Klientens livssituation, sjukroll och kris. När stöd och hjälp väl uppsöks befinner sig klienten i en livssituation där hans eller hennes egenlevda erfarenheter och inlärda responser på något- dera viset inte räcker till för att klara av den aktuella livssituationen (Cullberg, 1986). Att ta steget mot att komma i kontakt med vården kan dessutom upplevas som minst sagt svårt, vil- ket i sig kan förklara varför vissa väntar med att uppsöka vård: “Vem vet? Krisen kanske går över av sig själv!” Värt att förstå i detta läge är att en kris även är en sjukroll, vilken förr eller senare har anammats till följd av att “‘psykisk sjukdom’ som samhällsinstitution” (s. 8) över tid har kommit till att utgöra ett nätverk av olika slags rollspel, och att detta anammande har gjort på grundval av självbevarande under ett högst sårbart läge. Detta inte bara bottnar i kli- entens vilja att undfly sin på tok övermäktiga livssituation, eller hans eller hennes önskan om att erhålla någon form av temporär lättnad—det tenderar även högaktas betydligt mer än de olika slags bekymmer vilka medföljer den klient som i stället erhåller en “sjukstatus” (Haugsgjerd, 1973). Kriser kan uppstå även bland klienter med generellt sett mycket goda förutsättningar (Davidson et al, 2009).11 Värt att notera här är att själva krisen, oavsett hur pass ohanterlig den egna tillvaron upplevs vara, är överstiglig (Cullberg, 1974, 1976)—även om den till en början inte nödvändigtvis upplevs som så.
Förebyggande arbete och perspektiv. Här är förebyggande arbete av självfallen vikt på så vis att man som vårdgivare genom rak kommunikation och vägledning stärker klientens egen- makt, självkännedom och -förmåga (Armering & Schmolke, 2009). I led med detta skall man heller inte se diagnosen eller sjukdomen, “utan hela individen och dennes livssituation” (Er- iksson, 2017). Det hör enligt Topor & Denhov (2012) heller inte till ovanlighetens skull att klienten kan finna det svårt att under initialmötet öppna upp sig och föreslår då upprättandet av genuin närvaro för att på så vis kunna förhålla sig lyhörd kring hans eller hennes egenupp- levelser och dylikt i stället för att bara fokusera på dennes aktuella hälsotillstånd. För att där- till lätta på en till synes svår start stämningen är att erbjuda klienten någonting att dricka eller ge honom eller henne en uppmuntrande klapp på axeln. Med andra ord uppvisar man att kli- enten både ses och hörs, vilket i sinom tur får honom eller henne att känna sig värderad och uppskattad (Topor & Sundström, 2007). En form av förebyggande arbete värd att rekommen- dera är krispsykoterapi genom vilket man som vårdgivare ger klienten adekvat hjälp till att på egen hand och under vägledning stödjas i riktning mot att komma underfund med att lösa den egna problematiken (Cullberg, 1974). Detta genom att synliggöra den externa händelsens si- tuation i dess helhet, mycket likt en process av oskiljaktigt förhållna händelser, för att därefter kunna ta itu med själva situationen (ibid., 1986). Kravet om att “katastrofens möjligheter” måste accepteras för att genuin förståelse skall kunna uppnås (ibid., 1974) handlar om något som samtliga vårdprofessioner bör bekantas med redan från start: det krisinterventionellt för- hållningssättet—att kunna förstå vad som försiggår inom klienten är att med genuin närvaro sitta ned, vara lyhörd och helhjärtat försöka förstå vad just denna kris innebär för just denna individ (ibid., 1974).
Grundläggande förutsättningar. Hur man bör gå tillväga skiftar kvickt emellan intern pröv- ning och förkastande av teorier, och förmågan att kunna bistå andra ligger i förväntan att man snarast möjligt skall komma underfund med klientens problematik (Cullberg, 1986). I led med detta har klienten, i regel exponerad och uppriven, beträtt “okänd mark” och befinner sig i en intrikat beroendeställning. Detta kräver en tillitsfull atmosfär med kontinuerlig kontakt emel-
lan bådadera parterna bör existera för att klienten skall våga uttrycka sin livsberättelse och egenupplevda erfarenheter (Gustafsson, 2010). Tid, därutöver, möjliggör utformandet av funktionella och utvecklande allianser såsom terapeutiska allianser; man lär känna varandra inte bara bättre, utan även under olika slags omständigheter (Topor & Denhov, 2012). Kring brukarinflytande anmärker Topor & Borg (2008) hur detta stärks genom kommunikation, kunskap, perspektiv och utbildning (läs hållbar struktur) samt respekt—även under vårdmö- ten till följd av bland annat maktstrukturens upphörande.Vid samverkan, därtill, kan man med egen kunskap komma till att spela en avgörande roll: ett partnerskap kan konstrueras kring till exempel medikament, vilket stärker klientens egenmakt med hänsyn till hans eller hennes livshistoria (Szecsödy et al, 1982). Kring autonomi, egenmakt och sjukrollen kan här nämnas att klientens vidmakthållande av den egna personligheten och hans eller hennes själv- utveckling stod i centrum vid Nackaprojektet, och att detta var en ren självklarhet (Szecsödy et al, 1982). Tillgänglighet är även det av otvetydig vikt och bestyrks inte minst av förelig- gande litteraturöversikt kring Nackaprojektet där vårdteamen förhöll sig tillgänglig under dygnets alla timmar. Detta genom att verksamhetens vårdgaranti lydde som så att klienten skulle få till stånd ett vårdmöte redan nästa dag och där vårdteamen utförde regelbundna hembesök hos de som inte kunde ta sig till någondera mottagningen. Därtill bestyrks även delaktighet, brukarinflytande och samverkan inte minst av sagda vårdteams praxis: hur de utvecklade en säregen kommunikationsmetodik i form av rak, ärlig och öppen dialog snarast möjligt efter patientdebut samt att detta bibehölls i samvaro med klienten och dennes närstå- ende (Sahlin-Lundberg, 2020).
Etablering av god relation. Denna relation kommer till skott genom att man som vårdgivare inte bara hyser respekt för såväl en själv som klienten, utan även genom att bibehålla person- ligt ansvar tillika ett gynnsamt perspektiv varigenom själva dialogen upplevs som meningsfull för klienten. Detta innebär att man skall förhålla sig uppmärksam och öppen gentemot klien- ten, och för honom eller henne att inbjuda en till att ta del av dennes kris samtidigt som han eller hon med egenmakt förhålls ansvarig gällande förfogandet av behövlig vård (Berg, Skott & Danielson, 2007; Davidson et al, 2009).Själva utgångsläget kring utformandet av en ge- nuin och vårdvärnande relation återfinns i att man dels hyser ansvar om att lindra klientens lidande (Kasén, 2002; ref. i Larsson & Sjöström, 2016), dels eftersträvar etablerandet av ett gott vårdmöte genom tilltro (Gustafsson, 2010). Detta utformas med rätt förutsättningar såsom respekt och ärlighet (Rask & Brunt, 2007), vilket är avgörande för utformandet av goda relat- ioner överlag (Kasén, 2002; ref. i ibid.). Geanellos (2005; ref. i Larsson & Sjöström, 2016) nämner bland annat att “vänskaplighet” (engelska: friendliness) emellan vårdgivare och klient har goda fördelar, och att bättre förutsättningar för vidare vård utformas genom detta; ofta handlar det om att vårdgivaren är extra omtänksam och gör “det där lilla extra” för klienten. Detta tillför att klienten känner tacksamhet och uttrycker sin tacksamhet. Genom att betraktas som människa i stället för ett objekt upplever klienten sig vara accepterad, värdefull och re- spekterad. Känslan av att känna sig inkluderad, känna tillhörighet, delaktighet, generositet, närhet och glädje resulterar i att relationen övergår till ett “partnerskap” som även gynnar återhämtningsprocessen. Man skall även vara trygg i sig själv med känna tilltro till den egna kapaciteten att faktiskt kunna bistå klienten (Sjögren, 2004); klienten vill inte bara känna till- tro till en, utan han eller hon vill även känna sig validerad och värderad (Ljungqvist & Jenner, 2013), vilket de självfallet bör. Annat är att relationen snarare utformas av att man kollabore- rar med klienten först efter att han eller hon har tillämpat sina egna resurser och värderingar (Berg & Danielson, 2007). Även själva krisen kan utgöra ett så pass intrikat läge att relationen utformas när man redan med förståelse i led om “[a]tt reducera avståndet till det mänskliga” (s. 11) bistår klienten “till att . . . komma underfund med dennes egna problemlösnings-
Sundström (2007) att klienten skall primärt bistås med genuin närvaro och att medikament är sekundärt; den enstaka åtskillnaden dem emellan är att Cullberg (ibid.) förespråkar “svag” medikament för att råda bot på samtida ångest och möjliggöra stabiliserad sömnrytm emedan Topor & Sundström (ibid.) inte ser medikament som någon lösning i sig, utan mer som en “metaforisk krycka”.
Återhämtningens kraft och styrka. Återhämtningsprocessen är en personlig resa som bör bi- stås och följas (Pilgrim & McCranie, 2013) vari hopp inte bara en central del, utan även ett av dess möjliggörandefenomen; genom att med hopp blicka framåt besitter klienten tillräckligt med egenmakt till att genom eget beslutsfattande kunna påverka själva processen. För en som vårdgivare är det dessutom väsentligt att man har tilltro om att återhämtning faktiskt är möj- ligt och att detta förmedlas (Bogarve, Ershammar & Rosenberg, 2012). Det är även som så att klienten skall involveras på samtliga nivåer kring den egna återhämtningen (läs delaktighet) och ges möjlighet att på egen hand bestämma när han eller hon önskar stöd kring till exempel behandling eller medicinering är (Bogarve, Ershammar & Rosenberg, 2012). Flertalet studier påvisar därutöver att återhämtning från allvarlig psykisk ohälsa såsom schizofreni är faktiskt möjlig (Gagne, White & Anthony, 2007). Att klienten “är i återhämtning” antyder att denna process dels innefattar mål om att reducera de destruktiva bieffekter av hans eller hennes en eller flera diagnoser såväl som att (re-)identifiera och stärka dennes styrkor och intressen (Slade, 2009). Genom att hålla öppna dialoger kring psykisk ohälsa, till syvende och sist, ökar förståelse och kunskap, vilket in sinom tur reducerar nidbilder och stigmatisering (Armering & Schmolke, 2009; Slade, 2009). Krispsykoterapin, därtill, fastslår att man under klientens läknings-, eller återhämtnings-, process skall fungera som katalysator och “lyssna med sitt tredje öra”—utan att bota eller eliminera någondera “symtom”; utan att “borttrolla” den för stunden övermäktiga verkligheten eller återge vad som tycks ha gått förlorat—med mål om att inge klienten möjlighet att på egen hand ta sig igenom den egna krisen med ny insikt kring den egna krisen och nytt perspektiv på sitt aktuella hälsotillstånd (Cullberg, 1974).
DISKUSSION
Inledning
Psykologi och psykiatri, å ena sidan, rör sig i ett gränsland emellan naturvetenskap och huma- niora: neurobiologen studerar nervcellsimpulssubstanser och tillämpar kunskap för att därmed kunna utforma farmaka för bland annat depressions- och psykosbehandling; psykoanalytikern försöker förstå sina klienters problematik, men som stundom återspeglar inte bara klienters själsliv, utan även sina egna tolkningar—något som, frånsett att psykodynamiskt underlag för generella slutsatser kan potentiellt kompliceras, inte nödvändigtvis behöver innebära att värde på någotdera viset eftersaknas; och vårdgivaren är naturvetenskaplig på så vis att han eller hon bär vetenskapens oförmåga till att fånga det individuella, det personliga. Stridigheterna emellan psykiatrins biologiska och psykosociala skolor, därutöver, har stundom förvisso varit hätska, och vetenskapers försök att fånga känslo- och tankelivets motsägelsefulla komplexitet ter sig aningen fumlig. Vårdprofessionens etiska kodex, å den andra, hävdar att samtlig be- handling skall vila på “vetenskap och beprövad erfarenhet”; likt helbrägdagörare är vi social- psykiatrer socialt inriktade folkliga botare på så vis att vi praktiserar läkekonst utan att nöd- vändigtvis utgå ifrån vad man inom moderna västerländska samhällen stelt definierar som “vetenskap”, vilket i sig heller inte nödvändigtvis utesluter möjligheten att den egna verksam- heten kan vila på “beprövad erfarenhet”. Helbrägdagörare förkastar ineffektiv behandlingsme- todik till förmån för annan sådan som av någondera anledningen fungerar bättre än den förra, men som likt den senare även kan vara precis lika “ovetenskaplig” som den förra. Men, kan man ju fråga sig, vart står vi socialpsykiatrer i diskussionen emellan human- och naturveten- skapliga, biologiska respektive psykologiska, tolkningsmodeller?; vad är socialpsykiatri?; och vart någonstans går själva gränsen emellan “vetenskaplig professionalitet” och “personlig inlevelse” när man väl möter någon med psykisk ohälsa—en medmänniska i psykisk kris?
Inom nästföljande avsnitt framhävs studieresultatets trovärdighet, tätt efterföljt av diskussion kring trovärdighet i relation till vår förförståelse och kring vårt metodval i relation till upp- satsens syfte. Till syvende och sist resonerar vi själva nyttan med föreliggande studie.
Metoddiskussion
Följande metoddiskussion baseras på Fribergs (2012) utformning.
Frånsett att vi, som tidigare nämnt, har varit i kontakt med Socialstyrelsens arkiv och Stock- holms riksarkiv för anförskaffning av fysiska kopior av svåråtkommet empiriskt material var det även till en början tänkt att Kungliga Bibliotekets digitaliserade arkiv och Uppdrag Psy- kisk Hälsas rapportserie Psykiatrin i siffror skulle ingå häri. Under arbetsprocessens gång hade vi även som initial avsikt att ta kontakt med olika förbund, myndigheter och psykiatriska mottagningar. Denna idé lades dock strax därpå åt sidan i takt med att uppsatsens övergri- pande empiri slutligen slank ned genom lägenhetsdörrens brevinkast.
språk inriktade vi oss därefter på engelsk- och svenskspråkigt textmaterial tillhandahållet av databaserna Cambridge Core, Gale Group, Google Scholar, JSTOR, Oxford References, Ox- ford Scholarship, ProQuest, Routledge Handbooks, SAGE Journals, SAGE Knowledge och Springer. Till synes relevant material erhölls med hjälp av sökord såsom “Bengt Berggren”, “Clarence Crafoord”, “crisis”, “disorder”, “försöksverksamhet”, “health”, “hälsa”, “ill-health”, “illness”, “Imre Szecsödy”, “Johan Cullberg”, “kris”, “mental”, “mental crisis”, “Nacka pro- ject”, “Nacka-projektet”, “Nacka–Värmdö”, “Nackaprojektet”, “Nils Haak”, “ohälsa”, “Per Stenfelt”, “psychiatric”, “psychiatry”, “psykiatri”, “psykiatrisk”, “psykisk”, “psykisk kris”, “psykisk sjukdom”, “psychosis”, “psykos”, “Saltsjöbaden”, “Saltsjöbadens psykiatriska mot- tagning”, “sectorization”, “sektorisering”, “serious mental illness”, “SMI”, “störning”, “svensk psykiatri”, “Swedish psychiatry”, och “Värmdö”. Därefter, nu på jakt efter ytterst relevanta korrelationer emellan nyckelord och/eller sammanhang, sållade vi igenom samtligt ansamlat material. Nästföljande etapp involverade en fördjupad granskning av denna ansam- lade empiri. Detta skedde med hjälp av Willman, Stoltz & Bahtsevanis (2006; ref. i Bondes- son, de Mello-Reich & Moreno Elit, 2013) mall. För duplikat, se Kvalitetsgranskning av kva- litativa artiklar i “Bilaga IV: Granskningsmall”, s. 50.Den valdes utifrån ömsesidig uppfatt- ning om att te sig allt mindre komplicerad än andra. Efter att ha läst varje enskild källa utgick vi från mallens totalt 15 frågor varav 13 av dessa återfinns inom kategorierna “Urval”, “Me- tod för”, “Giltighet” och “Kommunicerbarhet” med svarsalternativen “Ja”, “Nej”, “Vet ej” eller “Delvis”. Detta i led om att bättre kunna säkerställa relevans och för att tydliggöra att vi befann oss på rätt spår under arbetsprocessen. Därefter kvalitetssäkrades även de källor med högst relevans genom två andra frågor med svarsalternativen “Hög”, “Medel” eller “Låg”. Överförbarhet, likt kvantitativ forsknings generaliserbarhet, handlar om hur pass användbart det resultat som man kommer fram till är inom andra miljöer (Bryman, 2011). Frånsett att överförbarheten av denna studies resultat inte är säkerställd till den grad som vi själva hade önskat, så kvarstår det faktum—utifrån såväl de strategiska val vi gjort som de teman vi fått fram—att den socialpsykiatri som förespråkades under sent 1960-tal och kom till att imple- menteras vid Nackaprojektet har sedan försöksverksamhetens avveckling år 1980 runnit ut i sanden. Frånsett, likaså, att denna socialpsykiatri på flertalet vis inte överensstämmer med vad som i dessa dagar lärs ut, så borde de få resterande och överensstämmande visen vara över- förbara. Vad som annars är viktigt inom denna metod är att empirivalet bör vara lagom stort för att kunna genomföra kvalitativ analys (ibid.). Delaktighet, därutöver, haft en självfallen påverkan, men inte till sådan grad att resultatet skall på någotdera viset ha korrumperats. Gra- neheim & Lundman (2012) understryker förvisso relevansen av hur forskares förförståelse inverkar på de egna resultaten och att vår egen förförståelse kan ha haft inverkan på resultatets trovärdighet.12 Hur vi valde att förhålla oss till detta, i led med att kunna besvara frågeställ- ningarna, var att genomföra en manifest kvalitativ innehållsanalys med konventionell (induk- tiv) ansats för att på så vis kunna förhålla oss trogna till den skrivna empirin. Analysprocessen resulterade sedermera i två huvudteman och 10 underteman, vilket bistod oss på så vis att dels kunna erhålla fokus på vad vi ämnade besvara och dels kunna bibehålla hög trovärdighetsgrad. Relevansen, därutöver, av att resonera för trovärdighet inom kvalitativa undersökningar un- derstryks av delaktighet, giltighet, tillförlitlighet och överförbarhet (Graneheim & Lundman, 2012). Åtgärder vidtogs i det stora hela för att på så vis öka resultatets validitet, reliabilitet och överförbarhet. Detsamma vidtogs även för att reducera resultatets potentiella effekter på vår förståelse och vårt deltagande. Frånsett att dessa betraktas ha bidragit till resultatets höga trovärdighet ges läsaren möjlighet att genom sakligt beskriven strategi noggrant bedöma det slutliga resultatets trovärdighet.Likaså kvarstår syftet, och frågeställningarna har under skri- varprocessen ändrats och utformats för att bättre passa empirin så mycket som möjligt. Vi anser oss därutöver ha besvarat bådadera på ett bra och tydligt vis som överhuvudtaget kunnat
vara möjligt under de kontexter som denna studie har genomförts. Även de teman som fram- bringades knyter tydligt an till frågeställningarna, vilket vi anser vara väldigt positivt. Svagheter att nämna är att vi så småningom upplevde även ovan nämnda granskning över- mäktig och då vi personligen upplever oss inte besitta den kunskap som kort sagt behövs för att kunna genomföra en helt tillförlitlig granskning kände vi till slut djup osäkerhet kring den egna kvalitetsbedömningens tillförlitlighet. Vi hade heller inte tidigare bekantats med just Graneheim & Lundmans (2012) kvalitativa innehållsanalys, vilket försvårade arbetsprocessen i sin helhet och komplicerade den givna mall som enligt universitet illa tvunget måste följas. Någonting nytt för oss har däremot varit att analysera redan publicerad text med just detta metodval. Denna nyfunna metodologiska erfarenhet kan dock även den, likt granskningen, ha kommit till att påverka själva tillförlitligheten genom att potentiella feltolkningar, om än smärre sådana, kan ha gjorts. Vi insåg även att ju närmre vi rörde oss mot inlämningsdatumet, desto större blev arbetet—bra mycket mer än en reguljär uppsats och vi fick “kill our darlings” otaliga gånger.
Styrkor att nämna är att studiens empiri är evidensbaserad och att såväl reliabiliteten som va- liditeten är av exceptionell grad. Att uppsatsen därmed är av mycket god kvalitet kan enkelt styrkas med referenslistan. Annat är att vi har varit två som författat allt detta, vilket vi betrak- tar som ofattbar styrka och hela analysen har gjorts i samvaro; i och med det har vi haft möj- lighet att detektera och åtgärda varandras feltolkningar och bolla idéer alltmer effektivt. Vi betraktar även tillvägagångsättet för urval och det faktum att analysen sakligt redogörs i me- toden som en styrka. Likaså att citat från vår empiri återkommer löpande genom hela uppsat- sen och att vad vi redovisar i resultatdelen kan öka läsarens egen möjlighet att själv värdera undersökningens giltighet (Graneheim & Lundman, 2012). Med hänsyn till tidsramen (notera att detta arbete påbörjades hela 14 dagar efter utsatt datum) har vi behövt avgränsa oss alltmer och mer under arbetsprocessens gång. Men vad denna studie ämnade besvara och vad som slutligen uppnåtts har till allra högsta grad drivits av samstämmigt gränslös ambitionsnivå.
Resultatdiskussion
Här nedan följer påvisat resultat utifrån de två huvudteman och 10 underteman som utifrån essentiella rön sammanfattats inom ansamlad empiri.
Grundläggande förutsättningar:
I. Man bör som vårdgivare aktivt hålla klientens sjukroll i minnet. Denna har nämligen anammats i led med hans eller hennes begär om att und- fly den egna olidliga livssituationen och kan genom dess temporära lättnad upplevas vara mer föredragsvärd än vad som i regel efterföljer “sjukstatus” (Haugsgjerd, 1973). Klienten kan därtill te sig uppriven av att under vårdmötet befinna sig i en intrikat beroendeställning, om inte även känna sig påtagligt hjälplös eller rent ut sagt exponerad av