Namn: Annie Fors och Malin Castensson
Program: Specialistsjuksköterskeprogrammet i psykiatrisk vård, 60 hp Institutionen för vårdvetenskap
Kurs: Självständigt arbete i vårdvetenskap, 15 hp, VKP07, VT21 Nivå: Avancerad nivå
Handledare: Kristina Eivergård Examinator: Anna Hansson
INTERAKTION MED DJUR – EN VÄG TILL VÄLBEFINNANDE OCH HÄLSA FÖR PERSONER MED PSYKISK OHÄLSA
EN LITTERATURÖVERSIKT
INTERACTION WITH ANIMALS – A PATHWAY TO WELL-BEING AND HEALTH FOR PEOPLE WITH MENTAL ILLNESS
A LITERATURE REVIEW
Sammanfattning
Bakgrund: Forskning visar att människor i stor utsträckning påverkas positivt av interaktion med djur. Då hälsa är ett mångdimensionellt begrepp är det viktigt för psykiatrisjuksköterskan att ha kunskap om omvårdande insatser som främjar upplevelsen av välbefinnande och skapar mening i tillvaron.
Djurens betydelse vid behandling av psykisk ohälsa är således viktig att belysa.
Syfte: Syftet var att undersöka hur personer med psykisk ohälsa beskriver att interaktion med djur kan påverka deras psykiska hälsa.
Metod: En litteraturöversikt med systematiskt tillvägagångssätt valdes som metod.
Litteratursökningen genomfördes i tre olika databaser och 11 vetenskapliga originalartiklar inkluderades i resultatet. Resultatartiklarna analyserades med en tematisk innehållsanalys.
Resultat: Deltagarnas erfarenheter av interaktion med djur beskrevs genom tre huvudteman. Dessa var; En meningsfull relation, Att få må bra och En förändringsprocess. Sju underteman framkom, dessa var; En källa till
värme, kärlek och stöd, Accepterad som den man är, Förtroende och ansvar, En upplevelse av glädje och välmående, Att kunna hantera symtom vid psykisk ohälsa, Utveckling av identitet och självkännedom och Ökad förmåga och funktion i vardagen.
Slutsats: Interaktion med djur kan ha flera hälsofrämjande effekter för personer med psykisk ohälsa, såsom att minska självstigma, lindra symtom, bidra till personlig utveckling och upplevelse av välmående. En ökad integrering av djurunderstödd behandling skulle därför kunna vara värdefullt inom psykiatrisk vård.
Nyckelord: Interaktion med djur, Animal Assisted Interventions (AAI), erfarenheter, upplevelser, psykisk ohälsa
Abstract
Background: Research shows that people are essentially positively affected by interactions with animals. As health is a multidimensional concept, it is important for the psychiatric nurse to have knowledge of nursing interventions that promote the experience of well-being and create
meaning in life. Thus, it is important to shed light on the value of animals in mental health treatment.
Aim: The aim was to investigate how people with mental illness described their mental health being affected by interactions with animals.
Method: A literature review with a systematic approach was chosen as method. The literature search was performed in three databases and 11 original
scientific articles were included. The result articles were analysed with a thematic content analysis.
Results: The participants' experiences of interaction with animals were described through three main themes. These were: A meaningful relationship, To feel good and A process of change. Seven sub-themes emerged, these were: A source of warmth, love and support, Accepted as you are, Trust and responsibility, An experience of joy and well-being, Being able to manage symptoms of mental illness, Development of identity and self- awareness and Increased ability and function in everyday life.
Conclusion: Interaction with animals has several health-promoting effects for people with mental illness, such as reducing self-stigma, reducing symptoms, contributing to personal development, and experiencing well-being.
Increased integration of animal-assisted treatment could therefore be valuable in psychiatric care.
Keywords: Interaction with animals, Animal Assisted Interventions (AAI), experiences, mental illness
Innehållsförteckning
BAKGRUND 1
DJURIVÅRDEN ... 1
Interaktion med djur – terminologi ... 2
HÄLSAOCHOHÄLSA ... 4
Psykisk ohälsa ... 4
OMVÅRDNADVIDPSYKISKOHÄLSA ... 5
PROBLEMFORMULERING 6 SYFTE 7 METOD 7 FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN 11 RESULTAT 11 ENMENINGSFULLRELATION ... 12
En källa till värme, kärlek och stöd ... 12
Accepterad som den man är ... 13
Förtroende och ansvar ... 14
ATTFÅMÅBRA ... 15
En upplevelse av glädje och välmående ... 15
Att kunna hantera symtom vid psykisk ohälsa ... 16
ENFÖRÄNDRINGSPROCESS ... 17
Utveckling av identitet och självkännedom ... 18
Ökad förmåga och funktion i vardagen ... 19
DISKUSSION 20 METODDISKUSSION ... 20
DATAINSAMLING ... 21
URVAL ... 22
DATAANALYS ... 23
RESULTATDISKUSSION ... 24
En meningsfull relation ... 25
Att få må bra ... 27
En förändringsprocess ... 28
KLINISKA IMPLIKATIONER 30
FÖRSLAG FORTSATT FORSKNING 30
REFERENSFÖRTECKNING 32
BILAGA 1. SÖKMATRIS 40
BILAGA 2. MATRIS ÖVER URVAL AV ARTIKLAR TILL RESULTAT 47
BAKGRUND
Sedan urminnes tider har människor levt och samexisterat med djur. Djur har använts till arbetskraft och föda, de har tämjts och avlats fram för att skydda oss, ge oss trygghet och sällskap. De senaste årtiondena har intresset för att förstå sambandet mellan djur och
människa ökat och likaså forskningen kring djur som en del av vård och behandling (Fine &
Beck, 2019).
DJUR I VÅRDEN
År 1980 publicerade Friedman, Katcher, Lynch och Thomas sin forskning om
överlevnadsstatistiken för patienter med kranskärlssjukdom ett år efter att de skrivits ut från en intensivvårdsavdelning. De arbetade utifrån hypotesen att socialt stöd påverkade
överlevnadschansen och undersökte skillnaden mellan patienter som var djurägare och de som inte var det. Studien visade en signifikant högre överlevnadsstatistik hos patienterna som var djurägare (Friedman m.fl., 1980). Denna forskning kan ses som banbrytande då den skiftade fokus från mer godtyckliga åsikter om djurs hälsofrämjande egenskaper till vetenskapligt respekterade förklaringar och därmed lade grunden till dagens forskning inom området (Serpell, 2015).
Äldrevården är ett av de områden där interventioner med djur främst används idag (Borglund, 2014). Forskning har bland annat visat att djurassisterade interventioner kan ha positiva effekter på livskvalitet (Olsen, Pedersen, Bergland, Enders-Slegers, Patil & Ihlebaek, 2016) engagemang (Olsen m.fl., 2019) och balans (Olsen, Pedersen, Bergland, Enders-Slegers &
Ihlebæk, 2016) för personer med allvarlig demenssjukdom. En svensk kvalitativ studie inom demensvård visade även på minskad agitation samt ökad empatiförmåga och tillgivenhet hos deltagarna. Interaktion med hundar beskrevs som glädjefyllt och deltagarna observerades kunna använda sig av förmågor som tidigare förlorats relaterat till sjukdomen (Swall m.fl., 2017). Vidare beskrevs i en litteraturöversikt av Hughes m.fl. (2020) hur sällskapsdjur kunde bidra till flera positiva fysiska hälsoaspekter för äldre personer. Detta såsom att stabilisera blodtryck och förbättra hjärtats autonoma obalans, skapa en buffert mot stress och öka chansen att överleva en hjärtinfarkt.
Inom det psykiatriska området har forskning bland annat visat hur barn med autism efter terapeutisk behandling med hästar fått lättare att öppna upp sig och interagera med
omgivningen (Malcolm m.fl., 2018). Föräldrar och tränare upplevde att barnen utvecklade sin empatiska förmåga och erhöll en ökad sensorisk medvetenhet. Studien visade även på en minskning av autistiska symtom och en ökning av emotionellt välmående hos barnen. Även Harwood m.fl. (2019) kunde i en studie som undersökte relationen mellan barn med autism och deras sällskapshundar konstatera att relationen ökade barnens empatiska förmåga och underlättade socialt samspel. Barnen upplevdes även bli lugnade av hundarna i situationer av agitation och oro.
I Sverige är det idag inte helt klarlagt hur djurunderstödd behandling är fördelad över landet och hur den utövas. År 2008 gjordes en grov kartläggning över verksamheter där hästar på olika sätt tjänstgör för hälsofrämjande syften. Kartläggningen visade på cirka 100
verksamheter varav merparten utgjordes av medicinska enheter såsom habilitering och neurologisk rehabilitering (Silfverberg, 2014). Gällande hundar som terapeutisk resurs används de främst i behandlingsverksamheter såsom HVB, äldreboenden, vårdboenden och kriminalvårdsanstalter (Borglund, 2014). Hästar och hundar är de mest vanligt förekommande djuren inom vård och behandling idag vilket torde kunna förklaras med att dessa djur lättare går att träna och utbilda till att utföra specifika arbetsuppgifter (Lerner & Silfverberg, 2014).
I Sverige har Socialstyrelsen tagit fram nationella riktlinjer och vägledning för hur hundar kan användas i vård och omsorgsverksamheter (Socialstyrelsen, 2014). Dessa riktlinjer tar bland annat upp områden såsom hygien och allergier, men lyfter även djurens välbefinnande som en viktig etisk aspekt. Enligt djurskyddslagen (1988:534) ska djur behandlas väl, skyddas mot sjukdom och lidande och inte överansträngas. d’Angelo m.fl. (2021) lyfter att
forskningsunderlaget kring hur djurens hälsa påverkas vid djurunderstödd behandling är begränsad. Den forskning som finns har dock kunnat påvisa vissa positiva hälsoeffekter för terapihundar, såsom exempelvis minskade kortisolnivåer (d’Angelo m.fl., 2021) och ökade endorfin- och dopaminnivåer (Odendaal m.fl., 2003). Socialstyrelsen (2014) framhåller att det finns otillräckligt med vetenskapligt underlag för att säkert kunna uttala sig om effekter av vårdhund men att det för enskilda personer kan vara värdefullt.
Interaktion med djur – terminologi
I denna litteraturöversikt kommer begreppet interaktion med djur användas vilket inkluderar samtliga behandlingar där interaktionen med djur är en väsentlig del men även hur
exempelvis husdjur upplevs påverka hälsa och välbefinnande för personer med psykisk
ohälsa. Nedan presenteras de begrepp och behandlingsmetoder som främst förekommer inom forskningen.
Animal Assisted Interventions (AAI) används inom litteraturen som ett paraplybegrepp för att beskriva olika dimensioner av djurassisterade behandlingsalternativ. Begreppet kan definieras som interventioner som avsiktligt innefattar djur som en del av en terapeutisk behandling, förbättringsprocess eller miljö (Fine, Tedeschi m.fl., 2019). International Association of Human-Animal Interaction Organisations (IAHAIO) är en global sammanslutning av organisationer som bedriver praktik, forskning samt utbildning i djurassisterade aktiviteter, djurassisterad terapi och träning av servicedjur. De beskriver AAI som ett målorienterat och strukturerat ingrepp som avsiktligt inkluderar eller införlivar djur i hälsa, utbildning och mänsklig service för terapeutiska vinster hos människor (IAHAIO, 2014).
Animal Assisted Therapy (AAT) är en målinriktad, planerad och strukturerad terapeutisk intervention som utförs av personal inom vård, utbildning eller socialtjänst. AAT fokuserar på att förbättra fysisk, kognitiv, beteendemässig eller socio-emotionell funktion hos mottagaren och interventionens framsteg mäts och ingår i professionell dokumentation (IAHAIO, 2014).
Animal Assisted Activity (AAA) är en planerad och målinriktad informell interaktion som utförs av ett team med människa och djur. Interventionen syftar till motivation, utbildning och fritidssysselsättning. Djurföraren behöver inte ha en specifik yrkestitel men både människa och djur ska ha genomgått en grundutbildning i AAA. Teamet som utövar AAA kan även ingå i ett större team med exempelvis vårdpersonal för att utföra AAT med specifika mål.
Exempelvis kan detta handla om stöd till katastroföverlevare eller som behandling på äldreboenden (IAHAIO, 2014).
Service Animals innebär hundar som är individuellt utbildade för att utföra arbete eller uppgifter för personer med funktionsnedsättning. Exempel på sådana uppgifter är att vägleda personer som är blinda, varna och skydda en person som får ett anfall, påminna en person med psykisk sjukdom att ta receptbelagda mediciner eller lugna en person med PTSD under en ångestattack (U.S. Department of Justice, 2010).
HÄLSA OCH OHÄLSA
Inom vårdvetenskapen är hälsa ett betydelsefullt begrepp som utgör grunden för vårdandets dimensioner och sjuksköterskans ansvarsområde. Det mångdimensionella begreppet har historiskt definierats på olika sätt vilket speglat dess vetenskapliga och filosofiska
sammanhang såväl som sociokulturella kontext (Nordenfelt, 2004). Inom det biomedicinska perspektivet presenteras en traditionell, naturvetenskaplig syn på människan där hälsa definieras som frånvaro av sjukdom och dysfunktion (Jormfeldt, 2019). Detta medan de humanistiska inriktningarna beskriver hälsa ur ett vidare perspektiv som betonar social, psykologisk och fysisk förmåga samt individens subjektiva upplevelse av sitt tillstånd. Utifrån ett humanistiskt synsätt kan således en individ uppleva hälsa även i närvaro av sjukdom. Detta återspeglas också i Världshälsoorganisationens definition från 1948, som deklarerar att hälsa är ”ett tillstånd av fullständig fysisk, psykiskt och socialt välbefinnande, inte endast frånvaro av sjukdom och funktionsnedsättning” (World Health Organisation [WHO], 2006).
Begreppen ”sjukdom” och ”ohälsa” ställs ofta i en motsatsrelation till hälsobegreppet men i detta vilar enligt Eriksson (1993) en paradox eftersom sjukdom i sig kan medföra att en individ börjar värdera och kämpa för att uppleva hälsa.
Den grundsyn som huvudsakligen råder inom hälso- och sjukvården i Sverige idag, både inom psykiatrisk- och somatisk vård, är det biomedicinska perspektivet (Jormfeldt, 2019).
Svårigheter att anpassa sig och kunna hantera prövningar förklaras till stor del utifrån biologiska och genetiska orsaker och behandlingen är främst medicinsk. Hälsa och ohälsa behöver dock ses utifrån flera perspektiv och många gånger kan fler insatser än enbart de medicinska ha betydelse för att främja hälsa (Jormfeldt, 2019).
Psykisk ohälsa
Psykisk ohälsa är ett samlingsbegrepp som relaterar till den ohälsa vilken innefattar vårt psykiska mående och välbefinnande (Folkhälsomyndigheten m.fl., 2020). Begreppet ges ofta olika betydelse i olika sammanhang och kan inkludera allt från lättare oro till svår psykiatrisk sjukdom. Psykisk ohälsa är många gånger förenat med olika grad av svårigheter att fungera i det vardagliga livet. Svårigheterna varierar mellan individer och är beroende av den
subjektiva upplevelsen av tillståndet, personliga egenskaper och grad av ohälsa. Inom begreppet särskiljs psykiska besvär från psykiatriska tillstånd där det förstnämnda beskrivs som lättare, övergående besvär vilka vanligtvis uppkommer som en normal reaktion på olika händelser i livet. De psykiatriska tillstånden utgörs av en mer komplex problematik som
innefattar psykiatrisk sjukdom, psykiatriska syndrom och utvecklingsrelaterade psykiska funktionsavvikelser (Folkhälsomyndigheten m.fl., 2020). Psykisk hälsa utgör en grund för vårt välbefinnande och är en nödvändig resurs för att vi människor skall kunna uppnå vår fulla potential och klara av livets svårigheter och krav (Folkhälsomyndigheten, 2020a).
Den psykiska ohälsan utgör idag ett globalt folkhälsoproblem och i Sverige uppger 7 procent av befolkningen att de lider av en allvarlig psykisk påfrestning (Folkhälsomyndigheten, 2020b). Konsekvenserna är omfattande på både individ- och samhällsnivå. Enligt
Försäkringskassan (2020) utgör sjukskrivningar relaterade till psykisk ohälsa den mest vanligt förekommande anledningen till långvarig sjukfrånvaro. I en beräkning gjord av Skandia (2020) beräknades kostnaderna för dessa uppgå till 26,5 miljarder kronor år 2020.
Kunskapen kring psykisk ohälsa har under de senaste årtiondena ökat, men fortfarande råder okunskap och fördomar i samhället gentemot personer med psykisk sjukdom
(Folkhälsomyndigheten, 2020c). Dessa fördomar kan leda till stigmatisering vilket definieras som att en grupp individer som anses avvika från samhällsnormen betraktas som mindre värda, pekas ut och förknippas med negativa stereotyper. Studier visar att negativa attityder och diskriminering gentemot personer med psykisk ohälsa är vanligt förekommande
(Lasalvia, m.fl., 2013; Rössler, 2016). Relaterat till stigmatisering av psykisk ohälsa menar Dubreucq m.fl. (2021) att forskningen de senaste åren fokuserat allt mer på begreppet
självstigma. Begreppet syftar på den inre process, utifrån vilken en individ stegvis accepterar och internaliserar omgivningens fördomar och negativa attityder kring den psykiska ohälsan i sin egen identitet (Corrigan & Rao, 2012). Studier visar att personer med psykisk ohälsa i hög grad upplever självstigma (Dubreucq m.fl., 2021; Gerlinger, m.fl., 2013) vilket kan utgöra ett hinder för såväl återhämtning som funktionsnivå i det vardagliga livet (Corrigan m.fl., 2009;
Yanos m.fl., 2010). Självstigma tycks även ha betydelse för hur personer med psykisk ohälsa upplever mening (Ehrlich-Ben Or m.fl., 2013).
OMVÅRDNAD VID PSYKISK OHÄLSA
Sjuksköterskans profession vilar på en vårdvetenskaplig grund där evidens, teorier och motiv för arbetet främst berör det specifika området vårdande och hur individens hälsoprocesser kan stödjas (Wiklund Gustin, 2019). Hälsobegreppets många dimensioner kräver att
sjuksköterskan anammar ett helhetsperspektiv och att insatser erbjuds som syftar till att stärka
patientens självständighet och öka känslan av att ha kontroll över sitt eget liv (Jormfeldt, 2019). Det handlar om att kunna se världen som meningsfull och begriplig, att uppleva sig själv som autonom och kapabel att kunna verkliggöra sina livsprojekt (Wiklund Gustin, 2019). I omvårdnaden står den lidande människan i centrum, inte symtom eller diagnos utan hur personen upplever sig själv, sitt liv och sin situation.
Att hälsa skall ses som någonting mångdimensionellt belyses även av Eriksson (1993) som menar att hälsa är att uppleva sig själv som en hel människa, att känna vördnad för sitt liv, sig själv och att känna sig unik. Hälsans substans innefattar enligt Eriksson premissen tro, hopp och kärlek, där tron bland annat kan beskrivas som att våga tro på sig själv och att ha en tillitsfull inställning till tillvaron. Hoppet handlar om förhoppning om framtiden vilket kan ge tröst och styrka i nuet och kärleken beskrivs som ett grundläggande behov för människan att växa, utvecklas och uppnå hälsa (Eriksson, 1993). Vårdandet kan enligt Eriksson (1990) förmedla tro, hopp och kärlek genom att ansa, leka och lära. Ansandet ses som en konkret kärlekshandling och den mest grundläggande formen av vårdande. Beröring är en viktig del av ansning och det övergripande syftet är att en fulländad tillfredsställelse, njutning och ett kroppsligt välbehag är en livgivande källa för att kunna växa och utvecklas. När ansning sker kravlöst upplever människan sig vara älskad och accepterad för den hon är och inte för sina handlingar (Eriksson, 2015). Även förmågan att kunna leka ses som ett uttryck för hälsa och är ett naturligt beteende för såväl människa som djur. Leken kan liknas vid en form av assimilation, skapande, prövning och övning. Den är interaktiv och förknippad med småprat och skapandet av en tillitsfull relation. Att lära innebär en utveckling och att vara i ständig förändring. Det är en interaktiv process som sker mellan självet och andra och syftet är den individuella människans växt vilket i sin tur ger förutsättningar för skapandet av en bättre värld (Eriksson, 2015).
Erikssons teori som beskriver att den vårdande akten kan ske genom att ansa, leka och lära är det teoretiska ramverk som resultatet av denna litteraturöversikt kommer att diskuteras utifrån.
PROBLEMFORMULERING
Inom psykiatrisk vård är en stor och viktig del av behandlingen medicinskt inriktad. Eftersom hälsa är ett mångdimensionellt begrepp som innefattar mer än frånvaro av sjukdom är den
medicinska behandlingen inte alltid tillräcklig för att stödja personer med psykisk ohälsa i deras hälsoprocess. Omvårdande insatser behöver således kunna komplettera och understödja den medicinska behandlingen på ett sätt som stärker personens egna resurser, främjar
upplevelsen av välbefinnande och skapar mening i tillvaron för den som drabbats.
Sjuksköterskor som arbetar inom psykiatrisk vård behöver därför ha kunskap och kännedom om hälsofrämjande åtgärder samt hur patienter upplever och erfar dessa.
Tidigare forskning inom exempelvis demensvård visar att människor i stor utsträckning påverkas positivt av interaktion med djur och att behandlande interventioner som innefattar djur kan ha betydelse för hälsan. Frågan om djurens betydelse vid behandling av psykisk ohälsa är således viktig att belysa då forskningen inom området fortfarande är att betrakta som begränsad.
SYFTE
Syftet var att undersöka hur personer med psykisk ohälsa beskriver att interaktion med djur kan påverka deras psykiska hälsa.
METOD
Syftet med litteraturöversikter är enligt Bettany-Saltikov och McSherry (2016) att spegla det aktuella kunskapsläget inom ett specifikt forskningsområde. Detta sker genom ett
systematiskt arbetssätt som inriktar sig på en strukturerad och noga planerad litteratursökning vars syfte är att skapa en heltäckande bild av det aktuella kunskapsläget i relation till en vald forskningsfråga. Onwuegbuzie m.fl. (2012) understryker dock att litteraturöversikter inte enbart är en sammanställning av befintlig forskning eftersom de slutsatser som dras bör baseras på en metodologisk tolkning av originalstudiernas resultat i förhållande till den egna forskningsfrågan.
URVAL
Det aktuella syftet formulerades med stöd av PEO-modellen vilken beskrivs av Bettany- Saltikov och McSherry (2016). Population, Exposure och Outcome (PEO) är en modell för litteraturöversikter med kvalitativ ansats där syftet struktureras utifrån de tre olika begreppen (tabell 1). Modellen används även för att skapa kontroll över urvalet och för att säkerställa att
den information som samlas in har relevans för syfte och frågeställning (Bettany-Saltikov &
McSherry, 2016).
Den aktuella populationen definierades som vuxna personer med diagnostiserad psykisk ohälsa och det fenomen som står i fokus är interaktioner med djur (Exposure). Då de
granskade artiklarna ska belysa hur personer med psykisk ohälsa beskriver interaktioner med djur har enbart kvalitativa studier samt studier som är delvis kvalitativa inkluderats. Detta då en kvalitativ design belyser människors upplevda erfarenheter (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016) och således anses kunna svara på syftet. Inklusions- och exklusionskriterier redovisas i tabell 2.
Tabell 1. PEO
Population Exposure Outcome
Vuxna personer (över 18 år) med diagnostiserad psykisk ohälsa
Interaktion med djur
Deltagarnas beskrivna erfarenheter av hur interaktioner med djur påverkar deras psykiska hälsa
Tabell 2. Inklusions/exklusionskriterier
Inklusionskriterier Exklusionskriterier
Population - Vuxna över 18 år
- Personer med diagnosticerad psykisk ohälsa
- Demenssjukdomar - Enbart somatisk sjukdom - Barn (0-17 år)
- Studier som inte lyfter patientperspektivet Exposure Interaktion med djur
- Behandlande interventioner - Informella interaktioner/aktiviteter
Studier där interaktionen med djur inte är i huvudfokus.
Outcome Patienters beskrivna upplevelser av interaktion med djur
Studier som enbart beskrivit effekten av en intervention
Typ av studier
- Kvalitativa originalstudier
- Studier med mixad metod som är delvis kvalitativa
- Litteraturöversikter
- Kvantitativa studier utan en integrerad kvalitativ ansats
Andra kriterier
- Vetenskapligt granskade (peer reviewed) - Publicerade de senaste 10 åren
- På engelska eller svenska - Etiskt godkända
- Ej vetenskapligt granskade (peer reviewed)
- Äldre än 10 år
- Ej på engelska eller svenska - Ej etiskt godkända
DATAINSAMLING
Artikelsökningar gjordes i databaserna Cinahl Complete, PubMed, PsychInfo och Nursing &
Allied Health Database. Dessa databaser innehåller ett stort antal artiklar i ämnet omvårdnad som är relevanta inom psykiatrisk vård och som därmed bedömdes kunna besvara syftet.
Bettany-Saltikov och McSherry (2016) lyfter vikten av att använda databaser som är relevanta för litteraturöversiktens syfte och nämner Cinahl, PubMed och PsycINFO som exempel på databaser som är relevanta för forskningsområdet vårdvetenskap.
I första hand eftersträvades användning av så kallade kontrollerade ämnesord där detta var möjligt, men även fritextord (FT) som ansågs lämpliga har ingått i sökningarna. Då de kontrollerade ämnesorden har olika benämningar beroende på databas, har dessa redovisats med respektive databas egen benämning. Medical Subject Headings [Mesh] i PubMed, Subject headings [MH] i Cinahl Complete, APA Thesaurus of Psychological Index Terms [DE] i PsycINFO och ProQuest Thesaurus [MAINSUBJECT.EXACT] i Nursing & Allied Health Database. De kontrollerade ämnesorden varierar något mellan de olika databaserna, vilket framgår i bilaga 1. Cinahl Complete, Nursing & Allied Health samt PsycINFO erbjöd möjligheten att inkludera samtliga underrubriker till ämnesord vilket utnyttjades där detta var möjligt i syfte att bredda sökningen. Denna funktion redovisas där den använts med ett +.
Databasen PubMed inkluderar underrubriker automatiskt.
I samtliga databaser har sökningarna gjorts i tre sökblock där sökorden inom varje block har kombinerats genom att använda den booleska termen ”OR” och blocken har kombinerats med den booleska termen ”AND”. Artiklarna som återfunnits under respektive sökning har
genomgått en första urvalsprocess baserad på titel och sammanfattning. De artiklar som efter detta bedömdes kunna uppfylla syftet lästes i sin helhet och kvalitetsgranskades enligt mallar från Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU, 2020) för att sedan inkluderas eller exkluderas baserat på om de ansågs svara på syftet. Utförda sökningar presenteras i Bilaga 1. Under sökprocessens gång bokades resurstid med bibliotekarie för att få råd kring hur sökningarna kunde finjusteras och säkerställa att relevanta studier inte föll bort. Resurstiden resulterade i att termen ”patient attitudes” i efterhand lades till i den kompletta sökningen. Då provsökningar i samtliga databaser gjordes för att bedöma termens relevans framkom det att sökningen i databasen Cinahl tillförde två relevanta artiklar då
enbart termen “patient attitudes” användes i sökblock tre. I den sökning som inkluderade samtliga sökord i sökblock tre kom endast en av dessa artiklar med varför två separata sökningar för databasen Cinahl redovisas, se bilaga 1.
Litteratursökningen resulterade även i en manuell sökning. Detta för en artikel som ej katalogiserats utifrån de ämnesord och fritextord som ingick i övriga sökningar. Artikelns innehåll bedömdes dock vara av hög relevans för syftet varför denna sökning inkluderades.
Originalartiklarna som använts till denna litteraturöversikt presenteras i Bilaga 2.
DATAANALYS
Analys av insamlade data genomfördes utifrån en tematisk innehållsanalys som beskrivs av Bettany-Saltikov och McSherry (2016). Bettany-Saltikov och McSherry (2016) utgår från den analysmetod av semistrukturerade intervjuer som beskrivs av Burnard (1991) men är
anpassad specifikt till litteraturöversikter. Burnards (1991) analysmetod är en tematisk innehållsanalys som utgår från grounded theory. Analysen presenteras stegvis i ett flödesschema, se figur 1.
Figur 1. Flödesschema över dataanalysen
Som ett första steg lästes artiklarnas resultat flertalet gånger i syfte att skapa en djupare förståelse för innehållet. Data som uppfattades svara mot litteraturstudiens syfte markerades med highlighter för att sedan extraheras och läggas i ett särskilt dokument. Utifrån
extraktionsdokumentet skapades kategorier i syfte att beskriva samtliga aspekter av rådatan.
Bettany-Saltikov och McSherry (2016) beskriver detta steg som en öppen kodning, vilket innebär att kategorier genereras fritt. Kategorierna har sedan grupperats under högre stående kategorier, vilka i nästa steg analyserats ytterligare för att kunna exkludera kategorier som var mycket lika varandra.
Ovanstående steg i analysen utfördes individuellt för att sedan föras samman och jämföras mot varandra. Enligt Bettany-Saltikov och McSherry (2016) är detta steg viktigt för att öka trovärdigheten av kategoriseringsmetoden och minska risk för bias. Vid jämförelsen framkom en till stor del liknande bild av kategorier och resultat. Efter en gemensam diskussion har kategorierna och underkategorier sedan samstämmigt justerats. Då den nya listan med kategorier och underkategorier var sammanställd lästes originalstudiernas resultat igenom ytterligare en gång för att säkerställa att kategorierna täckte samtliga relevanta data. Efter denna process utfördes en gemensam syntetisering av kategorierna till teman och underteman.
Detta genom att identifiera, analysera och tolka meningsmönster i respektive kategori.
FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN
Studierna som ingår i denna litteraturöversikt är samtliga godkända av en etisk kommitté, vilket enligt Bettany-Saltikov och McSherry (2016) är en förutsättning för att
litteraturöversikter ska anses vara etiskt försvarbara. Vidare har originalstudierna analyserats med ett så öppet förhållningssätt som möjligt och de resultat som framkommit har samtliga presenterats i litteraturöversikten, inte enbart de resultat som stödjer eventuella personliga åsikter. Då samtliga studier varit skrivna på engelska har lexikon använts då det bedömts vara nödvändigt för att säkerställa att innehållet inte har missuppfattats.
RESULTAT
Vid analysen av originalstudiernas resultat identifierades tre huvudteman och sju underteman vilka presenteras i tabell 3.
Tabell 3. Överblick över teman och underteman
Tema Undertema
En meningsfull relation En källa till värme, kärlek och stöd Accepterad som den man är Förtroende och ansvar
Att få må bra En upplevelse av glädje och välmående Att kunna hantera symtom vid psykisk ohälsa
En förändringsprocess Utveckling av identitet och självkännedom Ökad förmåga och funktion i vardagen
EN MENINGSFULL RELATION
Temat En meningsfull relation genererade tre underteman; En källa till värme, kärlek och stöd, Accepterad som den man är samt Förtroende och ansvar.
En källa till värme, kärlek och stöd
Återkommande i deltagarnas beskrivningar var upplevelsen av att relationen till djuren på olika vis upplevdes som bekräftande. Bekräftelsen byggde på känslor av värme, ovillkorlig kärlek och stöd. I flera av studierna användes termer som “vänskap” och “partnerskap” när deltagarna berättade om relationen till djuren (Bergen-Cico m.fl., 2018; Brooks m.fl., 2019;
Crowe m.fl., 2018; Kern-Godal m.fl., 2016). Beskrivningarna gav också uttryck för en emotionell såväl som fysisk intimitet vilken deltagarna ofta inte upplevde som tillgänglig för dem på annat håll (Brooks m.fl., 2016; Brooks m.fl., 2019; Kern-Godal m.fl., 2016; Pedersen m.fl., 2012). De emotionella aspekterna av närhet handlade främst om att känna sig bekräftad, att kunna spegla sig i en annan individ, att känna samhörighet och att utveckla ett speciellt band till varandra (Corring m.fl., 2013; Crowe m.fl., 2018; Dell m.fl., 2019; Kern-Godal m.fl., 2016). Vissa deltagare beskrev det som att man kunde se likheter mellan sig själv och djuret avseende personlighet eller yttre attribut och att man “valt varandra” (Corring m.fl., 2013; Kern-Godal m.fl., 2016).
Fysisk intimitet i relationen till djuren beskrevs i termer av att stå nära, stryka, klappa, krama, vårda och sköta samt den fysiska kontakt djuret själv tog initiativ till (Pedersen m.fl., 2012;
Sikstrom m.fl., 2020). Den fysiska kontakten med djuren upplevdes som en förlängning av det egna jaget och den fysiska kroppen (Brooks, m.fl., 2019; Corring m.fl., 2013, Crowe m.fl., 2018). Crowe m.fl. (2018) beskrev att servicehundarna arbetade med fysisk kontakt, såsom att putta på eller luta huvudet mot, som en strategi för att stödja sin ägare i situationer som kunde upplevas påfrestande.
Ytterligare en aspekt av relationen rörde upplevelsen av stöd, vilken beskrevs utifrån en känsla av tillit och stabilitet (Bergen-Cico m.fl., 2019; Brooks, m.fl., 2019; Dell m.fl., 2019;
Husband, m.fl., 2019; Kern-Godal m.fl., 2016). Beskrivningarna belyste erfarenheter av att djuret kunde ge emotionellt och praktiskt stöd i situationer som upplevdes utmanande för personen. Upplevelsen av stöd var också nära relaterad till både verbal och ickeverbal kommunikation (Brooks m.fl., 2019; Crowe, m.fl., 2018; Kern-Godal m.fl., 2016; Pedersen m.fl., 2012; Sikstrom m.fl., 2020). I studien av Brooks m.fl. (2019) berättade några deltagare om hur de ibland pratade högt med djuren när de kände sig ledsna, oroliga eller ensamma. De upplevde att djuren förstod dem, att de kunde vara öppna och ärliga och att djuret skulle finnas där för dem oavsett. Upplevelsen av förutsägbarhet i hur djuret svarade på det som förmedlades bidrog till känslor som trygghet och stabilitet vilket möjliggjorde kommunikation på en annan nivå än i mänskliga relationer. Detta skapade i sin tur både tröst och gemenskap som annars sannolikt uteblivit.
Som en aspekt av hur djuren bidrog till att ge värme, kärlek och stöd framkom även beskrivningar som rör förlust av den för deltagarna emotionellt betydelsefulla relationen.
Detta såsom när ett husdjur dog eller var i behov av omplacering (Brooks, m.fl., 2016;
Brooks, m.fl., 2019). Att behöva skiljas från djuret beskrevs som mycket svårt då separationen innebar en förlust av såväl kamratskap som känslomässigt stöd.
Accepterad som den man är
Relationen till djuren belystes även utifrån en upplevelse av acceptans, det vill säga att bli accepterad för den man är (Brooks m.fl., 2016; Brooks m.fl., 2019; Dell m.fl., 2019; Kern- Godal m.fl., 2016; Pedersen m.fl., 2012). Upplevelsen beskrevs i relation till
sjukdomssymtom men också utifrån den egna självbilden och stigmatisering av den psykiska ohälsan. Att djuren alltid fanns där, oavsett deltagarnas mående eller yttre omständigheter, gjorde att man vågade vara sig själv. Den upplevda acceptansen var även grundad i en känsla av att känna sig förstådd. Deltagarna förmedlade att de kände att djuren förstod dem på ett sätt
som de upplevde att andra människor ofta inte kunde. Att inte känna sig förstådd skapade enligt Brooks m.fl. (2016) en klyfta som försvårade varaktiga och nära relationer till andra människor samt ökade upplevelsen av stigmatisering. Relationen till djuret upplevdes däremot icke dömande, öppen och stabil över tid då den inte påverkades av tidigare händelser
relaterade till den psykiska ohälsan, orimliga förväntningar eller andra svårigheter som kunde vara aktuella i deltagarnas övriga relationer. Dell m.fl. (2019) beskrev att en viktig del av det stöd som patienter inom rättspsykiatrin upplevde att terapihundar gav dem var relaterat till just upplevelsen av ovillkorlig acceptans. Att känna sig accepterad bidrog till upplevelser av att känna sig “speciell”, att vara trygg och att relationen skedde på lika villkor. Brooks m.fl.
(2016) visade i sin studie att relationer till husdjur var än mer viktiga för personer som hade få nära relationer till andra människor och ett bristande socialt nätverk. Upplevelsen av att bli accepterad för den man är beskrevs av dessa individer som högst betydelsefull.
Förtroende och ansvar
Upplevelser av förtroende och ansvar handlade om att kunna ta hand om djuret och tillgodose dess behov (Bergen-Cico m.fl., 2018; Brooks m.fl., 2016; Brooks m.fl., 2019; Pedersen, m.fl., 2012). Deltagarna beskrev en medvetenhet kring att djuren var beroende av dem och deras omsorg för sin överlevnad och att detta var ett ansvar som innebar ett stort förtroende.
Känslan av förtroende och ansvar beskrevs som betydelsefull ur flera aspekter men framförallt i att det upplevdes positivt att få vara betydelsefull för någon annan. Samtidigt gavs också beskrivningar av att ansvaret ibland kunde upplevas kravfyllt och betungande (Brooks m.fl., 2016).
En deltagare i en studie där man utvärderade en hästassisterad intervention för personer med schizofreni beskrev att hästarna visade glädje när hon kom för att mata dem och att detta skapade en form av förtroende dem emellan (Corring m.fl., 2013). Pedersen m.fl. (2012) visade hur deltagare i en studie kring djurassisterad intervention på bondgård upplevde
positiva känslor relaterade till att känna sig behövda, att få visa omtanke och att få ta hand om någon annan. Förtroende och ansvar framkom också tydligt relaterat till självbild och att känna en stolthet över rollen som djurägare (Brooks m.fl., 2019). En roll som ställer krav på kunskap och förmåga som också erkänns av omgivningen. Att betraktas som djurägare, upplevdes mindre stigmatiserande än att ses som en person med psykisk ohälsa. Brooks m.fl.
(2016) beskrev även hur upplevelsen av förtroende och ansvar kunde överbrygga bristande motivation till aktiviteter som var viktiga för omvårdnaden av djuret. Deltagarna beskrev i
denna studie att de ur ansvarskänslan kunde uppbåda styrka och energi att till exempel gå ut med sin hund även om det var en sådan dag där det psykiska måendet annars skulle fått personen att stanna kvar i sängen.
ATT FÅ MÅ BRA
Temat Att få må bra beskrivs i följande två underteman; En upplevelse av glädje och välmående och Att kunna hantera symtom vid psykisk ohälsa.
En upplevelse av glädje och välmående
I flera studier beskrevs upplevelser av glädje och välmående när deltagarna var tillsammans med djur. Att bli glad av att interagera med djur beskrevs av personer med skilda psykiatriska diagnoser och i varierande kontexter (Bergen-Cico m.fl., 2018; Brooks m.fl., 2019; Brown m.fl., 2019; Dell m.fl., 2019; Kern-Godal, m.fl., 2016; Sikstrom m.fl., 2020). I studien av Brooks m.fl. (2019) uttrycktes detta exempelvis av en person som beskrev hur han kunde börja skratta och bli glad trots en ”dålig dag” bara av att titta på sin hamster som gjorde knasiga saker. Även Brooks m.fl. (2016) framhöll hur husdjur kunde vara en källa till humor.
Deltagarna beskrev att möten med djuren kunde lyfta deras humör och få dem att må bra i stunder då de var nedstämda (Brooks m.fl., 2016; Dell m.fl., 2019) eller att deras humör förbättrades och dagarna blev lättare (Pedersen m.fl., 2012). Sikstrom m.fl. (2020) beskrev hur deltagarnas dag kunde lysas upp enbart av att få klappa en hund och Brooks m.fl. (2016) beskrev att umgänget med husdjur skapade en känsla av välbefinnande, var en källa till tröst och ett sätt för deltagarna att kanalisera sin emotionella energi. En krigsveteran i studien av Husband m.fl. (2019) berättade att det var tack vare sin servicehund han hade orkat ta sig igenom svåra livssituationer, såsom skilsmässa och närståendes bortgång.
Av deltagare som träffade djur i olika tidsbestämda interventionsprogram beskrevs stunderna med djuren som trevliga, roliga och lekfulla (Brown m.fl., 2019; Corring m.fl., 2013; Kern- Godal m.fl., 2016) och att det var en stund då de fick njuta (Dell m.fl., 2019). Detta berodde på att positiva känslor skapades i mötena samt att deltagarna tyckte det var roligt med nya upplevelser och att lära sig nya saker, vilket uttrycktes av patienter med schizofreni som fick rida (Corring m.fl., 2013). Samvaron med djuren var någonting man såg fram emot eftersom det betydde att man skulle få en bra stund (Pedersen, m.fl., 2012; Sikstrom m.fl., 2020).
Deltagare som vårdades inom psykiatrisk slutenvård beskrev att terapihundar kunde väcka
positiva minnen från det förflutna (Sikstrom m.fl., 2020) samt påminna dem om hemmet och deras egna husdjur (Brown m.fl., 2019).
Andra beskrivningar av hur interaktion med djur fick deltagarna att uppleva välmående var att det känslomässiga välbefinnandet ökade (Bergen-Cico m.fl., 2018), att de kände sig lyckliga (Bergen-Cico m.fl., 2018; Dell m.fl., 2019; Kern-Godal m.fl., 2016), upplevde sig
avslappnade (Brown m.fl., 2019) och fick ökad energi (Brooks m.fl., 2019; Pedersen m.fl., 2012). Deltagarna beskrev även att djuren gjorde det möjligt att vara närvarande i nuet (Husband m.fl., 2019) och känna sig mer positiva (Dell m.fl., 2019).
Även om en övervägande del av resultatet handlade om upplevelser av att känna glädje och välmående tillsammans med djuren betonade Brown m.fl. (2019) att det också fanns enstaka erfarenheter av sessionerna med terapihundar där deltagarna upplevde behandlingen som fånig och att den kunde orsaka känslor av sorg och spänning. Brooks m.fl. (2019) lyfte även beskrivningar av att förlusten av ett husdjur kunde innebära känslor av sorg, oro och ibland även skuld vilket kunde bidra till ytterligare belastning för den redan sårbara psykiska hälsan.
Samtidigt som förlusten av ett djur beskrevs som ett lidande kunde deltagarna också identifiera positiva erfarenheter parallellt med sin sorg. Exempelvis genom att folk i
omgivningen blev extra sympatiska då ett husdjur hade dött eller glädjen som upplevdes av att se ett djur bli väl omhändertaget i en ny familj.
Att kunna hantera symtom vid psykisk ohälsa
Deltagarna beskrev att djuren hade en lugnande effekt vilket hjälpte dem att hantera symtom kopplat till den psykiska ohälsan (Bergen-Cico m.fl., 2018; Brooks m.fl., 2016; Brooks m.fl., 2019; Brown m.fl., 2019; Corring m.fl., 2013; Crowe m.fl., 2018; Dell m.fl., 2019; Husband m.fl., 2019; Kern-Godal, m.fl., 2016; Pedersen m.fl., 2012). Den lugnande effekten kunde exempelvis uttryckas som att ett omedelbart terapeutiskt lugn infann sig när deltagarna var tillsammans med sina husdjur (Brooks m.fl., 2016). Att bara vara nära sin hund var lugnande eftersom hunden utstrålade ett lugn, eller att hundpromenaderna innebar en stund av frid (Brooks m.fl., 2019). Personer med psykisk ohälsa som deltog i djurassisterade interventioner på en bondgård beskrev en känsla av harmoni när de var tillsammans med korna i mjölkbåset (Pedersen m.fl., 2012) och en person med schizofreni beskrev att hen upplevde sig kunna slappna av då hen red på hästar (Corring m.fl., 2013). Veteraner med PTSD beskrev att samvaron med terapihunden hjälpte dem att lugna sig på ett helt annat sätt än de kunde på
egen hand (Bergen-Cico m.fl., 2018). Att med djurets hjälp kunna slappna av och känna sig lugn beskrevs även av Crowe m.fl. (2018) och Husband m.fl. (2019). Deltagarna litade på att servicehundarna skulle varna dem om någonting hände, vilket gjorde att de vågade slappna av.
Ytterligare beskrivningar av att hantera den psykiska ohälsan handlade om att djuren fungerade som en distraktion från negativa känslor och ofördelaktiga symtom. Brooks m.fl.
(2016) beskrev att husdjuren kunde distrahera sina ägare från positiva symtom av schizofreni som att höra röster, från självmordstankar eller från en allmän känsla av att känna sig ensam.
Även Corring m.fl. (2013) lyfte hur personer med schizofreni upplevde att hallucinationer försvann under ridturerna och att de kunde känna sig fria från sina psykotiska symtom i flera timmar efteråt. I studien av Dell m.fl. (2019) beskrev deltagarna att tankarna på
terapihundarna distraherade från självskada och triggers även då de inte var tillsammans med hundarna. Även PTSD-symtom, depression, övervakningskänslor (Bergen-Cico m.fl., 2018) och ångest (Crowe m.fl., 2018; Kern-Godal m.fl., 2016) kunde lindras genom interaktionen med djur och personer som fick arbeta på en bondgård upplevde interventionen som
vändpunkten i att återhämta sig från depression (Pedersen m.fl., 2012). Krigsveteraner med PTSD beskrev också att servicehundarnas stöd och trygghet innebar ett minskat intag av lugnande läkemedel eller droger (Husband m.fl., 2019).
Studierna som beskrev erfarenheter av servicehundar belyste ytterligare aspekter av hur djuren kunde hjälpa sina ägare att hantera det psykiska måendet. Exempelvis kunde hundarna väcka personerna vid nattskräck och mardrömmar (Crowe m.fl., 2018; Husband m.fl., 2019) eller agera fysisk mur till andra människor för att undvika panikattacker. Servicehundarna hjälpte även deltagarna att komma ihåg sina ordinerade läkemedel samt uppmärksammade tidiga tecken på ångest så att panikattacker kunde undvikas genom preventiva åtgärder (Crowe m.fl., 2018). I studien av Brooks m.fl. (2016) beskrev deltagarna att husdjurens roll inte diskuterades inom den psykiatriska vården trots att de var viktiga för att kunna hantera den psykiska ohälsan. Att involvera djuren ansågs kunna bidra till en mer holistisk
människosyn och individuellt utformad vård.
EN FÖRÄNDRINGSPROCESS
Det tredje temat som identifierades består av två underteman; Utveckling av identitet och självkännedom samt Ökad förmåga och funktion i vardagen.
Utveckling av identitet och självkännedom
Interaktionen med djur beskrevs som något som kunde hjälpa deltagarna att se sig själva med nya ögon och få en ökad förståelse för sina tankar och känslor. Att få känna sig ”vanlig”
istället för som en person som var psykiskt sjuk beskrevs både av personer som genomförde en djurassisterad intervention på bondgård (Pedersen m.fl., 2012) och patienter inom
slutenvårdspsykiatrin som träffade terapihundar (Sikstrom m.fl., 2020). Detta förklarades bland annat genom att sjukdomen inte kändes relevant när de gjorde någonting värdefullt som att ta hand om djur (Pedersen m.fl., 2012). I studien av Brooks m.fl. (2019) beskrev
deltagarna att djuren gjorde så att de kunde identifieras som husdjursägare snarare än att definieras som någon med psykisk ohälsa, vilket ansågs viktigt när det gällde självidentitet och minskat självstigma. Husdjur beskrevs ofta ha en framträdande roll i utvecklingen eller underhållet av personlig identitet (Brooks m.fl., 2019). Veteraner med PTSD beskrev hur det stärkte självförtroendet att få arbeta tillsammans med terapihundar och andra veteraner under utbildningen eftersom de då kunde tillvarata resurser som de inte använt sedan insjuknandet (Bergen-Cico m.fl., 2018). Brooks m.fl. (2019) beskrev hur djuren bidrog till ökad självkänsla genom att deltagarna kunde se sig själva i sina husdjur och på så vis skapa alternativa
identiteter som hjälpte dem att hantera negativa erfarenheter av psykisk ohälsa.
Vidare beskrevs att identitet och självkännedom kunde utvecklas genom att husdjur kunde ge självvalidering. Detta skedde både genom djurets förhållande till ägaren och genom att ägarna upplevde att djuren kunde förmedla hur andra betraktade dem (Brooks m.fl., 2016).
Deltagarna upplevde att de kunde presentera sig i ett mer positivt sken för andra genom att skildra sig själva som ansvarsfulla djurägare (Brooks m.fl., 2019). En deltagare som vårdades inom sluten rättspsykiatrisk vård beskrev att han upplevde sig som en ny person efter
sessionerna med terapihundar, att han blev mer självsäker och lärde sig känna igen sina egna känslor (Dell m.fl., 2019).
Att få en ökad medvetenhet om sina känslor och beteenden beskrevs i flera studier och kunde förklaras med att deltagarna upplevde sig ha något konkret att göra istället för att vara
inneslutna i sina egna tankar (Pedersen m.fl., 2012). Den ökade medvetenheten förklarades även genom att det var lättare att förstå och ändra beteenden samt reglera känslor utifrån hur djuren reagerade på vad deltagarna gjorde (Dell m.fl., 2019; Kern-Godal m.fl., 2016).
Ökad förmåga och funktion i vardagen
En aspekt som framkom i flera studier var att djuren kunde hjälpa deltagarna att bryta isolering och öka sina sociala interaktioner och relationer. Veteraner med PTSD beskrev hur deras terapihundars kontinuerliga stöd gjorde dem mer bekväma i sociala situationer vilket möjliggjorde ett socialt liv (Bergen-Cico m.fl., 2018; Husband m.fl., 2019). Även Brooks m.fl. (2016) lyfte hur husdjur kunde hjälpa sina ägare att bryta den isolering som var en följd av psykisk ohälsa och som av deltagarna upplevdes negativ. Djuren ansågs kunna föra dem samman med andra människor, exempelvis då folk stannade och pratade vid
hundpromenader. Personer som vårdades inom psykiatrisk slutenvård och deltog i gruppbehandling med terapihundar beskrev att hundarna skapade en säker och öppen atmosfär vilket möjliggjorde för patienterna att få kontakt med varandra och forskarna.
Patienterna upplevde att samtal om hundarna var en isbrytare och att småpratet som följde kunde skapa ett förtroende som gjorde det lättare att öppna upp sig och berätta om minnen, trauman och erfarenheter på ett sätt de vanligtvis inte gjorde (Sikstrom m.fl., 2020). Djurens närvaro beskrevs underlätta det sociala samspelet både med främlingar (Bergen-Cico m.fl., 2018) samt med familj och nära relationer (Crowe m.fl., 2018; Sikstrom m.fl., 2020). Djuren framhölls som någonting som höll konversationen igång och hjälpte människor att komma överens och socialisera med varandra (Sikstrom m.fl., 2019) och som skapade gemenskap (Bergen-Cico m.fl., 2018). Crowe m.fl. (2018) beskrev att det var genom att bygga upp relationen till servicehunden som deltagarna lärde sig att hantera relationen till familj och vänner. Hundarna lärde dem att bli bättre på att hantera sina känslor, få större tålamod, lugn och förståelse för andra. Relationen till familjen ansågs även förbättras eftersom
servicehundarna avlastade familjemedlemmar och bidrog till att de gjorde fler saker
tillsammans (Crowe m.fl., 2018). Kern-Godal m.fl. (2016) beskrev hur relationen till hästar bidrog till att deltagarna upplevde ökad omtanke även i mänskliga kontakter.
Att nya mänskliga relationer kunde skapas genom djuren och det sociala sammanhang och gemensamma intresse djuren innebar beskrevs av personer med schizofreni som fann nya vänner i stallpersonalen (Corring m.fl., 2013) och av veteraner med PTSD som blev vänner med andra veteraner som hade servicehundar (Crowe m.fl., 2018). När det gällde hur djuren kunde påverka de mänskliga relationerna stack studien av Crowe m.fl. (2018) ut något.
Utöver att djuren beskrevs underlätta mänskliga kontakter upplevde deltagarna i vissa fall att deras relation till servicehunden inte accepterades av omgivningen vilket kunde leda till ansträngda eller förlorade relationer.
Att bryta isolering och hantera sociala interaktioner och relationer var en viktig aspekt av hur deltagarna beskrev att de lyckades bemästra nya saker och förändra livsstil och beteenden, men detta framkom även genom andra upplevelser. Pedersen m.fl. (2012) och Corring m.fl.
(2013) beskrev att deltagarna lärde sig nya färdigheter och upplevde känslor av
självförtroende, självständighet och prestation när de utförde arbetsuppgifter tillsammans med djur. Kern-Godal m.fl. (2016) beskrev hur deltagarna i relationen till hästarna lärde sig nya sätt att vara, såsom att vara beslutsam, ta ansvar och vara konstruktiv. Både Kern-Godal m.fl.
(2016) och Corring m.fl. (2013) beskrev att vissa deltagare i mötet med hästar initialt
upplevde rädsla, men att detta tycktes kunna öka känslan av prestation och självförtroende då de lyckats överkomma sin rädsla och delta i interventionen.
Ytterligare en aspekt av ökad funktion och förmåga var att djuren kunde hjälpa deltagarna att upprätthålla hälsosamma rutiner, vilket var en central del av deras självhanteringsstrategier (Brooks m.fl., 2019; Crowe m.fl., 2018). Veteraner med PTSD berättade hur servicehundarna gjorde att de blev mer aktiva och började uppskattade att vara utomhus (Bergen-Cico m.fl., 2018; Crowe m.fl., 2018). Hundarna kunde också ge motivation och stöd i att exempelvis duscha, utföra fler sysslor i hemmet (Crowe m.fl., 2018) samt att göra vardagliga saker som att gå till affären (Bergen-Cico m.fl., 2018). Husdjur beskrevs skapa rutiner för sina ägare genom det omhändertagande de krävde samt att de uppmuntrade till fysisk aktivitet genom promenader (Brooks m.fl., 2016) och Sikstrom m.fl. (2020) beskrev att terapihundarna kunde motivera deltagarna att överhuvudtaget komma upp ur sängen då de hade en dålig dag. I relation till detta lyftes även hur separationen till ett husdjur kunde innebära en förlust av kontroll i livet, då dessa viktiga rutiner och aktiviteter kring djuret uteblev (Brooks, m.fl., 2016; Brooks, m.fl., 2019).
DISKUSSION
METODDISKUSSION
Då syftet för litteraturöversikten var att undersöka hur personer med psykisk ohälsa beskriver att interaktion med djur kan påverka den psykiska hälsan valdes en kvalitativ ansats.
Författarna har eftersträvat ett systematiskt tillvägagångssätt och att beskriva metoden ingående då detta vid litteraturstudier enligt Polit och Beck (2020) är av stor vikt för graden
av tillförlitlighet. I detta avsnitt diskuteras studiens styrkor och svagheter med stöd av Bettany-Saltikov och McSherry (2016), Polit och Beck (2020) samt SBU (2020).
Datainsamling
Målet vid datainsamlingen var att utföra en så omfattande sökning som möjligt. Således gjordes flertalet provsökningar för att fastställa ämnesord och fritextord som var av relevans för syftet och som resulterade i en tillräckligt omfattande mängd vetenskapliga studier.
Sökningarna utfördes inledningsvis enskilt i samtliga databaser för att sedan jämföras med varandra, detta som en första kontroll för grad av replikerbarhet. Initialt planerades att även inkludera kvantitativ forskning vilket hade kunnat ge en rikare bild av interaktionens effekter (SBU, 2020). Detta visade sig dock tidigt i datainsamlingsprocessen ge ett alltför omfattande material för de tidsramar som fanns, varför syftet avgränsades till att belysa kvalitativa beskrivningar. För syften som avser att undersöka personers subjektiva upplevelser och erfarenheter av en särskild företeelse är den kvalitativa metoden mest lämpad (Bettany- Saltikov & McSherrys, 2016). För de studier med mixad metod som inkluderats i litteraturöversikten har därför enbart originalstudiens kvalitativa resultat lyfts.
För att säkerställa att all relevant litteratur kom med i sökningarna kontaktades en bibliotekarie som granskade de ämnesord och fritextord som använts samt hur sökblock kombinerats. I denna översyn identifierades ytterligare ett kontrollerat ämnesord (patient attitudes) men ingen ytterligare sökväg eller kombination framkom som utifrån den aktuella tidsramen bedömdes kunna ge fler relevanta träffar, vilket således är att betrakta som en styrka för processen kring datainsamlingen. Något som framkom var dock att samtliga kontrollerade ämnesord inom det första sökblocket är relativt nya vilket kan innebära att alla artiklar som innehåller dessa söktermer ännu inte har blivit katalogiserade som kontrollerade ämnesord och således fallit bort. Då interventioner med djur inom vård och omsorg är ett relativt litet område råder ännu inte någon internationell konsensus kring begreppens innebörd. Flera olika begrepp förekommer, såsom exempelvis Equine Facilitated
Psychotherapy (EEP), Canine Assisted Therapy (CAT) och Dolphin Assisted Therapy (DAT).
Att inte fler termer för interaktion med djur har inkluderats beror dels på att de termer som använts ansetts fånga upp även undergrupper av fenomenet och dels på att provsökningar på ytterligare termer inte resulterat i fler relevanta artiklar.
Även om en tillräckligt stor mängd artiklar identifieras vid den slutgiltiga huvudsökningen finns det enligt SBU (2020) ofta behov av kompletterande söksätt, vilket exempelvis kan göras genom att granska referenslistor i andra studier. Vid en sådan granskning identifierades den artikel som sedan blev föremål för den manuella sökningen som redovisas i bilaga 1. De sökningar som gjordes resulterade slutligen i 11 vetenskapliga originalstudier. Eftersom området är relativt nytt och outforskat hade det varit intressant att utvidga datainsamlingen genom att inkludera eventuellt opublicerat material, vilket rekommenderas av Bettany- Saltikov och McSherry (2016). Med större resurser är det möjligt att ett rikare material hade kunnat utvinnas.
Urval
Sökningarna resulterade i totalt 25 artiklar som lästes i sin helhet och av dessa exkluderades 14. Detta berodde på att artiklarnas abstract inte helt tydliggjorde om studien kunde matchas mot de kriterier som fastställts i PEO-protokollet. Vid läsning av fulltext kunde det
framkomma att studien till exempel handlade om ungdomar, ej diagnostiserad psykisk sjukdom, fokuserade på annat perspektiv än patientens eller att studien inte var etiskt godkänd.
Polit och Beck (2020) beskriver begreppet överförbarhet som en kvalitetsindikator för kvalitativa studier. Att litteraturöversikten belyser flertalet olika psykiatriska diagnoser, såsom PTSD, depression, schizofreni, bipolär sjukdom och missbruk kan ses som en indikator för att resultatet anses överförbart i en bredare kontext. Det faktum att studierna som ingår är utförda i flertalet olika länder - USA, Storbritannien, Kanada, Norge och Nya Zealand - talar för generaliserbarhet för västerländska länder och kulturer, men säger mindre om
implementeringsmöjligheter i exempelvis Afrika eller Asien relaterat till kulturella skillnader.
För att bedöma tillförlitligheten av originalstudierna och därmed även tillförlitligheten av litteraturstudiens resultat användes SBU:s (2020) mall för bedömning av studier med
kvalitativ metodik. Mallen används för att underlätta bedömningen av metodologiska brister och då samtliga 11 studier bedömdes ha medelhög till hög kvalitet har ingen studie
exkluderats. Att författarna till denna litteraturöversikt har begränsad erfarenhet av att kvalitetsbedöma vetenskapliga studier skulle kunna ses som en svaghet.
Ytterligare en aspekt som rör urvalet handlar om att kvalitativa studier som undersöker upplevelsen av specifika, komplementära behandlingsmetoder med stor sannolikhet har inkluderat personer som i förväg har en positiv inställning till den behandling som undersöks.
Studiens resultat kommer således också färgas av detta. Då behandling och forskning utgår från ett frivilligt deltagande innebär det att personer som exempelvis ogillar djur troligtvis inte deltar vilket bör ses i relation till att samtliga originalstudiers resultat beskrev övervägande positiva upplevelser. Att deltagare utses från ett homogent urval eller bekvämlighetsurval är dock vanligt förekommande i kvalitativ forskning och innebär inte att studien inte håller hög kvalitet (SBU, 2020). Litteraturöversiktens huvudsakliga syfte var att undersöka hur patienter med psykisk ohälsa beskriver att interaktion med djur påverkar deras psykiska hälsa oavsett om detta rör sig om positivt eller negativt betingade upplevelser. För att stärka trovärdigheten redovisas så även negativa aspekter av interaktionen. En av studierna (Brown m.fl., 2019) undersökte erfarenheter av interaktion med djur hos både vuxna patienter (n=74), patienter i tonåren (n=49) och personal (n=18). Studien var av mixad metod och gällande den kvalitativa datan framkom ej skillnader i de olika grupperna. Att studien inkluderades kan ses som en svaghet då den grupp som undersöktes inte särskildes, men beslutades ändå att tas med eftersom en majoritet av urvalet utgjordes av vuxna personer med psykisk ohälsa.
Dataanalys
För litteraturöversikten användes en tematisk innehållsanalys som utarbetats av Burnard (1991) och anpassats till litteraturöversikter av Bettany-Saltikov och McSherry (2016).
Analysen utfördes inledningsvis individuellt och sammanfördes sedan för ytterligare bearbetning. Detta gjordes i syfte att minska risk för bias men också med anledning av att arbetet huvudsakligen utfördes över distans. När kodningar av datan sammanfördes fanns möjlighet att kontrollera, diskutera och ifrågasätta likheter och skillnader vilket stärker koherens och tydliggör hur eventuell förförståelse kan ha kommit att påverka de tolkningar som gjorts i analysen. Som beskrivits i metodavsnittet fanns en hög grad av samstämmighet mellan det enskilt kodade materialet. En anledning till detta kan ha varit att originalartiklarna som analyserades svarade väl mot syftet och att de upplevelser av interaktion med djur som beskrevs i artiklarna framträdde tydligt.
Öppenhet kring såväl arbetsprocessen som dataanalysen betraktades vara av yttersta vikt.
Detta beskrivs även av Polit och Beck (2020) som framhåller att materialet under processens
gång bör göras tillgängligt för utomstående granskning eftersom detta bidrar till att stärka studiens validitet. Således har en hög grad av transparens eftersträvats och innehållet har granskats kontinuerligt vid handledningstillfällen individuellt och i grupp med andra studenter. Inför handledningsträffarna granskades styrkor och svagheter vilka sedan blev föremål för diskussion där ytterligare perspektiv och förbättringsförslag kunde lyftas.
Polit och Beck (2020) belyser att tolkningen av information inte bör präglas av författarnas egen förförståelse. Författarna till detta arbete har en positiv syn på djur men ingen erfarenhet av djur i ett vårdperspektiv. För att minska risken för att resultatet skulle färgas av eventuell förförståelse anses det positivt att litteraturöversikten har utförts av två författare. Detta då två personer oberoende av varandra har kunnat tolkat datan i analysprocessen och regelbundet kunnat diskutera med varandra. Polit och Beck (2020) menar även att datamaterialet bör genomläsas upprepade gånger under analysprocessens gång. Detta hade eventuellt kunnat genomföras i en större omfattning än vad som var möjligt utifrån den bestämda tidsramen.
Redan initialt framkom dock som tidigare nämnts, att resultatet till stor del präglades av positivt betingade upplevelser av interaktioner med djur. Således kom tonvikten i
analysarbetet att ligga på tolkningen av vad dessa beskrivningar egentligen handlade om. Polit och Beck (2020) menar att sökning efter komponenter som motsäger ett resultat, både inom den aktuella analysen eller annan forskning kan vara en kraftfull faktor när det kommer till att stärka trovärdigheten inom kvalitativa studier. Inom denna litteraturöversikt gjordes detta som en del i analysarbetet inom det egna datamaterialet men ingen riktad sökning utöver
huvudsökningen gjordes i syfte att hitta studier som visade särskilt på negativa upplevelser.
En anledning till detta var att forskningsområdet visade sig vara så begränsat att sannolikheten för att hitta ytterligare studier bedömdes som liten.
RESULTATDISKUSSION
Resultatet handlar om beskrivningar av hur interaktion med djur på olika sätt kan bidra till välbefinnande, livskvalitet och personlig utveckling. Nedan diskuteras resultatet utifrån tidigare nämnda delar av Erikssons omvårdnadsteori, aktuell forskning och
litteraturöversiktens bakgrund.
En meningsfull relation
I resultatet framkommer att djuren skapade känslor av samhörighet och upplevelser av att det fanns ett särskilt band mellan deltagarna och djuren. Eriksson (2015) lägger i sin
omvårdnadsteori stor vikt vid relationer och dess betydelse för upplevelsen av hälsa. Även om Eriksson avser relationer människor emellan framgår det i resultatet att relationer till djur kunde fylla en liknande funktion och djuren beskrevs också i studierna som “vänner” och
“partners”. Att djur kan tillskrivas mänskliga egenskaper och ses som likvärdiga mänskliga relationer uppmärksammades även av Harwood m.fl. (2019) där barn med autism refererade till sina hundar som vänner eller syskon och där relationen mellan barn och hund
karaktäriserades av kärlek, kamratskap och närhet.
Relationen till djuren beskrivs som unik och att deltagarna kunde få positiva erfarenheter och stöd från djuren som de inte kunde få av andra. Inom vård och omsorg är relationer och bemötande någonting som ofta lyfts som betydelsefullt av patienter. En vårdrelation där patienten upplever sig bekräftad och förstådd har ofta positiva effekter för hälsa och välmående och kan påverka hur väl patienter lyckas med sin egenvård (Kristensen, m.fl., 2018). I resultatet beskrivs upplevelsen av en kravlös relation, vilken kunde utläsas i
deltagarnas berättelser om att uppleva ovillkorligt stöd och att bli accepterad för den man var.
Detta var en viktig del i att uppleva välbefinnande och hälsa och deltagarna beskrev hur de kunde få ”bara vara” utan oro för att bli övergivna. Att uppleva sig vara accepterad och älskad för den man är och inte för sina handlingar är även centralt i hur Eriksson (2015) beskriver effekten av en kravlös ansning och hur varje människa behöver någon som kravlöst vårdar henne. Vikten av trygghet och acceptans lyftes också i en studie där sjuksköterskor beskrev sitt förhållningssätt till suicidnära patienter (Vandewalle m.fl., 2019). Sjuksköterskorna beskrev att de genom att vara genuint närvarande, lyssna och respektera patienternas känslor kunde skapa en trygg och öppen miljö där patienterna vågade prata om sina suicidtankar.
Att skapa en trygg och öppen relation till djur tycks för vissa personer vara lättare än att skapa relationer med människor. I resultatet beskrivs detta kunna bero på att deltagare tidigare hade blivit svikna av personer i sitt nätverk men att djuren alltid fanns där. Det upplevdes även lättare att skapa kontakt med djur eftersom det inte fanns några mänskliga begränsningar kring hur man bör bete sig. Relaterat till detta beskrev Malcolm m.fl. (2018) att barn med autism fungerade bättre socialt då de deltog i en hästassisterad intervention eftersom avsaknaden av förmågan att förstå sociala koder inte blev lika betydelsefull.
De positiva känslor av värme, kärlek och stöd som studiernas deltagare tillskrev den fysiska intimiteten de hade med djuren kan ses i relation till Erikssons (2015) beskrivning av hur beröring är en viktig del av ansningen och hur det övergripande syftet är upplevelsen av fulländad tillfredsställelse, njutning och ett kroppsligt välbehag. Det taktila sinnet är bland det första som utvecklas hos människan. Beröring anses viktigt för vår utveckling redan från det att vi föds och fortsätter att ha betydelsefulla hälsoeffekter genom människans livscykel (Eckstein m.fl., 2020). En review-studie som undersökte effekter av skin-to-skin-care för prematura spädbarn visade att hudkontakt kunde sänka puls samt minska kortisol och öka oxytocinnivåer (Frisk Pados & Hess, 2019) och studier på effekten av terapeutisk beröring hos cancerpatienter har visat positiva effekter på bland annat upplevelser av ångest, stress, välbefinnande, depression, livskvalitet och smärta (Mühlenpfordt m.fl., 2019). I en studie av Odendaal och Meintjes (2003) framkom att nivåer av bland annat endorfiner, dopamin och oxytocin signifikant ökade hos både människa och djur i samband med fysisk interaktion.
En annan aspekt som sågs som betydelsefull för upplevelsen av välbefinnande och hälsa är de erfarenheter deltagarna beskrev av att uppleva sig bekräftade, förstådda, älskade och
betydelsefulla samt att djuren möjliggjorde att prata om psykiskt mående. Vanderwalle m.fl.
(2019) belyser också vikten av att suicidnära patienter får möjlighet att prata om sin mentala hälsa och Eriksson (1993) beskriver kärleken som ett grundläggande behov för människan att växa, utvecklas och uppnå hälsa. Skapandet av en kärleksfull relation mellan sjuksköterska och patient bör därför ses som betydelsefullt för att patienter inom psykiatrin ska uppleva en god vård, något som inte alltid tycks vara fallet. Att det finns utrymme för förbättring och utveckling inom vården råder det konsensus kring och aspekter av hur den meningsfulla relationen mellan djur och människa som beskrivs i resultatet kan byggas bör även kunna appliceras på relationen mellan sjuksköterska och patient. Detta har exempelvis framhållits av Mancini m.fl. (2005) som lyfter betydelsen av stödjande, stabila relationer för återhämtning och rehabilitering av personer med allvarlig psykisk ohälsa. Moreno-Poyato m.fl. (2017) visade i en studie hur sjuksköterskor inom psykiatrisk slutenvård uppfattade att deras empati och den terapeutiska alliansen mellan sjuksköterska och patient ökade signifikant efter att förbättringsarbete och specifika interventioner, såsom daglig individuell tid för varje patient och reflektionsgrupper, införts på avdelningarna.
