4.4.1 Åtgärd, syfte och förutsättningar för behandling
När en könsidentitetsutredning har genomförts och visat att en person lider av könsdysfori kan planering inför eventuella kirurgiska ingrepp i underlivet på-börjas. För biologiska män kan ingrepp i underlivet avse orchidektomi (avlägs-nande av testiklar), penektomi (avlägs(avlägs-nande av penis) samt vaginoplastik, klito-risplastik och labiaplastik som syftar till att konstruera ett kvinnligt könsorgan. För biologiska kvinnor kan ingreppen avse hysterektomi (avlägsnande av liv-moder), salpingo-ooforektomi (avlägsnande av äggledare och äggstockar), stängning av vaginalöppning samt penisplastik, skrotalplastik, uretroplastik och som syftar till att konstruera ett manligt könsorgan. Syftet med könskorrirande underlivskirurgi är att minska könsdysfori och förbättra livskvalitet ge-nom att öka möjligheten att uppfattas i enlighet med den upplevda könsidenti-teten.194
Könskorrigerande kirurgi är särskilt reglerad i könstillhörighetslagen. I lagen framgår det att tillstånd måste sökas för att ingrepp i könsorganen ska tillåtas att genomföras. Tillstånd kan sökas i samband med ansökan om fastställelse av ändrad könstillhörighet och får enbart ges om förutsättningarna för fastställelse av ändrad könstillhörighet är uppfyllda.195 Förutsättningarna som måste vara uppfyllda är att personen sedan en lång tid måste ha upplevt att han eller hon tillhör det andra könet, sedan en tid uppträtt i enlighet med den upplevda kön-sidentiteten, måste antas komma att leva i enlighet med den könsidentiteten
193 Drummond, KD m.fl., A follow-up study of girls with gender identity disorder, s. 34 ff., Steensma, TD m.fl., Desisting and persisiting gender dysphoria after childhood, s. 499 ff. och Wallien, MSC & Cohen-Kettenis, PT, Psychosexual outcome of gender-dysphoric children, s. 1413 ff.
194 Socialstyrelsens nationella kunskapsstöd, God vård av vuxna med könsdysfori, s. 50, 55 f. och 58 f. 195 4 § 1 st. Könstillhörighetslagen.
60
även i framtiden och personen måste ha fyllt 18 år.196 Ansökningar prövas av Socialstyrelsen.197 Utöver de förutsättningar som föreskrivs i lag rekommende-rar Socialstyrelsen att långvarig väldokumenterad könsidentitetsproblematik ska föreligga för att kirurgiska ingrepp i underlivet ska genomföras. Dessutom anser Socialstyrelsen att betydande medicinska eller psykiska problem bör ha utretts och behandlats i så stor utsräckning som är möjligt innan underlivskirurgi ge-nomförs.198
4.4.2 Evidens för behandlingens säkerhet och effektivitet
Underlivskirurgi i förhållande till risken för komplikationer
I en systematisk litteraturöversikt från år 2018 undersöktes bland annat om könskorrigerande underlivskirurgi orsakar komplikationer. Litteraturöversikten omfattar 70 stycken observationsstudier. I princip samtliga jämförande studier belastades av selektionsbias eftersom olika kirurgiska tekniker användes för olika tillstånd. Kvaliteten på de studier som inkluderades i litteraturöversikten bedömdes i allmänhet vara låg och det fanns enbart ett fåtal jämförande studier. Evidensvärdet av de olika studieresultaten värderades enligt GRADE systemet. Beträffande underlivskirurgi på biologiska kvinnor fanns det fyra studier som jämförde olika kirurgiska tekniker för penisplastik med vissa tilläggsingrepp. I 21 till 67 procent av fallen förekom fistlar i urinrör eller så kallade strikturer (förträngning av urinröret). Studierna visade att frekvensen av fistlar i urinröret efter metoidioplastik, vilket är en form av penisplastik, var hög. Frekvensen av fistlar i urinröret efter ingrepp av detta slag var i snitt 36 procent. Slutsatsen avseende risken för komplikationer vid användningen av olika kirurgiska meto-der för penisplastik var att allvarliga risker troligen är vanliga. Evidensvärdet för denna slutsats bedömdes vara måttligt stark enligt GRADE. Därutöver rappor-terade tre studier att operationer behövde göras om i flera fall efter penisplastik med transplantat från underarmen. Orsaken berodde på partiell eller total pe-nisnekros (som förekom i 4-25 procent av fallen) och fistlar i urinröret (som förekom upp till 70 procent av fallen).199
Bland de studier som inkluderades i den ovan nämnda litteraturöversikten avse-ende kirurgiska ingrepp i underlivet rapporterades allvarliga komplikationer i 5,7 till 9,4 procent av fallen efter vaginoplastik på biologiska män.
196 1 § 1 st. Könstillhörighetslagen. Det finns ett pågående förslag om att reglera vissa kirurgiska ingrepp i könsorganen i en egen lag. Förslaget innefattar även ett förslag om att sänka åldersgrän-sen för underlivskirurgi, Ds 2018:11, s. 55 ff. och 70 f.
197 5 § Könstillhörighetslagen.
198 Socialstyrelsens nationella kunskapsstöd, God vård av vuxna med könsdysfori, s. 51 f. 199 Georgas, K m.fl., Gender affirmation surgery for gender dysphoria, s. 5 f.
61
plikationer förekom i 0,5 till 3 procent av de redovisade fallen och skador på urinrör förelåg i 0,8 till 18 procent. Mot bakgrund av det drog författarna till litteraturöversikten slutsatsen att allvarliga komplikationer troligen är vanliga efter kirurgiska ingrepp i underlivet på biologiska män. Evidensvärdet för denna slutsats bedömdes också vara måttligt stark enligt GRADE. Studierna visade att operationer även i detta fall ofta behöve göras om. Orsaken var att urologiska eller kosmetiska komplikationer var vanliga efter vaginoplastik. I 22 till 34 pro-cent av fallen behövdes korrektioner göras i underlivet. I en sammanfattande kommentar anförde författarna till litteraturöversikten bland annat att det ve-tenskapliga underlaget för könskorrigerande kirurgi är litet. Underlaget är be-gränsat till observationsstudier med i allmänhet låg kvalitet. Könskorrigerande kirurgi ansågs därför behöva genomföras inom ramen för forskningsprojekt för att förbättra kunskapen om bland annat vilka risker som finns.200
Utöver de ovan nämnda riskerna för komplikationer efter ingrepp i könsorga-nen medför underlivskirurgi en risk för stenos hos biologiska män, det vill säga en delvis sammanläkning av den konstruerade vaginan. Vidare finns det bland annat en risk för kapsulär fibros, känselbortfall, hygieniska problem, ett estetiskt och funktionellt otillfredsställande resultat, oavsiktliga skador på andra organ, fistelbildning i urinrör samt de sedvanliga riskerna som kirurgi alltid medför.201
Vissa kirurgiska ingrepp i könsorganen innebär även stora risker för fertiliteten. De ingrepp som innefattar kastration, det vill säga avlägsnande av reprodukt-ionsorgan, resulterar i permanent sterilitet. Av den anledningen erbjuder hälso-och sjukvården olika fertilitetsbevarande åtgärder såsom nedfrysning av sper-mier och ägg.202
Behandlingens effektivitet i relation till syftet
I den ovan nämnda litteraturöversikten från år 2018 undersöktes även hur nöjda patienter blev med resultatet efter underlivskirurgi. I två studier jämför-des patienters tillfredsställelse efter vaginoplastik med två olika kirurgiska me-toder. Ingen påvisbar skillnad i graden av tillfredsställelse hos patienterna avse-ende estetiskt resultat och sexuell funktion hittades. Graden av tillfredställelse var för de flesta patienter betydligt högre efter vaginoplastik. För patienter vars operationer föranledde komplikationer var graden av tillfredställelse betydligt lägre. Beträffande patienter som genomgått penisplastik var graden av tillfred-ställelse även här betydligt högre efter kirurgi. I sju fallserier var 80 till 100 pro-cent av patienterna som hade svarat på enkäter nöjda efter penisplastik eller metoidioplastik. Mot bakgrund av det konstaterade författarna att majoriteten
200 Georgas, K m.fl., Gender affirmation surgery for gender dysphoria, s. 6 f.
201 Socialstyrelsens nationella kunskapsstöd, God vård av vuxna med könsdysfori, s. 50, 58, 65 och 85. 202 Socialstyrelsens metodbeskrivning och kunskapsunderlag, God vård av vuxna med könsdysfori, 2015, s. 128.
62
av patienter värderar effekterna av underlivskirurgi högt. På grund av det be-gränsade vetenskapliga underlaget, bristen på långtidsdata, jämförande studier och den generellt sätt låga kvaliteten på evidensen bedömde författarna att evi-densen för nyttan med underlivskirurgi är otillräcklig. På samma sätt som för-fattarana ansåg att underlivskirurgi bör genomföras inom ramen för forskning i syfte att förbättra kunskapen om risker ansågs det finnas samma behov i syfte att förbättra kunskapen om nyttan med behandlingen.203
I en annan svensk studie undersöktes bland annat graden av mortalitet och morbiditet hos personer med könsdysfori efter underlivskirurgi mellan år 1973 och år 2003. 324 stycken personer som genomgått underlivskirurgi deltog i studien, varav 191 stycken var biologiska män och 133 stycken var biologiska kvinnor. En randomiserat utvald kontrollgrupp från den övriga befolkningen matchades till varje person och den genomsnittliga uppföljningstiden var 11,4 år. Studien fann bland annat att graden av generell mortalitet, dödsfall själv-mord, självmordsförsök och psykiatriska sjukhusinläggningar hos personer med könsdysfori var högre vid uppföljningen i jämförelse med kontrollgrupperna. Författarna till studien konkluderade att resultaten av studien tyder på att un-derlivskirurgi minskar könsdysfori men är inte tillräckligt som behandling för personer med könsdysfori.204
I Socialstyrelsens kunskapsunderlag för vård av vuxna med könsdysfori finns en genomgång av översikter som bedömer evidensen för olika kirurgiska tekniker och primärstudier som jämför tekniker. Alla studier som inkluderades i genom-gången har en svag forskningsdesign vilket ger upphov till en stor osäkerhet kring de resultat som redovisas i de olika studierna. På grund av att subjekten i de flesta studierna behandlades med en särskild teknik utifrån deras individuella fysiska förutsättningar och preferenser är det svårt att jämföra teknikerna be-träffande livskvalitet och andra utfallsmått. Sammanfattningsvis anförde Social-styrelsen att de studier som har undersökt effekten av olika ingrepp i könsorga-nen inom ramen för den könskorrigerande vården är i allmänhet av mycket låg vetenskaplig kvalitet.205
De systematiska litteraturöversikterna som Socialstyrelsen redovisat i sitt kun-skapsunderlag för vuxna med könsdysfori bygger nästan uteslutande på studier med metodologiska brister. I många studier har förändringar i exempelvis livs-kvalitet eller graden av könsdysfori inte undersökts. I stället har enbart efter-mätningar gjorts. Instrumenten för att mäta exempelvis livskvalitet och
203 Georgas, K m.fl., Gender affirmation surgery for gender dysphoria, s. 6 f.
204 Dhejne C m.fl., Long-term Follow-up of Transsexual Persons Undergoing Sex reassigment surgery: Cohort
Study in Sweden, s. 1 ff.
205 Socialstyrelsens metodbeskrivning och kunskapsunderlag, God vård av vuxna med könsdysfori, 2015, s. 76 ff.
63
dysfori efter underlivskirurgi saknar dessutom ofta validering. Det innebär att resultaten inte nödvändigtvis är helt rättvisande. Vidare är de patienter som har studerats ofta olika. Patienterna kan ha genomgått olika behandlingar innan vilket kan påverka resultatet av underlivskirurgi. Dessutom genomförs sällan analyser av bortfall i de olika studierna. Mot bakgrund av det konstaterade Soci-alstyrelsen att det är svårt att göra rättvisande jämförelser mellan effekten av olika tekniker. Trots att Socialstyrelsen bedömt att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att avgöra vilken effekt kirurgisk behandling har rekommen-derar Socialstyrelsen åtgärden. Det beror på att Socialstyrelsen ansåg att det finns beprövad erfarenhet som visar att underlivskirurgi, ofta tillsammans med hormonbehandling, leder till minskad könsdysfori, en större möjlighet att upp-fattas i enlighet med den upplevda könsidentiteten och därmed förbättrad livs-kvalitet.206
4.4.3 Är kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet uppfyllt?
Mot bakgrund av den redovisade evidensen tycks underlivskirurgi vara en vär-defull åtgärd. Åtgärden verkar leda till minskad könsdysfori, däremot framstår graden av psykisk ohälsa ändå kvarstå eller vara högre efter underlivskirurgi. På samma sätt som de övriga behandlingarna som har diskuterats är det inte möj-ligt att dra en säker slutsats om underlivskirurgi de facto leder till den önskade effekten. Det beror på att de vetenskapliga studier som har undersökt samban-det mellan behandlingen och den psykosociala effekten har metodologiska bris-ter och är i allmänhet otillräcklig för att bedöma nyttan. Däremot finns det enligt Socialstyrelsen beprövad erfarenhet för att behandlingen, ofta tillsam-mans med andra behandlingar, leder till den eftersträvade effekten. Sammanta-get kan det konstateras att det finns en eventuell psykosocial nytta med köns-korrigerande kirurgi i underlivet.207 Den eventuella nyttan ska vägas mot risker-na med behandlingen. 208
Det följer av redogörelsen ovan att könskorrigerande kirurgi i underlivet tro-ligtvis är förenat med stora risker för komplikationer. Evidensen för påståendet att ingreppet sannolikt kan leda till besvär tycks vara tämligen stark. Orsaken till att underlivskirurgi kan leda till problem för patienter förefaller bero på att kunskapsunderlaget som finns i dag är för bristfälligt för att bedöma vilken kirurgisk teknik som ger bäst resultat i olika situationer. Bristen på kunskap är
206 Socialstyrelsens metodbeskrivning och kunskapsunderlag, God vård av vuxna med könsdysfori, 2015, s. 76 ff. och Socialstyrelsens nationella kunskapsstöd, God vård av vuxna med könsdysfori, 2015, s. 50.
207 Georgas, K m.fl., Gender affirmation surgery for gender dysphoria, s. 6 f. och Socialstyrelsens metod-beskrivning och kunskapsunderlag, God vård av vuxna med könsdysfori, 2015, s. 76 ff.
64
av betydelse för hälso- och sjukvårdspersonalens förmåga att fatta informerade beslut om vilken metod för kirurgi som bör användas. Det försämrar i sin tur hälso- och sjukvårdens möjligheter att tillvarata patientsäkerheten i behand-lingssituationen. Vidare framstår de komplikationer som kan orsakas av ingrep-pen vara förhållandevis allvarliga. Evidensen visar att det kan handla om kroppsliga skador och lidande för patienten. Flera komplikationer kräver dessu-tom att ytterligare operationer måste göras för att korrigera problemen.209 Sammantaget kan det konstateras att det finns en relativt stor risk för att patien-ter utsätts för vad som skulle kunna klassificeras som mer eller mindre allvarliga vårdskador.210 Riskens storlek och de potentiella konsekvensernas allvar talar emot att den eventuella nyttan överväger riskerna med behandlingen. Den psy-kosociala nyttan som ingreppen kan medföra tycks dessutom vara beroende av huruvida resultatet av behandlingen upplevs som positivt. På grund av den relativt stora risken för komplikationer finns det alltså en risk för att resultat av underlivskirurgi ofta upplevs som negativt.211 I ljuset av det framstår det inte som rimligt att utsätta patienter för riskerna som behandlingen innebär.
För personer som däremot har ett mycket påtagligt lidande kan den eventuella nyttan ändå motivera åtgärden. Orsaken till att ett sådant risktagande kan vara lämpligt när det gäller underlivskirurgi till skillnad från de övriga behandlingar-na är att riskerbehandlingar-nas allvar skiljer sig. Komplikationsrisken vid underlivskirurgi kan förvisso leda till skador, lidande och ett ökat vårdbehov som redovisats här. De potentiella riskerna som den könskonträra hormonbehandlingen medför avser däremot cancer och hjärt- och kärlsjukdomar vilket, till skillnad för riskerna vid underlivskirurgi, troligtvis kan öka mortalitetsrisken. Jämförelsevis framstår alltså de potentiella riskerna vid underlivskirurgi inte vara lika allvarliga. Till följd av det torde det finnas ett större utrymme för att väga in patientens öns-kan i konsekvensanalysen. Det faktum att underlivskirurgi avser vuxna över 18 år är också av betydelse i sammanhanget. Kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet i 6 kap. 1 § PSL kan således vara uppfyllt i vårdsituationer då patien-tens lidande är påtagligt, till den grad att riskerna upplevs som acceptabla i för-hållande till nyttan.
4.5 Sammanfattning och slutsats
Frågan som varit föremål för behandling i detta kapitel är huruvida kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet i 6 kap. 1 § PSL är uppfyllt vid medicinsk
209 Georgas, K m.fl., Gender affirmation surgery for gender dysphoria, s. 6 f. 210 1 kap. 5 § PSL.
65
könskorrigering. Tre behandlingar inom ramen för den medicinska könskorri-geringen har undersökts. Analysen av det evidensbaserade kunskapsunderlaget för varje behandling bestod av en konsekvensanalys där nytta och risker med varje åtgärd vägdes mot varandra. Avgörande för frågan har varit huruvida nyttan kan anses överväga riskerna. Beträffande såväl den pubertetsbromsande behandlingen, den könskonträra hormonbehandlingen och underlivskirurgi konstaterades det att det evidensbaserade underlaget var otillräckligt för att bedöma risker och nytta.
Trots att Socialstyrelsen bedömt att nyttan med de olika behandlingarna över-väger de eventuella följdeffekterna har en annan bedömning gjorts. Orsaken till det är att de olika behandlingarna är förhållandevis ingripande och potentiellt förenade med stora risker för patienternas hälsa. Vilka risker som behandling-arna medför är inte helt klarlagda men på grund av att de potentiella och/eller teoretiska riskerna som finns har bedömts vara relativt allvarliga har det ansetts att den eventuella nyttan inte överväger riskerna. När behandling avser barn har även principen om barnets bästa vägts in i bedömningen. Sammantaget har det ansetts att det saknas tillräckliga belägg för samtliga behandlingar. I syfte att inte äventyra patientsäkerheten samt att begränsa risken för vårdskador besvarades därför frågan om kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet är uppfyllt ne-kandes. En annan slutsats drogs däremot beträffande underlivskirurgi. Här ansågs det finnas ett större utrymme för att beakta patientens självbestämman-derätt. Om en patient bedöms ha ett påtagligt lidande så till vida att komplikat-ionsrisken inte anses överväga nyttan ansågs kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet vara uppfyllt.
66