3.1 Inskrivningsmeddelande
När vårdtagaren skrivs in i slutenvården publiceras ett inskrivningsmeddelande till kommunen.
Vårdplanerare kvitterar inskrivningsmeddelandet.
Vårdplanerare bjuder in sjukgymnast, arbetsterapeut och sjuksköterska genom att lägga till dessa roller i processen.
Vid meddelande om MRSA‐smitta ska medicinskt ansvarig sjuksköterska (förkortas fortsättningsvis MAS) kontaktas (se särskild rutin: Staffnet/Vård och omsorg/MAS‐sida/HSL‐rutiner/Hygien/”Vård av patient med
antibiotikaresistent bakterie”).
Om behov finns av kontakt med individ och familjeomsorgen (förkortas fortsättningsvis IFO) bjuder vårdplanerare in berörd handläggare i ärendet samt kontaktar denne via telefon. Ärendet ska följa: ”Rutin för samverkan mellan IFO och VOMS avseende klienter aktuella inom psykiatrin”
(Staffnet/Vård och omsorg /MAS‐sida/HSL‐
rutiner/Informationsöverföring/”Rutin för samverkan mellan IFO och VOMS avseende patienter aktuella inom psykiatrin”.)
Om slutenvården begärt en vårdrapport för vårdtagaren informerar
vårdplaneraren omvårdnadsansvarig sjuksköterska (förkortas fortsättningsvis OAS) om detta. OAS skapar och publicerar en vårdrapport i IT‐stödet vilket knyts samman med inskrivningsmeddelandet. Om vårdtagaren inte har någon hemsjukvård meddelar vårdplanerare biståndshandläggare som skapar och publicerar en vårdrapport. En dokumentsymbol i högra kanten i
ärendeöversikten indikerar att en vårdrapport är bifogad
inskrivningsmeddelandet. Observera att denna rutin endast gäller i de fall slutenvården begär en vårdrapport i IT‐stödet. Vid övriga ärenden där
vårdtagare skickas in akut till sjukhuset gäller som tidigare rutinen att blankett Information vid akutbesök ska skickas med vårdtagaren.
Omvårdnadsansvarig sjuksköterska (förkortas fortsättningsvis OAS) i kommunen ska, efter samtycke från vårdtagaren, rapportera det som är av väsentlig betydelse för vårdtagarens fortsatta vård till slutenvården.
3.2 Kallelse till samordnad vårdplanering
Vårdplanerare kvitterar kallelse om samordnad vårdplanering.
Vårdplanerare avgör vid kallelsen om inbjudna berörda roller endast ska ha kännedom om ärendet genom läsbehörighet eller om de förväntas vara aktiva i processen och till exempel ska kunna justera vårdplanen. Om rollen ska vara aktiv i processen ska ärendet ansvarsöverflyttas vid en förenklad
vårdplanering. Se tillvägagångssätt vid ansvarsöverflyttning under rubrik förenklad vårdplanering 3.5.
Vårdplanerare gör en bedömning om vårdtagaren är planeringsbar eller inte, eventuellt tas kontakt med OAS, biståndshandläggare, rehabpersonal i
kommunen etc. Checklista finns (se Staffnet/Vård och omsorg/MAS‐sida/HSL ‐ rutiner/Informationsöverföring/”Checklista SVPL”).
För boende i Safety Living som sedan tidigare har HSL‐insatser från
sjuksköterska har vårdplanerare dialog med denna och inte med sjuksköterska i ordinärt boende. Vid behov kontaktar vårdplanerare ansvarig läkare i
primärvården via fax.
Vårdplanerare återkommer till slutenvården via antingen administrativt meddelande eller telefonsamtal inom 24 timmar från det att kallelsen publicerats.
Om det är aktuellt med ett personligt möte ska det administrativa meddelandet till slutenvården innehålla uppgifter om datum, klockslag och plats för
vårdplaneringen. Vid behov samordnar vårdplanerare med övriga deltagare från kommunen. Slutenvården ansvarar för att samordna med anhöriga.
Om slutenvården har föreslagit förenklad vårdplanering och vårdplanerare önskar annan mötesform så ska slutenvården makulera sin kallelse och publicera en ny. Datum och klockslag gäller dock från då första kallelsen publicerats. Bevaka att slutenvården ändrar datum för när den nya kallelsen publiceras om det är förändrade insatser sedan första kallelsen publicerats, då detta inte sker automatiskt. För att få fram de olika datum för när kallelserna publicerats expandera listan.
3.3 Vårdplanering
Vårdplanerare fattar beslut om förenklat bistånd, inklusive korttidsvistelse, som gäller de första två veckorna efter utskrivning.
Vid vårdplanering lämnas relevant information till vårdtagare samt anhöriga utifrån vårdtagarens behov.
Skriftlig information lämnas till ansvarig sjuksköterska i slutenvården om var medicinsk information ska faxas.
3.4 Upprättande och justering av vårdplan samt rehabplan Efter vårdplaneringen publiceras en vårdplan av slutenvården.
Vårdplanen ska innehålla en medicinsk och social ansvarsfördelning, dvs vem som är ansvarig för vad gällande vårdtagarens vård och omvårdnad efter utskrivning från slutenvården (se checklista: Staffnet/Vård och omsorg/MAS‐
sida/HSL ‐rutiner/Informationsöverföring/”Checklista SVPL”).
Vårdplanerare justerar vårdplanen när samtliga uppgifter är ifyllda för boende i ordinärt boende, även vid enbart planerade HSL‐insatser.
Vid behov ska rehabpersonal också fylla i en rehabplan vilken finns tillgänglig i anslutning till kommunens vårdplan. Denna del är skrivbar redan då kallelsen publiceras och är redigeringsbar fram tills vårdplanen slutjusterats.
När samtliga vårdgivare (slutenvård, öppenvård och kommun) skrivit sina delar justeras helheten i vårdplanen. När siste man justerat, inom 24 timmar, anses ärendet slutjusterat. Ångrar/saknar man något i vårdplanen kontaktas slutenvården då det endast är de som kan bryta en slutjustering.
Vårdplanerare skriver ut ett exemplar av den slutjusterade vårdplanen och scannar in denna i Treserva.
Vårdplan/rehabplan som är justerad av rehabpersonal skrivs ut och scannas in i Treserva av rehab.
Efter justering informerar vårdplanerare berörda parter om planeringen för att förbereda inför hemgång för vårdtagaren.
3.5 Förenklad vårdplanering
Vid förenklad vårdplanering gör vårdplaneraren en bedömning över telefon och ansvarar sedan för att den förenklade vårdplanen innehåller överenskomna uppgifter. Om det endast är aktuellt med HSL‐insatser till exempel insatser av sjuksköterska ska ärendet ansvarsöverflyttas.
Vårdplaneraren ansvarsöverflyttar ärendet från SVPL‐enheten till enheten ordinärt boende genom att välja rollerna:
Handläggare
Sjukgymnast och arbetsterapeut eller sjuksköterska
Detta innebär att ärendet inte blir synligt för deltagarna i SVPL‐enheten. Om deltagarna i SVPL‐enheten vill följa ärendet får detta sökas upp under enheten ordinärt boende.
Vid förenklad vårdplanering är det endast kommunen som skriver i den förenklade vårdplanen. Den förenklade vårdplanen ska innehålla datum och eventuellt klockslag för hemgång.
3.6 Efter vårdplaneringen
Vårdplanerare upprättar ett vårdplaneringsdokument i Treserva.
Meddelande i Treserva skickas till berörda parter om upprättat dokument.
Beslut om beviljade insatser registreras i Treserva av vårdplanerare.
Vid behov av HSL‐insatser informerar vårdplanerare OAS detta genom meddelandefunktionen i Treserva.
Uppdrag om SoL‐insatser skickas till ansvarig utförare av vårdplanerare.
Vid beviljande av korttidsplats kontaktas ansvarig sjuksköterska på korttidsenheten av vårdplanerare för överrapportering om vårdtagarens omvårdnadsbehov. Vårdplanerare informerar även om när betalningsansvaret för kommunen inträder. Sektionschef samt rehabansvarig på korttiden
informeras via meddelande i Treserva.
3.7 Meddelande om utskrivningsklar och utskrivningsmeddelande Meddelande om utskrivningsklar ska publiceras av slutenvården senast klockan 12.00 dagen innan vårdtagaren beräknas vara utskrivningsklar. Efter klockan 12.00 räknas utskrivningsklar först från nästkommande vardag.
Vårdplanerare ansvarar för att kvittera meddelande om utskrivningsklar samt bevaka betalningsansvaret.
Om vårdtagaren inte är utskrivningsklar och kan åka hem dagen efter meddelande om utskrivningsklar publicerats skall slutenvården informera berörda parter genom ett avbrott av utskrivningsklar och makulera det
publicerade meddelandet om utskrivningsklar. Orsak till avbrott ska meddelas av slutenvården.
Om vårdtagarens tillstånd förändras och genomförd planering därmed inte längre är aktuell ska vårdplanen och kallelse makuleras och ny kallelse, med nytt datum, publiceras av slutenvården när vårdtagaren åter är planeringsbar.
Vårdplanerare kontrollerar att berörda utförare är informerade om hemgången.
Sjuksköterska som tar över patientansvaret skall se till att få de dokument och den medicinska rapport som behövs.
OAS ansvarar för att skriva avvikelserapport om upprättad vårdplan inte följs.
Vårdplanerare lämnar ärendet till ansvarig biståndshandläggare för planering om uppföljning av beviljade SoL‐insatser.
Meddelande om utskrivning publiceras samma dag som vårdtagaren lämnar slutenvården. Detta meddelande kvitteras inte.