkande medicinen på något sätt.Goldenberg et al förknippar denna syn med det verkliga livet som uppvisar ett annat scenario, än om man endast ser till

medicinens procentuella effektivitet.²⁰ Detta skulle kunna syfta till statinernas natur, att man som patient inte känner av verkan lika direkt som t.ex. av en huvudvärkstablett, för att bota ett symtom som snabbt går över. Även dessa tankegångar anknyter till förståelsen för att

sjukdomen är kronisk och inte akut, som också understryks av Wiles et al.³⁰

Enda sättet här är att ge feedback till patienterna i form av blodfettsvärden efter provtagning.

Om det inte handlar om att sänka det totala värdet utan att förändra balansen mellan olika typer av blodfett krävs ytterligare patientutbildning om, detta för att patienterna ska kunna se nyttan med statinet. En del patienter uttryckte också önskemål om att avsluta behandlingen när värdena var bra. Detta kan också tolkas som en brist på uppföljning och feedback på provtagning som Brookhart et al påpekar vikten av.²⁶ Även här avspeglas patienternas brist på förståelse för sjukdomens kroniska natur, då de visar en slags blind strävan efter att allt ska bli som vanligt igen och därför inte alltid resonerar helt rationellt. Genomgången hjärtinfarkt borgar med andra ord inte alltid för att patienterna ser fördelarna med statinbehandlingen tydligare, som Lytsy, Burell och Westerling understryker.³¹

Patienternas önskan om medicinfrihet mynnade ofta också i tankar om att ändå inte våga sluta utan läkares inrådan. En anledning kan vara att läkare och sjukvården i stort än idag framstår som en auktoritet och därmed inverkar på i patienternas egna beslut och handlingar i det undermedvetna. Men dessa funderingar till trots så verkar det ändå inte som om patienterna tycker att de ska fortsätta med den blodfettssänkande medicinen permanent. Detta tyder

kanske mer på andra faktorer som t.ex. låg utbildningsnivå, bristande förståelse för anledningen medicineringen, som LaRosa och LaRosa menar.²³

De patienter som delvis sällade sig till dem som inte ville sluta med medicinen, upplevdes som trygga i sin nya livssituation och verkade till största delen ha accepterat den. Ändå smög sig ett litet tvivel in i bilden efter hand under intervjun. Kanske kunde det bero på att ämnet då berördes mer på djupet och lyftes fram i ljuset. Detta skulle också kunna vara ett uttryck för ett slags osäkerhet som bottnar i otillfredsställelse på grund av för sparsamt antal återbesök.

Detta innebär vidare för få tillfällen till personlig kontakt och möjlighet att ställa frågor som i sig kan vara en trygghet. Men det framkom också att det för många patienter ofta räcker med tryggheten att veta att det finns ett telefonnummer de kan ringa vid behov. Detta behov av möjlighet till kontakt anknyter till en studie av Cabaser et al som visar att en kortare rågivning av läkare på sjukhuset följt av patientutbildning via mail, också kan vara ett sätt att öka

följsamheten.⁵⁹

Det var med en blandning av oro och tillförsikt patienterna såg på framtiden. Detta hade nog mest med individualism att göra, vi är olika helt enkelt. Somliga oroar sig mycket och har svårt att acceptera nya situationer medan andra lutar sig tillbaka, inhämtar information, bildar sig en uppfattning och går vidare med nya livsförutsättningar. I detta sammanhang framstod tillit till sjukvården och medicinen som extra viktig. Detta bekräftas av Horne et al som menar att patienters tro på medicinen hänger samman med hur följsamheten blir.³⁴

Här kom även frågan upp huruvida man är frisk fast man äter medicin. Detta för tankarna till Tibblins hälsokoordinat ”Hälsokorset” och det faktum att man kan känna sig frisk och må bra fast man är sjuk och vice versa. Det bygger naturligtvis på den subjektiva upplevelsen hos individen och på en acceptans av sjukdomen som kanske inger lugn i situationen.

I detta sammanhang kom samtalet även in på tilltro till sjukvården som de flesta patienter hade i varierande utsträckning. Men då gällde det i första hand den vård de fått i det akuta skedet. Det är väl oftast längre fram när läget är lugnare efter utskrivning från sjukhuset som alla tankar kommer. Då kanske patienterna upptäcker ett behov av information och

uppföljning, som ger en känsla av otillfredsställelse och otrygghet. Därför är nog den fortsatta kontakten med t.ex. läkare och kranskärlssjuksköterska väldigt viktig för att tilltron till vården ska fortgå, som Ross et al också påpekar.⁴²

Det var förvånansvärt få patienter som uttryckte oro för sina anhöriga som blivit påverkade av det akuta som hänt och den nya livssituationen i klartext. Men med tanke på att ett år föreföll

vara kort tid efter t.ex. en hjärtinfarkt så var det kanhända fortfarande svårt att prata om detta på grund av tankar om att ha varit nära döden.

De flesta patienter uppgav först att de inte hade haft någon annan åsikt om medicineringen än läkaren, men uttryckte ändå tankar om att sluta under intervjun. Kanske upplevdes det som svårt att ifrågasätta den behandlande läkaren, men detta kan kanske också ha varit tankar som kommit efter hand. I detta sammanhang poängterar Dolovich et al vikten av patienternas tidigare erfarenheter av mediciner och relationer med sjukvården. Här påpekas också behovet av en utvidgad och jämlik diskussion mellan patienten och sjukvården om faktorer som ökar möjligheterna till bästa medicinanvändning.³⁵ I detta sammanhang, menar Durack-Brown et al att ett strukturerat patientutbildningsprogram för patienterna kan vara till god nytta. ⁴⁴

I informationsdelen av intervjun återkom också känslan av ett behov av mer individbaserad information totalt sett. Detta som en form av uttryck för en önskan om möjlighet till ökad tilltro till sjukvården . Field et al understryker fördelen med skräddarsydd utbildning för patienten.⁵³ En god flervägskommunikation mellan patient, läkare och sjuksköterska och även annan inblandad personal som t.ex. sjukgymnast och dietist är viktig, både i team- och i individuell form. Detta menar Ross et al är av vikt för patienternas förväntningar på

behandlingen.⁴² Tyvärr omnämndes inte annan sjukvårdspersonal än läkare i samband med följsamhet till statinbehandling i litteraturen särskilt frekvent. Men även om hela teamet är viktigt är ändå frågan om inte patienterna trots allt anser att det är läkarens ord som väger

behandlingen.⁴² Tyvärr omnämndes inte annan sjukvårdspersonal än läkare i samband med följsamhet till statinbehandling i litteraturen särskilt frekvent. Men även om hela teamet är viktigt är ändå frågan om inte patienterna trots allt anser att det är läkarens ord som väger