Samspelet mellan LVM och LPT

Eftersom hälso- och sjukvården samt socialtjänsten går under två olika lagstiftningar gällande tvångsvård ska samspelet mellan de två lagarna undersökas i det följande.

Redan innan tillkomsten av LPT år 1992 ansåg Bramstång i mitten av 1980-talet att LVM var subsidiär i förhållande till SoL, HSL och LPSV (nuvarande LPT). Bramstång framhöll också ett antal synpunkter på varför LPSV borde haft företräde framför LVM eftersom en person som uppfyllde förutsättningarna i nuvarande 4 § LPT inte kunde sägas vara mottaglig för vård i frivillig form, vilket var LVM:s syfte. Vidare menade Bramstång att LPSV och HSL hade fö-reträde framför LVM eftersom de var att betrakta som speciallagar, lex specialis, och alltså

hade företräde framför allmän lag.153

I förarbetena till LPT utgick regeringen från utgångspunkten att den psykiatriska vårdlagstift-ningen borde ha utformats så att personer som led av samsjuklighet skulle ges den vårdform som var bäst lämpad för det behövliga vårdbehovet. Det skulle dock klargöras att vården av personer med missbruk var socialtjänstens ansvarsområde och ansvaret skulle inte läggas på den psykiatriska tvångsvården förutom i de fall då personen led av en allvarlig psykisk störning

och vårdbehovet för det vägde tyngre än problemet med missbruk.154

Problemen med avgränsning av psykiatrins och socialtjänstens respektive ansvarsområden i de fall en person lider av både missbruk och psykisk störning uppmärksammades redan i förarbetet till LPT. Det handlade både om situationer när en persons missbruk lett till psykiska störningar

och när en person med psykiska störningar missbrukar alkohol eller droger.155

Ansvarsfördel-ningen innebar i allmänhet att socialtjänsten ansvarade för behandling och vård av personer med missbruk medan uppgifter som att hjälpa till vid avgiftning och behandling av akuta psy-kiska komplikationer som hörde ihop med personens missbruk ålåg landstinget. Ansvarsfördel-ningen nämndes också i förarbetet till LVM där behandlingshemmens riksförbud ansåg att

frå-gan om ansvaret borde ha utretts noggrant och fördelningen av ansvaret skulle klargjorts.156

Vårdinrättningarna inom LVM hade emellertid inte de resurser som behövdes för att behandla personer med missbruk som även led av allvarliga psykiska störningar, likaså saknades resurser

inom psykiatrin för att ge långvarig vård och rehabilitering till personer med missbruk.157

Problemen med gränsdragning av ansvaret handlade främst om den långsiktiga insatsen för vård och rehabilitering eftersom missbruk kan leda till att en person drabbas av en psykisk störning

153 Bramstång G, Sociallagstiftningen – en kommentar, 1985, s. 358.

154 Prop. 1990/91:58, s. 93.

155 Ibid, s. 91.

156 Prop. 1987/88:147, s. 27.

som är orsakad av missbruket.158 Svårigheterna låg alltså delvis i att avgöra om personens pro-blem dominerades av missbruket eller av den psykiska störningen och ofta hade socialtjänsten och psykiatrin delade åsikter kring detta.159

7.2.1 Samspelet mellan LVM och LPT enligt Socialstyrelsens Missbruksutredning

År 2011 gjorde Socialstyrelsen, efter beslut av regeringen, en utredning med huvudsyfte att få

en översyn av den svenska missbruks- och beroendevården.160 Utredningen kallades ”Bättre

insatser vid missbruk och beroende”, förkortat Missbruksutredningen. Målsättningen med ut-redningen var att skapa en vård kring missbruk och beroende som byggde på kunskap och som utgick från den enskilde. För detta behövdes bestämmelserna i SoL, HSL, LVM och LPT ses över. Eftersom ansvaret för missbruks- och beroendevården vilade på två huvudmän, kommu-ner och landsting konstaterades att rättssäkerheten kunde äventyras för persokommu-ner som var i

be-hov av vård genom både socialtjänsten och hälso- och sjukvården.161 Personer med

samsjuk-lighet hade svårt att få den vård de behövde i och med att de riskerade att ”falla mellan stolarna”

på grund av huvudmännens snäva gränsdragning.162 När utredningen gjordes var det ca 300

personer per dag som tvångsvårdades enligt LVM och antalet personer med dygnetruntvård enligt LPT var 1400. Av de 300 personer som vårdades enligt LVM var det cirka två tredjedelar som beräknades ha en eller flera andra psykiatriska diagnoser och hälften av de som vårdades

enligt LPT beräknades ha någon grad av missbruks- eller beroendeproblem.163

I en kartläggning som Socialstyrelsen gjorde år 2019, med Missbruksutredningen som grund, konstaterades att det fanns en gränsdragningsproblematik mellan LVM och LPT. Lagstift-ningen var föråldrad och tog inte hänsyn till nyutvecklad förståelse kring beroendesjukdomar och samsjuklighet. Av de personer som 2018 vårdades med stöd av LVM hade 29 % av kvin-norna respektive 40 % av männen tidigare vårdats med stöd av LPT. Majoriteten hade även fått frivillig psykiatrisk vård någon gång under sitt liv. Det konstaterades att uppdelningen av be-stämmelserna i olika lagar försvårade förutsättningarna för att ge samlad vård och omsorg till

personer med samsjuklighet.164

Eftersom tillämpningen av LVM kunde leda till rättsosäkerhet hade Missbruksutredningen gett förslag på hur samspelet mellan LVM och LPT kunde förbättras. Förslagen innebar bland annat att LVM skulle upphävas och integreras i LPT för att bättre kunna tillgodose behovet av vård utan samtycke för personer med missbruk och beroende. Det skulle innebära att landstinget fick

allt ansvar gällande vård utan samtycke vid psykisk sjukdom och missbruk.165 Förslaget innebar

att en likställighetsbestämmelse skulle införas i LPT som liknade den gällande 3 § i LPT som skulle omfatta även personer som till följd av missbruk eller beroende hade ett oundgängligt

behov av psykiatrisk vård.166 Förslaget innebar då också att de som hade ett missbruk eller ett

beroende men inte var i behov av psykiatrisk vård skulle få vård genom tillämpning av en så kallad plus lag (Lag om missbruk- och beroendevård, LMB) som skulle fungera som ett

kom-plement till SoL och HSL.167 Att integrera LVM och LPT till en enda lag skulle också ha gjort

158 Ibid, s. 92. 159 Prop. 1987/88:147, s. 27. 160 SOU 2011:35 s. 3. 161 Ibid, s. 17. 162 Ibid, s. 23. 163 Ibid, s. 295.

164 Socialstyrelsen, Kartläggning av samsjuklighet i form av psykisk ohälsa och beroendeproblematik, s. 54.

165 SOU 2011:35, s. 34.

166 Ibid, s. 39.

att personer med missbruk eller beroende fick tillgång till medicinsk- och psykosocial behand-ling, en vårdtid som var mer individuellt anpassad och fler vårdformer där samtycke inte be-hövdes eftersom LPT medger öppen psykiatrisk tvångsvård i det fall den enskilde inte hade samtyckt till vård. Även rättssäkerheten skulle stärkas genom dessa förslag och personer med vårdbehov skulle inte slussas mellan LVM- och LPT-vård. Tillämpningen av tvångsvården skulle också bli mer enhetlig i hela landet eftersom antalet huvudmän skulle minska från 290

st. kommuner till 20 st. landsting, vilket även skulle innebära en mer ekonomisk lönsamhet.168

I dagsläget gäller enligt 4 § LVM att tvångsvård får beslutas om vårdbehovet inte kan tillgodo-ses av SoL eller på något annat sätt. Andra stycket i samma paragraf anger att om någon för kortare tid ges vård med stöd av LPT hindrar detta inte ett beslut om tvångsvård enligt LVM. Bestämmelsen innebär att det är besluta om tvångsvård enligt LVM om vården enligt LPT end-ast föreligger under en kortare period t.ex. om en person med missbruk under avgiftningsfasen

drabbas av alkoholpsykos som kräver sluten psykiatrisk vård.169 Av 3 § 1 st. LPT följer att

tvångsvård får beslutas endast om behovet inte kan tillgodoses på annat sätt. Det finns dock inga tydliga bestämmelser om vilken av lagarna som har företräde eller om hur en avgränsning mellan dem ska dras.

Av ett ärende till JO framgår att avsaknaden av tydlig ansvarsfördelning mellan de två huvud-männen kan skapa allvarliga påföljder i praktiken. Ärendet rörde en man som vårdades på ett LVM-hem och ansågs behöva psykiatrisk vård. Mannen omhändertogs omedelbart med stöd av 13 § LVM i maj 1999 och Länsrätten i Göteborg beslutade att mannen skulle beredas vård enligt 4 § LVM. Mannen hade tidigare vid ett flertal tillfällen försökt ta sitt liv och vårdats på sjukhus efter alla tillfällen. I september månad samma år försökte mannen återigen ta sitt liv och fördes till sjukhus och sedan vidare till en sjukvårdsinrättning inom psykiatrin. Samma dag valde föreståndaren vid LVM-hemmet att skriva ut mannen med motiveringen att ”ändamålet med vården var uppnådd” eftersom mannen vid den tidpunkten var intagen på en psykiatrisk klinik. Två dagar senare skrevs mannen ut från sjukvårdsinrättningen och påträffades död samma dag. I en anmälan till JO ifrågasatte mannens mor beslutet att avsluta LVM-vården och

det faktum att mannen tilläts lämna sjukvårdsinrättningen.170 Frågan var alltså om det funnits

förutsättningar att skriva ut mannen från LVM-hemmet i samband med att han fördes till sjuk-hus?

Av SiS interna allmänna råd 1997:1 framgår att om en person som under vårdtiden på ett

LVM-hem behöver besöka sjukvård ska personalen föra klienten till sjukhus.171 Ansvarig på sjukhuset

är därefter skyldig att meddela LVM-hemmet om personen skrivs ut eller själv väljer att lämna sjukhuset eftersom hälso- och sjukvårdens utgångspunkt handlar om att respektera patientens självbestämmande och integritet. Under perioden för LVM-vård kan vård enligt LPT vara möj-ligt under en kortare period. Behövs längre vård ska LVM-vården upphöra först när det är klar-gjort att LPT-vården kunde fortgå. Utifrån dessa allmänna råd borde inte mannen enligt SiS, ha skrivits ut från LVM-hemmet eftersom syftet med tvångsvården inte var uppnått och mannen inte var omhändertagen av sjukvården. Istället borde mannen ha fått beslut om vård genom hälso- och sjukvården. SiS tar upp problemet med ansvarsfördelningen mellan landstingen och SiS gällande vårdinsatser och främst inom psykiatrin.

168 Ibid, s. 307.

169 Prop. 1983/84:174, s. 29.

170 2002/03:JO1, s. 243.

Mannen i fråga led enligt Socialstyrelsens bedömning av en komplex dubbeldiagnosproblema-tik med ett destruktivt drogmissbruk som lett till allvarlig psykisk ohälsa. Socialstyrelsen läm-nade dock ingen kritik mot läkaren på psykiatrin eftersom denna inte ansett att konvertering

enligt 11 § LPT förelegat och att mannen hade samtyckt till öppen vård.172

I beslut i juli 2001 anförde JO att det inte kunde fastställas att mannen berövade sig livet genom

en överdos av narkotika efter utskrivningen.173 JO ifrågasatte utskrivningen från LVM-hemmet

och höll med om att mannen borde ha beretts psykiatrisk vård vid sjukhus även om förutsätt-ningar för vård enligt LPT inte förelåg. Eftersom mannen fortsatte missbruka direkt efter att han skrivits ut från sjukhuset var han inte fri från sitt missbruk, vilket är syftet med LVM, och

alltså kunde inte vården enligt LVM vara uppnådd.174 Enligt bestämmelsen i 26 § LVM ska

föreståndaren för ett LVM-hem alltid samråda med socialtjänsten före överflyttning till annat hem och före utskrivning, vilket i detta fall skedde efter utskrivningen. JO avslutade ärendet med att rikta allvarlig kritik mot LVM-hemmets agerande i detta fall och underströk vikten av en god samordning mellan de olika huvudmännen för att tillhandahålla korrekta vårdinsatser för den enskilde.175

172 2002/03:JO1, s. 245.

173 Ibid, s. 247.

174 Ibid, s. 251.