En väg in- för barn och unga med psykisk ohälsa : en fallstudie om insatser för att förbättra tillgänglighet till utredning och behandling

”En väg in”

för barn och unga med psykisk

ohälsa

HUVUDOMRÅDE: Kvalitetsförbättring och ledarskap inom hälsa och välfärd FÖRFATTARE: Sara Elofsson

HANDLEDARE:Anette Peterson JÖNKÖPING maj 2020

En fallstudie av insatser för att förbättra

tillgänglighet till utredning och behandling

Förord

Jag vill rikta ett varmt tack till min vetenskapliga handledare Anette Peterson och min förbättringscoach Pernilla Söderberg som gett konstruktiv vägledning genom examensarbetet och bidragit till ett kontinuerligt lärande. Ett stort tack också till förbättringsarbetets styrgrupp och projektledningsgrupp för förtroendet att genomföra detta viktiga projekt som har varit både utmanande och lärorikt.

Tack alla arbetsgrupper i förbättringsarbetet som engagerat bidragit med kunskap, öppenhet

i utvecklingsarbetet av det nya arbetssättet. Ert engagemang att ständigt göra det bättre för dem vi är till för kommer att ge resultat.

Mitt varmaste tack går också till verksamhetschef Ann Grännö Alm som stöttat och uppmuntrat mig genom hela mastersprogrammet i Kvalitetsförbättring och ledarskap inom välfärd vid Jönköping University. Ett varmt tack riktas också till alla generösa medarbetare och chefskollegor på Barn- och ungdomshälsan för ert stöd och inte minst överseende med att jag periodvis varit helt upptagen av detta examensarbete.

Tack min finaste familj för att ni aldrig tröttnar på mig utan uppmuntrar och stöttar mig i mitt engagemang.

Sammanfattning

Barn- och ungdomspsykiatrin och Barn - och ungdomshälsan i Region Jönköpings län saknade ett systematiskt bedömningsinstrument för triagering av vårdnivå för barn och unga med psykisk ohälsa. Det övergripande syftet med förbättringsarbetet var att barn och unga med psykisk ohälsa får tillgång till vård och behandling, i rätt tid och på rätt vårdnivå genom ett systematiskt bedömningsinstrument, i en gemensam enhet. Syftet med studien var att klarlägga om de behov som ungdomar och föräldrar uttryckt i kontakten med vården, kunde omsättas i den nya enheten

Förbättringsarbetet genomfördes utifrån Nolans förbättringsmodell. Intervjuer med patienter genomfördes före förbättringsarbetet för att inhämta kundsynpunkter. Datainsamling till studien gjordes via fokusgruppsintervjuer. Intervjumaterialet analyserades med kvalitativ innehållsanalys. En ny gemensam enhet startades som ger telefonrådgivning och gör bedömningar kring vårdnivå utifrån validerade bedömningsinstrument. Familjer beskriver att de uppskattar arbetssättet och känner sig lyssnade till. Studien visade att den nya enheten inneburit en ökad samverkan mellan första linjens vård och specialistvården samt bidragit till ökad förståelse och kännedom om varandras verksamheter. Införandet av ett strukturerat och systematiskt bedömningsinstrument vid triagering har medfört en mer likvärdig och patientsäker bedömning till rätt vårdnivå. Det har i sin tur inneburit en ökad kvalité och tydligare information kring nästa steg för familjen.

Summary

Child and adolescent psychiatry and the Child and Adolescent Health in the Jönköping Region lacked a systematic assessment instrument for triaging the level of care for children and adolescents with mental illness.

The aim of the improvement work was to give children with mental illness access to care and treatment, at the right time and the right level of care by introducing a systematic assessment instrument, and one common unit. The purpose of the study was to clarify if the needs young people and parents expressed was handle in the new unit.

The improvement work was based on Nolan’s improvement model. Interviews with patients were conducted prior to the improvement work to obtain customer views. Data for the study was collected through focus group interviews and analyzed with qualitative content analysis.

A new unit launched which providing telephone counseling and assessments regarding care level by using validated assessment instruments. Families appreciate the new way of working and felt listened to. The study showed that the new unit increased collaboration between the first lines of care and specialist care and increased understanding and knowledge of activities.

The introduction of a structured and systematic assessment instrument for triaging resulted in more equal and patient safe assessment, which increased quality and next step for the family.

Innehållsförteckning

Innehållsförteckning ...

Inledning ... 1

Det lokala problemet ... 1

Bakgrund... 2

Aktuellt kunskapsläge ... 2

Psykisk ohälsa hos barn och unga ... 2

Tidigare forskning kring triageringsinstrumentet BCFPI ... 2

Samordnade enheter för triagering ... 2

Förbättringskunskap inom hälso- och sjukvård ... 3

Lärande organisation ... 3

Rationale ... 4

Syfte... 4

Övergripande mål och syfte med förbättringsarbetet ... 4

Syfte med studien ... 4

Material och metod ... 5

Design och metod: Förbättringsarbetet ... 5

Modeller och verktyg ... 7

Mätningar och mått för utvärdering ... 8

Design och metod: Studien ... 9

Etiska överväganden ... 11

Resultat ... 12

Diskussion ... 20

Kliniska implikationer ... 23

Slutsatser ... 23

Referenser ... 24

Bilagor... 27

Bilaga 2: Exempel PDSA- test, flödesschema nya enheten ... 30

Bilaga 3: Informationsbrev deltagande studie ... 32

Bilaga 4: Frågeunderlag för semistrukturerade fokusgruppsintervjuer ... 33

1

”Det är inte bra att behöva börja om från början för att man blir

omkringflyttad bland olika enheter” - Oskar, 13 år

(Barn och ungas röster, SKL 2017)

Inledning

Citatet är hämtat från en nationell kartläggning kring barns upplevelser av att söka vård och få stöd då de mår dåligt (Sveriges kommuner och Landsting, 2017). Den psykiska ohälsan hos unga ökar och är en stor folkhälsoutmaning, inte bara i Sverige, utan även globalt och utgör idag ett av de mest prioriterade områdena i hälso - och sjukvården (Sveriges Kommuner och Landsting, 2019b). Ett aktivt arbete pågår runt om i regionerna i Sverige för att möta det ökade söktrycket till vård vid psykisk ohälsa och kunna erbjuda en tillgänglig och jämlik vård. För att minska risken att barn inte får tillgång till den vård de behöver, när de behöver den, har flertalet regioner infört kontaktcenter för målgruppen. Där görs en systematisk och strukturerad bedömning för att säkra upp att barnet får den vård de behöver, på den vårdnivå det finns behov av (Sveriges Kommuner och Landsting, 2019 a).

Denna rapport har som avsikt att beskriva Regions Jönköpings förbättringsarbete vad gäller uppstart av ett kontaktcenter samt införandet av ett systematiskt bedömningsinstrument som triageringsunderlag. Studien av förbättringsarbetet har inriktats på att undersöka kontaktcentrets förmåga att möta upp tidigare beskrivna behov hos barn och unga som söker vård och som framkommit vid de involverade klinikernas verksamhetsuppföljningar. Vidare önskade studien klarlägga förbättringsteamets erfarenheter av förbättringsarbetets process samt deras erfarenheter vad gäller samverkan mellan de båda involverade klinikerna. Upplägget av uppsatsen har inspirerats av Standards for Quality Improvement for Reporting Excellence (SQUIRE 2.0) (Ogrinic et al., 2015). Författaren har valt att använda vissa rubriker utifrån detta upplägg.

Det lokala problemet

I Region Jönköpings län finns tre Barn- och ungdomspsykiatriska mottagningar (BUP), specialistvård, samt tre förstalinje-mottagningar, Barn -och ungdomshälsan (BUH) som båda ger insatser för målgruppen barn med psykisk ohälsa. Regionala FAKTA- dokument reglerar gränssnittet mellan verksamheternas uppdrag (https://plus.rjl.se/fakta). Samtliga mottagningar har under åren erbjudit telefonrådgivning och remisshantering men saknat ett enhetligt och systematiskt sätt att samla in underlag för bedömning av vårdnivå vilket har öppnat upp för viss godtycklighet och ojämlikhet över länet. Målgruppen barn med medelsvår psykisk ohälsa samt barn med lindriga besvär med behov av en längre kontinuerlig kontakt har ingen av verksamheterna eget tydligt ansvar för. Otydligheten kring gränssnitt har medfört att båda verksamheterna har lagt stor administrativ tid på att sortera i remisser och kontaktinflöden för att identifiera rätt vårdnivå för dessa målgrupper, vilket även visat sig i verksamhetsuppföljningar som genomförts 2017–2018, se bilaga 1.

Båda verksamheterna brottas även med bristande tillgänglighet och uppnår inte de nationellt satta väntetidsmålen, det vill säga 30 dagar till en första bedömning (BUP) och tre dagar för (BUH) från det att kontakt tagits med verksamheterna (Sveriges Kommuner och Landsting, 2019b). God tillgänglighet har ett starkt samband med patienters förtroende och tillit till vården och är därför en viktig faktor att ta hänsyn till vid planering av nya arbetssätt (Socialstyrelsen 2018). Långa väntetider kan ge negativa konsekvenser både för det enskilda barnet i form av ökat lidande men även på samhällsnivå. Våren 2018 startades ett länsövergripande Tillsammansarbete i Region Jönköpings län med utvecklingsarbeten, bland annat inom området psykisk ohälsa hos barn och unga. I Tillsammansarbetet involverades både BUH och BUP som identifierade ett gemensamt utvecklingsområde i att hitta former för att arbeta mer systematiskt och strukturerat med bedömning av vårdnivå vilket blev utgångspunkten för det kommande förbättringsarbetet.

2

Bakgrund

Aktuellt kunskapsläge

Psykisk ohälsa hos barn och unga

Den psykiska ohälsan bland barn och unga vuxna har ökat under 2000-talet och kommer sannolikt att göra så en tid framöver då flera av dem som lider av psykisk ohälsa gör det under lång tid samtidigt som nya sjukdomsfall rapporteras (Socialstyrelsen, 2017). Psykisk ohälsa är ett begrepp som används flitigt i olika sammanhang, både

i vardagsspråk och i dokumentation. I denna rapport utgår författaren ifrån Bremberg och Dalmans beskrivning som definierar psykisk ohälsa som ”en samlande beteckning för mindre allvarliga psykiska besvär, som till

exempel nedstämdhet och oro, och mer allvarliga symtom, som uppfyller kriterierna för en psykiatrisk diagnos”

(Bremberg & Dalman, 2015). Ohälsan är utspridd över hela ungdomspopulationen, hos både killar och tjejer även om psykosomatiska besvär såsom trötthet, stress och sömnbesvär är större hos tjejer än bland killar (Myndigheten för ungdom och civilsamhällesfrågor, 2019). Psykisk ohälsa hos barn och unga innebär inte bara ett lidande då den pågår utan kan också få allvarliga konsekvenser i ett längre perspektiv vad gäller exempelvis att tillgodogöra sig skolgång och komma in på arbetsmarknaden (Socialstyrelsen, 2013).

Stora ansträngningar behöver göras för att på bred front främja hälsa och förebyggande insatser samtidigt som resurser behöver läggas på att utveckla vårdformer som på olika nivåer kan möta den ökade psykiska ohälsan (Sveriges Kommuner och Landsting, 2019b). Nya smarta, effektiva arbetssätt behöver initieras där en nära samverkan, med tydliga vårdprocesser mellan olika aktörer, bidrar till att vård och behandling finns att tillgå när det finns behov av den samt att rätt kompetens används.

Tidigare forskning kring triageringsinstrumentet BCFPI

Att använda sig av standardiserade bedömningsinstrument kan förbättra triagering till rätt vårdnivå (Galanter & Patel, 2005). I förbättringsarbetet att skapa en gemensam struktur för bedömningar till rätt vårdnivå för BUH och BUP beslutades att triageringsinstrumentet Brief Child and Family Phone Interview (BCFPI) skulle användas (Cunningham, Boyle, Hong, Pettinggill, & Bohaychuk, 2009; Boyle et al., 2009). Det är ett triageringsinstrument som görs via telefonintervju eller via webblänk och innefattar frågor kring sex symptomområden, barnets funktionsnivå samt frågor kring belastningar och resurser. Metoden är utvecklad i Kanada där utvärderingar visar på hög validitet och reabilitet för instrumentet (Cunningham et al., 2009). Flertalet regioner i Sverige använder sig av BCFPI-instrumentet och utvärdering av BCFPI i svenska förhållanden visar på liknade resultat vad gäller validitet och reliabilitet även om det understryks att mer forskning behövs inom området (Andersson, 2019). Utifrån att BCFPI ger en bred symtomöversikt, skattar risk och skyddsfaktorer samt familjeförhållanden passar den bra som ett triageringsinstrument (Cunningham et al., 2009). I det planerade förbättringsarbetet, med en gemensam enhet för nyinkomna ärenden, är BCFPI tänkt att främst hjälpa till med en första bedömning av barnets problematik för att kunna lotsa barnet till den vårdnivå som är lämplig för barnet. Som ytterligare triageringsstöd kommer skattningsskalan Childrens Global Assessment Scale (C- GAS) att användas som är en lämplig skala för att bedöma symtom och funktionsnivå i barnets vardag (Lundh, 2012). Tidigare studier visar att strukturerade triageringsprocesser leder till fördelar för både patienter och organisationer utifrån förbättrad tillgänglighet, mindre arbetsbelastning samt ökad patientnöjdhet (Lake et al., 2017; Harding, Taylor & Leggat, 2011). Evidensbaserade och standardiserade metoder är viktiga verktyg för att få inblick i vad som kan vara bästa insats eller behandling för en individ, samtidigt som det motverkar godtycklighet (Åström, Jergeby, Andershed & Tengström, 2013).

Samordnade enheter för triagering

I omvärldsanalysen inför förbättringsarbetet kontaktade projektledarna verksamhetsutvecklare i Region Halland och Region Skåne vilka sedan flera år arbetar med kontaktcenter och BCFPI vid bedömning och triagering av vårdnivå. De rekommenderade att skapa en fysisk enhet, en gemensam plats, för rådgivning och genomförande av BCFPI intervjuer. Deras erfarenheter var att det gav de bästa förutsättningarna för daglig kollegial handledning samt ökade möjligheten till likvärdiga bedömningar. Flertalet artiklar relaterar till att telefonrådgivning och samordnade telefonsystem och dess ambitioner förbättrar tillgängligheten till hälso- och sjukvården. Exempelvis menar LaVela med medförfattare att ett effektivt och samordnat telefonsystem ökar tillgängligheten samtidigt som det sänker kostnaden och ökar hälsotillståndet (LaVela et al., 2013). Angående patientflödets påverkan vid samordnade triageringssystem visar Harding, Taylor och Leggats översiktsstudie (2011), som särskilt inriktats på

3

att analysera detta, att ett samordnat triageringssystem kan ha positiv effekt eftersom den kan hantera och rikta om remisser så att enklare symtom snabbt kan urskiljas och riktas så att det förbättrar både patientflöde och den totala väntetiden.

Förbättringskunskap inom hälso- och sjukvård

Uppsatsens teoretiska ramverk bygger på tidigare forskning kring förbättringsteori och förbättringskunskap. Kunskapsområdet förbättringskunskap har utvecklats från olika vetenskaper, tidigt hämtades inspiration från industrins kvalitetsutveckling som sedan överfördes till sjukvårdens kontext med E.Deming som en av de stora förgrundsgestalterna (Bergman & Klefsjö, 2012). Demings syn på framgångsrika utvecklingsarbeten kan sammanfattas i fyra huvudkomponenter där han framhåller att för att nå effekt och framgång i förbättringsarbeten behöver områdena systemförståelse, förändringspsykologi, variationskunskap (mätningar) och kunskapsteori sammanflätas och gå hand i hand, ofta med olika betoning i olika faser. Se figur 1 för illustration av dessa huvudkomponenter.

Figur 1. De fyra huvudkomponenterna i förbättringskunskap enligt Batalden och Stoltz (1993).

I Region Jönköpings län finns sedan länge en tradition av att bedriva utvecklingsarbeten med förbättringskunskap som plattform för planering och genomförande. Förbättringsforskningens mål är att främja praktisk kunskap samtidigt som den bidrar till förbättringar för dem vi är till för (Marshall, Provost & Dixon- Woods, 2013). Detta förbättringsarbete förväntas bidra med ny kunskap vad gäller uppbyggande av ett gemensamt kontaktcenter för första linjens vård och specialistvården samt kunskap om hinder och möjligheter vid kliniköverskridande förändringsarbete till fältet förbättringsvetenskap. De förbättringar som görs inom hälso- och sjukvården behöver utvärderas så att inte resurser läggs i onödan på förändringar som inte ger förväntad effekt och förbättringskunskapen som teoretisk bas ger en djupare förståelse kring vad som har effekt och varför.

Lärande organisation

Att införa en förändring i komplexa system utmanar de som rör sig i organisationerna, dess kultur, normer och kontexter (Fulop, Allen, Clarke & Black, 2002). Det är av stor vikt att förstå hur olika kontexter kommer att påverkas av förbättringsarbetet, både bidra och utmana. Systemen som ska förändras är komplexa och inte statiska utan i ständig rörelse (Reed, Kaplan & Ismael, 2018). Båda klinikerna har exempelvis varsin organisation och arbetsordning utifrån vilken arbetet planeras och utförs. Dessa aspekter behöver belysas och lyftas fram i förbättringsarbetet och tas om hand på ett klokt och genomtänkt sätt så att styrfart och förbättringsprocessen inte äventyras.

Hur väl en organisation tar till sig och hanterar förändringar beror på ett flertal faktorer och är beroende av systemets konstruktion och flexibilitet (Senge, 2006). Han beskriver att en lärande organisation kännetecknas av att den är skicklig på att ta till sig, utveckla och förmedla kunskaper och även skicklig i att förändra sig så att man tillämpar dessa kunskaper. Det är av stor vikt att lära känna det system som ska förändras, förstå de bakomliggande strukturerna som skapar de enskilda händelserna och förutsättningarna för att vissa typer av skeenden ska vara möjliga. Systemen är som cirklar snarare är linjära linjer där påverkan sker från olika håll och er en ömsesidig påverkan i systemen (Senge, 2006). Vid allt förändringsarbete sätts systemet i rörelse och påverkas utifrån individers olika verklighetsuppfattningar (Ahrenfelt, 2013). God förståelse kring förändringsmotstånd ökar möjligheten att komma förbi hinder och ger ork att arbeta sig igenom motstånd utifrån förståelsen kring förändringsprocessens olika faser (Ahrenfelt, 2013).

4

En förutsättning för att lyckas i förbättringsarbeten inom mikrosystem är att ett gemensamt lärande kommer till stånd där förbättringsteamen skapar gemensamma bilder av den process som ska förbättras (Thor, 2002). Likaså är det av stor vikt att både ledning som medarbetare förstår vad, hur och varför en förändring är nödvändig för att förändringen ska få genomslag (Sandberg & Targama, 1998). Organisationens förmåga till ett systematiskt lärande förhållningssätt främjar en lärandeprocess, så kallad ”single och doublelooplearning” (Agyris, 1991). Det kräver tid, tålamod och träning att ändra till ett nytt arbetssätt, pröva en ny organisation och ompröva grundantaganden. Att förbättra tillgänglighet och jämlika bedömningar genom starten av ”en väg in” innefattar både single och doublelooplearning eftersom de både skruvas i befintliga system samtidigt som det skapas helt nya strukturer och arbetssätt.

Rationale

Barn och unga med behov av vård och behandling för psykisk ohälsa bör mötas av en god tillgänglighet till såväl en första bedömning som till en fördjupad utredning inom första linjen eller specialistvården. BUP och BUH önskar skapa en gemensam kontaktväg för de barn och unga som söker vård för psykisk ohälsa för att minska risken för att barn bollas mellan olika vårdnivåer med en fördröjd väntan till vård. Genom att erbjuda medborgarna ett nummer att ringa, där vården tar ansvar att lotsa familjen rätt skapas en mer patientsäker och jämlik vård. Som underlag för bedömning av vårdnivå intervjuas familjer utifrån ett systematiskt, evidensbaserat triageringsverktyg, BCFPI samt funktionsskattning med hjälp av instrumentet C-GAS. En önskvärd effekt av förbättringsarbetet är också att genom samlokalisering optimera resurser så att mer tid kan frigöras för insatser till barn och familjer.

Förbättringsarbetets studie avser klarlägga hur ett införande av ett gemensamt systematiskt triageringsinstrument för BUH och BUP ger barn och unga som söker för psykisk ohälsa en likvärdig och patientsäker bedömning till rätt vårdnivå. Vidare önskar det ge kunskap kring hur medarbetare på mottagningarna respektive på enheten ”en väg in” upplever förändringen med ett gemensamt arbetssätt och den ökade samverkan mellan första linjens vård och specialistpsykiatrin.

Syfte

Övergripande mål och syfte med förbättringsarbetet

Det övergripande syftet med förbättringsarbetet är att barn med psykisk ohälsa ska få tillgång till vård och behandling, i rätt tid och på rätt vårdnivå. Med ”rätt tid” menas att familjen får en överenskommen tid direkt i telefonen utifrån identifierat behov och funktion. Med ”rätt vårdnivå” menas att barnet och familjen lotsas till den verksamhet som har uppdraget för målgruppen. Detta förutsätter att barn -och ungdomshälsan (BUH) och barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) har en tydliggjord ansvarsfördelning och att de barn som hamnar i gränslandet av respektive uppdrag lotsas till adekvat vårdnivå i god samverkan. Det mer specifika, SMARTA-målet med förbättringen är:

Att 85% av de barn och unga, 6–17 år, som remitteras eller gör en egen vårdbegäran till BUH och BUP på grund av psykisk ohälsa ska få en bedömning på ett systematiskt och jämlikt sätt. Detta ska göras i en sammanhållen enhet och vara genomfört den 30 mars 2020.

Syfte med studien

Syftet med studien är att klarlägga om de behov som ungdomar och föräldrar uttryckt som viktiga i kontakten med vården, kan omsättas i den nya enheten ” en väg in”. Studien vill även beskriva arbetsgruppens erfarenheter av att genomföra ett gemensamt förbättringsarbete, BUH och BUP.

Utifrån förbättringsarbetets syfte och mål ses följande forskningsfrågor som intressanta att studera:

• Hur uppfattar medarbetare att det nya gemensamma arbetssättet haft förmåga att svara upp mot de behov som föräldrar och barn uttryckt som viktiga i kontakten med vården?

• Vilka erfarenheter har medarbetare av det gemensamma förbättringsarbetet, inför, under och efter införandet av ”en väg in”, dess möjligheter och utmaningar?

5

Material och metod

Design och metod: Förbättringsarbetet

Projektorganisation

Förbättringsarbetet påbörjades under våren 2018 med workshops, förstudie, nulägesanalys samt framskrivande av beredningsunderlag. Under februari 2019 bildades ett förbättringsteam med länsrepresentation och med olika professioner från BUH och BUP. En projektplan upprättades med mål och delmål samt tidsplan. Förbättringsteamet arbetade under våren 2019 fram ett förslag på design och bemanning för en gemensam kontaktväg och kontaktcenter samt arbetssätt för att säkerställa systematiska bedömningar till rätt vårdnivå. En projektledningsgrupp med samtliga berörda chefer från BUH och BUP, medicinskt ansvarig läkare, administrativt ansvariga samt verksamhetsutvecklare har haft regelbundna träffar under projekttiden för att fatta gemensamma beslut samt vara länken mellan projektet och de olika mottagningarna. En kommunikationschef inom regionen involverades tidigt i processen och har varit behjälplig i planering och organisation kring kommunikationsstrategi, både externt och internt med tydlig tids- och kommunikationsplan (Tonnqvist, 2018). Kommunikation ut till berörda parter genomfördes utifrån planen och var som mest intensiv de sista veckorna före öppnandet av enheten.

Författarens roll

Författaren har, tillsammans med en projektledare från BUP, varit projektledare i förbättringsarbetet. Uppdraget har varit att leda och genomföra förbättringsarbetet utifrån styrgruppens direktiv. Projektledarna har strävat efter ett agilt förhållningssätt där ett mål varit att inte vara styrande utan att släppa ansvaret till arbetsgruppens medlemmar och istället vara behjälpliga vid hinder och motstånd samt när nya förutsättningar dykt upp (Gustavsson, 2016). Det konkreta projektet med framtagande av förslag på ett gemensamt kontaktcenter, ”en väg in” samt införande av ett systematiskt bedömningsinstrument (BCFPI) fick projekttid hela 2019 med förlängning 2020. I figur 2 åskådliggörs en översiktlig bild över förbättringsarbetet och även studiens tidslinje.

Figur 2: Översiktlig bild över förbättringsarbetet och studiens tidslinje där de gula rutorna visar

förbättringsarbetet och den röda strukturen datainsamlingen för studien.

Förbättringsarbete och studiens tidslinje Mars 2018-Mars 2020

6 Kontext där förbättringen äger rum

Att ha god kännedom om det system och kontext där förbättringsarbetet ska bedrivas är av stor vikt för att lyckas (Klefsjö & Bergman, 2012; Batalden & Davidoff, 2007). Genom god kännedom blir styrkor och utmaningar kända och som behöver hanteras under förbättringsresans gång.

Förbättringsarbetet berör framförallt två mesosystem, BUH och BUP som i sin tur vardera består av flertalet likartade mikrosystem- de lokala mottagningarna. Mottagningarnas uppdrag och verksamhet beskrivs sammanfattningsvis nedan med hjälp av 5P-metoden, ett verktyg som hjälper till att beskriva mikrosystemets områden vad gäller syfte, dess patienter, medarbetare, samt vilka processer och mönster som finns (Nelson, Batalden & Godfrey, 2007).

Barn -och ungdomshälsan (BUH) är en första linje-verksamhet med uppdrag att ge råd, stöd, behandling till barn och unga 6 till och med 17 år med lindring psykisk, psykosocial och/eller psykosomatisk problematik. Med lindrig problematik menas exempelvis oro, ångest och sömnproblem. Verksamheten vänder sig också till föräldrar som önskar råd och stöd i sitt föräldraskap. På mottagningen arbetar ett tvärprofessionellt team som består av psykologer, kuratorer, sjuksköterskor, specialpedagoger, arbetsterapeut samt sjukgymnast. Ett övergripande mål för verksamheten är att barn med psykisk ohälsa ska få rätt insats, i rätt tid och på rätt vårdnivå. Genom att erbjuda tidiga insatser ska verksamheten bidra till en god psykisk hälsa samt förhindra utveckling av allvarlig problematik. Mottagningen har processflöden och rutiner som följs upp kontinuerligt. Tillgänglighetsmålet är tre dagar från det man söker kontakt till att en medicinsk bedömning har gjorts. De barn som inte faller inom uppdraget utan har svårare psykisk problematik hänvisas eller remitteras till barn- och ungdomspsykiatrin. Sedan oktober 2017 är barn- och ungdomshälsan en del av länskliniken, Barn - och ungdomsenheten, Region Jönköpings län, som även innefattar tre barn- och ungdomsmedicinska mottagningar. Den är organisatoriskt placerad under verksamhetsområdet Medicinsk vård och leds av en gemensam verksamhetschef.

Barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) är en barnpsykiatrisk klinik och hit kan man vända sig när det finns misstanke om psykisk sjukdom eller psykisk funktionsnedsättning hos barn och ungdomar fram till den dag de fyller 18 år. Man kan själv kontakta mottagningen eller bli remitterad från till exempel barnhälsovård, elevhälsa, vårdcentral eller socialtjänst. På BUP arbetar sjuksköterskor, läkare, psykologer, kuratorer, arbetsterapeuter och vårdadministratörer i tvärprofessionella team. Barn- och ungdomspsykiatri bygger på helhetssyn, ett tvärvetenskapligt förhållningssätt och tvärprofessionell samverkan. Behandlingen kan exempelvis bestå av olika former av samtalsterapi, nätverksarbete, psykopedagogisk behandling/utbildning och läkemedelsbehandling. Behandlingen utformas alltid i samråd med barnet/ungdomen och vårdnadshavare. På mottagningen finns arbetsprocesserna nedskrivna och följs och veckoavstämningar sker i team där flera professioner deltar ( https://www.1177.se/Jonkopings-lan/hitta-vard/kontaktkort/Barn-och-ungdomspsykiatriska-mottagningen-Jonkoping/). BUP-mottagningarna i länet tar årligen emot cirka 2000 nya ärenden. Sedan januari 2018 är barn- och ungdomspsykiatrin i Jönköpings län en länsklinik, organisatoriskt placerad under verksamhetsområdet Psykiatri, diagnostik och rehabilitering och leds av en gemensam verksamhetschef.

En väg in, barn och unga, psykisk hälsa: nytt kontaktcenter

Ett nytt gemensamt mikrosystem med representation från både BUH och BUP formades under hösten 2019 som plattform för den kommande förbättringen. Enheten ”en väg in”, barn och unga, psykisk hälsa startade i slutet av januari 2020 och är en remiss- och bedömningsenhet som ger rådgivning och triagerar barn och unga till rätt vårdnivå. I dagligt tal och fortsatt i detta examensarbete förkortas namnat till ”en väg in”. Det nya mikrosystemet beskrivs nedan utifrån modellen 5p, se tabell 1.

Tabell 1. Sammanställning av det nya mikrosystemet utifrån modellen 5 p

Syfte: Vara ett kontaktcenter för barn och unga med psykisk ohälsa, ge råd och stöd i telefon samt triagera de som behöver en kontakt med BUH eller BUH till rätt vårdnivå. Strukturerade telefonintervjuer med bedömningsinstrumentet BCFPI samt skattning av funktionsnivån ligger till grund för telefonrådgivarens sammanvägda bedömning av vårdnivå.

Patienter: Barn och unga, 0–17 år med psykisk ohälsa samt deras vårdnadshavare. Barn 0–6 år ska i första hand vända sig till barnhälsovården.

Medarbetare: Personalen består av två kuratorer, fyra sjuksköterskor, en enhetschef samt två vårdadministratörer. Till sin hjälp finns personal som utgör remissgrupp 1–3 ggr/v och består av specialistläkare med områdesansvar BUP, medicinskt ansvarig läkare BUP, distriktsläkare BUH, psykolog BUP samt enhetens medarbetare.

7

Processer: Fyra huvudprocesser har hittills identifierats;

• förenkla vägen till vård enkel för de som behöver den • enbart rådgivning, avslut

• rådgivning och BCFPI intervju, överenskommen tid i telefonen

• rådgivning och BCFPI intervju, till ärendefördelning i remissgrupp för svårbedömda ärenden.

Patterns/mönster: Mått att följa:

Väntetid, processmått över tid

Andel som fått en BCFPI före triagering till vårdnivå Antal instanser innan barnet kommer till ”rätt” instans

Modeller och verktyg

Förbättringsvetenskapen erbjuder många modeller och verktyg för att på ett systematiskt sätt arbeta med förbättringar. Förbättringsarbetets drivkrafter har varit att genom förbättringsmetoder och verktyg hitta former för nya arbetssätt som förbättrar för barn och familjer samtidigt som hänsyn har tagits till hur medarbetarna påverkas av förändringar i de befintliga systemen (Batalden & Davidhoff, 2007). Förbättringsarbetet har planerats och genomförts med utgångspunkt i Nolans förbättringsmodell (Langley et al., 2009) Frågorna i Nolans förbättringsmodell, se figur 3, besvarades tidigt i förbättringsarbetets förstudie vilket medförde att mål och syfte klargjordes och fick en tydlig riktning redan från start.

Figur 3. Nolans förbättringsmodell (Langley et al. 2009).

Den bärande förbättringsidén var att familjen enbart skulle behöva ringa ett nummer och sedan lotsas till rätt vårdnivå med hjälp av ett standardiserat bedömningsinstrument. Förbättringsidén med att skapa en gemensam enhet för telefonbedömning växte fram under förbättringsarbetets gång utifrån de erfarenheter förbättringsteamet fick med sig vid studiebesök och samtal med andra regioner som redan infört kontaktcenter för målgruppen.

Förbättringsarbetets storlek och karaktär har inneburit att flera olika tekniska system involverats vilka var och en har haft sin egen arbetsprocess som sedan behövt synkroniseras i det stora förbättringsarbetet för att driftstart av förändringen skulle vara möjlig. De förändringsidéer och strategier som framkommit och testats under förbättringsarbetet har utgått från PDSA- hjulets modell och struktur och inneburit värdefulla lärdomar och öppnat upp förbättringar utmed förändringsresan (Langley et al., 2009; Nelson et al., 2007). Att upptäcka negativa konsekvenser i tid bidrar till att minska både kostnader och resurser som inte bidrar till något värde för dem vi är till för där PDSA- hjulets struktur underlättar sådan analys (Parry, et al., 2013). Områden som exempelvis journalsystemet Cosmic, BCFPI, flöden/arbetssätt samt ledningsstruktur har genomgått analys och förändringar för att den bärande förbättringsidén skulle kunna möjliggöras. Som exempel redovisas PDSA- testningen för området flöden/arbetssätt närmare i bilaga 2.

I planeringsstadiet användes även förbättringsverktygen fiskbensdiagram (Bergman & Klefsjö, 2012) och påverkansanalys (Langley et al., 2009) för att förstå och analysera problemområdet och komma fram till adekvata åtgärder.

8 Intervjuer inför förbättringen

Under planeringsfasen genomfördes under maj- juni månad 2019 intervjuer med barn och vårdnadshavare, med pågående kontakt med BUH. Syftet var att förstå vad som barn och vårdnadshavare anser vara viktigt i kontakten med vården. Insamlandet var också tänkt som ett underlag för att senare, kopplat till resultatet i studien, kunna ge underlag för att analysera hur väl den nya enheten lyckats att åstadkomma detta.

En semistrukturerad intervju valdes med några öppna frågor kring ämnet där de som intervjuades fick möjlighet att berätta relativt fritt om sina erfarenheter och tankar. Med semistrukturerad intervju menas att intervjuaren kan vara fri att anpassa sig till vad som kommer upp i intervjun och återkomma till tidigare frågor vid behov (Kvale, & Brinkmann, 2014).

Datainsamling och urval

Datainsamlingen bestod av åtta kortare intervjuer med ungdomar och vårdnadshavare med pågående kontakt på antingen BUH eller BUP. Det var två ungdomar och sex föräldrar som deltog. Intervjuerna genomfördes i samband med patientbesöket och den aktuella behandlaren var den som valde ut, tillfrågade patienterna kring deltagande samt höll i intervjun. Intervjuerna tog mellan 10–15 minuter vardera. Familjerna och ungdomarna fick information om att deltagandet var frivilligt och att de närsom kunde avsluta sitt deltagande samt fick information kring konfidentialitet (Sandman & Kjellström, 2018). Resultatet av deras erfarenheter lämnades sedan till förbättringsteamet i augusti 2019 för beaktande i den vidare planeringen av förbättringen.

Utbildningsinsatser och kommunikation

Flera utbildningsinsatser har genomförts med all berörd personal på de sex olika mottagningarna i länet under förbättringsarbetet. Dels i januari 2019 där bedömningsinstrumentet BCFPI introducerades dels en mer praktisk utbildning i närtid inför start av det nya arbetssättet. Fortsatt lokalt arbete ute på mottagningarna finns planerat under vår och hösten 2020 för att vidareutveckla nya arbetssätt som möjliggörs då en BCFPI intervju finns med som underlag inför nybesök.

Riskanalyser

Flera riskanalyser har genomförts, bland annat riskbedömning inför förändringar i verksamheterna och på de planerade nya arbetsflödena. Vårdnadshavare till barn med psykisk ohälsa har deltagit i samtalen för att bidra med kunskap och expertis kring risker. Det är svårt att beräkna risker och det finns en skillnad vad som är en risk och vad som är osäkerhet (Tonnqvist, 2018). Riskanalyserna genomfördes strukturerat utifrån modellen Failure Modes and Effects Analysis (FMEA), vilken bedömer en risks effekt, sannolikhet för uppträdande och sannolikhet för upptäckt (Sveriges kommuner och Landsting, 2015). Det ger möjlighet att se var i processen de allvarliga farorna finns och en sammanvägd bedömning ligger sedan till grund för att ta fram lämpliga åtgärder.

Riskanalyserna tydliggjorde behovet av att säkerställa trygghet, jämlik vård samt god patientsäkerhet.

I analysen kring de nya arbetsflödena på ”en väg in” framkom vikten av att ha ihopkopplade och kända rutiner för BUH och BUP vad gäller att ”veta nästa steg” när byte ska ske av vårdnivå, samt tydlig information om vart anhöriga, vid behov, ska vända sig för att få stöd och råd om de så önskar.

Förändring i tekniska system

Telefonsystemet Tele Q har byggts om och ett gemensamt nytt nummer lanserades vid enhetens start. Ombyggnationen i journalsystemet har krävts för att skapa en gemensam remissväg in till enheten och konkreta arbetsflöden för respektive process har arbetats fram. Processen kring upphandling och införande av bedömningsinstrumentet BCFPI har Regionens informationsteknik (IT)- centrum handlagt som ett parallellt projektarbete och har involverat delar av ledningsgruppens deltagare under stor del av projekttiden.

Mätningar och mått för utvärdering

För att kunna utvärdera förändringar behövs mätetal, både kvalitativa och kvantitativa. I ett förändringsarbete behöver flera perspektiv beaktas, både på detaljnivå och på ett mer övergripande plan. Det är av stor vikt att få en bild över helheten och sätta in sin process i ett större perspektiv. Iveroth och Hallencreutz (2016) framhåller vikten av att få till en lärsituation i de förbättringsarbeten som görs. De menar vidare att närhet till sin data samt utrymme för att pröva olika förbättringar i PDSA- hjul och möjlighet att följa processen med anpassningar och kontinuerliga ändringar ger styrfart och motivation i processarbetet. Att mäta utfall av de förändringar som görs är av stor vikt för att kunna göra korrekta analyser och dra slutsatser (Provost & Murray, 2011). Under förbättringsarbetet har det varit en kontinuerlig dialog i projektledningsgruppen kring tänkbara mätetal som kan utvärdera om det nya arbetssättet leder till att barn och ungas väg blir designat efter barnets behov och inte utifrån

9

ett organisatoriskt perspektiv. I förbättringsarbetet består mätningen företrädesvis av kvantitativa mått. Måtten avsåg att mäta:

• Andel som fått BCFPI: Statistik plockades ut från datasystemet DIVER och sammanställdes av klinikernas administrativt ansvariga. Detta mått följdes i ett styrdiagram för att kunna följas över tid. • Antal instanser som barnet haft kontakt med före barnet hamnat på rätt instans: En

baslinjemätning gjordes under november 2019 utifrån journalgranskning av 20 patienter för att klarlägga hur stor andel av BUH patienter som varit hos någon/flera instanser innan de kommit till rätt instans. Den visade att 60% kommer ”rätt” direkt. Målvärde inför förbättringsarbetet är satt till 90%. Detta mått ska följas upp under våren 2020

• Följsamhet till nationella vårdgarantin: Målet är att den nya enheten ska möjliggöra att den förstärkta nationella vårdgarantin, det vill säga tre dagar för en medicinsk bedömning för BUH och 30 dagar för ett nybesök till BUP kan uppfyllas. Genom att ”en väg in” genomför BCFPI intervjuer samt bedömning räknas detta som en medicinsk bedömning för BUH och kan likställas som ett nybesök inom primärvården (SKL, 2019).

Under resultatdelen, i tabell 2 redovisas en översiktsbild av förbättringsarbetes mått vad gäller, nuläge, önskat läge samt resultat under förbättringsarbetets mätperiod.

Design och metod: Studien

Studieupplägget i det planerade förbättringsarbetet har fallstudie som design (Bryman, 2018). Valet gjordes utifrån att författaren önskade klarlägga hur den tänkta förbättringen med att införa BCFPI som triageringsmetod kunde påverka möjligheten till en likvärdig och säker bedömning. Vidare önskade studien klarlägga erfarenheter kring att utföra det nya arbetssättet i en gemensam enhet, med samlad kompetens från BUP och BUH och den ökade samverkan mellan klinikerna. Fallstudier ger möjlighet att undersöka ett skeende över tid och försök till att förstå olika komponenters påverkan för förbättringar, vilket kan ge underlag för vidare utveckling och vid spridning av förbättringens ansatser (Bryman, 2018).

Förbättringsarbetets studie kan delas in i före och efter start, se figur 4. Före start av enheten var syftet att fånga förbättringsteamets erfarenheter och förväntningar kring det planerade nya arbetssättet, deras uppfattningar om den ökade samverkan mellan klinikerna samt hinder och möjligheter i förbättringsprocessen. Efter starten, under februari och mars 2020 genomfördes uppföljande fokusgruppsintervjuer för att fånga in erfarenheter och lärdomar.

Figur 4. Illustration av processen i studien.

Då syftet med studien var att beskriva arbetsgruppens erfarenheter och förväntningar kring förbättringsarbetet, deras uppfattningar om samverkan mellan klinikerna samt hinder och möjligheter i förbättringsprocessen valdes

Planeringsfas, före start

•Verksamhetsuppföljning Inför studien: Maj/juni 2019. Intervjuer med familjer-verksamhetsuppföljning/underlag inför förbättringsarbetet och studien

.

•Studie: November 2019. Fokusgruppsintervjuer med förbättringsteam (två stycken)

Enheten "En väg in"

startar

•

Uppföljning, efter start

•Studie: Februari/mars 2020. Uppföljande fokusgruppsintervjuer med medarbetare på "En väg in" samt med medarbetare BUH länet (tre stycken)

10

fokusgruppsintervju som datainsamlingsmetod. Det är en kvalitativ metod och anses som en lämplig metod vad gäller att fånga in erfarenheter och upplevelser kring nya arbetssätt (Kvale & Brinkmann, 2014; Wibeck, 2010). Den används ofta inom vården för att ge underlag till kvalitetsförbättringar (Wibeck, 2010).

Intervjuerna för denna studie var semistrukturerade och genomfördes utifrån en på förhand sammanställd intervjuguide av författaren med några utvalda ämnesområden utifrån studiens syfte med så öppna frågor som möjligt för att möjliggöra ett fritt reflekterade (Kruger & Casey, 2015; Wibeck, 2010). Intervjuerna genomfördes av författaren till rapporten, i en för deltagarna välkänd lokal. I fokusgruppsintervjuerna ombads deltagarna att fritt berätta om sina erfarenheter och upplevelser utifrån de ämnesområden som författaren ställde och vid behov ställdes klargörande frågor av författaren. Intervjuerna tog mellan 25–30 minuter vardera och spelades in som ljudinspelning.

Upplägg fokusgrupper före och efter start av enheten ”en väg in”

Fem fokusgruppsintervjuer genomfördes under förbättringsarbetet. Två fokusgruppsintervjuer med förbättringsteamet för ”en väg in” genomfördes före starten och tre fokusintervjuer efter starten i mars 2020. En kvalitativ innehållsanalys gjordes efter varje intervjuomgång där olika kategorier identifierades. Fokusgruppsintervjuerna analyserades var för sig men resultatet redovisas gemensamt, dock separerat före/efter start. Det var samma ämnesområden vid intervjutillfällena för respektive fokusgrupp.

Urval fokusgruppsintervjuer

Samtliga i förbättringsteamet tillfrågades att delta i fokusgruppsintervjun vilka också var de medarbetare som senare skulle arbeta på enheten ”en väg in”. Valet utgjordes av att samtliga hade erfarenheter av det ämne som studien efterfrågade samt att författaren önskade att olika professioners erfarenheter skulle belysas (Wibeck, 2010). Förbättringsteamet bestod av två kuratorer, två vårdadministratörer, en sjuksköterska samt en psykolog, med representation från både BUH och BUP. Fokusgrupper kan ha olika storlekar men riskerar, om den är för stor, att minska möjligheten till att bibehålla alla deltagares uppmärksamhet och möjlighet att komma till tals (Wibeck, 2010). Förbättringsteamets storlek med sex deltagare bedömdes av författaren vara en rimlig gruppstorlek utifrån syftet med gruppsamtalet, de var kända för varandra sedan tidigare samt gav en hanterbar textmassa att analysera. Samtliga i arbetsgruppen var positiva till att delta. Tre av de sex deltagarna lämnade förhinder till den första intervjun vilket resulterade i att den första intervjun genomfördes med tre deltagare. De andra tre deltagarna fick en förfrågan om ett nytt intervjutillfälle 14 dagar efter den första fokusintervjun vilka alla tackade ja till och den intervjun genomfördes som planerat med likadana frågeställningar. Deltagarna fick på förhand veta vilka ämnesområden som skulle diskuteras men inte de specifika frågeställningarna.

Vid den uppföljande fokusgruppsomgången som genomfördes under mars 2020, genomfördes två fokusgrupper med förbättringsteamet, där sju medarbetare deltog vid ett tillfälle och två medarbetare vid en uppföljande fokusgrupp någon vecka senare. Ämnesområdena var desamma vid båda tillfällena. Vid det första tillfället deltog fler medarbetare än vid fokusgruppen före start utifrån att fler medarbetare anställts på enheten. De tillfrågades därför att vara med på den uppföljande intervjun vilket samtliga önskade. De tillkomna medarbetarna var en kurator samt en sjuksköterska. Ytterligare en fokusgrupp med fem medarbetare från länets samtliga BUH mottagningar genomfördes i mars 2020. Enhetscheferna på respektive mottagning tillfrågade två medarbetare som båda tackade ja. De som deltog var två kuratorer, två sjuksköterskor och en specialpedagog.

Dataanalys

Datainsamlingen av fokusgruppssamtalen har analyserats utifrån kvalitativ innehållsanalys och valdes utifrån att det är en mindre datamängd som utgör studiematerialet, vilket gör att innehållet kan beskrivas och tolkas mer djupgående (Graneheim & Lundman, 2004). Kvalitativ innehållsanalys används inom olika forskningsområden när olika slags texter ska bearbetas och tolkas och är vanligt förekommande inom organisationsforskning inom vård -och omsorg (Graneheim & Lundman, 2004). Datainsamlingen från fokusgruppsintervjuerna spelades in och lyssnades igenom flertalet gånger och transkriberades sedan av författaren ett par dagar efter att intervjuerna genomförts. Samtliga intervjutexter lästes sedan igenom flertalet gånger för att försöka finna återkommande meningsenheter, koder, kategorier och den röda tråden i textmassan. De båda fokusgruppsintervjuerna analyserades tillsammans som ett datamaterial utifrån att det var två intervjuer på samma tema med olika respondenter. Vid genomläsning noterades återkommande ord, viktiga kommentarer i marginalen och försök gjordes att hitta koder i texten som kunde användas i den fortsatta analysen (Graneheim & Lundman, 2004). De olika meningsenheterna, koderna och kategorierna som framkom allteftersom skrevs ner i en tabell för bättre översikt, för ett exempel se bilaga 5. Enheterna kondenserades och kodades om ytterligare vilket ledde fram till kategorier samt underkategorier (Graneheim & Lundman, 2004). För att stärka tillförlitligheten i analysarbetet och minska risken för subjektiva inslag bad författaren klinikens verksamhetsutvecklare genomföra en liknande analys för att se hur väl den stämde överens med den analys som författaren gjort av det inspelade materialet (Wibeck, 2010). Verksamhetsutvecklare och författaren träffades sedan och analyserade materialet ytterligare och slutförde analysarbetet tillsammans.

11

Etiska överväganden

Under såväl planering som genomförande av förbättringsarbetet har etiska överväganden gjorts (Sandman & Kjellström, 2018). Förbättringsarbetet bedrivs på barn- och ungdomshälsan samt barn- och ungdomspsykiatriska kliniken inom ramen för hälso- och sjukvårdslagen, patientdatalagen och personuppgiftslagen samt tillhörande författningar inom ledningsarbete för systematiskt kvalitetsarbete (https://lagen.nu/1982:763; SOSFS 2011:9; https://lagen.nu/2008:355). Respektive verksamhetschef har gett skriftligt samtycke till journalgranskning samt uttagande av data ur administrativa system för att möjliggöra verksamhetsuppföljning kring nuläge. Den statistik som är insamlad i planeringsfasen för förbättringsarbetet berör inte personuppgifter utan bygger på statistik där enskilda personuppgifter inte går att identifiera. Vid de intervjuer som genomfördes som verksamhetsuppföljning inför förbättringsarbetet informerades deltagarna kring syftet med intervjun, frivillighet och garanti kring konfidentialitet. Svaren kan inte kopplas till några enskilda personer utan har sammanställts som ett underlag till förbättringsarbetet.

Enligt anvisningar från Hälsohögskolan vid Jönköpings University genomförde författaren i samråd med sin vetenskapliga handledare en egengranskning av etiska frågeställningar inför studiens fokusgruppsintervjuer, där potentiella etiska problem eller frågeställningar identifierades. En risk är att tillfrågade fokusgruppsdeltagare, som är i en slags beroendeställning till författaren och arbetsgivaren känner sig tvingande att delta. Detta är dock inget svårt etiskt problem då fokusgruppsintervjuerna inte kommer att beröra några särskilt känsliga frågeområden. Dokumentet är diskuterat med handledaren till studien. Även om egengranskningen godkänns kommer olika etiska dilemman uppstå i alla faser av examinationsarbetet att ta ställning till där forskningsetiska principer kan vara vägledande såsom principerna respekt för personen, göra-gott principen och rättviseprincipen (Sandman & Kjellström, 2018).

Inför intervjuerna har författaren informerat deltagarna kring syftet med studien, frivillighet och garanti kring konfidentialitet. Skriftligt samtycke har inhämtats från deltagarna vid fokusgruppsintervjuerna. Det inspelade materialet raderades efter transkribering och efter att författaren kontrollerat att hela intervjun kommit med i textmassan. Det skrivna materialet förvarades på säker plats, i dator med lösenord, oåtkomlig för andra. Vid intervjusituationer är det intervjuarens ansvar att säkerställa en trygg intervjusituation där deltagarna kan komma till tals på sina egna villkor (Wibeck, 2010).

12

Resultat

Utifrån förarbetets analyser utkristalliserades fyra förbättringsområden att fokusera på i förbättringsarbetet vilka var; systematisk bedömning till rätt vårdnivå, användarvänlighet, jämlik vård samt god tillgänglighet. Det framkom exempelvis i intervjuerna med föräldrar och unga en stor förhoppning att den nya enheten ” en väg in” skulle innebära en enkelhet att få en kontakt, att inte behöva upprepa sin historia flera gånger och att veta vad nästa steg blev i planering av vården. Några uttryckte även en önskan om god tillgänglighet till vården och en frustration över långa väntetider. Redovisningen av resultatet är uppdelad i två delar där resultatet av förbättringsarbetet redovisas först, följt av studieresultatet.

Resultat förbättringsarbete

Ny remiss och bedömningsenhet - En väg in, barn och unga, psykisk hälsa

Ett nytt mikrosystem blev plattformen för den nya förbättringen. Det är en egen remiss -och bedömningsenhet där huvudprocesserna är telefonrådgivning och triagering till adekvat vårdnivå. Verksamheten har en styrgrupp med representation från både BUH och BUP som uppdragsgivare och beslutande i frågeställningar. Förbättringsarbetets mått redovisas översiktligt i tabell 2.

Tabell 2. Översiktsbild av förbättringsarbetets mått, nuläge- önskat läge

MÅTT Nuläge Önskat läge Resultat

mätperioden 28/1–31/3 2020 Följsamhet till förstärkt

vårdgaranti inom första linjen

Klarar inte nationella mål BUH: 85% ska få en medicinsk bedömning inom 3 dagar

I genomsnitt 19%

Andel som fått en BCFPI före triagering till vårdnivå

Börjar användas på den nya

enheten vid driftstart 85% av alla som triageras till BUH eller BUP ska ha genomfört en BCFPI

I genomsnitt 25% fått en BCFPI före triagering

Antal instanser innan barnet kommer till ”rätt” instans

Baslinjemätning av journaler visar att 60% av barnen kommit till ”rätt” instans på en gång

90% av barnen kommit till ”rätt” instans på en gång

Uppföljning sker under hösten 2020

Måluppfyllelse för nationella vårdgarantin för första linjen/ BUH

Mätningen under perioden v.6- v.13 som presenteras nedan i figur 8 visar att andelen genomförda medicinska bedömningar inom tre dagar är 19% under mätperioden. Även om det önskade läget är 85% har andelen ökat under mätperioden och är ett prioriterat mått för BUH att följa och arbeta med under kommande månader.

23% 9% 10% 34% 0% 50% 100%

Jan Feb Mar Apr Maj

Andel medicinska bedömningar inom 3 dagar under perioden

28/1- 31/3 2020

13

Figur 8. Diagram över andel medicinska bedömningar genomförda inom tre dagar för BUH länet under

perioden v.6-v.13 2020.

Andel som fått en BCFPI före triagering till vårdnivå

Bedömningsinstrumentet BCFPI och den digitala plattformen var direktupphandlad och implementerad vid enhetens öppnande den 28 januari 2020 och därmed även tillgänglig för medarbetare ute på de olika mottagningarna i länet. Under mätperioden 17 februari- 31 mars har i genomsnitt 25% av de familjer som ringt för rådgivning/bedömning genomfört en BCFPI (figur 5).

Figur 5. P- diagram över andelen genomförda BCFPI under perioden 28/1 - 31/3 år 2020

var 85%. Att genomföra systematiska bedömningar med hjälp av BCFPI är en av huvudprocesserna vilket innebar att flera PDSA- hjul genomfördes under perioden för att analysera och justera i processerna för att öka andelen. Ett par PDSA redovisas i korthet nedan:

PDSA 1: Kapacitetsstyrning, 2020-03-05. Att lära sig ett nytt arbetssätt och samtidigt genomföra kvalitativa bedömningar var till en början tidskrävande. Enhetschefen för ”en väg in” och författaren genomförde en analys av nuläge samt en planering för kapacitetsstyrning då väntetiden för en telefonrådgivning redan från start ökade i snabb takt. Planen för genomförande delgavs arbetsgruppen, och det skapades fler telefontider och telefontidernas längd förkortades från 40 minuter till 30 minuter samt ändrat i proportionerna för telefonrådgivning kontra BCFPI- uppföljningar. Stapeldiagrammet i figur 6 visar genomsnittlig väntetid per vecka och också antalet bokningsbara telefontider under mätperioden. Resultatet ger en indikation på att förändringarna resulterat i kortare väntetid men behöver utvärderas över tid.

PDSA 1 Kapacitetsstyrning

14

Figur 6. Stapeldiagram över genomsnittlig väntetid, v.6- v.13 år 2020 för en uppringstid av

telefonrådgivare på ”en väg in”.

PDSA 2: 2020-03-25 Arbetsgruppen utbildades i samtalsprocessen, en utbildning i syfte att arbeta med själva processen i telefonsamtalet. Målet med testet var att få ökad kunskap kring hur man kan lägga upp ett samtal samt göra dokumentationen mer stringent. Denna förändring började testas redan efter kursens genomförande och uppföljning av testet görs kontinuerligt under teamträffar och arbetsplatsträffar under våren 2020.

Att hamna rätt

I baslinjemätningen som genomfördes november 2019 genom journalgranskning av 20 stycken slumpvis utvalda journaler från länets BUH mottagningar framkom det att 40 % varit hos andra vårdgivare före det att barnet hamnade ”rätt” utifrån beskrivna behov (figur 7). Denna mätning kommer att följas upp under hösten 2020 då den nya enheten i ett initialt skede inte kan tillhandahålla tillräckliga data för att journalgranska hur förändringen av ”en väg in” och genomförd BCFPI påverkat antal instanser barnet kommit till innan rätt vårdnivå hittats.

Figur 7. Journalgranskning nov 2019 av 20 barn kring antal aktuella instanser barnet varit på innan

rätt vårdnivå

Genomsnittlig väntetid per vecka/antal telefontider

Väntetid antal dagar Genomsnittligt antal telefontider

0 1 2 3 4 12 5 1 2 A n tal in stanser Antal patienter

Antal instanser inom Region Jönköpings län där patienten varit aktuell innan rätt instans

antal instanser

PDSA 1

15

Resultat studien

Studiens syfte var att klarlägga om de behov som ungdomar och föräldrar uttryckt som viktiga i kontakten med vården, kunde omsättas i den nya enheten ”en väg in”. Syftet var också att inhämta förbättringsteamets förväntningar och erfarenheter att genomföra ett gemensamt förbättringsarbete över två kliniker, dess hinder och möjligheter i förbättringsprocessen.

Datainsamlingen för studien har gjorts genom fokusgruppsintervjuer. Vid analys av materialet har inspiration hämtats från kvalitativ innehållsanalys och utgick från en induktiv ansats. Nedan beskrivs resultatet från fokusgruppsintervjuerna mer detaljerat, med stöd av de kategorier och underkategorier som framträdde i intervjuerna. Fynd från studiens fokusgrupper styrks med citat i syfte att komplettera och förstärka det som beskrivs.

Resultat fokusgruppsintervjuer, före start

De viktigaste budskapen som framträdde i intervjuerna före start var möjligheten att få lotsa patienterna till rätt vårdnivå, att kunna erbjuda en tid direkt i telefonen och på så vis underlätta för både patienten och professionen. Flera såg också att det gemensamma förbättringsarbetet gett möjlighet till en djupare insyn i respektive kliniks verksamhet och arbetssätt. Det framkom en viss farhåga att den nya enheten inte skulle få förtroende från mottagningarna kring de bedömningar som skulle komma att göras och huruvida samverkan skulle kunna komma att påverkas av detta. Flera såg detta som en utmaning och uttryckte en förhoppning om förståelse och uthållighet från mottagningarnas sida vid uppstarten av den nya enheten.

De kategorier som framträdde i den kvalitativa innehållsanalysen, av intervjuerna före start var användarvänlighet, helhetskvalité samt trygghetsbehov, och redovisas med dess underkategorier i tabell 3.

Tabell 3. Sammanfattning av kategorier/underkategorier vid intervjuomgångar, före start

Användarvänlighet

Med användarvänlighet beskrev deltagarna en förhoppning om att familjen inte ska behöva ringa runt till mer än ett ställe och att en överenskommen tid erbjuds direkt i telefonen. Flera hade erfarenhet från sina respektive mottagningar av att prata med föräldrar som inte vetat om de ringt rätt och att det många gånger fördröjer att insatser kommer igång. Att ringa ”en väg in”, med bara ett nummer uppfattade deltagarna var något som familjerna skulle komma att uppskatta eftersom man ofta har fullt upp med den oro som finns kring barnens mående när man ringer.

”…men också att man får en tid i telefonen, det är väldigt positivt om vi nu kan ge det.”

Flera av deltagarna beskrev också en förhoppning om ett mer effektivt flöde för familjerna med tydlighet inför nästa steg. De var enade om att det blir vinster för familjen när vårdgivare samarbetar för att lotsa familjerna till rätt vårdnivå och det blir mer jämlikt när man sitter tillsammans. Det kommer innebära att BUH och BUP

Användarvänlighet

Trygghetsbehov

Helhetskvalite

16

bestämmer tillsammans vem som ska omhänderta familjen och de framhöll deltagarna som positivt, att minska påringningarna till varandra för att diskutera vårdnivå i enskilda fall.

”Jag tror det blir bra att de inte själva behöver ta reda på vilken vårdnivå man behöver”. ”Vi slipper ringa runt och slussa till varann och försöka nå varann i veckorna”

”Jag önskar att vi kan bidra till att man inte hamnar mellan stolarna och att själv som förälder ta ansvar att dra vidare i vården”

Trygghetsbehov

Trygghetsbehovet diskuterades såväl kopplat till medarbetare på ”en väg in” i förhållande till mottagningens medarbetare såväl som till patienterna de skulle möta i telefonrådgivningen. Trygghetsbehov av att det finns en öppenhet och tillit i arbetsgruppen på ”en väg in” att utveckla och förändra arbetssätt under resans gång, att få avsatt tid för att sätta rutiner.

”Jag önskar att vi får tid att sätta oss och göra om rutiner eller ändra på det som inte fungerar” Deltagarna ansåg vidare att förbättringsarbetets förberedelsefas har inneburit ökad samverkan mellan klinikerna vilket de såg som positivt. Det framkom både förväntningar och farhågor kring att ett nytt arbetssätt skulle introduceras ute på mottagningarna samt funderingar, kring vilken roll de som skulle bli medarbetare på ”en väg in” skulle komma att få. Farhågor kring bristande tillit för den bedömning som kommer att göras samt god förståelse och tålamod då ett nytt arbetssätt ska implementeras sågs av deltagarna som viktiga delar att beakta för en god arbetsmiljö och utveckling av enheten.

”Har vi gjort en bedömning att man accepterar bedömningen och det har vi ju pratat om innan…att man inte överprövar”

”..behandlarna på BUH och BUP har en gemensam nämnare i att få BCFPI…då blir det kanske alla mottagningar mot oss?..”

Vidare framförde deltagarna en viss oro då farhågor diskuterades kring att arbetsgruppen på ”en väg in” kommer att möta motstånd samt åsikter att fel bedömning gjorts och att mottagningarna trots en förväntan om tätare samverkan mellan vårdnivåerna inte tar de stegen. Flera ansåg att förtroende och tillit var viktiga aspekter för att få till ett hållbart samarbete.

”Sådana kolosser som ska köra ihop helt plötsligt, två ångbåtar som ska köra nära varandra istället för på vart sitt håll”

Helhetskvalité

Deltagarna beskrev att steget till en insats på mottagningen skulle kunna gå snabbare genom att förfrågan omhändertas på ”en väg in” och familjerna blir erbjudna en tid direkt till rätt vårdnivå utifrån framkomna behov. De uttryckte en förhoppning om att enheten ska kunna tillhandahålla en gemensam bedömning och på så vis lotsa familjen rätt direkt.

”…förhoppningsvis får vi till en mer gemensam bedömning...”

De framhöll vidare att mycket tid läggs på remisskonferenser på respektive mottagning och som, via en gemensam länsenhet, skulle ge ett mer effektivt flöde för familjerna och bidra till mer jämlika bedömningar.

”Det är ju jättemycket jobb kring remisskonferenserna. Man blir mer effektiv och har koll”

En annan vinst som deltagarna tog upp var att det framåt kommer att vara ett gemensamt arbetssätt för alla nya ärenden som passerar ”en väg in”, med BCFPI som underlag för de som fördelas till BUH och BUP. De framhöll en förhoppning om att ett tätare samarbete mellan BUH och BUP kommer att öka förståelsen för varandras arbete, exempelvis genom gemensamma utbildningsinsatser, att få sitta ner och diskutera i grupper eftersom båda verksamheterna nu går i att utveckla sina nuvarande arbetssätt.

17

”Det kan nog innebära att vi ökar förståelsen för varandras mottagningar och för varandras arbete…” Deltagarna lyfte och problematiserade kring vad som händer om mottagningarna inte gör arbetet med att förändra de nuvarande arbetssätten när det framöver kommer att finnas ett bra underlag som en BCFPI innebär och kan ge ett effektivare flöde. Flera ansåg att det är viktigt att frågor inte upprepas i onödan utan att det ger den hjälp det är tänkt att få för att komma till riktade insatser så snart det är möjligt.

”Den stora utmaningen blir på respektive mottagning för där har man idag på BUP olika arbetssätt på tre mottagningarna”

Resultat fokusgruppsintervjuer, 5 veckor efter start

Fokusgruppsintervjuerna, efter starten, genomfördes under mars 2020, cirka fem veckor efter att ”en väg in” startat varvid resultatet enbart ska ses som en initial utvärdering. De viktigaste budskapen som framträdde i intervjuerna var att medarbetarna på ”en väg in” upplevde att de bidrog till en användarvänlig och enkel väg för familjer då de behövde söka vård. Ute på mottagningarna uppfattades förändringen ha underlättat kartläggningsfasen och riktade behandlingsinsatser hade kunnat påbörjas redan under första besöket (BUH). I tabell 4 redovisas en sammanfattning av de kategorier och underkategorier som framträdde vid den kvalitativa innehållsanalysen av data från de olika fokusgrupperna, två med medarbetare på ”en väg in” och en fokusgrupp med medarbetare från länets BUH mottagningar.

Tabell 4. Sammanfattning av kategorier/underkategorier vid uppföljande intervjuomgångar, efter start

Användarvänlighet

Flertalet av medarbetarna på ”en väg in” framhöll att familjerna som de kommer i kontakt med uttrycker tacksamhet över att få systematiska frågor att svara på, att de blir lyssnade till och att god tid läggs på att göra en bedömning samt i förekommande fall ge en överenskommen tid för besök på någon av de aktuella mottagningarna. Likaså beskrev de att flertalet familjer uttryckt att de fått ett gott bemötande och fått goda råd samt uttryckt att det känts enkelt med bara ett nummer att ringa.

”Man får väldigt positiv respons från familjerna, de tycker att de får mycket tid och att vi är intresserade och ställer många frågor”

” ja, men det är tacksamhet, att man har tagit sig den tiden och att man fått komma till en person som gick igenom de här bitarna och även att man hänger kvar och går vidare till exempelvis bokning, att man tar det

hela vägen”

Användarvänlighet

Service

Samverkan