För att sammanfatta, vilka lärdomar av relevans för diskussionen om tillitsbaserad styrning och ledarskap kan vi dra från arbetet med VDLB i Kalmar? Som nämndes i inledningen är vikten av att ta till vara medarbetares engagemang och professionella kunskap en cen- tral utgångspunkt inom tillitsbaserad styrning och ledarskap. Arbetet med VDLB i Kalmar illustrerar på många sätt en tydlig ambition att inkludera ett medarbetarperspektiv och göra personalen närmast
14 Majoriteten av landstingets medarbetare upplever dock att de oftast eller alltid kan ställa
frågor och säga ifrån om de ser något som inte verkar stå rätt till, eller som kan påverka verksamheten negativt (Landstinget i Kalmar län, 2017, s. 19).
patienterna och patienterna själva till experter på vilka förändringar och förbättringar som behöver göras för att öka vårdens kvalitet. Den politiska nivån ägnar sig framför allt åt att formulera mål och visioner (”vad:et”) medan de i stor utsträckning lämnar åt verksam- heterna och professionerna att stå för den praktiska utformningen (”hur:et”). Vidare finns det en uttalad strategi för att skapa en gemensam kultur av samarbete där helheten sätts framför enskilda områden och verksamheter. Kalmars överlag goda resultat i nationella jämförelser indikerar även att strategin ger värde för patienterna.
Studien visar samtidigt på några möjliga fallgropar som kan vara värda att vara uppmärksam på för den som vill utveckla former för mer tillitsbaserad styrning. En första uppenbar risk med en strategi som likt Kalmars fokuserar mycket på att bygga gemensamma berättelser om utveckling och framgång är att kritiska röster margi- naliseras. Det uttrycks tydligt i landstingets officiella material att det är viktigt att hålla högt i tak och att såväl misslyckanden som kritik ska lyftas fram för att främja lärandet. Samtidigt ser vi indika- tioner på att det finns grupper och verksamheter, exempelvis sjuk- sköterskor i patientintensiva verksamheter, som inte känner sig lika lyssnade på och som inte upplever att de har förutsättningar att ägna sig åt förbättringsarbete, eller att skapa meningsfulla möten likt dem i varjedag-berättelserna. Detta visar på betydelsen av att balansera skapandet av en gemensam identitet med öppenhet för oliktänkande och på vikten av att tillit alltid måste kompletteras med förutsättningar och stöd för att medarbetare ska kunna hjälpa brukaren på rätt sätt.
En annan risk som flera av våra intervjupersoner nämner är att de små stegens väg, med ständiga mindre förbättringar som bygger på varandra, kanske inte är tillräcklig i längden. Ibland måste man kanske göra större reformer eller ha en mer långsiktig strategi; inte minst i ljuset av utmaningarna kopplade till en åldrande befolkning och kompetensförsörjning som Kalmar och många andra landsting brottas med. Det finns på sina håll även en viss frustration över att goda exempel inte alltid sprider sig i organisationen och att model- len inte riktigt ”tillåter” att man från högre nivåer går in och pekar med hela handen och säger att ”Det här verkar fungera. Så gör vi överallt.” Spridningen av goda exempel liksom tillvaratagandet av erfarenheter från misslyckanden är därför utmaningar som bör tas
på allvar vid utarbetandet av tillitsbaserade styrnings- och ledarskaps- strategier.
Slutligen är det viktigt att framhålla att det finns kontextuella
faktorer som gör att Kalmars modell kanske inte självklart går att
implementera på samma sätt i andra landsting. För det första har flera av våra intervjupersoner uttryckt att kontinuiteten – att man strävar efter att undvika ”tokryck” – antagligen spelat stor roll för Kalmars utveckling. Kalmar har under många år haft en stabil poli- tisk majoritet, som dessutom har varit överens om grunddragen för hur landstinget ska styras med både oppositionen och ledande tjänstepersoner. Stabilitet eller trögrörlighet kan, idealt sett, skapa ett lugn och en trygghet som gör att ledning och medarbetare kan koncentrera sig på verksamheten och i förlängningen även ägna sig åt reflektion om hur den kan förbättras genom stegvisa justeringar. Samtidigt är denna typ av kontinuitet inte något som självklart kan beslutas och implementeras i ett demokratiskt styrt landsting.
För det andra har landstinget valt att fortsätta arbeta med en anslagmodell i stället för att införa mer prestationsbaserade ersätt- ningsmodeller. Mätningar och jämförelser av resultat är en viktig del av arbetet, men används framför allt för kvalitetsutveckling och inte för ekonomisk styrning. Detta gör att det kortsiktiga ”pinn- räknande” som ibland förknippas med NPM inte är särskilt fram- trädande i Kalmar. Det är dock svårt att avgöra vilken betydelse själva finansieringsmodellen har haft och hur mycket som kan förklaras med stabilitet eller kultur. Som kapitlet av Ellegård och Glenngård i denna volym har visat är det inte självklart att ett lands- ting som har prövat en prestationsbaserad modell och som återgår till en anslagsmodell upplever några större förändringar i den prak- tiska verksamheten.
För det tredje är Kalmar ett litet landsting. Flera av våra intervju- personer framhåller just litenheten, att det är nära kontaktvägar mellan alla nivåer och att ”alla känner varandra” som en framgångs- faktor; något som leder till att man relativt enkelt kan lösa upp- komna problem i dialog. I ett större landsting med fler nivåer och geografiska indelningar är det kanske helt enkelt svårare att skapa en gemensam identitet eller gemensamma berättelser som kan under- lätta helhetssyn.
Det finns således viktiga lärdomar som Tillitsdelegation kan ta med sig från fallet Kalmar. Detta gäller både hur man kan jobba med
att involvera medarbetare i kvalitetsutvecklingsarbete och vilka potentialla fallgropar och kontextuella faktorer som man behöver vara uppmärksam på i utvecklandet av former för tillitsbaserad styrning. Analysen pekar på vikten av att noga överväga frågor som berör vem som ska visa tillit och för vem, samt i vilken typ av frå- gor detta ska göras och under vilka förutsättningar det är möjligt.
Referenser
Andersson, A.-C. (2013). Quality Improvement in Healthcare:
Experiences from a Swedish County Council Initiative. Linköping:
Linköpings Universitet.
Andersson, M. (2017). Vårdförbundet: ”Läget är allvarligt”. Baro-
metern 2017-01-24.
Andersson, P. (2001). ”Vi har vänt på alla stenar”. Barometern 2001-12-06.
Batalden, P.B. och Davidoff, F. (2007). What is ”Quality improve- ment” and how can it transform healthcare? BMJ Quality &
Safety, 16:2–3.
Bentzen, T. O. (2015). Tillidsbaseret styrning og ledelse i offentlige
organisationer – I springet fra ambition til praksis. Köpenhamn:
Institut for Samfund og Globalisering, Roskilde Universitet. Berlin, J., och Kastberg, G. (2011). Styrning av hälso- och sjukvård.
Malmö: Liber.
Bozeman, B., och Su, X. (2015). Public service motivation concepts and theory: A critique. Public Administration Review, 75(5): 700–710.
Bringselius, L. (2014). Employee Objections to Organizational Change: A Framework for Addressing Management Responses.
Organization Development Journal, 32(1): 41–54.
Bringselius, L. (2017). Tillitsbaserad styrning och ledning. Ett ramverk. Stockholm: Finansdepartementet.
Edström, P. (2017). Personalen inga spelbrickor. Barometern 2017-10-31.
Dahlström, T. E. (2017). Bryt tystnadskulturen nu. Barometern 2017-10-11.
Forssell, A., och Westerberg, A. I. (2014). Administrationssamhället. Lund: Studentlitteratur.
Ford, J. D., Ford, L. W. och D’Amelio, A. (2008). Resistance to change: The rest of the story. Academy of Management Review, 33(2), 362–377.
Freidson, E. (1988). Profession of medicine: A study of the sociology of
Freidson, E. (2001). Professionalism, the third logic: On the practice of
knowledge. Chicago: University of Chicago press.
Gustavsson, M. (2015). Projektet som blev modellen. Nerven, nr. 4, s. 13.
Gustavsson, M. (2016). Hans och Lollo hjälper dig att förverkliga dina idéer. Nerven, nr. 3, s. 10.
Hallin, B., och Siverbo, S. (2003). Styrning och organisering inom
hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur.
Hasselbladh, H., Bejerot, E., och Gustafsson, R.Å. (2008). Bortom
New Public Management: Institutionell transformation i svensk sjukvård. Lund: Academia Adacta.
Hellberg, J. (2017). Kalmar län ger bättre vård. Barometern 2017-10-06.
Jonsson, C., Brunegård, G., och Edström, P. (2017). Ta signalerna från medarbetarna på allvar. Barometern 2017-10-18.
Karlsson, T. (2017). New Public Management: Ett nyliberalt 90-tals-
fenomen? Lund: Studentlitteratur.
Karlsson, V. (2017). 17 sjuksköterskor har slutat. Barometern 2017-10-20.
Kilander, C. (2009). Hennes idé blev en tvättäkta succé. Nerven, nr. 6, s. 5.
Kilander, C. (2010). Tufft jobb för juryn att hitta bästa förbättrarna.
Nerven, nr 2, s. 4.
Kjellberg, C. (2017). Här är hela topplistan över landets bästa sjuk- hus. www.dagensmedicin.se/artiklar/2017/01/18/har-ar-hela- topplistan-over-landets-basta-sjukhus/. 2018-01-13.
Landstinget i Kalmar län (2007). Varje dag lite bättre – kraften hos många! En konferens om systematiskt förbättringsarbete, september 2007. Kalmar: Landstinget i Kalmar län.
Landstinget i Kalmar län (2014). Strategi för medborgare- patient- och närståendemedeverkan. Beslutsdatum 2014-06-10. Kalmar: Landstinget i Kalmar län.
Landstinget i Kalmar län (2015). Handlingsplan för att stärka patien- tens ställning i hälso- och sjukvården: genom medborgare, patient och närståendemedeverkan. Dnr 150054. Kalmar: Landstinget i Kalmar län.
Landstinget i Kalmar län (2017). Medarbetarskaps- och säkerhets- enkät 2017. Kalmar: Landstinget i Kalmar län.
Lilja-Svensson, M. (2008a). Nu kan det bli riktigt bra. Nerven, nr. 3, s. 6.
Lilja-Svensson, M. (2008b). Bättre och bättre dag för dag. Nerven, nr. 1, s. 4.
Lindstedt, V. (2013). Dig har jag letat efter i tio år! Kalmar: Lands- tinget i Kalmar län.
Lipsky, M. (1980). Street level bureaucrats. New York: Russell Sage Foundation.
Lövtrup, M. (2013). Vi måste sluta låtsas att vården är enklare än vad den är. Läkartidningen 110 (13–14): 666–668.
Olsson, A. (2018). Sjuksköterskor flyr medicinkliniken i Kalmar.
Vårdfokus – Tidning för Vårdförbundet, 2018-01-05.
Mintzberg, H. (2017). Managing the myths of health care. Bridging the
separations between care, cure, control, and community. Oakland,
CA: Berrett-Koehler Publishers, Inc.
Molander, P. (2017). Dags för omprövning – en ESO-rapport om styrning av offentlig verksamhet. Rapport till Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi 2017:1. Stockholm: Finans- departementet.
Nerven (2010). Välkommen till VarjedagVeckan – kom och ta del av
förbättringsarbeten! Nerven, nr. 1, s. 12–13.
Nilsson, J. (2017). Stor oro när avdelningar slås ihop på länssjuk- huset. Barometern 2017-04-26.
Ritz, A., Brewer, G.A., och Neumann, O. (2016). Public Service Motivation: A Systematic Literature Review and Outlook. Public
Administration Review, 76(3), 414–426.
Shekarabi, A. (2015). Avigsidorna med NPM urholkar tilliten.
Svenska Dagbladet, 27 januari 2015.
SKL (2017). Resultatöversikt för 16 hälso- och sjukvårdsområden. Jämförelse mellan landsting och regioner baserat på ett urval av indikatorer i Vården i siffror. Stockholm: SKL.
Smedberg, A. (2011). Det blir bättre och bättre – tacka patienterna för det. Nerven, nr. 2, s. 18.
TT (2004). Nya besparingar inom sjukvården i Kalmar län. 2004-09-22.
Zaremba, M. (2013). Vad var det som dödade Herr B? Dagens
Nyheter 2013-02-17.
Åslund, A. (2016a). ”Vi kan inte garantera patientsäkerheten”. Baro-
metern 2016-07-14.
Åslund, A. (2016b). Rapport från verkligheten. Barometern 2016-07-14.
Östgren, K. och Sahlin-Andersson, K. (1998). Att hantera skilda
världar: läkares chefsskap i mötet mellan profession, politik och administration. Stockholm: Landstingsförbundet.
Elektroniska källor
Landstingets hemsida om värdegrunds- och förbättringsarbete: www.ltkalmar.se/forskning-och-forbattring/kvalitet-och-
forbattringar/forbattringsarbete/varje-dag-lite- battre/vardegrund/. 2018-01-24.
YouTube: Jeanette om journal via nätet:
https://youtu.be/QIVGpsJMnO8 . 2018-01-24.
Övriga källor
Arbetsmaterial: ”Reflektioner angående utkast på kapitel om ’Varje dag lite bättre’” av Ingeborg Eriksson, Anna Strömblad och Magnus Persson från Landstinget i Kalmar län. Mottaget den 7 februari 2018.
Lista över informanter
Chef 1: intervju genomförd av Anna Krohwinkel och Hans Winberg Chefsläkare (på länssjukhuset i Kalmar): Gunhild Nordesjö Haglund Forskare: Anna Krohwinkel, ek. dr. och forskningschef på Stiftelsen
Leading Health Care
Forskare: Hans Winberg, ek. lic. och generalsekreterare på Stiftelsen Leading Health Care
Fackrepresentant för Läkarförbundet: Harald Persson Fackrepresentant för Vårdförbundet: Michaela Lindqvist F.d. Landstingsdirektör (2004–2015): Alf Jönsson F.d. Utvecklingsdirektör (2001–2011): Stefan Jutterdal
Invånarföreträdare i landstingets sjukvårdsledning: Anna Wahlstam Kommunikationsdirektör: Anna Strömblad
Koncerncontroller: Cecilia Bergvall Landstingsdirektör: Ingeborg Eriksson
Landstingsstyrelsens ordförande (s): Anders Henriksson
Landstingsråd (s) för sjukhus- och regionsjukvård: Lena Segerberg Oppositionsråd (m) för sjukhus- och regionsjukvård: Malin Sjölander Samordnaren för Förbättrings- och Introduktionsprogrammet (verk-
samhetsutvecklare): Joachim Petersson
Samordnaren för patient- och närståendemedverkan (verksamhets- utvecklare): Anna Olheden
Sjuksköterska 1: intervju genomförd av Anna Krohwinkel och Hans Winberg
Tf ekonomidirektör: Elisabeth Storm Utvecklingsdirektör: Magnus Persson
Att visa tillit genom val av
ersättningsmodell – effekter
av anslagsfinansiering i hälso-
och sjukvården i Region Skåne
Lina Maria Ellegård
Fil dr vid Lunds universitet Nationalekonomiska institutionen Anna Häger Glenngård
Ek dr vid Lunds universitet Företagsekonomiska institutionen
Sammanfattning
Detta kapitel handlar om ersättningsmodellens betydelse inom sjuk- husvården i Region Skåne. År 2012 återgick regionen till traditionell anslagsfinansiering efter att under perioden 2006–2011 ersatt sjuk- husen i efterskott utifrån antalet producerade vårdkontakter; så kallad DRG-baserad ersättning.
DRG-baserad ersättning har stått i centrum för kritiken mot New Public Management inom sjukhusvården. Såväl forskare som media har påpekat att modellen kringskär den professionella autonomin och riskerar att äventyra den medicinska etiken. Det är därför intres- sant att undersöka om förutsättningarna för professionell autonomi ökade efter återgången till anslagsfinansiering i Region Skåne. Baserat på dokumentgranskning och intervjuer med chefer på förvaltnings- och verksamhetsnivå konstaterar vi att den potentiellt ökade tillit som anslagsfinansiering medger har motverkats av kontrollerande fakto-
rer såsom volymkrav, detaljerade uppföljningar och otydliga uppdrag. Resultaten understryker slutsatserna från Tillitsdelegationens del- betänkande: samspelet mellan ersättningsmodellen och andra delar av styrkedjan är avgörande för graden av tillit mellan styrnivåerna.
Tack
Vi vill rikta ett stort tack till Charlotte Karbassi som koordinerat projektet och ställt upp som intervjuperson. Vi står också i tacksam- hetsskuld till övriga intervjupersoner (Göran Ingvarsson, Magnus Eneroth, Annika Malmkvist, Hans Brauer, Stefan Thor, Anders Fransson, Frida Lindkvist och Anders Lundin); Linn Mattisson, som transkriberat intervjuerna; och Christina F Johnsson, som tagit fram verksamhetsdata.
Rekommendationer
Baserat på de resultat som presenteras i detta kapitel kan vi ge fyra övergripande rekommendationer för organisationer som planerar för- ändringar av styrningen för att öka det professionella handlingsutrym- met. För det första är det viktigt att identifiera andra komponenter i styrningen som kan komma att hindra den planerade förändringen att få genomslag. För det andra bör man inte underskatta den tid som behövs för att sprida informationen om förändringen inom organisa- tionen, så att medarbetarna kan ta tillvara det ökade handlingsutrym- met. En tredje rekommendation är att – om tillämpligt – tydligt signa- lera att förändringen kommer att vara bestående, så att medarbetarna vågar ta tillvara det ökade handlingsutrymmet. Slutligen kan det vara på sin plats att förvänta sig måttliga effekter bland medarbetare i organisationen – mycket kan hända på väg ned i styrkedjan.
5.1
Inledning
När Maciej Zaremba publicerade sitt reportage om New Public Management (NPM) i sjukvården kom något så osannolikt som lands- tingens ersättningsmodeller till sjukhusen att stå i centrum för sam- hällsdebatten (Zaremba 2013). Zaremba kritiserade den i landstingen vanligt förekommande principen att låta ersättningen till sjukhusen bero på hur många vårdkontakter de producerade samt patienternas diagnoser. En central del av kritiken – som har uppmärksammats i den hälsoekonomiska forskningslitteraturen sedan denna typ av ersättningsmodell först såg dagens ljus (Ellis och McGuire 1986) – var att modellen uppmuntrar till etiska tveksamheter såsom att välja diagnoser som genererar mer pengar eller undvika att ta emot olön- samma patienter. En ytterligare kritik var att resurser som kunde använts till vårdproduktion i stället fick läggas på administration av ersättningsmodellen.
Bakgrunden till att rörliga ersättningsmodeller först togs i bruk var ett missnöje med låg produktion och produktivitet i svensk hälso- och sjukvård. Fram till 1990-talet var sjukhusen anslagsfinan- sierade, vilket innebar att det inte fanns några ekonomiska incita- ment till hög produktion. I ljuset av dagens diskussion om tillits- baserad styrning framstår dock anslagsmodellen, som präglas av stort handlingsutrymme för professionerna och liten administrativ börda, som attraktiv.
Under perioden 2005–2012 gjorde Region Skåne hela resan från klassisk anslagsfinansiering via rörlig DRG-baserad ersättning och tillbaka till anslag igen. I detta kapitel diskuterar vi i vilka bemär- kelser återgången till anslag förbättrat förutsättningarna för tillits- baserad styrning inom sjukhusvården i Skåne. Till skillnad från de utvecklingsprojekt som studeras i övriga antologikapitel behandlas alltså en fullständigt implementerad förändring av den ekonomiska styrningen i en hel sjukvårdsregion.