Rutin för Samordnad vårdplanering (SVPL) med IT-stöd

HUMANISTISK SERVICE VÅRD OCH OMSORG

Rutin för Samordnad vårdplanering (SVPL)

med IT-stöd

1. Rutin för Samordnad vårdplanering (SVPL) ... 4

1.1 Definition ... 4

1.2 Syfte... 4

1.3 Regelverk och dokument som handläggningen grundar sig på ... 4

1.4 Processen ... 4

1.5 Dokumentation ... 5

1.6 Regionens betalningsansvar... 5

1.7 Kommunens betalningsansvar ... 5

1.8 Arkivering... 6

2. Allmänna rutiner ‐ SVPL med IT‐stöd... 7

2.1 Samtycke ... 7

2.2 Bevakningsansvar samtliga yrkesgrupper... 7

2.3 Aktiva roller eller endast läsbehörighet i SVPL‐processen... 8

2.4 Personnummerregeln... 8

2.5 Förkortningar och ikoner att känna igen i IT‐stödet... 9

2.6 Felsökning IT‐stödet, vanliga frågor/problem som kan uppstå... 10

3. Samordnad vårdplanering när ordinarie vårdplanerare tjänstgör, vårdtagare i  ordinärt boende... 11

3.1 Inskrivningsmeddelande ... 11

3.2 Kallelse till samordnad vårdplanering ... 12

3.3 Vårdplanering ... 13

3.4 Upprättande och justering av vårdplan samt rehabplan... 13

3.5 Förenklad vårdplanering ... 14

3.6 Efter vårdplaneringen ... 14

3.7 Meddelande om utskrivningsklar och utskrivningsmeddelande ... 14

4. Samordnad vårdplanering vid ordinarie vårdplanerares frånvaro ... 16

4.1 Ersättare vid längre eller planerad frånvaro av vårdplanerare ... 16

4.2 Ersättare vid kortare, oplanerad frånvaro av vårdplanerare ... 16

4.3 Inskrivningsmeddelande ... 17

4.4 Kallelse till samordnad vårdplanering ... 17

4.5 Vårdplanering ... 18

4.6 Förenklad vårdplanering ... 19

4.7 Upprättande av vårdplan ... 19

4.8 Efter vårdplaneringen ... 20

4.9 Meddelande om utskrivningsklar och utskrivningsmeddelande ... 20

5. Samordnad vårdplanering gällande vårdtagare på särskilt boende... 22

5.1 Sjuksköterskan på boendet ‐ aktiv roll... 22

6. SVPL‐flöde ... 23

7. Rutin för vårdplanering 2 (VPL 2)... 24

7.1 Syfte... 24

7.2 Sammankallande till vårdplanering 2... 24

7.3 Deltagare vårdplanering 2... 24

1. Rutin för Samordnad vårdplanering (SVPL)

1.1 Definition

Samordnad vårdplanering (förkortas fortsättningsvis SVPL) sker enligt  överenskommelse mellan kommunen och Region Skåne. 

För vårdtagaren är den samordnade vårdplaneringen en av de viktigaste  delarna i vårdkedjan.  

1.2 Syfte

 Att på bästa sätt utreda, planera och tillgodose vårdtagarens behov av  vård, omvårdnad och rehabilitering efter utskrivning från slutenvården. 

 Att vårdgivarna på bästa sätt ska använda sina resurser för en god och  säker vård och omsorg för vårdtagaren. 

 Att på ett säkert och korrekt sätt överföra den medicinska och sociala  rapporteringen mellan vårdgivare. 

1.3 Regelverk och dokument som handläggningen grundar sig på SOSFS 2005:27, Samverkan vid in‐ och utskrivning av patienter i slutenvård  SFS 1991:1278, Förordningen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso‐ 

och sjukvård 

Betalningsansvarslagen, 2003:193   Förvaltningslagen, 1986:223 

Offentlighets‐ och Sekretesslagen, 2009:400  Personuppgiftslagen, 1998:284 

Arkivlagen, 1990:782 

Kommunallagen om delegation, 1991:900  Socialtjänstlagen – SoL, 2001:453 

Hälso‐ och sjukvårdslagen – HSL, SFS 1982:763 

Socialnämndens ”Riktlinjer för tillämpning av Socialtjänstlagen” (2006‐07‐01)  Samverkansavtal mellan kommunen och Region Skåne. 

Samordnad vårdplanering i samverkan mellan Kommunförbundet och Region  Skåne  

Gränssnittsöverenskommelsen mellan Region Skåne och kommunen. 

1.4 Processen

SVPL består av fyra delprocesser: 

 Underrätta om inskrivning i slutenvård 

 Kalla till samordnad vårdplanering 

 Upprätta en samordnad vårdplan 

 Underrätta om utskrivningsklar   

Roller i processen: 

 Vårdtagare 

 Vårdplanerare 

 Sjuksköterska i kommunen 

 Sjuksköterska slutenvård 

 Sjuksköterska särskilt boende 

 Läkare primärvård 

 Läkare slutenvården   

 Rehabpersonal i kommunen 

 Biståndshandläggare   

1.5 Dokumentation

Dokumentation gällande vårdtagaren sker enligt respektive lagrum och interna  rutiner samt görs av respektive vårdgivare. 

Vårdplanen som upprättas skrivs ut från IT‐stödet och scannas in i  dokumentationssystemet Treserva. 

1.6 Regionens betalningsansvar

Om läkare i primärvården anser att de inte kan överta ansvaret för de 

läkarinsatser som vårdtagaren behöver efter utskrivning kan inte vårdtagaren  förklaras utskrivningsklar. 

All vård under permissioner inklusive läkemedel, personalkostnader, förband  och annat material betalas av Region Skåne. 

1.7 Kommunens betalningsansvar

Läkare inom slutenvården gör bedömningen om vårdtagaren är  utskrivningsklar.  

Kommunens betalningsansvar inträder dagen efter det att vårdtagaren är  utskrivningsklar och en samordnad vårdplan är upprättad. 

Betalningsansvaret för en vårdtagare inom somatisk akutsjukvård eller  geriatrisk vård inträder tidigast 5 vardagar efter det att kallelse till SVPL är  mottagen (lördag, midsommarafton, julafton och nyårsafton oräknade). 

Betalningsansvaret för en vårdtagare inom psykiatrin inträder tidigast 30  vardagar efter det att kallelse till SVPL är mottagen (lördag, midsommarafton,  julafton och nyårsafton oräknade). 

Vårdplanerare eller myndighetschef beslutar om en vårdtagare får stanna kvar  inom slutenvården med kommunalt betalningsansvar. 

1.8 Arkivering

Justerad vårdplan scannas in i Treserva av kvitteringsansvarig på VOMS. 

Justerad vårdplan i särskilt boende förvaras i respektive journal på enheten. 

Vårdplan/rehabplan som är justerad av rehabpersonal scannas in i  journalsystemet Treserva i respektive HSL‐journal. 

Formulär 1 – 

Inskrivningsmeddelande  

Formulär 2:1‐2 – Kallelse till SVPL Formulär 4:1‐2 ‐ 

Utskrivningsmeddelande 

Är inte att betrakta som journalhandling. 

Förvaras i IT‐stödets digitala arkiv. 

Formulär 3:1‐2 – Samordnad  vårdplan, rehabiliteringsplan 

Är att betrakta som journalhandling. Ska  scannas in i Treserva. 

2. Allmänna rutiner - SVPL med IT-stöd

Först öppnar och loggar du in på din dator som vanligt. Därefter stoppar du in  ditt SITHS‐kort i kortläsaren på tangentbordet. Du når det webbaserade SVPL‐

programmet via internet. Adressen är https://svpl.skane.se.  

Välj fortsätt till den här webbplatsen. Klicka OK. 

Du får då en förfrågan om din sexsiffriga legitimationskod. Därefter kommer  du till startsidan. Titta direkt uppe till höger så du ser vilket område du är  inloggad på. Tryck på enhetsväljaren om du behöver byta till annan enhet.  

I startsidan kan du följa ärendehanteringen via färgmarkeringarna: 

Grönt = ärendet fortskrider och bollen ligger inte hos dig, är alla fyra flikarna  gröna så är ärendet avslutat.  

Gult betyder att något är på gång i ärendet hos någon annan vårdgivare.  

Rött signalerar att du ska göra något aktivt i ärendet.  

Grått informerar om att ärendet avbrutits, vårdtagaren kanske har ångrat sig  och vill inte ha kommunens hjälp. 

2.1 Samtycke

Samtliga delprocesser kräver vårdtagarens samtycke. Slutenvården frågar  vårdtagaren om informationsutbytet men om de gjort en menprövning så avser  denna endast slutenvårdens agerande och kommunen måste göra motsvarande. 

2.2 Bevakningsansvar samtliga yrkesgrupper

Samtliga yrkesgrupper: vårdplanerare, rehabpersonal, distriktssköterskor,  biståndshandläggare, LSS‐handläggare samt sjuksköterskor på särskilt boende  ansvarar för att gå in i IT‐stödet och aktivt bevaka sina aktuella ärenden tre  gånger dagligen: Direkt på morgonen, efter kl 12.00 samt på eftermiddagen  innan arbetsdagen är slut.  

Vid någon kollegas eventuella frånvaro gäller att ersättare måste ha som rutin  att även bevaka sin kollegas aktuella ärenden tre gånger dagligen. Ärenden  får inte lämnas okvitterade för att någon inte är i tjänst. 

2.3 Aktiva roller eller endast läsbehörighet i SVPL-processen

Vårdplanerare har en aktiv roll och ansvarar för att kvittera, skriva, justera samt  skicka administrativa meddelanden i ärendena. Vårdplanerare bjuder in övriga  berörda deltagare som exempelvis rehabpersonal, distriktssköterskor, 

biståndshandläggare, LSS‐handläggare eller handläggare på IFO och ger dessa  antingen endast läsbehörighet för kännedom, eller aktiv behörighet i ärendena. 

Aktiv behörighet innebär att dessa roller också förväntas göra någonting aktivt  i ärendet, till exempel justera en vårdplan. 

Vid vårdplanerares frånvaro är antingen vikarierande vårdplanerare eller  biståndshandläggare kvitteringsansvarig; dvs ansvarig för att kvittera, skriva,  justera samt skicka administrativa meddelanden i ärendena. 

Kvitteringsansvarig bjuder även in övriga berörda deltagare i ärendena samt  ger dessa enbart läsbehörighet eller aktiva roller (se vidare i rutinen under  avsnitten 4.1 och 4.2 gällande vårdplanerares olika typer av frånvaro). 

Sjuksköterska på särskilt boende har en aktiv roll och ansvarar för att kvittera,  skriva, justera samt skicka administrativa meddelanden i ärendena som berör  vårdtagare på särskilt boende (se vidare under avsnittet 7, Samordnad 

vårdplanering särskilt boende). 

2.4 Personnummerregeln

Vårdplaneringar för vårdtagare på särskilt boende går direkt ut till området via  personnummerregeln och hanteras av sjusköterskorna på särskilt boende   Personnummer för vårdtagare som bor på särskilt boendes listas och  uppdateras via beställarens systemadministratör. 

Biståndshandläggare ska omgående meddela förändringar gällande  personuppgifter för personer som bor på särskilt boende till beställarens  systemadministratör. Systemadministratören uppdaterar dessa uppgifter en  gång/vecka. 

2.5 Förkortningar och ikoner att känna igen i IT-stödet  

* Att göra innebär att användaren till exempel ska kvittera ett meddelande eller  justera en vårdplan. 

2.6 Felsökning IT-stödet, vanliga frågor/problem som kan uppstå

 Vid övriga fel eller frågor: Kontakta beställarens systemadministratör. 

3. Samordnad vårdplanering när ordinarie vårdplanerare tjänstgör, vårdtagare i ordinärt boende

3.1 Inskrivningsmeddelande

När vårdtagaren skrivs in i slutenvården publiceras ett  inskrivningsmeddelande till kommunen.  

Vårdplanerare kvitterar inskrivningsmeddelandet.  

Vårdplanerare bjuder in sjukgymnast, arbetsterapeut och sjuksköterska genom  att lägga till dessa roller i processen. 

Vid meddelande om MRSA‐smitta ska medicinskt ansvarig sjuksköterska  (förkortas fortsättningsvis MAS) kontaktas (se särskild rutin: Staffnet/Vård och  omsorg/MAS‐sida/HSL‐rutiner/Hygien/”Vård av patient med 

antibiotikaresistent bakterie”). 

Om behov finns av kontakt med individ och familjeomsorgen (förkortas  fortsättningsvis IFO) bjuder vårdplanerare in berörd handläggare i ärendet  samt kontaktar denne via telefon. Ärendet ska följa: ”Rutin för samverkan  mellan IFO och VOMS avseende klienter aktuella inom psykiatrin” 

(Staffnet/Vård och omsorg /MAS‐sida/HSL‐

rutiner/Informationsöverföring/”Rutin för samverkan mellan IFO och VOMS  avseende patienter aktuella inom psykiatrin”.) 

Om slutenvården begärt en vårdrapport för vårdtagaren informerar 

vårdplaneraren omvårdnadsansvarig sjuksköterska (förkortas fortsättningsvis  OAS) om detta. OAS skapar och publicerar en vårdrapport i IT‐stödet vilket  knyts samman med inskrivningsmeddelandet. Om vårdtagaren inte har någon  hemsjukvård meddelar vårdplanerare biståndshandläggare som skapar och  publicerar en vårdrapport. En dokumentsymbol i högra kanten i 

ärendeöversikten indikerar att en vårdrapport är bifogad 

inskrivningsmeddelandet. Observera att denna rutin endast gäller i de fall  slutenvården begär en vårdrapport i IT‐stödet. Vid övriga ärenden där 

vårdtagare skickas in akut till sjukhuset gäller som tidigare rutinen att blankett  Information vid akutbesök ska skickas med vårdtagaren. 

Omvårdnadsansvarig sjuksköterska (förkortas fortsättningsvis OAS) i  kommunen ska, efter samtycke från vårdtagaren, rapportera det som är av  väsentlig betydelse för vårdtagarens fortsatta vård till slutenvården. 

3.2 Kallelse till samordnad vårdplanering

Vårdplanerare kvitterar kallelse om samordnad vårdplanering. 

Vårdplanerare avgör vid kallelsen om inbjudna berörda roller endast ska ha  kännedom om ärendet genom läsbehörighet eller om de förväntas vara aktiva i  processen och till exempel ska kunna justera vårdplanen. Om rollen ska vara  aktiv i processen ska ärendet ansvarsöverflyttas vid en förenklad 

vårdplanering. Se tillvägagångssätt vid ansvarsöverflyttning under rubrik  förenklad vårdplanering 3.5. 

Vårdplanerare gör en bedömning om vårdtagaren är planeringsbar eller inte,  eventuellt tas kontakt med OAS, biståndshandläggare, rehabpersonal i 

kommunen etc. Checklista finns (se Staffnet/Vård och omsorg/MAS‐sida/HSL ‐ rutiner/Informationsöverföring/”Checklista SVPL”).  

För boende i Safety Living som sedan tidigare har HSL‐insatser från 

sjuksköterska har vårdplanerare dialog med denna och inte med sjuksköterska i  ordinärt boende. Vid behov kontaktar vårdplanerare ansvarig läkare i 

primärvården via fax. 

Vårdplanerare återkommer till slutenvården via antingen administrativt  meddelande eller telefonsamtal inom 24 timmar från det att kallelsen  publicerats. 

Om det är aktuellt med ett personligt möte ska det administrativa meddelandet  till slutenvården innehålla uppgifter om datum, klockslag och plats för 

vårdplaneringen. Vid behov samordnar vårdplanerare med övriga deltagare  från kommunen. Slutenvården ansvarar för att samordna med anhöriga.  

Om slutenvården har föreslagit förenklad vårdplanering och vårdplanerare  önskar annan mötesform så ska slutenvården makulera sin kallelse och  publicera en ny. Datum och klockslag gäller dock från då första kallelsen  publicerats. Bevaka att slutenvården ändrar datum för när den nya kallelsen  publiceras om det är förändrade insatser sedan första kallelsen publicerats, då  detta inte sker automatiskt. För att få fram de olika datum för när kallelserna  publicerats expandera listan. 

3.3 Vårdplanering

Vårdplanerare fattar beslut om förenklat bistånd, inklusive korttidsvistelse, som  gäller de första två veckorna efter utskrivning. 

Vid vårdplanering lämnas relevant information till vårdtagare samt anhöriga  utifrån vårdtagarens behov. 

Skriftlig information lämnas till ansvarig sjuksköterska i slutenvården om var  medicinsk information ska faxas. 

3.4 Upprättande och justering av vårdplan samt rehabplan Efter vårdplaneringen publiceras en vårdplan av slutenvården. 

Vårdplanen ska innehålla en medicinsk och social ansvarsfördelning, dvs vem  som är ansvarig för vad gällande vårdtagarens vård och omvårdnad efter  utskrivning från slutenvården (se checklista: Staffnet/Vård och omsorg/MAS‐

sida/HSL ‐rutiner/Informationsöverföring/”Checklista SVPL”).  

Vårdplanerare justerar vårdplanen när samtliga uppgifter är ifyllda för boende i  ordinärt boende, även vid enbart planerade HSL‐insatser.  

Vid behov ska rehabpersonal också fylla i en rehabplan vilken finns tillgänglig i  anslutning till kommunens vårdplan. Denna del är skrivbar redan då kallelsen  publiceras och är redigeringsbar fram tills vårdplanen slutjusterats. 

När samtliga vårdgivare (slutenvård, öppenvård och kommun) skrivit sina  delar justeras helheten i vårdplanen. När siste man justerat, inom 24 timmar,  anses ärendet slutjusterat. Ångrar/saknar man något i vårdplanen kontaktas  slutenvården då det endast är de som kan bryta en slutjustering.  

Vårdplanerare skriver ut ett exemplar av den slutjusterade vårdplanen och  scannar in denna i Treserva.  

Vårdplan/rehabplan som är justerad av rehabpersonal skrivs ut och scannas in i  Treserva av rehab. 

Efter justering informerar vårdplanerare berörda parter om planeringen för att  förbereda inför hemgång för vårdtagaren. 

3.5 Förenklad vårdplanering

Vid förenklad vårdplanering gör vårdplaneraren en bedömning över telefon  och ansvarar sedan för att den förenklade vårdplanen innehåller överenskomna  uppgifter. Om det endast är aktuellt med HSL‐insatser till exempel insatser av  sjuksköterska ska ärendet ansvarsöverflyttas. 

Vårdplaneraren ansvarsöverflyttar ärendet från SVPL‐enheten till enheten  ordinärt boende genom att välja rollerna: 

 Handläggare 

 Sjukgymnast och arbetsterapeut eller sjuksköterska 

Detta innebär att ärendet inte blir synligt för deltagarna i SVPL‐enheten. Om  deltagarna i SVPL‐enheten vill följa ärendet får detta sökas upp under enheten  ordinärt boende. 

Vid förenklad vårdplanering är det endast kommunen som skriver i den  förenklade vårdplanen. Den förenklade vårdplanen ska innehålla datum och  eventuellt klockslag för hemgång. 

3.6 Efter vårdplaneringen

Vårdplanerare upprättar ett vårdplaneringsdokument i Treserva. 

Meddelande i Treserva skickas till berörda parter om upprättat dokument. 

Beslut om beviljade insatser registreras i Treserva av vårdplanerare. 

Vid behov av HSL‐insatser informerar vårdplanerare OAS detta genom  meddelandefunktionen i Treserva. 

Uppdrag om SoL‐insatser skickas till ansvarig utförare av vårdplanerare. 

Vid beviljande av korttidsplats kontaktas ansvarig sjuksköterska på  korttidsenheten av vårdplanerare för överrapportering om vårdtagarens  omvårdnadsbehov. Vårdplanerare informerar även om när betalningsansvaret  för kommunen inträder. Sektionschef samt rehabansvarig på korttiden 

informeras via meddelande i Treserva. 

3.7 Meddelande om utskrivningsklar och utskrivningsmeddelande Meddelande om utskrivningsklar ska publiceras av slutenvården senast  klockan 12.00 dagen innan vårdtagaren beräknas vara utskrivningsklar. Efter  klockan 12.00 räknas utskrivningsklar först från nästkommande vardag.  

Vårdplanerare ansvarar för att kvittera meddelande om utskrivningsklar samt  bevaka betalningsansvaret. 

Om vårdtagaren inte är utskrivningsklar och kan åka hem dagen efter  meddelande om utskrivningsklar publicerats skall slutenvården informera  berörda parter genom ett avbrott av utskrivningsklar och makulera det 

publicerade meddelandet om utskrivningsklar. Orsak till avbrott ska meddelas  av slutenvården. 

Om vårdtagarens tillstånd förändras och genomförd planering därmed inte  längre är aktuell ska vårdplanen och kallelse makuleras och ny kallelse, med  nytt datum, publiceras av slutenvården när vårdtagaren åter är planeringsbar. 

Vårdplanerare kontrollerar att berörda utförare är informerade om hemgången. 

Sjuksköterska som tar över patientansvaret skall se till att få de dokument och  den medicinska rapport som behövs. 

OAS ansvarar för att skriva avvikelserapport om upprättad vårdplan inte följs. 

Vårdplanerare lämnar ärendet till ansvarig biståndshandläggare för planering  om uppföljning av beviljade SoL‐insatser. 

Meddelande om utskrivning publiceras samma dag som vårdtagaren lämnar  slutenvården. Detta meddelande kvitteras inte. 

4. Samordnad vårdplanering vid ordinarie vårdplanerares frånvaro

4.1 Ersättare vid längre eller planerad frånvaro av vårdplanerare Vikarierande vårdplanerare är en fast utsedd sjuksköterska som ersätter  vårdplanerares ansvarsuppgifter i form av HSL‐beslut och samordning av  vårdplaneringar. Är stationerad på VOMS i Rådhuset. 

Vikarierande vårdplanerare ansvarar för att kvittera, skriva, justera samt skicka  administrativa meddelanden i ärendena samt för att bjuda in övriga berörda  roller i vårdplaneringsprocessen, om inte annat överenskommes. 

Biståndshandläggare deltar vid vårdplaneringar på sjukhus samt vid  förenklade vårdplaneringar.  

Biståndshandläggare beslutar om preliminärt bistånd inklusive korttidsvistelse  som ska gälla de första två veckorna efter utskrivning från slutenvården. 

4.2 Ersättare vid kortare, oplanerad frånvaro av vårdplanerare I första hand ersätter fast utsedd sjuksköterska avseende HSL‐beslut och  samordning. I andra hand tjänstgörande OAS. 

Biståndshandläggare ansvarar för att kvittera, skriva, justera samt skicka  administrativa meddelanden i ärendena samt för att bjuda in övriga berörda  roller i vårdplaneringsprocessen om inte annat överenskommes. 

Biståndshandläggare deltar i vårdplaneringar samt beslutar om förenklat  bistånd inklusive korttidsvistelse som ska gälla de första två veckorna efter  utskrivning. 

Observera att samtliga uppgifter som ansvaras för av vikarierande 

vårdplanerare alternativt ersättande OAS måste övertas av tjänstgörande  sjuksköterska vid någon av dessas frånvaro. Meddelanden får inte lämnas  okvitterade för att någon inte är i tjänst. 

4.3 Inskrivningsmeddelande

När vårdtagaren skrivs in i slutenvården publiceras ett  inskrivningsmeddelande till kommunen.  

Kvitteringsansvarig av publicerade SVPL‐meddelanden kvitterar  inskrivningsmeddelandet. Bjuder in sjukgymnast, arbetsterapeut och  sjuksköterska genom att lägga till dessa roller i processen. 

Vid meddelande om MRSA‐smitta ska MAS kontaktas (se särskild rutin: 

Staffnet/Vård och omsorg/MAS‐sida/HSL‐rutiner/Hygien/”Vård av patient med  antibiotikaresistent bakterie”). 

Om behov finns av kontakt med IFO bjuder kvitteringsansvarig in berörd  handläggare i ärendet samt kontaktar denne via telefon. Ärendet ska följa: 

”Rutin för samverkan mellan IFO och VOMS avseende klienter aktuella inom  psykiatrin” (Staffnet/Vård och omsorg/MAS‐sida/HSL‐

rutiner/Informationsöverföring/”Rutin för samverkan mellan IFO och VOMS  avseende patienter aktuella inom psykiatrin”). 

Om slutenvården begärt en vårdrapport för vårdtagaren informerar  kvitteringsansvarig omvårdnadsansvarig sjuksköterska (förkortas 

fortsättningsvis OAS) om detta. OAS skapar och publicerar en vårdrapport i IT‐

stödet vilket knyts samman med inskrivningsmeddelandet. En  dokumentsymbol i högra kanten i ärendeöversikten indikerar att en 

vårdrapport är bifogad inskrivningsmeddelandet. Om vårdtagaren inte har  någon hemsjukvård ska biståndshandläggare skapa och publicera en 

vårdrapport. En dokumentsymbol i högra kanten i ärendeöversikten indikerar  att en vårdrapport är bifogad inskrivningsmeddelandet. Observera att denna  rutin endast gäller i de fall slutenvården begär en vårdrapport i IT‐stödet. Vid  övriga ärenden där vårdtagare skickas in akut till sjukhuset gäller som tidigare  rutinen att blankett Information vid akutbesök ska skickas med vårdtagaren. 

Omvårdnadsansvarig sjuksköterska (förkortas fortsättningsvis OAS)  i  kommunen ska, efter samtycke från vårdtagaren, rapportera det som är av  väsentlig betydelse för vårdtagarens fortsatta vård till slutenvården. 

4.4 Kallelse till samordnad vårdplanering

Kvitteringsansvarig kvitterar kallelse om samordnad vårdplanering. 

Kvitteringsansvarig återkommer till slutenvården via telefonsamtal eller  administrativt meddelande inom 24 timmar från det att kallelsen publicerats. 

Kvitteringsansvarig gör en bedömning om vårdtagaren är planeringsbar eller  inte, eventuellt tas kontakt med OAS, biståndshandläggare, rehabpersonal i  kommunen etc. Checklista finns (se Staffnet/Vård och omsorg/MAS‐sida/HSL ‐ rutiner/Informationsöverföring/”Checklista SVPL”).  

För boende i Safety Living som sedan tidigare har HSL‐insatser från  sjuksköterska har kvitteringsansvarig dialog med denna och inte med  sjuksköterska i ordinärt boende. Vid behov kontaktar kvitteringsansvarig  ansvarig läkare i primärvården via fax. 

Om det är aktuellt med ett personligt möte ansvarar kvitteringsansvarig för att  det administrativa meddelandet till slutenvården innehåller uppgifter om  datum, klockslag och plats för vårdplaneringen. Vid behov samordnar  kvitteringsansvarig med övriga deltagare från kommunen. Slutenvården  ansvarar för att samordna med anhöriga.  

Om slutenvården har föreslagit förenklad vårdplanering och 

kvitteringsansvarig önskar annan mötesform så ska slutenvården makulera sin  kallelse och publicera en ny. Datum och klockslag gäller dock från då första  kallelsen publicerats. Bevaka att slutenvården ändrar datum för när den nya  kallelsen publiceras om det är förändrade insatser sedan första kallelsen  publicerats, då detta inte sker automatiskt. För att få fram de olika datum för  när kallelserna publicerats expandera listan. 

4.5 Vårdplanering

Vikarierande vårdplanerare/OAS och biståndshandläggare vårdplanerar. Vid  behov är paramedicinare med. Biståndshandläggare fattar beslut om förenklat  bistånd enligt SoL inklusive korttidsvistelse som gäller de första två veckorna  efter utskrivning. Vikarierande vårdplanerare eller tjänstgörande OAS fattar  beslut om HSL‐insatser samt överrapporterar till patientansvarig sjuksköterska  i kommunen. 

Vid vårdplanering lämnas relevant information till vårdtagare samt anhöriga  utifrån vårdtagarens behov. 

Skriftlig information lämnas till ansvarig sjuksköterska på sjukhuset om var  medicinsk information ska faxas.  

4.6 Förenklad vårdplanering

Vid förenklad vårdplanering gör kvitteringsansvarig en bedömning över 

telefon efter eventuellt samråd med berörda yrkeskategorier kring vårdtagaren. 

Kvitteringsansvarig ansvarar sedan för att den förenklade vårdplanen  innehåller överenskomna uppgifter.  

Om det endast är aktuellt med HSL‐insatser till exempel insatser av  sjuksköterska ska ärendet ansvarsöverflyttas. 

Kvitteringsansvarig ansvarsöverflyttar ärendet från SVPL‐enheten till enheten  ordinärt boende genom att välja rollerna: 

 Handläggare 

 Sjukgymnast och arbetsterapeut eller sjuksköterska 

Detta innebär att ärendet inte blir synligt för deltagarna i SVPL‐enheten. Om  deltagarna i SVPL‐enheten vill följa ärendet får detta sökas upp under enheten  ordinärt boende. 

Vid förenklad vårdplanering är det endast kommunen som skriver i den  förenklade vårdplanen. Den förenklade vårdplanen ska innehålla datum och  eventuellt klockslag för hemgång. 

4.7 Upprättande av vårdplan

Efter vårdplaneringen publiceras en vårdplan av slutenvården. 

Vårdplanen ska innehålla en medicinsk och social ansvarsfördelning, dvs vem  som är ansvarig för vad gällande vårdtagarens vård och omvårdnad efter  utskrivning från slutenvården (se checklista: Staffnet/Vård och omsorg/MAS‐

sida/HSL ‐rutiner/Informationsöverföring/”Checklista SVPL”).  

För vårdtagare i ordinärt boende justeras vårdplanen av biståndshandläggare. 

Vid enbart planerade HSL‐insatser justerar kvitteringsansvarig. 

Vid behov ska rehabpersonal också fylla i en rehabplan vilken finns tillgänglig i  anslutning till kommunens vårdplan. Denna del är skrivbar redan då kallelsen  publiceras och är redigeringsbar fram tills vårdplanen slutjusterats. 

När samtliga vårdgivare (slutenvård, öppenvård och kommun) skrivit sina  delar justeras helheten i vårdplanen. När siste man justerat, inom 24 timmar, 

anses ärendet slutjusterat. Ångrar/saknar man något i vårdplanen kontaktas  slutenvården då det endast är de som kan bryta en slutjustering.  

Biståndshandläggare skriver ut ett exemplar av den slutjusterade vårdplanen  och scannar in denna i Treserva. Vårdplan/rehabplan som är justerad av  rehabpersonal skrivs ut och scannas in i Treserva av rehab. 

Efter justering informerar kvitteringsansvarig berörda parter om planeringen  för att förbereda inför hemgång för vårdtagaren. 

4.8 Efter vårdplaneringen

Beslut om beviljade HSL‐ insatser registreras i Treserva under sökordet 

”Sammansatt status” av vikarierande vårdplanerare. Biståndshandläggare  registrerar beslut om SoL‐insatser i Treserva. 

Vid behov av HSL‐insatser informerar kvitteringsansvarig OAS detta genom  meddelandefunktionen i Treserva. 

Uppdrag om SoL‐insatser skickas till ansvarig utförare av biståndshandläggare. 

Vid beviljande av korttidsplats kontaktas ansvarig sjuksköterska på 

korttidsenheten av kvitteringsansvarig för överrapportering av HSL‐insatser. 

Sektionschef samt rehabansvarig för korttidsenheten informeras via  meddelande i Treserva. Biståndshandläggare upprättar ett 

vårdplaneringsdokument i Treserva. Dokumentet faxas till korttidsenheten. 

Kvitteringsansvarig för SVPL‐meddelanden informerar om när  betalningsansvaret för kommunen inträder.  

4.9 Meddelande om utskrivningsklar och utskrivningsmeddelande Meddelande om utskrivningsklar ska publiceras av slutenvården senast  klockan 12.00 dagen innan vårdtagaren beräknas vara utskrivningsklar. Efter  klockan 12.00 räknas utskrivningsklar först från nästkommande vardag. 

Kvitteringsansvarig ansvarar för att kvittera meddelande om utskrivningsklar  samt bevaka betalningsansvaret. 

Om vårdtagaren inte är utskrivningsklar och kan åka hem dagen efter  meddelande om utskrivningsklar publicerats skall slutenvården informera  berörda parter genom ett avbrott av utskrivningsklar och makulera det 

publicerade meddelandet om utskrivningsklar. Orsak till avbrott ska meddelas  av slutenvården. 

Om vårdtagarens tillstånd förändras och genomförd planering därmed inte  längre är aktuell ska vårdplanen och kallelse makuleras och ny kallelse, med  nytt datum, publiceras av slutenvården när vårdtagaren åter är planeringsbar. 

Kvitteringsansvarig kontrollerar att berörda utförare är informerade om  hemgången. 

Sjuksköterska som tar över patientansvaret skall se till att få de dokument och  den medicinska rapport som behövs. Epikris ska medfölja patienten vid  utskrivning. 

OAS ansvarar för att skriva avvikelserapport om upprättad vårdplan inte följs. 

Kvitteringsansvarig lämnar ärendet till ansvarig biståndshandläggare för  planering om uppföljning av beviljade SoL‐insatser. 

Meddelande om utskrivning publiceras samma dag som vårdtagaren lämnar  slutenvården. Detta meddelande kvitteras inte. 

5. Samordnad vårdplanering gällande vårdtagare på särskilt boende

5.1 Sjuksköterskan på boendet - aktiv roll

Om vårdtagaren bor på särskilt boende kommer SVPL‐ärendet gå direkt ut till  boendets sjuksköterska via personnummerregeln. 

Sjuksköterska på boendet har en aktiv roll och ska ansvara för att kvittera,  skriva, justera samt skicka administrativa meddelanden i samtliga steg i SVPL‐

processen (det vill säga inskrivning, kallelse, förenklad vårdplan eller vårdplan,  samt utskrivningsklar). 

Sjukgymnast, arbetsterapeut samt biståndshandläggare får automatiskt  läsbehörighet. 

Viktigt att sjuksköterskan kommunicerar med arbetsterapeut och sjukgymnast  före justering av vårdplan om det är förändrade insatser av arbetsterapeut  och/eller sjukgymnast vid hemgång.  

Sjuksköterska på särskilt boende ansvarar också för att skriva ut ett exemplar  av den klarmarkerade vårdplanen som förvaras i respektive journal på enheten. 

Sjukgymnast/arbetsterapeut skriver ut rehabplan om det finns en sådan och  sparar denna. 

6. SVPL-flöde

Slutenvård Öppenvård Kommun

Start  Start  Start 

Skapa ärende     

Samtycke, skapa  inskrivning, och ev. 

begära vårdrapport 

  Läsa/kvittera 

inskrivning 

Läsa/kvittera  inskrivning 

    Ev. skriva 

vårdrapport 

Skapa kallelse     

  Läsa/kvittera 

kallelse 

Läsa/kvittera kallelse 

    Meddela tid för svpl 

Skriv/justera  vårdplan 

Skriv/justera  vårdplan 

Skriv/justera  vårdplan  Meddela om 

utskrivningsklar 

    Kvittera meddelande 

om utskrivningsklar  Meddela att patient 

lämnat avd 

7. Rutin för vårdplanering 2 (VPL 2)

7.1 Syfte

 Att följa upp föregående förenklat biståndsbeslut senast två veckor efter  utskrivning från sjukhus. 

 Att upprätta vårdplan/kontrakt/genomförandeplan med vårdtagaren om  fortsatta vård‐ och omvårdnadsinsatser.  

7.2 Sammankallande till vårdplanering 2

I hemvården: biståndshandläggare alternativt OAS sammankallar och ansvarar  även för att övriga deltagare från kommunen kallas. 

För vårdtagare boende i särskilt boende: OAS sammankallar och ansvarar även  för att övriga berörda deltagare från kommunen kallas. 

Samtliga professioner kring vårdtagaren kan uppmärksamma behov av  vårdplanering genom att meddela den sammankallande om detta. 

Sammankallande ansvarar för att vårdplanering 2 sker inom två veckor från det  att förenklat beslut fattats. 

För vårdtagare på korttiden, se  korttidsrutin (G:\Humanistisk 

service\VOMS\Sekretess\Dokument (färdigt)\Rutiner\SoL\Korttidsplatser ). 

7.3 Deltagare vårdplanering 2

Vårdtagarens behov avgör vilka professioner som skall delta i vårdplanering 2.