Att vårda barn är en ovan situation för intensivvårdssjuksköterskor I resultatet framkom att arbete med barn på allmän intensivvårdsavdelning kan

framkalla känslor av osäkerhet och rädsla hos den annars erfarna

intensivvårdssjuksköterskan. En del undviker helt att vårda barn om möjligheten finns, vilket väl överensstämmer med Offords (2010) uppfattning om att det låga självförtroendet gällande vård av barn gör att många intensivvårdssjuksköterskor helt avsäger sig uppgiften. Enligt Benners (2001) modell för sjuksköterskans utveckling av yrkesskicklighet kunde samtliga informanter ses som kompetenta, skickliga eller rent av experter inom sitt yrkesområde. En kompetent sjuksköterska har enligt Benner (2001) nått en nivå där arbetet prioriteras och bedöms utifrån sjuksköterskans medvetna val. Sjuksköterskan känner att hen klarar av sin uppgift och prioritering samt effektivitet förbättras. Denna nivå kan enligt modellen nås först efter 1,5 års heltidsarbete med samma arbetsuppgifter. I enlighet med Benners (2001) modell kan det ses som om intensivvårdssjuksköterskan backar till de lägre stegen i utvecklingsmodellen och blir avancerad nybörjare vid intensivvård av barn. Detta steg i modellen kännetecknas av att sjuksköterskan arbetar till stor del efter checklistor och inlärda regler i kombination med lite intuition på grund av sin begränsade erfarenhet, vilket kan skapa osäkerhet. Detta överensstämmer mycket väl med informanternas utsagor om att de behöver ta till lathundar och tabeller över barns referensvärden gällande prover, normalvärden gällande parametrar samt vilka storlekar på utrustning som ska användas vid en viss ålder eller kroppsvikt.

Osäkerhet på den egna förmågan samt en rädsla för att göra ödesdigra fel på grund av den ovana situationen kan göra att intensivvårdssjuksköterskan känner en större stress inför uppgiften. Risken för feldosering av läkemedel var en stor orsak till obehag. Oron är befogad, enligt Läkemedelsverket (2017) löper ett barn tre gånger större risk att felbehandlas med läkemedel än en vuxen. En feldosering skulle kunna orsaka en läkemedelsrelaterad vårdskada som enligt Socialstyrelsen (2020b)

förutom lidande, ytterligare sjukdom eller till och med dödsfall även skulle kunna orsaka stora kostnader för samhället genom förlängda vårdtider.

Erfarenhet av att vårda barn i allmänhet och intensivvård av barn i synnerhet sågs som underlättande. Någon nyare forskning i ämnet står ej att finna trots upprepade sökningar. Studiens resultat stämmer dock väl överens med tidigare beskrivningar av att brist på kunskap och erfarenhet av att vårda barn skapade stress och känslor av otillräcklighet. Den upplevda orsaken var att det var en ovanlig företeelse att vårda barn och att det rådde en brist på utbildning och träning i omhändertagande och omvårdnad av barn (Butler et al. 2017., Camsooksai, 1999., Grange & Green, 2002). Att inte ha tillräcklig kunskap eller vana vid intensivvård av barn kan orsaka etisk stress. En sjuksköterska kan enligt Silén et al. (2011) uppleva etisk stress när hen förväntas utföra uppgifter hen inte anser ligga inom det egna

kompetensområdet. Enligt ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (2017) är sjuksköterskans uppgift bland annat att göra en bedömning av den egna

kompetensen för att utföra den vård som bedrivs, vilket resultatet av föreliggande studie visar att intensivvårdssjuksköterskor gör. Dock måste det ges möjlighet att utveckla sin kunskap inom områden som hen känner otillräcklighet inför. Silén et al. (2011) beskriver att sjuksköterskan annars kan uppleva att kvaliteten på vården blir sämre på grund av den egna bristen på kunskap och erfarenhet.

9.2.2 Familjen ses som en resurs

Resultatet visar att en helhetssyn på barnet och familjen är av yttersta vikt. Dahav och Sjöström-Strand (2017) anser att inte bara det sjuka barnet utan hela familjen vårdas, något som överensstämmer väl med föreliggande studies resultat.

Föräldrarna bör bjudas in att delta i omvårdnaden av barnet för att känna sig

delaktiga. Dahav och Sjöström-Strand (2017) menar vidare att det kan vara svårt för föräldrarna att förstå att det är deras barn som ligger där bland sladdar och slangar, och att det är intensivvårdssjuksköterskans uppgift att uppmuntra föräldrar att vara nära barnet. Att få frågor kring sina egna uppfattningar av hur vården bör bedrivas, sågs av föräldrar som positivt för deras delaktighet, då det är en ovan miljö att ta hand om sitt eget barn i.

Att involvera barnets syskon i situationen kan kännas tungt men ses som nödvändigt för familjens skull. Att få träffa det sjuka barnet och själv få se hur det mår ses som fördelaktigt för syskonets förståelse och bearbetning av situationen. Enligt Knutsson & Bergbom (2016) kan mötet med en sjuk familjemedlem vara en lättnad samtidigt som det är jobbigt att hen är annorlunda. Dessutom anses det vara av yttersta vikt att säga sanningen till barnet, på ett lättförståeligt sätt samt att förbereda barnet på vad de kommer att mötas av på salen. Knutsson et al. publicerade 2017 en studie som beskrev sjuksköterskors upplevelser av möten mellan barn och deras sjuka föräldrar på intensivvårdsavdelning. Fynden i studien får anses applicerbara även i fall där ett barn ska besöka ett syskon så situationerna på många sätt liknar varandra. I studien beskrivs hur barn som besökare på en intensivvårdsavdelning behöver förberedas av intensivvårdssjuksköterska och föräldrar på mötet med den sjuka

familjemedlemmen. Dessutom är det viktigt att vara ärlig mot barnet utan att för den skull beröva barnet hoppet om bättring. Att förklara vad den tekniska utrustningen är till för kan också göra att barnet lättare kan se bortom den.

Skillnader beskrivs i samspelet med föräldrar till barn med kroniska sjukdomar eller funktionsvariationer och barn som varit friska innan en akut sjukdom eller skada drabbat dem. Denna uppfattning överensstämmer mycket väl med Denis-Larocque et al. (2017)beskrivning av hur viktigt det är att intensivvårdssjuksköterskan och föräldrarna utvecklar ett fungerande samarbete kring vården av det kroniskt sjuka barnet. Dessa föräldrar är ofta vana att vårda sina barn och deras expertis kring barnet och dess vård bör enligt Denis-Larocque et al. (2017) ses som en tillgång. Dessutom är dessa föräldrar vana att befinna sig i sjukhusmiljön på grund av tidigare erfarenheter med barnet, och har ofta stor kunskap om hur en vistelse på sjukhus fungerar. Det är dock viktigt att även dessa föräldrar får vara just föräldrar, få vila och återhämtning och inte ses som en del av det professionella vårdteamet. Genom att intensivvårdssjuksköterskan bygger upp ett förtroende hos föräldrarna och visar att hen har kompetens nog för att klara av att ge barnet en god vård kan föräldrarna enligt Denis-Larocque et al. (2017) samt Ågård et al. (2019) släppa kontrollen för en stund och ta sig tid för återhämtning. De bör även uppmuntras till detta.

9.2.3 Att arbeta tillsammans med familjen mot samma mål

I resultatet beskrivs vikten av att samma personal har hand om barnet så ofta det är möjligt under vårdtiden på intensivvårdsavdelning. Kontinuitet anses vara positivt

för relationen med barn och föräldrar, och om möjligt ännu viktigare i vården av kroniskt sjuka barn med tidigare vårdbehov. Baird et al. (2016) beskriver att detta underlättar föräldrarnas vardag på intensivvårdsavdelningen då de slipper att ständigt förklara för ny personal hur barnet normalt fungerar samt ideligen få samma frågor som rör barnets vård och omvårdnad. Önskemålet om kontinuitet i bemanningen kring barnet kan ofta enligt Baird et al. (2016) och Butler et al. (2017) vara svårt att tillgodose. Personaltäthet och arbetsbelastning på avdelningen

påverkar, liksom rädsla hos sjuksköterskor att bli alltför känslomässigt engagerade om de tillbringar för mycket tid med barnet och dess familj. Vidare menar Baird et al. (2016) och Butler et al. (2017) att många intensivvårdssjuksköterskor önskar variation i sitt arbete och därför inte vill vårda samma patient en längre tid på grund av risk för att bli uttråkade. Det sistnämnda är något som dock ej framkommer i denna studie, snarare upplevs det som positivt och spännande att lära sig mer om barnet under vårdtidens gång och en önskan att följa barnet tills det lämnar avdelningen finns.

Att familjen behöver regelbunden information om barnets tillstånd är uppenbart och stämmer väl överens med uppfattningen som Dahav och Sjöström-Strand (2017) och Ågård et al. (2019) har. De belyser dock att alltför långsiktig information inte bör ges i det mest akuta skedet med det sjuka barnet, då föräldrarna oroar sig för om barnet kommer överleva nästa dygn. Detta kan orsaka ökad stress hos

familjen. Ågård et al. (2019) beskriver vidare att information som ges till

familjemedlemmar bör vara tydlig, ärlig och lätt att förstå. Den bör framföras med empati och i lagom mängd i förhållande till omständigheterna. Stress hos

intensivvårdssjuksköterskan och avbrutna samtal sågs som hindrande för en god kommunikation. Detta stämmer också väl överens med resultatet av föreliggande studie, där beskrivningar av att tidsbrist kan bidra till sämre kommunikation mellan intensivvårdssjuksköterskor, patient och familj.

Studiens resultat visar det finns en vilja hos intensivvårdssjuksköterskor att arbeta på ett familjefokuserat sätt. Även om flertalet av dessa kanske inte sedan tidigare är bekanta med den specifika teorin, visar deras beskrivna upplevelser att deras tankesätt på många vis liknar den valda teorins. Grundtanken inom FFO är att alla medlemmar i en familj påverkar varandra och att familjen bör ses och vårdas som en helhet (Benzein et al., 2014; Coyne et al. 2016., Wright et al., 2002). Tanken bakom omvårdnaden beskrivs vara att vårda familjen som en helhet vilket i så fall borde falla under begreppet familjecentrerad omvårdnad. Dock visade resultaten från föreliggande studie att den vård som beskrivs i intervjuerna istället hamnar under begreppet familjerelaterad omvårdnad. I den familjerelaterade omvårdnaden fokuserar vården på det patienten medan familjen finns runt denne som en ständigt närvarande kontext (Benzein et al., 2014; Wright et al., 2002). Att fokusera på både patient och familj samtidigt kan låta som en självklarhet. Men vid vård av barn på en allmän intensivvårdsavdelning kan detta vara svårt att uppnå eftersom så mycket fokus måste läggas på den praktiska omvårdnaden av patienten, vilket

intensivvårdssjuksköterskan är ovan vid, samt på den egna jakten på tillräcklig kunskap för att kunna bedriva en god vård går tiden istället till det.

Situationer där samspelet mellan familj och intensivvårdssjuksköterska inte fungerar kan delvis bero på att familjemedlemmarnas olika föreställningar och

intensivvårdssjuksköterskans föreställningar om vården inte stämmer överens (Benzein et al., 2008). Benzein et al., (2017) menar att sjuksköterskan ska ses som en del av ett system tillsammans med familjen och patienten som vårdas, och att alla delar i detta system är likvärdiga, vilket kan ses som en utmaning och kräver att sjuksköterskan noggrant reflekterar över vad hen kan bidra med och hur de egna föreställningarna påverkar samarbetet med familjen.

Alla familjer är enligt Benzein & Saveman (2010) och Coyne et al., (2016) olika och har alla sina problem, föreställningar och resurser. Det kan vara av stor vikt att dessa belyses av både familj och ansvarig sjuksköterska, eftersom dessa faktorer kan ha en stor påverkan på hur vården på bästa sätt planeras och genomförs hos just denna specifika familj. Det är i samtalet de olika parterna kan dela med sig av sina föreställningar och tankar till varandra och sjuksköterskan ses här som en mediator med sjukvårdskunskaper och erfarenhet.

Om en familjemedlem visar rädsla och stress inför en procedur som barnet ska genomgå skulle det kunna bero på att föräldern har hindrande föreställningar om proceduren och hur den kommer att påverka barnet. Dessa föreställningar skulle kunna vara baserade på tidigare sjukhusvistelser som föräldern varit med om, och tidigare upplevelser av ett fenomen påverkar enligt Wright och Leahey (2013) en människas känslor, tankar och beteende kring fenomenet. Familjemedlemmarna står för en stor del av sitt barns trygghet när barnet vårdas på intensivvårdsavdelning och det är utifrån studiens resultat samt i enlighet med Hallman och Bellury (2020) viktigt att hen känner sig trygg för att barnet ska känna trygghet.

Intensivvårdssjuksköterskans föreställning skulle kunna vara att proceduren skulle hjälpa barnet att tillfriskna, och därför är av godo. Hen upplever därför risken för att barnet skulle blir ledset eller upprört som en risk värd att ta för att kunna genomföra undersökningen. Intensivvårdssjuksköterskan har troligen erfarenhet av att denna procedur brukar kunna genomföras utan alltför stor påfrestning på barnet. De olika föreställningarna i systemet skulle i denna situation kunna krocka och orsaka ett onödigt stresspåslag för barnet som vårdas. Hur skulle en sådan situation kunna undvikas? En hindrande föreställning kan enligt Wright et al. (2002) synliggöras och förändras genom en reflekterande process eller ett hälsostödjande samtal. Dock visar studiens resultat att det inom intensivvård inte alltid finns tid till sådana tidskrävande processer om ett läge med ett svårt sjukt barn är akut, så kanske skulle samma tankesätt kunna användas i vården på ett mer tidseffektivt sätt?

Intensivvårdssjuksköterskan skulle innan proceduren kunna tas sig tid att prata med barnets föräldrar och informera om vad som ska ske, för att se om någon av dem har obehagskänslor inför detta. Att lägga tid på att förklara och kommunicera med barn och familj framkommer i studien som en källa till trygghet samt beskrivs av Hallman och Bellury (2020) som förtroendeingivande och kan leda till ett bättre samarbete med familjen och i förlängningen ökad trygghet för barnet. Det skulle också kunna leda till att ett beslut om att någon annan familjemedlem med mer underlättande föreställningar ska vara med och stötta barnet istället.

Intensivvårdssjuksköterskornas upplevelser av att det ibland inte finns tid att fokusera på familjen överensstämmer med Wright och Leaheys (2013) beskrivning

av att sjuksköterskor upplever att familjefokuserad omvårdnad kan ta för mycket tid och inkräkta på tid som behövs till andra arbetsuppgifter. Benzein et al. (2008) kom fram till att sjuksköterskor överlag var positiva till familjens delaktighet i vården, men att bland annat sjuksköterskor inom akutsjukvård hade tendensen att vara mindre positiva till detta. Kan det bero på att det just i det akuta skedet upplevs som om tiden inte finns till detta och att dessa akuta skeden är vanliga just inom

intensivvården? Resultatet av denna studie visar tydligt att

intensivvårdssjuksköterskor upplever att de måste lägga mer tid på själva vården och omvårdnaden av ett barn jämfört med vården av en vuxen, just på grund av brist på kunskap och erfarenhet. Detta skulle kunna medverka till att FFO bortprioriteras än mer i vården av ett barn på allmän intensivvårdsavdelning.

9.2.4 Kunskap och erfarenhet har betydelse för intensivvårdssjuksköterskors