Teori

5.2.1 _{Principal-agentproblem i sjukvården}

Relationerna mellan vårdgivare, sjukvårdshuvudmän, medborgare och patienter kan beskrivas i termer av principal-agent-relationer (Dranove och White 1987). Med principal avses en uppdragsgivare, och med agent avses uppdragstagare. För sjukvårdshuvudmannen är väljarna principal och vårdgivaren agent. Vårdgivaren har i sin tur två princi- paler: dels huvudmannen, dels de patienter som uppsöker vården.

Figur 5.1 Principal-agentrelationer i sjukvården

Källa: Författarna

När principalens och agentens interna motiv och drivkrafter skiljer sig åt säger vi att det finns ett principal-agent-problem. Problemet består i att principalen inte kan vänta sig att agenten kommer att sträva mot principalens mål när dessa strider mot agentens egna. I termer av Bringselius ramverk (kapitel 3 i denna antologi) brister agenternas hjälpvillighet gentemot principalen. Av relationerna i figu-

Befolkning

Patienter

Huvudman

ren ger förmodligen den mellan vårdgivare och patienter mest sällan upphov till principal-agent problem, eftersom patientens hälsa utgör

läkargärningens centrala mål.1 _{De medicinska professionerna är dock}

även agenter åt de demokratiskt valda huvudmännen, som har att balansera prioriteringar på befolkningsnivå med behov och önskemål från enskilda patienter. Därmed uppstår behov av styrmodeller som lägger agenternas incitament i linje med principalens. Problemet kom- pliceras av att principalerna inte har fullständig information om agen- tens förehavanden eller om vilka beslut som är medicinskt optimala i

varje enskilt patientmöte (Blomqvist 1991).2

5.2.2 _{Ekonomiska incitament för vårdgivare} vid rörlig ersättning och anslag

De rörliga ersättningsmodeller som använts i vissa landsting bygger på att varje vårdkontakt klassificeras i en så kallad DiagnosRelaterad Grupp (DRG). Vårdkontakter inom en given DRG bedöms vara ungefär lika resurskrävande, och ger därför samma ersättning. Allt annat lika får sjukhusen får mer betalt ju fler vårdkontakter som utförs och ju högre DRG-vikt vårdkontakterna har.

Eftersom DRG-ersättningen betalas ut i efterhand får vårdgivaren starkare incitament att producera många vårdkontakter än i en an- slagsmodell, där det anslaget betalas ut i förskott utan krav på mot- prestation. Samtidigt ger DRG-modellen incitament till oönskade beteende såsom uppkodning av vårdkontakter till omotiverat dyra DRG och undvikande av patienter vars vårdkostnader förmodas över- stiga DRG-ersättningen (Jegers et al. 2002). DRG-modellen kräver också mer administration – någon måste registrera alla diagnoser, priser måste uppdateras mellan år osv.

Fasta anslag skiljer sig från rörliga ersättningsmodeller i att den finansiella risken åtminstone teoretiskt ligger hos vårdgivaren i an-

1 _{Se t.ex. Läkarförbundets etiska regler. Att vårdpersonal följer medicinsk etik har länge varit en}

utgångspunkt i inom hälsoekonomin (Newhouse 1970). Laboratorieexperiment tyder på att läkarstudenter är mer altruistiska än andra studenter (Hennig-Schmidt och Wiesen 2014), om än i varierande grad (Godager och Wiesen 2013).

2 _{Som David Cutler och Richard Zeckhauser skriver i Handbook of Health Economics: ”The}

view that physicians should do only what is best for the patient is codified in the Hippocratic Oath – providers should promote the best medical outcome for their patients. Hippocrates said nothing about providing care the patient or society would have deemed ex ante to be socially wasteful.” (Cutler och Zeckhauser 2000, s. 589).

slagsmodellen och hos huvudmannen i de rörliga. Om huvudmannen inte satt något tak för volymer, det vill säga en bortre gräns för hur många vårdkontakter som sjukhusen kommer att få ersättning för, kan DRG-modellen därmed leda till sämre kostnadskontroll (för huvudmannen) än anslagsmodellen. I praktiken behöver skillnaden inte vara så stor. I en anslagsmodell har vårdgivarna incitament att över- skrida budget för att undvika att huvudmannen minskar anslaget nästa år. Dessutom tillämpas ofta volymtak i rörliga modeller (Lindgren 2014).

5.2.3 _{Ersättningsmodellens betydelse} för professionernas motivation

Ersättningsmodellen, men även icke-monetära faktorer såsom regel- verk och uppföljningssystem, är exempel på yttre motivationsfaktorer som syftar till att åtgärda principal-agent-problem. Den klassiska principal-agent-teorin tar dock inte hänsyn till att ersättningsmodellen kan påverka agentens inneboende engagemang, eller inre motivation, för sitt arbete.

Laboratorieexperiment tyder på att förstärkandet av yttre motiva- tionsfaktorer kan tränga ut agentens inre motivation (Deci m.fl. 1999). Deci och Ryan (1985) förklarar undanträngningen med att agenten förlorar sin känsla av självbestämmande. Andra har kopplat samspelet mellan inre och yttre motivation till signaler om principa- lens natur, eller om agenten själv. Ellingsen och Johannesson (2008) argumenterar för att människor tenderar att söka uppskattning, i synnerhet från människor som delar ens värderingar. Agenterna är alltså mer motiverade att anstränga sig om principalen delar deras värdegrund. När principalen väljer att inrätta en viss incitaments- struktur skickas en signal som, om den innehåller ny information för agenterna, påverkar deras uppfattning om huruvida principalen är värd att imponera på och därmed deras inre motivation. Bénabou och Tirole (2003) utgår i stället från att agenten tolkar valet av incita- mentsstruktur som en signal om hur kompetent principalen anser att

agenten är.3 _{Om signalen indikerar att principalen misstror agentens}

3 _{En utgångspunkt är alltså att agenten anser att principalen har mer information än agenten vad}

gäller någon aspekt av agentens kompetens, eller åtminstone om sin uppfattning om agentens kompetens.

kompetens minskar agentens inre motivation (Frey m.fl. 2013). Men det går även att tänka sig att incitamentsstrukturen förstärker agen- tens inre motivation genom att signalera tilltro.

5.2.4 _{Förväntade effekter av övergång} från rörlig ersättning till anslag

Adler och Borys (1996) särskiljer olika styrmodeller utifrån deras grad av formalisering, dvs. uttalade regler, procedurer och instruk- tioner som agenterna förväntas följa. Adler och Borys menar vidare att formaliseringen kan vara begränsande, dvs. inriktad på att säker- ställa efterlevandet av instruktioner, och då förstärka yttre motiva- tionsfaktorer på bekostnad av inre. En hög grad av formalisering behöver dock i sig inte undergräva agenternas motivation. Formali- sering är ju en förutsättning för systematisk prestationsmätning, och möjliggör alltså viss återkoppling till agenterna i dialog med huvudmannen. Denna typ av möjliggörande formalisering stärker agenternas förmåga att utföra sina uppgifter, en central förutsätt- ning för tillit mellan principal och agent. I en jämförelse är DRG- modellen mer formaliserad än anslagsmodellen, men huruvida den är begränsande eller möjliggöra beror av hur den tillämpats.

Utifrån resonemangen ovan kan vi formulera en rad förväntade effekter av övergången från rörlig DRG-baserad ersättning till fasta anslag:

• _{Anslagsmodellen försvagar incitamenten för vårdproduktion men}

kan leda till bättre kostnadskontroll.

• Minskad administration och frånvaro av ekonomiska incitament

leder till ökade frihetsgrader för vårdgivarna.

• _{Effekterna på vården beror på vilka signaler återgången till anslag}

skickat till vårdgivarna. Om de uppfattat förändringen som en signal om att huvudmannens värderingar ligger mer i linje med deras, eller att huvudmannen har större förtroende för dem, än vad de tidigare trott kan deras inre motivation ha ökat, och där- med mildrat effekterna av att yttre motivationsfaktorer minskat i betydelse. Skulle deras inre motivation vara oförändrad blir där- emot utfallet från huvudmannens synvinkel sämre än före åter- gången till anslag.

• Effekten beror även på vilken arbetsuppgift som avses. För arbets- uppgifter som agenten saknar intresse för kan ersättningsmode- llen bara påverka den yttre motivationen (Deci m.fl. 1999). Ska man vara strikt är det inte självklart att applicera Deci och Ryans idéer för att förstå den medicinska professionens aversion mot administration. De medicinska professionerna har sannolikt aldrig känt någon inre motivation inför administrativa uppgifter. Irrita- tionen över administration ska nog snarare förstås som att mindre tid blir över för intressanta uppgifter.