Intensivvårdssjuksköterskors upplevelser av att vårda barn och deras familjer på allmän intensivvårdsavdelning: En intervjustudie

Intensivvårdssjuksköterskors

upplevelser av att vårda barn

och deras familjer på allmän

intensivvårdsavdelning

En intervjustudie

Författare: Donna Selimaj och Sandra

Alnefjord

Handledare: Catharina Lindberg

Abstrakt

Bakgrund: Varje år vårdas en mängd barn på allmänna intensivvårdsavdelningar i Sverige, där den allra största delen av patienterna är vuxna.

Intensivvårdssjuksköterskan ska kunna vårda alla patienter med svikt i ett eller flera organ oavsett ålder och diagnos, samt vara beredd på snabba förändringar i

patientens tillstånd. Det kan vara en ovan situation för intensivvårdssjuksköterskan att vårda barn. Vården av barn och vuxna skiljer sig åt på många sätt, vilket kan orsaka känslor av osäkerhet och stress hos intensivvårdssjuksköterskan. Barn som intensivvårdas har alltid familjen i sin närhet. Samspelet med barn och familj är en förutsättning för att vården ska fungera på bästa sätt.

Syfte: Syftet med studien var att beskriva intensivvårdssjuksköterskors upplevelser av att vårda barn och deras familjer på allmän intensivvårdsavdelning.

Metod: En kvalitativ intervjustudie. Semistrukturerade intervjuer genomfördes med 12 intensivvårdssjuksköterskor. Kvalitativ innehållsanalys användes för att

analysera data.

Resultat: Analysen resulterade i fyra generiska kategorier: Att vårda barn är en ovan situation för intensivvårdssjuksköterskor, Familjen ses som en resurs, Att arbeta tillsammans med familjen mot samma mål samt Kunskap och erfarenhet har betydelse för intensivvårdssjuksköterskors upplevelse av att vårda barn.

Tillsammans bildade de en huvudkategori: Kunskap och erfarenhet hos intensivvårdssjuksköterskan kan bidra till ökat fokus på familjen

Slutsats: Resultatet visar en osäkerhet och rädsla hos intensivvårdssjuksköterskor som vårdar barn och deras familjer på allmän intensivvårdsavdelning. Osäkerheten grundar sig i en känsla av brist på kunskap och erfarenhet. Resultatet visar också att intensivvårdssjuksköterskor ser barnets familj som en viktig resurs i vården av barnet. Intensivvårdssjuksköterskans osäkerhet brist på kunskap kan ta den tid i anspråk som kunde ha lagts på samspelet med barnet och dess familj. Utbildning och praktisk träning efterfrågas.

Nyckelord

Allmän intensivvårdsavdelning, barn, familj, familjefokuserad omvårdnad, intensivvård, intensivvårdssjuksköterska, omvårdnad, upplevelse.

Tack

Tack till informanterna som delade med sig av sin tid och sina erfarenheter och gjorde denna studie möjlig att genomföra. Tack även till våra familjer som funnits där under arbetet med studien, i vått och torrt.

Abstract

Background: In Sweden, a lot of children every year are cared for in general intensive care units where the most part of the patients are adults. The intensive care nurses are supposed to be able to care for every patient with failure of one or several organs regardless of age or diagnosis, as well as be prepared for rapid change in the patient’s condition. It can be an anusual situation for the intensive care nurse to care for children. Caring for children and adults differs in many different ways, which can lead to the intensive care nurse feeling insecure and stressed. A child in need of intensive care has always got their family nearby. The interplay with the child and its family is important to achieve the best possible care.

Aim: The aim of the study was to describe intensive care nurses' experiences of caring for children and their families in the general intensive care unit.

Method: A qualitative interview study. Semi-structured interviews with 12 intensive care nurses were conducted. Qualitative content analysis was used to analyse data.

Results: The analysis resulted in four generic categories: Caring for children is an unusual situation for intensive care nurses, Family is seen as a resource, To work with the family towards the same goal and Knowledge and experience are important for intensive care nurses´ experience of caring for children. Together they formed a main category: Knowledge and experience can contribute to increased family focus. Conclusions: The result shows insecurity and fear among intensive care nurses who care for children and their families in a general intensive care unit. The insecurity is based on a feeling of lack of knowledge and experience. The result also shows that intensive care nurses sees the family of the child as an important resource in the child's care. The insecurity of the intensive care nurse and the lack of knowledge can take time that could have been spent on interaction with the child and their family. Education and practical training are requested.

Keywords

Caring, children, experience, family, family centered care, general ICU, intensive care, intensive care nurse.

Thanks

Thanks to the informants who shared their time and experiences and made this study possible. Thanks also to our families that have been there for us during the work on the study, through thick and thin.

Innehållsförteckning

1 Inledning 1

2 Bakgrund 1

2.1 Intensivvård 1

2.2 Att vara sjuksköterska på en intensivvårdsavdelning 2

2.3 Barn - inte en liten vuxen 2

2.4 Intensivvård av barn 3

2.5 Familj 4

2.6 Intensivvårdssjuksköterskan och familjen - ett samspel 4

3 Teoretisk referensram 5

3.1 Familjefokuserad omvårdnad 5

3.1.1 Vad är familjefokuserad omvårdnad? 5

3.1.2 Föreställningar 6

3.1.3 Ett systemiskt förhållningssätt 6

3.1.4 Barnet som en del av ett system 6

3.1.5 Reflekterande processer och hälsostödjande samtal 7

4 Författarnas förförståelse 7 5 Problemformulering 8 6 Syfte 8 7 Metod 8 7.1 Design 8 7.2 Urval 8 7.3 Datainsamling 9 7.4 Dataanalys 11 7.5 Forskningsetiska överväganden 13 8 Resultat 14

8.1 Att vårda barn är en ovan situation för intensivvårdssjuksköterskor 16

8.1.1 Barn framkallar osäkerhet och nyfikenhet hos

intensivvårdssjuksköterskor 16

8.1.2 Det upplevs annorlunda att utföra procedurer och omvårdnad på

barn 17

8.1.3 Rädsla för feldosering av läkemedel till barn 17

8.2 Familjen ses som en resurs 18

8.2.1 Trygga föräldrar ger trygga barn 18

8.2.2 Stötta familjen i att vara nära barnet och att återhämta sig 19 8.2.3 Syskonen behöver få vara med och ta plats 20

8.3 Att arbeta tillsammans med familjen mot samma mål 20

8.3.1 Att alltid ha familjen nära är en trygghet och en utmaning 20 8.3.2 En fungerande kommunikation med familjen är avgörande för

samarbetet 21

8.3.3 Kontinuitetens betydelse 22

8.4 Kunskap och erfarenhet har betydelse för intensivvårdssjuksköterskors

8.4.1 Kunskap ger tid att fokusera på familjen 23 8.4.2 Att inhämta kunskap under arbetets gång tar tid 23 8.4.3 Att våga delta i vård av barn ger erfarenhet som minskar osäkerhet 23 8.4.4 Intensivvårdssjuksköterskor efterfrågar undervisning och

scenarioträning 24

8.5 Huvudkategori - Kunskap och erfarenhet hos intensivvårdssjuksköterskan

kan bidra till ökat fokus på familjen 25

9 Diskussion 25 9.1 Metoddiskussion 25 9.1.1 Design 25 9.1.2 Urval 26 9.1.3 Datainsamling 27 9.1.4 Dataanalys 28 9.2 Resultatdiskussion 28

9.2.1 Att vårda barn är en ovan situation för intensivvårdssjuksköterskor 29

9.2.2 Familjen ses som en resurs 30

9.2.3 Att arbeta tillsammans med familjen mot samma mål 30 9.2.4 Kunskap och erfarenhet har betydelse för

intensivvårdssjuksköterskors upplevelse av att vårda barn 33

10 Slutsatser 34

11 Kliniska implikationer och förslag på vidare forskning 34

Bilagor

Bilaga A Förfrågan till avdelningschef Bilaga B Förfrågan till informant Bilaga C Intervjuguide

1 Inledning

På Sveriges fyra barnintensivvårdsavdelningen (BIVA) finns begränsat antal platser, och intensivvårdskrävande barn vårdas därför även på allmänna

intensivvårdsavdelningar runt om i landet. Under 2020 vårdades nästan hälften av alla intensivvårdskrävande barn i Sverige på allmän intensivvårdsavdelning. Att arbeta som intensivvårdssjuksköterska innebär att vårda alla människor i behov av intensivvård, oavsett ålder. Dock är den vanligast förekommande patienten på en allmän intensivvårdsavdelning vuxen. Det är således den vuxne patienten som intensivvårdssjuksköterskan på den allmänna intensivvårdsavdelningen i regel är mest van att vårda. Denna studies båda författare har i sitt arbete samt under verksamhetsförlagd utbildning träffat intensivvårdssjuksköterskor som arbetat med barn på allmän intensivvårdsavdelning. Flera av dessa har då uttryckt känslor av att ha otillräcklig kunskap för arbetsuppgiften, att de känt sig otrygga och otillräckliga i sin roll som barnets ansvariga sjuksköterska. Dessutom har de uttryckt att arbetet med barnet och dess familj påverkat dem mycket på ett känslomässigt plan. Vård av barn på allmän intensivvårdsavdelning sker dagligen någonstans i Sverige och påverkar både patienter, familjer och vårdgivare. Kanske kan denna studie bidra till en ökad förståelse kring vad som krävs av intensivvårdssjuksköterskan på allmän intensivvårdsavdelning i vården av ett intensivvårdskrävande barn och dess familj, samt vilka utmaningar som hen kan ställas inför.

2 Bakgrund

2.1 Intensivvård

På en allmän intensivvårdsavdelning vårdas människor oavsett diagnos, ålder, kön och medvetandegrad (Stubberud, 2009). Svikt i ett eller flera av kroppens vitala funktioner behandlas eller förebyggs med siktet inställt på ett meningsfullt liv för patienten. En intensivvårdspatient är svårt sjuk, ibland med livshotande skador eller sjukdomar. Hen övervakas, diagnostiseras, genomgår behandling och omvårdnad, och behandlingsstrategin förändras ofta snabbt på grund av utvecklingen av patientens tillstånd (Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård [SFAI], 2015). De fysiologiska funktioner som stöttas är framför allt patientens cirkulation, respiration, elimination och metabolism (Stubberud, 2009). En mängd medicinteknisk utrustning används i det vardagliga arbetet, vid övervakning, undersökningar och behandlingar. Apparaturen som används ger ofta ifrån sig ljud och ljus och skapar en miljö som kan vara påfrestande för patienten att befinna sig i. Dessutom befinner sig alltid vårdpersonal i patientens omedelbara närhet för att genomföraomvårdnad eller observera patientens tillstånd (Svenska

Intensivvårdsregistret [SIR], 2020). Omvårdnaden av en intensivvårdspatient innebär att ta över och ta hand om alla de basala behov som patienten på grund av sjukdom inte själv kan tillgodose. Att hjälpa patienten med hygien, sätta urinkateter, avlasta huden och förebygga trycksår genom att regelbundet vända patienten i sängen, se till att patientens närings- och vätskebehov tillgodoses samt administrera läkemedel är bara några av de dagliga omvårdnadsåtgärderna som genomförs på en intensivvårdsavdelning. Att se till att patienten hela tiden mår så bra som möjligt

och vid behov ge smärtlindring eller lugnande läkemedel ingår också i omvårdnaden (Olsson, 2020).

Intensivvården i Sverige grundas på vetenskap, evidensbaserad vård och riktlinjer som bygger på etiska och medicinska aspekter. Specialistläkare med inriktning mot anestesi och intensivvård, intensivvårdssjuksköterskor samt undersköterskor finns i patientens närhet under dygnets alla timmar. Ett etiskt förhållningssätt och

samarbetsförmåga är viktigt i teamet kring patienten, liksom goda kunskaper i fysiologi, patofysiologi samt farmakologi både gällande små och stora patienter (SFAI, 2015).

2.2 Att vara sjuksköterska på en intensivvårdsavdelning

Riksföreningen för anestesi och intensivvård (2012) har utformat en kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska med

specialistsjuksköterskeexamen inom intensivvård. Hen ska kunna vårda alla

patienter med organsvikt, oavsett ålder och diagnos. Att kunna identifiera, övervaka, bedöma, utföra och utvärdera omvårdnadsåtgärder utifrån patientens individuella omvårdnadsbehov ingår också i kompetensbeskrivningen. En kritiskt sjuk patients tillstånd kan förändras snabbt, därav behöver intensivvårdssjuksköterskan vara förberedd med relevant handlingsberedskap. Intensivvårdssjuksköterskan ska verka för patientens rätt till självbestämmande, respektera och stödja anhöriga och integrera dem i vården samt hantera komplexa frågeställningar och uppvisa ett etiskt, professionellt förhållningssätt gentemot patient och närstående. En intensivvårdssjuksköterskas uppgift är enligt Hallman och Bellury (2020) bland annat att ge patienten sängnära vård av hög kvalitet, övervaka och samordna vården med övriga yrkesgrupper i teamet, samt dokumentera vårdåtgärder och förändringar i patientens tillstånd.

Intensivvård av barn ställer krav på att sjuksköterskan har relevanta kunskaper för att kunna göra en korrekt bedömning av ett barns omvårdnadsbehov. God

kommunikativ förmåga och god problemlösningsförmåga är värdefullt.

Sjuksköterskan behöver ha god kunskap om sig själv och sina egna reaktioner på känslomässiga påfrestningar samt kunna möta reaktioner hos barnet och dess familj. Utöver detta krävs empatisk förmåga för att kunna sätta sig in i familjens och barnets situation och upplevelser (Tveiten, 2000).

2.3 Barn - inte en liten vuxen

Barn definieras enligt FN:s konvention om barnets rättigheter (Unicef, 2009) som en person som ännu inte fyllt 18 år, och det är denna definition som kommer att

användas även i denna studie. Barn skiljer sig från vuxna på många sätt. Barnet har en högre ämnesomsättning, förlorar mer vätska genom avdunstning via huden och blir snabbare nedkylda än vuxna på grund av en större kroppsyta relaterad till kroppsvikten (Larsson & Frostell, 2012). Hög metabolism och syreförbrukning hos det lilla barnet ger normalt en högre andningsfrekvens än hos en tonåring eller en vuxen (Jevon & Ewens, 2014). Ett litet barns luftvägar är trängre och känsligare än en vuxens. Svullnad eller stagnation av sekret i dessa luftvägar kan mycket hastigt bli livshotande (Larsson & Frostell, 2012). Luftstrupen är mjukare än en vuxens och därför känsligare för komprimering vid luftvägshantering (Jevon & Ewens, 2014).

Det lilla hjärtats slagvolym är liten varför optimal hjärtminutvolym uppnås med hjälp av en högre hjärtfrekvens. En stor skillnad mellan barn och vuxen är etiologin för hjärtstopp. Hos den vuxne har ett hjärtstopp ofta en kardiologisk orsak och uppstår plötsligt. Hos barn har det nästan alltid uppstått på grund av andningssvikt och hypoxi som haft ett långdraget förlopp. Hjärtstoppet uppstår när den lilla kroppen inte längre orkar kompensera för den aktuella sjukdomen eller skadan (Jevon & Ewens, 2014).

Mindre barn uttrycker ofta inte smärta på ett verbalt sätt, utan genom förändring eller förlust av funktionsförmåga. Vid smärta i munnen kanske barnet inte vill äta, och vid smärta i en arm vill barnet inte använda armen (Tveiten, 2000). För en ovan sjuksköterska kan det upplevas svårt att bedöma behov av smärtlindring hos barn. Dock används idag en rad olika välfungerande bedömningsinstrument för att kunna ge barn optimal smärtlindring, anpassade till barnets utvecklingsnivå (Larsson & Frostell, 2012). Smärta är en bidragande orsak till en otillfredsställande

kommunikation mellan vårdgivare och tonåringar. Adekvat smärtlindring kan bidra till att kommunikationen förbättras. Det är viktigt att den sjuka tonåringen får tillräcklig information om sitt tillstånd, vilket kan minska oro och ångest och öka förmågan till kommunikation med vårdgivaren. Språket inom sjukvården är i de flesta fall främmande för barnet och dess familj, och behöver anpassas till hur gammalt det sjuka barnet är samt hur akut rådande situation är (Hallman & Bellury, 2020). Barns intellektuella förmåga och utveckling varierar kraftigt, och

kommunikationen med barnet sker ofta på ett icke-verbalt sätt när den verbala kommunikationsförmågan brister. Dessutom är barn ofta rädda i kontakten med sjukvården och kommunicerar ofta inte lika mycket som de i vanliga fall skulle göra (Öztürk Şahin & Topan, 2019).

Läkemedel till barn doseras efter kroppsvikt. Det vanligaste misstaget vid

beräkning av läkemedelsdoser är att barnet ges 10 – 100 gånger högre dos än vad som är relevant. Barnets organ är inte färdigutvecklade, kroppen är liten och en feldosering kan bli ödesdiger. Barnets lever är extra känslig för toxiska läkemedel och stor risk för vårdskada eller till och med död föreligger (Lindemalm, 2017).

2.4 Intensivvård av barn

Alla barn ska ha tillgång till bästa möjliga hälso- och sjukvård. Barnets bästa ska alltid stå i fokus och alla barn har rätt till utveckling och liv (Unicef, 2009). När ett barn blir allvarligt sjukt kräver det ibland intensivvård. I Sverige finns fyra

intensivvårdsavdelningar för barn (BIVA)med begränsat antal platser. Dessa finns i Göteborg, Stockholm, Lund och Uppsala (SIR, 2020). Här vårdas barn både från det egna upptagningsområdet, men även barn som remitterats hit från andra delar av Sverige (Andersson, 2020). På grund av det låga antalet BIVA-platser i Sverige vårdas barnen ofta på allmänna intensivvårdsavdelningar där majoriteten av patienterna är vuxna. Vårdtiden överstiger sällan några dygn, men om förväntad vårdtid uppgår till mer än sju dagar bör barnet förflyttas till BIVA, där särskilda resurser i form av multidisciplinära team finns tillgängliga (Larsson & Frostell, 2012). Föräldrarna deltar ofta i barnets omvårdnad och uppmuntras till detta

(Andersson, 2020). Under 2020 intensivvårdades totalt 3105 barn i Sverige. 1716 av dessa barn vårdades på någon av landets fyra BIVA, vilket innebär 55,3 %.

Resterande barn (44,7 %) vårdades på allmän intensivvårdsavdelning. Endast 143 (10,3 %) av barnen som vårdades på allmän intensivvårdsavdelning hade en längre vårdtid än 48 timmar (SIR, 2021).

Intensivvård av barn är kopplat till starka känslor hos barnet och dess familj. Det innebär också ofta ett stort känslomässigt engagemang hos teamet som vårdar barnet (Larsson & Frostell, 2012). Barn uttrycker ofta rädsla inför att vårdas på sjukhus. Rädslor barn vanligtvis beskriver är rädsla för att opereras, att kroppen ska ta skada av sjukdomen de har samt att de ska få dåliga besked om sin hälsa. Även rädsla för att de ska behöva vara borta från sin familj samt att familjen skulle behöva vara oroliga finns hos många barn (Öztürk Şahin & Topan, 2019). Barn ska få uttrycka sina åsikter i alla frågor som rör dem själva så långt det är möjligt, och dessa åsikter ska tillskrivas betydelse (Unicef, 2009). Barnet behöver få ta del av information om vad de kan förvänta sig gällande sin sjukdom eller skada. När sjuksköterskan genomför åtgärder såsom att ta blodprover eller ge läkemedel utan att först ta sig tid att förklara vad som ska göras framkallar detta oro, frustration, förvirring och ilska hos barnet, samt en känsla av att ha blivit förrådd och utlämnad (Coyne &

Gallagher, 2011). Familjen känner barnet bäst och en sjuksköterskas bedömning av barnets reaktioner kräver ofta att en familjemedlem finns med och kan bedöma om barnet reagerar och beter sig som vanligt (Jevon & Ewens, 2014).Det är klokt att undvika tvångssituationer med barnet. Att istället förklara vad som ska göras och försiktigt övertala barnet kan ge ett fungerande samarbete. Detta tar ofta en del tid i anspråk, och här skiljer situationen ofta markant från omvårdnaden av en vuxen intensivvårdspatient (Larsson & Frostell, 2012).

2.5 Familj

Begreppet familj kan definieras på olika sätt. Den självklara familjebilden är inte längre de personer som delar hushåll. Familj kan definieras som mamma, pappa, mor- och farföräldrar, men kan även inkludera betydelsefulla personer i en människas närhet såsom vänner eller grannar. En människa bestämmer själv vem som ingår i den egna familjen och det innebär att familjen ständigt kan förändras som enhet (Svensk sjuksköterskeförening, 2015). Familjen består av de människor som vi bryr oss om, är engagerade i och har en långvarig relation till.

Sjuksköterskan bör inhämta kunskap om familjebegreppet, som sträcker sig bortom sådana traditionella gränser som blodsband, adoption och äktenskap (Wright et al., 2002).

2.6

Intensivvårdssjuksköterskan och familjen - ett samspel

Familjen finns alltid nära när ett barn vårdas på intensivvårdsavdelning, och tar ofta ett stort ansvar i omvårdnaden av barnet (Andersson, 2020; Hallman & Bellury, 2020). Oförmåga att hjälpa sitt barn, att vara fysiskt separerad från barnet, att se barnet ha smärta eller obehag samt förändrat utseende eller beteende hos barnet orsakar stress hos föräldrarna. Att som intensivvårdssjuksköterska arbeta

familjecentrerat och kommunicera med familjen är av stor vikt för att minska denna stress (Dahav & Sjöström-Strand, 2017). Föräldrar till intensivvårdade barn

upplever inte alltid att de tillfrågas av sjukvårdspersonalen om hur de mår rent känslomässigt och vad de behöver. Detta kan vara påfrestande för föräldrarna då de ofta känner behov av att prata om sina känslor med någon (Roets et al., 2012). Den

högteknologiska miljön på intensivvårdsavdelningen kan orsaka stress hos

föräldrarna, men kan också vara en lugnande faktor då maskinerna upplevs som en trygghet (Dahav & Sjöström-Strand, 2017, Hill et al, 2019). Ofta behöver familjen få information flera gånger och gärna även skriftligt för att förstå vad som sker. Intensivvårdssjuksköterskans tidsbrist är en orsak till bristande kommunikation. Föräldrar till intensivvårdade barn känner större förtroende för

intensivvårdssjuksköterskor som lägger tid och engagemang på att lyssna, ställa frågor och förklara för dem (Hallman & Bellury, 2020).

Familjens och intensivvårdssjuksköterskans roller kan ibland komma i konflikt med varandra på grund av att gränserna för deras ansvarsområden suddas ut. Även här beskrivs hur viktig en fungerande kommunikation är. Intensivvårdssjuksköterskan kan vara mycket överbeskyddande över barnet på grund av sin egen osäkerhet. Hen släpper då inte fram familjen för att vara nära barnet. Detta kan upplevas som om intensivvårdssjuksköterskan agerar grindvakt och bestämmer när närhet till barnet är tillåtet (Butler et al., 2017).

Innan genomförande av vårdåtgärder som kan upplevas obehagliga för familjen, uppskattas det om intensivvårdssjuksköterskan informerar och förbereder familjen på vad de kan vänta sig få se. Familjerna uppskattar om samma

intensivvårdssjuksköterska ansvarar för barnet under många arbetspass i rad (Butler et al., 2017). Vid arbete med ett akut sjukt barn där det finns komplexa kroniska grundsjukdomar upplever familjen ett ännu större behov av kontinuitet gällande vilken sjuksköterska som arbetar hos dem (Baird et al., 2016)

.

3 Teoretisk referensram

3.1 Familjefokuserad omvårdnad

3.1.1 Vad är familjefokuserad omvårdnad?

Familjefokuserad omvårdnad (FFO) är en teori som bygger på uppfattningen om att alla människor ses som en del i ett sammanhang. En förändring av en människas hälsa och livssituation påverkar även de andra människorna som är en del av detta sammanhang (Benzein et al., 2014). FFO baseras på flera olika teorier:

kommunikationsteori, förändringsteori, konstruktivism, cybernetik samt systemteori (Wright et al., 2002). Ett familjefokuserat arbete med patienten och dess familj innebär att sjuksköterskan och familjen möts på ett icke-hierarkiskt sätt, där familjemedlemmarnas erfarenheter och upplevelser spelar en central roll i

omvårdnaden av patienten. Sjuksköterskan är expert på omvårdnad medan familjens expertis täcker patientens och familjens erfarenheter (Benzein et al., 2010). Svår sjukdom hos en familjemedlem påverkar på olika sätt den övriga familjens

medlemmar, och även familjen som helhet kan förändras (Wright & Leahey, 2013). FFO består av två inriktningar, familjecentrerad och familjerelaterad omvårdnad. Inom familjecentrerad omvårdnad ses familjen som en helhet där fokus ligger på patienten så väl som på dennes familj. Den familjerelaterade omvårdnaden lägger

fokus på den enskilde patienten och familjen ses som en kontext (Benzein et al., 2014; Wright et al., 2002). Dessa två inriktningar kompletterar varandra och det är viktigt att i varje given situation avgöra vilken omvårdnad som lämpar sig bäst (Benzein et al., 2014).

3.1.2 Föreställningar

Alla människor utgår från sitt eget perspektiv när de ser på sin omvärld. Detta perspektiv innehåller våra egna föreställningar, som vi ofta själva inte är medvetna om att vi har. Varje människas föreställningar har vuxit fram genom interaktion med andra människor och de påverkar och påverkas av de människor vi har omkring oss. De föreställningar som påverkar oss mest är våra kärnföreställningar, de djupast rotade föreställningarna hos varje individ som också påverkar familjesystemet på djupet. När en människa blir sjuk uppstår en otrygghet hos denne och hos familjen, vilket leder till aktivering av deras kärnföreställningar. FFO bygger på

uppfattningen om att familjens och sjuksköterskans föreställningar kan vara

hindrande eller underlättande och att det är viktigt att synliggöra alla föreställningar som finns kring patienten. Hindrande föreställningar minskar chansen att hitta lösningar på ett problem, medan underlättande föreställningar ökar chanserna att finna lösningar på problem (Wright et al., 2002).

3.1.3 Ett systemiskt förhållningssätt

FFO utgår från ett systemiskt förhållningssätt, vilket innebär att relationer mellan människor liknar ett system där delarna samspelar med och påverkar varandra. Om någon del i systemet påverkas kommer även balansen i systemet att påverkas (Benzein et al., 2017). Ett antagande att alla människor upplever händelser i livet på olika sätt på grund av att de har sina egna föreställningar om världen, är en viktig del i det systemiska förhållningssättet. Det finns lika många föreställningar om en situation som det finns människor som upplever situationen. I en vårdkontext fokuserar detta förhållningssätt på det system som finns kring patienten och hur deras olika föreställningar påverkar hur de uppfattar situationen (Wright et al., 2002).

3.1.4 Barnet som en del av ett system

Ett barn är en del av en familj, ett känslomässigt system där alla medlemmar har egna roller. Barnet kan inte ses som en enhet utan sin familj (Coyne et al., 2016). Familjen står för stabiliteten i barnets liv under den i regel tillfälliga tiden på sjukhuset (Al-Motlaq et al., 2019). Ett barn som intensivvårdas behöver ha sin familj nära, och familjen tar ofta ett stort ansvar i omvårdnaden av barnet

(Andersson, 2020; Hallman & Bellury, 2020). Ansvaret kan vara tungt för familjen att bära och kan leda till ohälsa hos familjemedlemmarna om stöd från

sjuksköterskan saknas (Östlinder, 2004). Att fokusera på familjens roll i

omvårdnaden och möta familjen i ett samarbete kring patientens omvårdnad och planering av denna, kan underlätta för familjen i den omvälvande situationen (Coyne et al., 2016, Wright et al., 2002). Intensivvårdssjuksköterskan måste vara flexibel, kunna anpassa sig till varje familj och sätta sig in i deras rutiner och kultur. Att arbeta familjefokuserat är av stort värde i varje enskilt fall där ett barn vårdas på intensivvårdsavdelning. Dock betyder inte det att det görs på samma sätt varje gång, eftersom varje familj är unik (Al-Motlaq et al., 2019).

3.1.5 Reflekterande processer och hälsostödjande samtal

Ett sätt att nå kunskap kring olika föreställningar och upplevelser av en situation är reflektion (Benzein et al., 2017; Wright et al., 2002). Inom FFO används

reflekterande processer i den inre dialogen, vilket innebär att personen på egen hand reflekterar över ensituation. Syftet är att tillåta sig själv att våga tänka i nya banor. Detta kan leda till nya lösningar på problem samt upptäckande av resurser som inte tidigare varit tydliga för den som reflekterar (Benzein et al., 2017). Även de egna föreställningarna kan tydliggöras på detta sätt (Wright et al., 2002). Reflektion kan även ske i den yttre dialogen, med andra människor. Den ska vara målinriktad, strukturerad och systematisk och ej blandas ihop med vanliga funderingar. Inom FFO används så kallade reflekterande team i samtal med patienter och närstående samt vid handledning av vårdpersonal (Benzein et al., 2017). Inom FFO används även hälsostödjande familjesamtal i situationer när en familjemedlem lider av sjukdom. Samtalen genomförs av två sjuksköterskor där den ena leder samtalet med familjen och den andra är med som reflekterande bisittare (Benzein et al, 2008). Samtalen kan användas som redskap för att främja utvecklande av nya idéer och tankesätt samt tydliggöra familjens egna resurser i relation till den rådande situationen. Samtalen syftar till att lösa eventuella problem, samt att alla familjemedlemmar ska bli sedda och hörda (Benzein et al., 2017).

4 Författarnas förförståelse

En människas förförståelse består av den kunskap, de antaganden och

föreställningar som ligger till grund för hur denne förstår världen (Friberg & Öhlén, 2017). Kunskapen om ett fenomen som förförståelsen baseras på har inhämtats genom egna erfarenheter och upplevelser av fenomenet genom livet (Priebe & Landström, 2017). Att fånga en absolut sanning om ett fenomen är problematiskt, då en människas förförståelse alltid påverkar i varierande grad. För att minska risken att förförståelsen påverkar en studies resultat är det viktigt att författaren visar medvetenhet om sin förförståelse och reflekterar över dess betydelse (Friberg & Öhlén, 2017; Kristensson, 2017). Syftet med denna studie var att beskriva

intensivvårdssjuksköterskors upplevelser. Studieförfattarna valde därför att inta ett fenomenologiskt förhållningssätt inför dataanalysen, vilket enligt Kvale och Brinkmann (2014) innebär att reflektera över och medvetandegöra sin förförståelse och sedan i största möjliga mån sätta den åt sidan under dataanalysens gång. Båda studieförfattarna har genom arbete och verksamhetsförlagd utbildning träffat intensivvårdssjuksköterskor som vårdat barn på allmän intensivvårdsavdelning. Den egna upplevelsen är att intensivvård av barn orsakar en större stress än av vuxna patienter. Studieförfattarnas förförståelse innefattar föreställningar om att intensivvårdssjuksköterskor på allmän intensivvårdsavdelning saknar tillräcklig erfarenhet och kunskap i en situation när de verkligen vill kunna ge bästa möjliga vård och omvårdnad.

5 Problemformulering

Att vårda ett svårt sjukt barn kan vara en utmaning. Skillnaderna mellan barn och vuxna är stora, både anatomiskt och fysiologiskt. Dessutom kan kommunikation med ett sjukt barn vara utmanande och är kopplat till barnets ålder, utvecklingsnivå och personlighet. Stor känslomässig påfrestning är vanligt hos

intensivvårdssjuksköterskor som vårdar barn och tar hand om deras familjer. Erfarenhet av att vårda svårt sjuka barn kan enligt tidigare forskning underlätta och göra intensivvårdssjuksköterskan tryggare i arbetet med barn. Dock är platserna på Sveriges intensivvårdsavdelningar för barn inte tillräckligt många, därför vårdas nästan hälften av alla intensivvårdskrävande barn på allmänna

intensivvårdsavdelningar. Ett svårt sjukt barn har nästan alltid föräldrar eller andra familjemedlemmar omkring sig och som deltar i omvårdnaden. Detta kan vara en ovan situation för intensivvårdssjuksköterskan som oftast vårdar vuxna patienter. Intensivvårdssjuksköterskan ska kunna ge god vård till alla patienter, oavsett ålder och tillstånd samt integrera det sjuka barnet samt dess familj i vården. Att arbeta familjefokuserat och samarbeta med familjen kring barnets omvårdnad kan underlätta för både barn, familj och vårdgivare. För att nå en djupare förståelse för intensivvårdssjuksköterskors möten med barn och deras familjer på allmän intensivvårdsavdelning och kunna förbättra omvårdnaden av dessa behövs ytterligare kunskap i ämnet. Ett klargörande av vilka utmaningar

intensivvårdssjuksköterskor möter i samband med vård av barn och deras familjer på allmän intensivvårdsavdelning kan ge kunskap om hur utmaningarna kan hanteras i framtiden.

6 Syfte

Syftet med studien var att beskriva intensivvårdssjuksköterskors upplevelser av att vårda barn och deras familjer på allmän intensivvårdsavdelning.

7 Metod

7.1 Design

Enligt Dahlberg och Segesten (2010) är det fenomenet som studeras som ska styra vilken vetenskaplig ansats och metod som används i studien. Då intervjustudien genomfördes för att beskriva informanternas berättelser om deras egna erfarenheter valdes kvalitativ design med en induktiv ansats. Intervjustudien skulle leda till en djupare förståelse för och kunskap om individens subjektiva erfarenheter och upplevelser. Polit och Beck (2020) beskriver att en induktiv ansats ger en nyanserad bild av informanternas upplevelser och en grundligare förståelse för fenomenet som ska beskrivas. Slutsatser dras då utifrån observationer och berättelser snarare än förutbestämda teorier.

7.2 Urval

Inklusionskriterier för blivande informanter formulerades. De innebar att

inom professionen. Enligt Benner (2001) kan en sjuksköterska räknas som kompetent då hen arbetat med samma arbetsuppgifter i minst 1,5 års tid. En

kompetent sjuksköterska kan känna igen mönster och uppfatta kliniska förändringar snabbare än mindre erfarna sjuksköterskor. Informanterna skulle också ha vårdat barn i behov av intensivvård samt deras familjer. Intensivvårdssjuksköterskor som endast hade erfarenhet av att vårda barn postoperativt i samband med rutiningrepp exkluderades. Detta då studieförfattarna ansåg att dessa sjuksköterskor inte bidrog med upplevelser studien avsåg att beskriva.

Avdelningschefer på sju allmänna intensivvårdsavdelningar i Sverige kontaktades telefonledes, gavs kort muntlig information om studien samt godkände att en skriftlig förfrågan om deltagande skickades till dem. Sjukhusen valdes ut genom att studieförfattarna kontrollerade via SIR vilka allmänna intensivvårdsavdelningar i Sverige som var minst belastade av pandemin Covid-19. Detta för att inte belasta intensivvårdssjuksköterskorna på avdelningar med störst vårdtyngd.

Informationsbrev skickades ut till dessa avdelningschefer för information,

godkännande och underskrift (Bilaga A). Tre avdelningschefer meddelade sedan att de vidarebefordrat förfrågan till intensivvårdssjuksköterskorna på sina avdelningar via mail. De som var intresserade av att delta i studien ombads kontakta

studieförfattarna via mail. Nio potentiella informanter som uppfyllde givna inklusions- samt exklusionskriterier hörde av sig till studieförfattarna.

Informanterna behövde ha erfarenhet av fenomenet som avsågs studeras och därför användes här ett ändamålsenligt urval. Det ändamålsenliga urvalet innebär enligt Polit och Beck (2020) att valet av informanter baseras på deras kunskaper i det ämne som studien syftar till att undersöka. De tänkta informanterna erhöll information om studien skriftligen via mail (Bilaga B). Efter detta förfarande saknades ett antal informanter för att ge tillräckligt med data för studien, varför nya vägar för att hitta informanter fick tas. Studieförfattarna lade då ut ett anslag i en sluten grupp för sjuksköterskor på det sociala mediet Facebook, där studien beskrevs. Intensivvårdssjuksköterskor som var intresserade av att delta i studien ombads höra av sig i ett privat meddelande till studieförfattarna för att få ytterligare information. Detta för bevarandet av ett konfidentiellt deltagande. Resultatet blev att ytterligare tre informanter rekryterades till studien. När informanterna lämnat skriftligt godkännande kontaktades de av studieförfattarna för planering gällande när och var intervjun skulle äga rum.

7.3 Datainsamling

Då syftet med studien var att nå en djupare kunskap och förståelse kring

intensivvårdssjuksköterskors upplevelser valdes semistrukturerade intervjuer som datainsamlingsmetod. En sådan intervju ger informanten chans att berätta fritt om sina upplevelser av det valda fenomenet samtidigt som intervjuaren kan se till att samtalet hålls kvar i riktning mot att besvara studiens syfte (Polit & Beck, 2020). Kvaliteten på kunskapen som utvinns ur en intervjustudie är avhängd på hur väl intervjuerna förberetts (Kvale & Brinkmann, 2014). Därför lade studieförfattarna tid på att studera intervjuteknik enligt Kvale och Brinkmann (2014) innan intervjuerna påbörjades. En intervjuguide utformades för att kunna ställa frågor och styra intervjun mot att studiens syfte skulle besvaras (Bilaga C). Intervjuguiden innehöll

ett litet antal öppna frågor som tillät informanten att berätta fritt om sina upplevelser relaterade till studiens syfte. Den innehöll även exempel på lämpliga följdfrågor som kunde bli aktuella att ställa för att föra intervjun framåt. Frågor som kunde besvaras med korta jakande eller nekande svar undveks i enlighet med Polit och Beck (2020) för att så mycket information som möjligt skulle kunna inhämtas. Kvale och Brinkmann (2014) ser intervjuandet som ett hantverk som endast går att lära sig behärska genom att just intervjua. Därför genomförde studieförfattarna var sin pilotintervju med tidigare kollegor från andra kliniker för att få tillfälle att öva innan intervjuerna till studien påbörjades. Pilotintervjuerna ledde till att två av intervjuguidens frågor ändrades för att bättre svara mot studiens syfte. Två frågor lades till som ytterligare kunde bidra till att information av intresse för studien kunde inhämtas.

På grund av rådande samhällssituation med Covid-19 genomfördes en del av intervjuerna via digitala möten med informanterna. Detta var nödvändigt för att minska risken för smittspridning. Dessutom gav detta chans att intervjua

informanter från ett mer avlägset geografiskt område. Ett fåtal informanter önskade ändå genomföra intervjuerna öga mot öga, och tillfrågades då om eventuella förkylningssymtom som skulle kunna bero på Covid-19. Intervjuerna genomfördes på informanternas arbetsplats, i de flesta fall under deras ordinarie arbetstid när det var lugnt på avdelningen och de kunde lämna sina arbetsuppgifter under intervjun utan att känna sig stressade eller bli störda. En del informanter kom på eget initiativ in till arbetsplatsen under sin ledighet för att delta i studien. Intervjuerna genomfördes i ett avskilt rum utan yttre störningar. Parterna höll minst två meters avstånd och såväl studieförfattare som informant använde munskydd och visir under dessa intervjuer.

Studieförfattarna genomförde sex intervjuer vardera. Intervjuaren inledde med en kort beskrivning av intervjuns syfte, varför den genomförs, vad informationen kommer att användas till samt att intervjun spelas in. Detta kallas enligt Kvale och Brinkmann (2014) orientering och är viktigt för att informanten ska få en

uppfattning om intervjuare och intervjusituation samt känna sig bekväm med att dela med sig av sina upplevelser. Om tystnad uppstod under intervjuerna tilläts det vara tyst en stund för att låta informanten tänka och reflektera över hur hen skulle svara. Detta i enlighet med Kvale och Brinkmanns (2014) beskrivning av hur tystnad kan driva intervjun framåt och leda till att ytterligare värdefull information framkommer. När intervjun började lida mot sitt slut tillfrågades informanterna om deras upplevelse av intervjun och om det fanns något mer hen skulle vilja tillägga kring fenomenet som inte framkommit under intervjun. Detta benämner Kvale och Brinkmann (2014) som uppföljning, och i denna kan ytterligare information om studien ingå. De beskriver också att ytterligare information relevant för studiens syfte kan framkomma efter att inspelningen stängts av och att det i så fall är viktigt ur etisk synpunkt att informanten tillfrågas om även denna data får användas i studiens resultat. Ingen sådan information framkom under de genomförda intervjuerna.

En vanlig mängd informanter i en kvalitativ studie är enligt Kvale och Brinkmann (2014) 15 +/-10. Studieförfattarna upplevde att allt mindre ny kunskap framkom ju

fler intervjuer som genomfördes. Detta beskrivs av Kvale och Brinkmann (2014) som lagen om avtagande avkastning. Studieförfattarna bestämde därför efter den tolfte intervjun att inga fler informanter skulle intervjuas. Intervjuerna kom att bli 15 - 38 minuter långa, dock var det endast en intervju som var 15 minuter lång.

Möjligen k längden på intervjuerna ha påverkats av vilken studieförfattare som genomförde respektive intervju. Dock varierade längden på intervjuerna även när det var samma författare som genomfört dem. Intervjuerna spelades in med hjälp av diktafon. Inspelningarna förvarades sedan på ett USB-minne i ett låst rum i källaren hos en av studieförfattarna. Så snart intervjuerna överförts till USB-minnet

raderades de från diktafonen. Inspelningarna raderades från USB-minnet i enlighet med dataskyddsförordningen (2018) så snart studien genomförts och godkänts.

7.4 Dataanalys

En kvalitativ induktiv innehållsanalys enligt en metod utformad av Elo och Kyngäs (2008) inleddes. De inspelade intervjuerna transkriberades av den studieförfattare som genomförde intervjun i så nära anslutning till tiden för intervjun som möjligt. Detta för att bevara intryck från intervjun i minnet och skapa en så korrekt data som möjligt. När transkriberingen var klar lästes materialet sedan av båda

studieförfattarna flera gånger för att en förståelse av alla aspekter av materialet och dess innebörd som helhet skulle framkomma. Målet är att nå ny kunskap, och detta är enligt Polit och Beck (2020) omöjligt utan att vara helt insatt i sin data. De12 intervjuerna kom att ge 87 A4-sidor transkriberad text.

Enligt Elo och Kyngäs (2008) behöver ett beslut tas innan analysen påbörjas, nämligen om analysen ska göras av det manifesta eller latenta innehållet i materialet. Valet föll på att genomföra en manifest innehållsanalys, baserat på att studien avsåg beskriva intensivvårdssjuksköterskors upplevelser av fenomenet snarare än att djupare tolka dessa. Analysen genomfördes av faktiska insamlade data, för att svara mot studiens syfte.

I transkriberad data identifierades meningsbärande enheter som svarade mot studiens syfte, och dessa markerades med olika färger för att på ett tydligare sätt kunna utläsa dessa i texten. Denna fas kallar Elo och Kyngäs (2008) förberedelsefas. Kondensering av meningsenheterna utfördes sedan vid behov, vilket innebar att överflödig text eliminerades för att få ett mer lättarbetat material utan att meningen i texten gick förlorad. Därefter genomfördes öppen kodning av meningsenheterna genom att materialet åter lästes flera gånger av båda studieförfattarna. Rubriker antecknades i texten beroende på vilken information och vilket innehåll

meningsenheterna hade. Detta gjordes tills alla aspekter av innehållet beskrivits. Koderna överfördes sedan till ett kodningsark, jämfördes med varandra och kategoriserades fritt. Genom denna process framkom så småningom subkategorier med liknande innehåll och ny kunskap skapades genom studieförfattarnas tolkning av i vilka kategorier informanternas beskrivningar passade bäst in. Subkategorierna namngavs med ord som beskrev deras övergripande innehåll (Tabell 1).

Subkategorier vars innehåll relaterade till varandra sammanfördes sedan i generiska kategorier, vilka namngavs på ett mera övergripande sätt, dock fortfarande med kategoriens innehåll som grund. De generiska kategorierna samlades sedan i en huvudkategori. Kategoriseringen, som Elo och Kyngäs (2008) benämner som abstraktion, pågick så länge det var möjligt och rimligt att fortsätta. Under hela

abstraktionen klassificerades data beroende på meningsinnehållet, vilket medförde en ständig jämförelse mellan de olika subkategorierna och generiska kategorierna. Genomgående under arbetet med analysen intogs ett reflekterande förhållningssätt och studieförfattarna diskuterade tillsammans hur data skulle kategoriseras för att data skulle kategoriseras på ett trovärdigt sätt som speglade intervjumaterialet.

Tabell 1 – Exempel på analysförfarandet

Meningsenhet Kondenserad meningsenhet Öppen kodning Subkategori Generisk kategori Huvudkategori

Bara det här att ta i dem och hur ömtåliga de är.

Vuxna människor kan man ju ta tag i ordentligt. Jag blir osäker och tycker att det

kan vara lite skrämmande.

Barn känns ömtåligare än vuxna. Jag blir osäker på hur hårt jag kan ta i dem. Osäkerhet vid omvårdnad då barn är mer ömtåliga. Det upplevs annorlunda att utföra procedurer och omvårdnad på ett barn

Att vårda barn är en ovan situation för intensivvårds-sjuksköterskor Kunskap och erfarenhet hos intensivvårdssjuk sköterskan kan bidra till ökat fokus på familjen Det är alltid så svårt just med barn och läkemedel. Man gör det inte så ofta men det måste ju bli rätt. Det måste ju bli rätt när man jobbar med ett

barn.

Svårt just med barn och läkemedel. Man

gör det inte så ofta men det måste ju bli rätt. Svårt med dosering av läkemedel till barn. Rädsla för att feldosera läkemedel till barn. I utbildningen hade vi bara en halv dags föreläsningar som handlade om att vårda barn. Det tycker

jag är en stor brist i utbildningen. Utbildningen innehåller väldigt lite undervisning om att vårda barn. Brist på utbildning kring att vårda barn. Intensivvårds-sjuksköterskor efterfrågar undervisning och scenarioträning. Kunskap och erfarenhet har betydelse för intensivvårds-sjuksköterskors upplevelse av att vårda barn Jag tror att

regelbunden scenarioträning

skulle kunna hjälpa mig. Jag skulle känna att jag hade en annan beredskap att ta emot ett svårt sjukt barn. Regelbunden scenarioträning skulle kunna ge ökad beredskap för att ta emot ett svårt sjukt barn. Behov av scenarioträ ning för att öka beredskape n. Intensivvårds-sjuksköterskor efterfrågar undervisning och scenarioträning.

Resultatet sammanställdes och intervjucitat inkluderades för att tydligare beskriva informanternas upplevelser. Användning av intervjucitat ger enligt Kvale och Brinkmann (2014) läsaren en inblick i vilket material som resultatet bygger på. Citaten bör vara korta och mindre än hälften av den totala mängden text bör bestå av citat för att läsaren ska kunna följa en röd tråd i texten.

7.5 Forskningsetiska överväganden

Informanterna informerades om syfte, metod samt eventuella risker med studien i enlighet med lag (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor. Informanterna delgavs även information om att deltagandet var frivilligt samt att de när som helst kunde avbryta sin medverkan utan att förklara varför, och att all data som insamlats från dem då skulle raderas. Detta för att tillgodose

informationskravet. Dessutom dokumenterades informerat samtycke från informanterna i enlighet med samtyckeskravet (Vetenskapsrådet, 2017) innan intervjuerna påbörjades. Studien genomfördes med tanke på trovärdighet, ärlighet, respekt och ansvarighet - de fyra principerna för integritet i forskning som beskrivs i Helsingforsdeklarationen (2018). Den ena studieförfattaren har arbetat några år på en av klinikerna där datainsamling skedde. Därför genomfördes intervjuerna med informanterna på just denna klinik av den andra studieförfattaren. Detta för att minska risken för att intervjuerna och resultatet skulle påverkas av relationen mellan författare och informant. Citat från intervjuerna som användes i resultatet

avidentifierades så de inte kunde härledas till en specifik person, situation eller arbetsplats.

En risk med studien var att intervjuerna skulle kunna röra upp en del känslor hos informanterna, då svårt sjuka barn kan vara ett tungt ämne att prata om.

Informanterna fick innan start av varje intervju veta att medverkan när som helst kunde pausas eller avbrytas av dem om intervjun orsakade dem obehag. En annan risk var att sekretessen skulle kunna riskera att brytas då informanternas berättelser under intervjuerna ibland blev detaljerade till den grad att informantens och patienters identitet skulle kunnat röjas. Denna risk eliminerades genom den strikta konfidentiella hanteringen av insamlade data samt ett noggrant övervägande och reflektion mellan studieförfattarna varje gång ett citat skulle användas.

Förhoppningen är att studien kommer att kunna göra skillnad för barn, familjer och intensivvårdssjuksköterskor i situationer där ett barn vårdas på en allmän

intensivvårdsavdelning. Detta genom att öka kunskapen kring

intensivvårdssjuksköterskors upplevelser av dessa situationer och vad som kan göras för att underlätta arbetet. Studieförfattarna anser därför att nyttan med studien överstiger riskerna.

Informanterna informerades om att inhämtade data skulle hanteras konfidentiellt enligt dataskyddsförordningen (2018). Det måste finnas en berättigad orsak till behandling av personuppgifter. Dessutom är det viktigt att mer uppgifter än

nödvändigt ej behandlas, att uppgifterna lagras på ett säkert sätt samt att de ej sparas längre än vad som är nödvändigt för studien (Vetenskapsrådet, 2017).

Informanternas namn och kontaktuppgifter samt demografiska data i form av ålder och antal år inom yrket är de uppgifter som samlades in för att främja studiens överförbarhet. All resultatdata avidentifierades i enlighet med

konfidentialitetskravet (Vetenskapsrådet, 2017). En matris sammanställdes, där informanternas namn kodades med siffror. Matrisen förvarades tillsammans med USB-minnet innehållande det inspelade intervjumaterialet och de signerade samtyckesblanketterna i ett låst rum i källaren hos en av studieförfattarna för att bevara konfidentialiteten. Det var endast studieförfattarna, handledaren samt examinatorn som hade tillgång till det insamlade materialet. I linje med

nyttjandekravet (Vetenskapsrådet, 2017) användes insamlade data enbart till den aktuella studien. När studien genomförts och godkänts raderades all data och materialet förstördes. Registrering i Linnéuniversitetets register över

personuppgiftsbehandlingar genomfördes. Etisk egengranskning genomfördes (Bilaga D) och etikkommitté sydost lämnade ett rådgivande yttrande angående studiens genomförande (dnr 690 - 2021). De råd som gavs togs i beaktande och ändringar i arbetet genomfördes i enlighet med dessa råd.

8 Resultat

Studiens 12 informanter var mellan 32 och 68 år gamla och hade 2,5 till 43 års erfarenhet av att arbeta som intensivvårdssjuksköterskor. Informanterna bestod både av personer som identifierade sig som män och som kvinnor. Samtliga informanter arbetade på allmänna intensivvårdsavdelningar på två olika sjukhus i södra Sverige samt ett sjukhus i norra delen av landet, alla utan omedelbar närhet till en BIVA. Detta var en förutsättning för att få tillgång till tillräckligt många informanter till studien samt för att öka studiens överförbarhet.

Analys av intervjumaterialet resulterade i fyra generiska kategorier: Att vårda barn

är en ovan situation för intensivvårdssjuksköterskor, Familjen ses som en resurs, Att arbeta tillsammans med familjen mot samma mål samt Kunskap och erfarenhet har betydelse för intensivvårdssjuksköterskors upplevelse av att vårda barn. Dessa

innehöll sammanlagt 13 subkategorier. Slutligen framkom en huvudkategori:

Kunskap och erfarenhet hos intensivvårdssjuksköterskor kan bidra till ökat fokus på familjen (Tabell 2).

Tabell 2 – Resultatöversikt

Huvudkategori Generisk kategori Subkategori

Kunskap och erfarenhet hos intensivvårdssjuksköterskan kan bidra till ökat fokus på

familjen

Att vårda barn är en ovan situation för intensivvårdssjuksköterskor

Barn framkallar osäkerhet och nyfikenhet hos intensivvårdssjuksköterskor

Det upplevs annorlunda att utföra procedurer och

omvårdnad på barn Rädsla för att feldosera

läkemedel till barn

Familjen ses som en resurs

Trygga föräldrar ger trygga barn

Stötta familjen i att vara nära barnet och att återhämta sig

Syskonen behöver få vara med och ta plats

Att arbeta tillsammans med familjen mot samma mål

Att alltid ha familjen nära är en trygghet och en utmaning

En fungerande kommunikation med familjen

är avgörande för samarbetet Kontinuitetens betydelse

Kunskap och erfarenhet har betydelse för intensivvårdssjuksköterskors

upplevelse av att vårda barn

Kunskap ger tid att fokusera på familjen Att inhämta kunskap under

arbetets gång tar tid Att våga delta i vård av barn

ger erfarenhet som minskar osäkerhet

Intensivvårdssjuksköterskor efterfrågar undervisning och

8.1 Att vårda barn är en ovan situation för

intensivvårdssjuksköterskor

Denna kategori visade att intensivvårdssjuksköterskor upplevde en kunskapsbrist, vilket orsakade obehag vid intensivvård av barn. Procedurer, läkemedelshantering och omvårdnad av barn sågs som en utmaning vilket kunde upplevas både

spännande och skrämmande.

8.1.1 Barn framkallar osäkerhet och nyfikenhet hos intensivvårdssjuksköterskor

Det fanns bland intensivvårdssjuksköterskor på allmän intensivvårdsavdelning en osäkerhet och en känsla av obehag inför att vårda barn. Det kunde gå flera år mellan tillfällena då de vårdade barn, vilket beskrevs som problematiskt. Osäkerhet uppstod på grund av ovana vid att vårda sjuka barn. Det fanns en rädsla att göra fel med anledning av bristande erfarenhet. Intensivvårdssjuksköterskor beskrev ett adrenalinpåslag eller ett stresspåslag när det kom ett intensivvårdskrävande barn som skulle tas om hand. Lättare ångestkänslor kunde ibland uppstå på grund av den egna osäkerheten kring att vårda barn. Den generella uppfattningen var att det var viktigt att försöka behålla ett lugn i arbetet, trots den upplevda stressen.

Intensivvårdssjuksköterskorna upplevde att de tvingades utanför det område de var bekväma och bekanta med. Vissa undvek därför om möjligt helt att vårda barn. Åsikterna kring om detta borde accepteras eller inte gick isär.

Barn beskrevs som den patientgrupp intensivvårdssjuksköterskan var mest rädda för. Det var också barnen som genererade mest glädje och lättnad när de

tillfrisknade. Tiden precis innan barnet anlände till

intensivvårdsavdelningen beskrevs som den mest stressande.

Intensivvårdssjuksköterskan hade då inte hunnit bilda sig en uppfattning om barnets tillstånd och inte hunnit skapat en relation till barnet och familjen.

Det är mer adrenalinpåslag, det är det verkligen, och det är min fasa, att det ska komma ett sjukt barn. Det som förvånar ibland är att även om man jobbat i många år så kan man ju känna att det är jobbigt när det handlar om barn, och det är ju helt förståeligt. Det är inget drömscenario. (Informant 10)

Det rådde brist på erfarenhet av att vårda sjuka barn som inte var

intensivvårdskrävande. Under lång tid vårdade intensivvårdssjuksköterskan inte barn alls, för att sedan plötsligt vårda de allra svårast sjuka barnen. Det hände så sällan, men när det väl skedde så behövde vården vara av bästa möjliga kvalité. Rädsla för hur snabbt det kan gå när ett barn blir svårt sjukt framkom också. Det fanns också positiva känslor hos intensivvårdssjuksköterskorna kring att vårda barn och deras familjer. Erfarenhet av att vårda barn ansågs viktigt för attkunna känna mer trygghet i liknande situationer i framtiden. Dessutom upplevdes det roligt att få arbeta med något som inte skedde så ofta. Det fanns en nyfikenhet kring intensivvård av barn. Det var vanligt att intensivvårdssjuksköterskan passade på att titta in på barnets sal även om de inte hade ansvaret för patienten. De ville lära sig mer om sig själva och sina reaktioner kring att vårda ett svårt sjukt barn.

Man vill gärna vara med och titta och känna och liksom känna av läget lite för att veta, klarar jag av att hantera detta själv? Jag tycker att det är viktigt att alla får lov att känna hur det känns. Att se hur ser det ut när det här lilla barnet ligger i sängen. Det är liksom en bild man måste få in i sitt huvud för att kunna hantera sen, och veta hur jag ska fånga upp mina känslor kring det. En process om man inte har varit där förut. (Informant 10)

Att barnets och den vuxnes referensvärden gällande vitala parametrar och provsvar ofta skiljde sig åt markant kunde också orsaka en stress hos

intensivvårdssjuksköterskan. Den naturliga ramen de var vana att arbeta efter var således inte densamma när det gäller barn.

8.1.2 Det upplevs annorlunda att utföra procedurer och omvårdnad på barn De allra flesta vårdåtgärder som genomfördes när ett barn vårdades på allmän intensivvårdsavdelning ansågs vara samma som skulle genomförts om patienten varit vuxen. Det var på vilket sätt dessa genomfördes som upplevdes annorlunda. Valet av utrustning, storlekar på katetrar, slangar, masker och tuber samt

provtagning och inläggning av perifer venkateter till barn i olika åldrar och storlekar upplevdes som en utmaning när det gällde barn. Procedurer såsom provtagning eller inläggning av perifer venkateter beskrevs ta längre tid. Allt behövde förberedas noga och sedan skulle själva proceduren gå snabbt och smidigt inne hos barnet för att orsaka så lite lidande som möjligt. Detta kunden upplevas stressande för intensivvårdssjuksköterskan.

Den basala omvårdnaden av ett barn på intensivvårdsavdelning kunde också orsaka osäkerhet hos intensivvårdssjuksköterskor. Den tekniska apparaturen och

utrustningen hamnade ofta i fokus och omvårdnaden kunde ibland hamna lite i skymundan. Det beskrevs att den basala omvårdnaden ibland var viktigare än det som visades på övervakningsskärmen.

Man är så fokuserad på vad man ska göra att man glömmer det basala. Det har fastnat lite hos mig att vi kan omsätta omvårdnadsprocessen från vuxenvärlden till de små barnen. Det är så man måste tänka. Och den omvårdnadsprocessen har ju barnkliniken på ett annat sätt för där är det så naturligt. Det är med i deras process, vi har tappat den för vi är så fokuserade på problemet. (Informant 11)

Ett barn upplevdes vara skörare och mer ömtåligt än en vuxen. Det kunde kännas skrämmande för intensivvårdssjuksköterskan, vilket gjorde att överdriven försiktighet ibland vidtogs i omvårdnaden av barnet. Upplevelsen var att man kunde ta tag i en vuxen på ett annat sätt. Dessutom fanns det i bakhuvudet på

intensivvårdssjuksköterskorna att barn fysiologiskt kan kompensera länge för olika tillstånd, men att en försämring skulle kunna ske väldigt snabbt. Detta skapade en otrygg känsla och en rädsla för att missa små förändringar i barnets

tillstånd. Intensivvård av barn upplevdes också kunna vara enklare än vården av en vuxen, framför allt i det rent fysiska omvårdnadsarbetet eftersom barn ofta inte var lika tunga att vända och förflytta.

8.1.3 Rädsla för feldosering av läkemedel till barn

Det fanns en stor rädsla för att feldosera läkemedel till barn på grund av

som det största orosmomentet när barn vårdades på allmän intensivvårdsavdelning. Historier om hur feldoseringar fått ödesdigra konsekvenser för barnet bidrog till att intensivvårdssjuksköterskor upplevde en stor osäkerhet och brist på erfarenhet kring att administrera läkemedel till barn. Vikten av att kontrollera flera gånger med kollegor att rätt dos dragits upp innan den administreras till patienten poängterades, för att eventuella fel skulle hinna upptäckas. Många trodde att risken att göra fel var större om situationen var stressig, om läget var akut och

intensivvårdssjuksköterskan inte hunnit förbereda några läkemedel i förväg.

För det är ju alltid så svårt just med läkemedel och alla de här bitarna som man inte gör så ofta, för det måste ju bli rätt, det måste bli rätt med barn. Fast det måste ju egentligen bli rätt med vuxna också så det där är ju… det sitter ju mellan öronen. (Informant 11)

Att anestesiologerna inte heller vårdar barn så ofta när de arbetar på en allmän intensivvårdsavdelning gjorde ibland att även ordinationer kunde kännas osäkra för intensivvårdssjuksköterskorna. Inte på grund av misstro till den ansvariga

anestesiologen, utan på grund av den gemensamma bristen på vana att vårda svårt sjuka barn. Dock var det i regel den ansvariga barnläkaren som ordinerade läkemedel till barnet.

8.2 Familjen ses som en resurs

I denna kategori framkom att familjen alltid fanns vid det sjuka barnets sida, även syskonen. Detta sågs som en trygghet för både barnet och

intensivvårdssjuksköterskan. Det beskrevs att familjen deltog mer eller mindre i omvårdnaden, och att de borde uppmuntras till detta. Intensivvårdssjuksköterskors uppfattning var också att familjen behövde avlastas och få chans att vila.

8.2.1 Trygga föräldrar ger trygga barn

Intensivvårdssjuksköterskor beskrev att föräldrarna var barnets trygga punkt när det vårdades på intensivvårdsavdelning. De fanns i barnets närhet nästan dygnet runt, något som skiljde sig från de flesta liknande situationer med en vuxen patient. Detta var intensivvårdssjuksköterskorna inte alltid van vid. Vid vård av en vuxen

intensivvårdspatient brukade familjen gå hem, eller gå och vila några timmar, något som inte skedde lika ofta när patienten var ett barn. Att ha barnets familj ständigt närvarande upplevdes som positivt, det var skönt att ha familjen på salen.

Intensivvårdssjuksköterskan upplevde familjen som en trygghet eftersom de kände barnet bäst, visste hur hen brukade reagera samt snabbare kunde uppfatta om barnet hade ont eller var besvärat av något. Familjen beskrevs som en resurs att samarbeta med för att barnets vård och omvårdnad skulle bli så bra som möjligt.

Intensivvårdsjuksköterskor berättade att de ansåg att familjen skulle ses som en helhet och att skapandet av en trygg miljö för hela familjen var av yttersta vikt. Om någon i familjen mådde dåligt påverkade det även övriga familjemedlemmar. Ett mindre barn eller ett barn vars utvecklingsnivå var lägre upplevdes behöva mer fysisk närhet än större barn för att känna sig trygga, som att sitta i knät eller bli kramat. För att skapa en bra relation till ett barn som vårdas på

intensivvårdsavdelning ansåg intensivvårdssjuksköterskorna att en god relation behövde skapas med föräldrarna. En trygg förälder ger trygga barn, var

8.2.2 Stötta familjen i att vara nära barnet och att återhämta sig

En vanligt förekommande uppfattning var att föräldrar skulle ges möjlighet att få vara föräldrar.Sjukvårdspersonalen skulle då sköta i stort sett all omvårdnad av barnet och föräldrarnas uppgift skulle vara att ge barnet närhet och stöd. En annan uppfattning som fanns var att det var positivt att föräldrar eller andra

familjemedlemmar aktivt deltog i den dagliga omvårdnaden av barnet. En del föräldrar upplevdes behöva bjudas in och uppmanas att pyssla om sitt barn. De behövde stöttning och uppmuntran för att känna sig trygga i att ta hand om sina barn trots slangar och apparatur. Det viktigaste var enligt intensivvårdssjuksköterskorna att vården planerades tillsammans med familjen så att man visste vem som gjorde vad.

De är ju lika duktiga som vem som helst, och kan sköta sina barn. Att man hela tiden försöker att uppmuntra dem till att vara nära barnet, känna på det, klappa på det och att de inte ska vara rädda. Det är så mycket apparatur runt om som kan skrämma dem, det är viktigt att de inte bara fixerar sig vid allt runt om utan försöka att få dem till att anamma den här lilla som ligger där och pyssla så mycket som möjligt med barnet. (Informant 5)

En del föräldrar hade hjälpt till att tvätta och göra barnet fint samt klätt barnet efter att det gått bort. De hade deltagit för att de själva ville göra det, och det blev en fin stund trots den allvarliga och tragiska situationen.

Upplevelsen var att föräldrarnas deltagande i omvårdnaden skiljde sig markant åt beroende på om barnet som krävde intensivvård hade varit helt friskt innan

insjuknandet, eller om barnet hade kroniska sjukdomar eller funktionsnedsättningar som tidigare krävt omvårdnad i hemmet. Föräldrarna till barn med tidigare kända kroniska tillstånd hade ofta skött om sina barn hemma, de var vana vid exempelvis medicinering, kontrakturprofylax och blöjbyten som en del av en daglig rutin, och arbetade ibland även som assistenter åt sina barn. Dessa föräldrar upplevdes av intensivvårdssjuksköterskorna som lugnare och tryggare. Även om de också kunde vara chockade och ledsna över en försämring i barnets tillstånd så var de lite beredda på ett sätt som föräldrar inte var när det tidigare friska barnet hastigt insjuknade.

Intensivvårdssjuksköterskor poängterade vikten av att familjen får vila och

emellanåt komma ut från salen där det sjuka barnet vårdades. De upplevde dock att de flesta föräldrar ville vara nära sitt sjuka barn och tog för givet att det var så det skulle vara. Om barnet var större och hade nått tonåren kunde barnet om möjligt få vara med och bestämma om föräldrarna skulle vara ständigt närvarande eller inte. Uppfattningen var att kompisar är mycket viktiga för en tonåring och att besök av kompisar kunde vara minst lika viktigt som närheten till familjen. Vidare beskrev intensivvårdssjuksköterskorna att familjen behövde ta sig tid till sömn, vila och återhämtning för att orka stötta sitt barn. Ibland krävdes det att vårdpersonalen sade till dem att gå och lägga sig eller vila en stund. Uppfattningen var att om familjen kände sig trygg och att barnet var i goda händer kunde det vara lättare för dem att koppla av.

De måste ju inte sitta där och köra slut på sig själva dygnet runt för då orkar de ju inte. Var här en stund, titta till men gå och vila och passa på. Det finns någon hos ditt barn hela tiden, att man gör klart det för föräldrarna liksom. (Informant 12)

Ville föräldern inte lämna sitt barns sida utan stanna kvar och sova på samma rum som barnet borde detta enligt intensivvårdssjuksköterskorna accepteras och stöttas. Familjens och barnets önskan skulle styra så långt det var möjligt.

8.2.3 Syskonen behöver få vara med och ta plats

Uppfattningen var att hela familjen bör involveras i patientens vård, även syskonen. Intensivvårdssjuksköterskors upplevelser visade att syskonen verkade må bättre av att få se sin sjuka bror eller syster och kunna bilda sig en egen uppfattning av situationen snarare än att själva fantisera ihop bilder som kan te sig värre än verkligheten. Syskonen brukade acceptera mer än man trott. De brukade inte vara med i det mest akuta skedet, utan kom ofta och hälsade på i ett lugnare skede, alternativt när det sjuka barnet hade eller snart skulle gå bort. Det kunde kännas tungt för intensivvårdssjuksköterskorna att syskonet skulle uppleva detta, men deras närvaro ansågs samtidigt kunna lätta upp lite i sorgen och smärtan:

Vi satt där på ett rum och bara var med det här lilla döda barnet och så det här syskonet som räddade upp hela situationen. Satt och ritade och klappade på det där lilla huvudet, alltså det glömmer jag aldrig. De är ju en tillgång i de här situationerna. Att ha en unge som hallå… du vet…nu finns jag här också. Det blir annat fokus. (Informant 12)

Intensivvårdssjuksköterskor framhöll att de tillsammans med barnets föräldrar brukade förbereda syskonen på vad de skulle få se innan de gick in på salen, då intensivvårdsmiljön skulle kunna vara skrämmande. Uppfattningen var att ingenting borde döljas för syskonen. Det beskrevs vara av stor vikt att göra syskonen delaktiga genom ärlighet, att försöka anpassa språket så att de förstod samt försöka förklara vad alla apparater var till för.

8.3 Att arbeta tillsammans med familjen mot samma mål

Samarbetet med familjen och att hela tiden ha familjen nära beskrevs i denna kategorisom utmanande men också betryggande. Ett välfungerande samarbete byggde enligt intensivvårdssjuksköterskor bland annat på kommunikation och lyhördhet. Kontinuitet gällande vilken intensivvårdssjuksköterska som ansvarade för barnets vård upplevdes som positivt för samarbetet med familjen.

8.3.1 Att alltid ha familjen nära är en trygghet och en utmaning Familjens ständiga närvaro kunde upplevas som en utmaning för

intensivvårdssjuksköterskan då hen kunde känna sig granskad av föräldrarna. Vissa föräldrar ställde mycket frågor och det kunde göra intensivvårdssjuksköterskan mer spänd och nervös. Det upplevdes ibland lite jobbigt att behöva informera om vad de gjorde med barnet hela tiden. Dessutom fanns det tankar kring att det kanske var jobbigt för familjen att se alla de procedurer som barnet behövde genomgå. Att en ur personalgruppen avsattes till att ta hand om och förklara för föräldrarna vad som pågick beskrevs som oerhört viktigt i de fall där läget blev kritiskt och

återupplivningsförsök eller andra insatser behövde påbörjas. Det sågs som positivt och av stor vikt är att familjen fick vara med även i dessa situationer. Upplevelsen