Ska depressionsprevention erbjudas till studenter?: En studie om universitetsstudenters betalningsvilja för depressionsprevention samt dess determinanter

Ska depressionsprevention erbjudas till studenter?

En studie om universitetsstudenters betalningsvilja för depressionsprevention

samt dess determinanter

Författare: Ebba Andrén (950720)

VT 2021

Uppsats, avancerad nivå 30 HP Nationalekonomi

Handelshögskolan vid Örebro universitet Handledare: Daniela Andrén

Biträdande handledare: Linda Ryen & Elin Vimefall Examinator: Henrik Jordahl

Abstract

The prevalence of depression has never been as high as today and a large fraction of students experience symptoms of depression. Preventive care can though effectively reduce the risk, but these treatments are not offered to students to a large extent. The aim of this paper is to study if there is a demand for preventive treatments for depression among university students and to study the willingness to pay for such treatments, in relation to other preventive treatments. This study also analyses the determinants for willingness to pay for preventive treatments and examines if perceptions of depression and mental illness and financing affect the willingness to pay. The study is based on an online survey of students at Örebro University. The results show that the demand for preventive treatments is great among the students. In contrast to previous studies, the willingness to pay for prevention of depression is significantly higher compared to the other medical conditions. The greatest determinants of willingness to pay for preventive treatments are the own risk of getting the diseases, as well as the perceived health if diagnosed. The results support preventive treatment for students and suggest that the ignorance of mental illness is relatively low among students.

Innehållsförteckning

3.1 Efterfrågan på hälso- och sjukvård 13

3.2 Hälsa och prevention som ekonomiska varor 14

3.3 Ekonomisk utvärdering 17 4. Tidigare studier 19 5. Data 23 5.1 Enkätundersökningen 23 5.1.1 Metodval 23 5.1.2 Urval 24 5.1.3 Utformning 24 5.3 Beskrivande statistik 27 5.4 Felkällor 28 6. Metod 31 7. Resultat 38 8. Diskussion 45 9. Slutsatser 48 Källförteckning 52

Bilaga 1. Kostnadsfördelning Sveriges regioner och landsting år 2019 64

Bilaga 2. Jämförelse befolkningen och studiens respondenter 65

Bilaga 3. Enkäten 66

Bilaga 4. Svarfördelning, uppfattningar och åsikter 73

Bilaga 5. Flygblad 75

Bilaga 6. Svarsfördelning, betalningsvilja 76

Bilaga 7. Tobitregression med olika gränsvärden 77

Bilaga 8. Korrelationsmatris 78

1. Inledning

Depression, utmattning och stress är idag de vanligaste orsakerna till sjukskrivning i Sverige och leder till stora produktionsbortfall och förlorade skatteintäkter (Gralén, Hjalte & Persson 2019). Förekomsten av depression fortsätter dock att öka och inom tio år förväntas depression vara den sjukdom som leder till störst sjukdomsbörda i höginkomstländer, sett till antal DALY (Beezhold et al. 2018). Detta innebär att ökande kostnader och sjukdomsbörda till följd av denna sjukdom ej verkar vara en avtagande trend. Det rådande pandemiläget kan även förvärra denna trend ytterligare och det är påvisat att risken att drabbas av depression nu ökar för stora delar av befolkningen till följd av exempelvis oro, isolering eller en högre arbetsbelastning (Vindegaard & Benros 2020). Bara under de 2,5 första månaderna av coronapandemin ökade andelen av Sveriges befolkning som led av depression med flera procentenheter (McCracken, Badinlou, Buhrman & Brocki 2020). Mycket tyder alltså på att förekomsten och den samhälleliga kostnaden till följd av depression och psykisk ohälsa kommer att öka, både i närtid och över tid. Trots detta ökar inte Sveriges regioner och landstings kostnader för psykiatrisk vård i samma utsträckning som somatisk (kroppslig) vård (Johansson, Mårtensson & Wallenskog 2020).

Idag fokuserar sjukvården främst på att behandla de som redan drabbats av depression och preventiv behandling ges främst till de patienter som redan drabbats för att undvika återinsjuknande (Socialstyrelsen 2020). Tidigare studier har dock visat att så mycket som en fjärdedel av sjukdomsbördan till följd av depression kan undvikas med preventiv vård (Andrews et al. 2004). De flesta insatser för att förebygga depression har påvisats vara kostnadseffektiva, på både kort och lång sikt (Paganini, Teigelkötter, Buntrock & Baumeister 2018; Buntrock et al. 2017). Världshälsoorganisationen (WHO) har visat att prevention av mental ohälsa i tidiga år kan förbättra skolresultat och förbättra framtida anställningsmöjligheter. Preventiva insatser på en arbetsplats kan öka produktiviteten och förbättra företagets lönsamhet (WHO 2014).

Universitetsstudenter är en samhällsgrupp som är extra hårt drabbad av depression (Winzer, Lindberg, Guldbrandsson & Sidorchuk 2018) och det har påvisats att den mentala hälsan försämras då universitetsstudier påbörjas (Duffy et al 2020). Duffy et al. (2020) konkluderar även att förebyggande interventioner för att minska risken för depression hos denna grupp är

berättigat på grund av denna förhöjda risk. Att införa riktade insatser mot denna grupp skulle således kunna minska både kostnaden och sjukdomsbördan till följd av depression i samhället. Frågan är då varför inte preventiva behandlingar för depression riktat mot universitetsstudenter erbjuds i högre utsträckning i Sverige. En möjlig anledning till detta kan vara att ett intresse ej finns för sådana behandlingar bland studenter. Eller tilldelas inte mer resurser till depression och psykisk ohälsa på grund av människors preferenser?

Att vårdens utformning baseras på dess brukares preferenser är en viktig pusselbit för ett sjukvårdssystem som är effektivt och allmänt accepterat (Earl, Foster, Haines & Mitchell 2010). Det går även att se ett ökat patientinflytande inom vården och efterfrågan styr vården i allt högre utsträckning. Denna trend ser även ut att öka i många länder (Myndigheten för tillväxtpolitiska utvärderingar och analyser 2015). I Sverige finansieras vården till största del av skattemedel och det går därav att argumentera för att befolkningens preferenser bör påverka hälso- och sjukvårdens utformning. Dessa preferenser och åsikter kan således vara en del av svaret på varför resursallokeringen ser ut som den gör och att få en bättre förståelse om dessa är således högst väsentligt.

Denna studie ämnar undersöka dessa åsikter och efterfrågan på preventiva behandlingar bland universitetsstudenter och undersöka om dessa kan vara (en av) anledningarna till varför depressionsprevention ej erbjuds studenter i större utsträckning. Corrigan, Watson, Warpinski & Gracia påvisade år 2004 i USA att både allmänhetens samt beslutsfattares egna uppfattningar om psykisk ohälsa och psykiska sjukdomar påverkade och korrelerade med den nivå av resurser tilldelat psykiska sjukdomar som de förespråkade. Detta ger ytterligare stöd för att människor uppfattningar är högst relevanta att studera och inkorporera i analysen. Då Sverige redan är ett av de länder som spenderar mest på hälso- och sjukvård, sett till andel av bruttonationalprodukten (BNP) och denna andel fortsätter att öka (Gralén, Hjalte & Persson 2019), är diskussioner om hur resurserna ska fördelas högst relevanta.

Tidigare studier har påvisat att betalningsviljan för att behandla och förebygga psykiska sjukdomar är lägre än för somatiska sjukdomar. Exempelvis Smith, Damschroder, Kim & Ubel (2012) utförde en enkätundersökning i USA för att undersöka om denna lägre betalningsvilja grundar sig i att människor ej tror att dessa psykiska sjukdomar är lika svåra att leva med som somatiska sjukdomar. Deras resultat visade att respondenterna skattade att de psykiska sjukdomarna skulle leda till lika stor, eller högre, sjukdomsbörda som de somatiska sjukdomarna. Trots detta var de villiga att betala mindre för att behandla dem (Smith et al.

2012). Någon liknande studie har dock ej utförts i Sverige.1 _{Författarna föreslår i sin diskussion}

att människors uppfattningar om depression och psykiska sjukdomar kan vara en möjlig förklaring till denna lägre betalningsvilja (Smith et al. 2012). Exempelvis en övertygelse om att en depression kan överkommas eller förebyggas utan inblandning av sjukvården eller att någon endast har sig själv att skylla om de får en sjukdom, skulle rimligen vara möjliga förklaringar till ett ointresse eller en lägre betalningsvilja för en behandling. Detta är inget som har studerats tidigare utan endast diskuterats spekulativt.

Bidraget och syftet med denna studie är att undersöka om det finns en efterfrågan för preventiva behandlingar för depression samt tre kompletterande sjukdomstillstånd bland universitetsstudenter, samt studenternas betalningsvilja för dessa preventiva behandlingar. Jag ämnar även undersöka om det föreligger en systematisk skillnad i betalningsvilja för likvärdiga preventiva behandlingar för depression och psykiska sjukdomar, jämfört med somatiska sjukdomar med liknande karakteristika. Studien kommer även att undersöka om uppfattningar, åsikter eller fördomar om olika sjukdomar eller vårdfinansiering kan förklara eventuella skillnader i betalningsvilja.

Följande frågeställningar kommer att besvaras för att bemöta syftet:

1. Hur hög är efterfrågan för depressionsprevention bland studenter i Sverige?

2. Skiljer sig betalningsviljan för depressionsprevention från prevention av andra sjukdomar med liknande karakteristika?

3. Påverkar uppfattningar om sjukdomar och åsikter om finansiering av vård betalningsviljan för preventiva behandlingar?

Dessa frågeställningar kommer att besvaras med egeninsamlad data i form en enkätundersökning riktat till studenter vid Örebro universitet. Depression jämförs med ryggvärk, migrän samt utmattningssyndrom som är sjukdomar med liknande karakteristika som depression. Datasetet består av både kvantitativa och kvalitativa data och innehåller, förutom betalningsvilja för preventiva behandlingar, skattningar av exempelvis uppskattad egen risk att drabbas, förväntad hälsa vid sjukdom samt uppfattningar om alla fyra sjukdomstillstånd. För att studera skillnader i betalningsvilja används främst läges- och spridningsmått i kombination

med Wilcoxons teckenrangtest. Determinanter av betalningsviljan studeras med tobitregression.

Avvägningar inom hälso- och sjukvården krävs dels gällande nivån av resurser tilldelat sjukvården i stort, dels gällande hur resurserna ska fördelas inom sjukvården. Hur resurserna ska fördelas baseras ofta på kostnadseffektanalys där kostnader värderas i monetära termer men nyttan i hälsotermer som till exempel kvalitetsjusterade levnadsår. Detta innebär att exempelvis olika behandlingar kan jämföras för att säkerställa maximal nytta och hälsa med en given budget. Då hälso- och sjukvård ej säljs på en öppen marknad i Sverige krävs ett skuggpris för att utföra ekonomiska analyser på denna marknad (Boardman, Greenberg, Vining & Weimer 2018). Värdering i termer av betalningsvilja är vanligt förkommande inom hälsoekonomi då denna värderingsmetod möjliggör värdering av olika typer av nytta och kan inkorporera den osäkerhet som präglar marknaden för hälso- och sjukvård.

Resultaten visar att det finns ett starkt intresse för preventiva behandlingar för alla fyra sjukdomstillstånd och studenterna är villiga att betala för sådana behandlingar. Betalningsviljan för depressionsprevention är signifikant högre än för ryggvärk, migrän samt utmattningssyndrom. Detta gäller även då hänsyn tas till den förväntade hälsan med respektive sjukdomstillstånd. Resultaten ger ej starkt stöd för att uppfattningar, åsikter och fördomar i hög grad påverkar betalningsviljan. De främsta determinanterna för betalningsvilja är den upplevda risken att själv drabbas samt den förväntade hälsan vid sjukdom. Det finns således belägg att erbjuda depressionsprevention för studenter i Sverige och resultaten antyder att okunskapen om psykisk ohälsa bland studenter är låg. Vidare studier bör utreda hur sådan prevention ska finansieras samt utföras.

I nästkommande avsnitt presenteras den bakgrund som ligger till grund för en förståelse av studiens ämne. Avsnitt tre innefattar det teoretiska ramverket som studien baseras på och i avsnitt fyra presenteras tidigare studier inom ämnet. Avsnitt fem redogör för det dataset som ligger till grund för analysen, även innefattande metodval och felkällor. I avsnitt sex presenteras den metodologi som kommer att användas för studiens analys. Resultaten presenteras i avsnitt sju, vilket följs av en diskussion av resultaten i avsnitt åtta. Avsnitt nio presenterar sedan studiens slutsatser.

2. Bakgrund

2.1 Depression

2.1.1 Depression i Sverige

Nästan en tredjedel av Sveriges befolkning får någon gång under sin livstid en konstaterad depression (livstidsprevalens) och under de senaste 10 åren har andelen av befolkningen som tillskrivits denna sjukdom mer än tredubblats. Hur många som idag lever med en depression varierar mellan olika tidpunkter och studier men vid varje given tidpunkt beräknas mellan fyra och tio procent av den svenska befolkningen leva med en diagnostiserad depression (Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) 2004). Sett till sjukdomsbörda mätt i DALY beräknas depression stå för cirka 3,5–4 procent av den totala sjukdomsbördan i Sverige. Nivån på sjukdomsbörda kan liknas vid den för Stroke, Alzheimers och diabetes (Agardh & Allebeck 2017).

Ett utmärkande särdrag för depression jämfört med andra sjukdomar är att den är spridd, samt ökar, i nästan alla åldersgrupper. I alla åldersgrupper var andelen av den svenska befolkningen som var diagnostiserad med depression år 2018 dock högre för kvinnor än för män och livstidsprevalensen uppskattas vara mer än dubbelt så hög för kvinnor som för män (Socialstyrelsen 2020). Differensen mellan män och kvinnor var som störst åldersgruppen 16– 29 år där sju procent av alla kvinnor var diagnostiserade med depression, jämfört med två procent av alla män. Andelen av befolkningen som är diagnostiserad med depression avtar sedan med en ökad ålder. År 2018 var sex procent av kvinnorna i åldern 30–44 år diagnosticerade med depression, fem procent av de mellan 65–84 år samt tre procent av kvinnor mellan 65–84 år. För män var respektive andelar fyra procent, tre procent samt en procent (Folkhälsomyndigheten 2018).

Psykiska besvär är mer vanligt förekommande bland universitetsstudenter än resterande befolkningen. Enkätdata från ett flertal länder från olika delar av världen visar att cirka 27–34 procent av alla studenter upplever depressiva symptom (Winzer, Lindberg, Guldbrandsson & Sidorchuk 2018). Även i Sverige har liknande resultat påvisats vid jämförelse av den psykiska ohälsan för studenter jämfört med yrkesverksamma i samma åldersgrupp (Folkhälsomyndigheten 2018).

Det finns olika typer av depression och de kan utlösas av olika faktorer. En årstidsbunden depression innebär att symptomen återkommer med regelbundenhet, exempelvis varje vinter. Utmattningsdepression kan utvecklas tillsammans med utmattningssyndrom efter varaktig stress samt förlossningsdepression vilken kan utvecklas hos nyblivna föräldrar. Den vanligaste typen av depression benämns egentlig depression (hädanefter benämnt depression) (1177 Vårdguiden 2019).

När diagnosen (egentlig) depression ska ställas används i Sverige ofta ett klassificeringssystem från World Health Organization (WHO) benämnt ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems - Tenth Revision). Enligt ICD-10 kan en depression innebära att patientens energinivå, aktivitet och humör är lägre än normalt. Patienten har ofta svårt att sova och aptiten är antingen högre eller lägre än i normaltillstånd. En depression kan påverka självförtroendet och innebära ett förlorat intresse i aktiviteter som tidigare varit trivsamma, även känslor av skam och minskat självförtroende förekommer. Enligt ICD-10 kan diagnosen för depression klassificeras som lindrig, måttlig eller svår beroende på hur många symptom som uppvisas samt i vilken grad de uppfylls. Symptomen ska dock ha infunnit sig dagligen under minst två veckor (WHO 1993). En lindrig depression har stor påverkan på patienten men hen kan fortfarande utföra sina vardagliga aktiviteter, vilket oftast inte är möjligt med en måttlig depression. En svår depression innebär ett handikapp för individen. Det innefattar ofta en kroppslig påverkan och det är inte ovanligt att självmordstankar och självmordsförsök förekommer. En lindrig eller måttlig depression kan försvåras och om obehandlad övergå till en högre grad av depression (SBU 2004). Det finns även alternativa diagnosmetoder och inom forskning används även den så kallade Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders- Fifth edition (DSM- 5) (Socialstyrelsen 2020). En depression tenderar att återkomma i episoder och varje episod pågår vanligtvis cirka tre till tolv månader (Socialstyrelsen 2020). En depression utvecklas vanligen över tid och har ofta flertalet bakomliggande orsaker och riskfaktorer. Riskfaktorer för utvecklande av depression kan vara exempelvis övervikt, fattigdom, låg utbildning, arbetslöshet eller att ha någon kronisk sjukdom (Beezhold et al. 2018).

Det finns ett stort antal olika (och även omdiskuterade) orsaker till depression. En känd förklaringsmodell utvecklad av Aaron Beck (1979) är den så kallade kognitiva förklaringsmodellen. Modellen har legat till grund för den kognitiva beteendeterapin (KBT)

som idag är en vanlig behandling vid depression. Den kognitiva förklaringsmodellen innebär att en depression grundar sig i osunda tankemönster. Dessa tankemönster kan innebära att individen har negativa tankar om sig själv och de egna bedrifterna. Det kan även innebära att individen tolkar situationer och erfarenheter på ett negativt och felaktigt sätt. Det kan till exempel vara en känsla av att bli bortvald, även om situationen ej föranleder detta. Kognitiv beteendeterapi innebär då att individen tillsammans med en terapeut arbetar med dessa pessimistiska tankemönster (Beck 1979). Det finns även biologiska förklaringsmodeller för depression vilket innebär att en depression uppkommer genom obalans av signalsubstanser genom att störa hjärnans normala rytmer. Det betyder att en depression utlöses av en brist på exempelvis dopamin eller seratonin. Obalansen av dessa substanser kan då korrigeras med hjälp av antidepressiv medicin (Slavich, Irwin & Hinshaw 2014).

Att drabbas av en depression påverkar livskvalitén för den drabbade (samt närstående) avsevärt. Det har även påvisats att dödligheten bland de som behandlas för depression i primärvården kan jämställas med den för exempelvis diabetes eller astma och är i snitt 70 procent högre än för övriga befolkningen (Socialstyrelsen 2019). En depression har även en tendens att återkomma och sannolikheten för detta ökar vid varje återfall. Det är inte ovanligt att en individ med depression har någon annan psykisk eller kronisk sjukdom (komorbiditet) och en depression kan även öka risken att få andra sjukdomar (SBU 2004). Det är därför viktigt att se till helhetsbilden och utreda om samsjuklighet förekommer, samt att primärvården är bra på att fånga upp patienter som har eller ligger i riskzonen att utveckla depression även om patienten sökt för något annat (På djupet - en podd från Socialstyrelsen 2019).

2.1.2 Kostnader

De samhällsekonomiska kostnaderna för sjukdom eller diagnos inkluderar både direkta och indirekta kostnader. Direkta kostnader innefattar bland annat diagnostisering, behandling, läkemedel, rehabilitering och förebyggande vård. Även patientens eller närståendes privata utlägg brukar räknas som direkta kostnader, exempelvis transportkostnader. Indirekta kostnader inrymmer exempelvis produktionsbortfall och uteblivna skatteintäkter (Gralén, Hjalte & Persson 2019). Ekman, Granström, Landén & Omérov (2013) estimerade att den samhälleliga kostnaden för en deprimerad patient år 2008 uppgick till 17 800 Euro, motsvarande cirka 171 000 svenska kronor enligt genomsnittlig valutakurs år 2008 (Sveriges Riksbank u.å.a). Kostnaden skilde sig dock i hög grad mellan patienter med olika grad av

depression och 20 procent av patienterna stod för 63 procent av den totala samhälleliga kostnaden. Den genomsnittliga kostnaden skilde sig även mellan olika åldersgrupper och svårighetsgrad på depressionen där kostnaden tenderade att öka med en stigande ålder och depressionens svårighetsgrad. De indirekta kostnaderna inkluderade i denna studie ej kostnaden för en minskad produktivitet på arbetet, men visade ändå på att den indirekta kostnaden stod för 88 procent av den totala samhälleliga kostnaden, där stora kostnadsposter var sjukskrivning och förtidspensionering (Ekman et. al 2008).

Av de totala kostnaderna på 325,5 miljarder kronor stod år 2019 den specialiserade psykiatriska vården för 8,4 procent av Sveriges regioner och landstings totala vårdkostnader, vilket motsvarar 27,3 miljarder kronor.2 _{Under de senaste åren har den psykiatriska vårdens}

kostnadsökning understigit den för somatisk vård och primärvården, se figur 1. År 2019 ökade kostnaderna för den specialiserade psykiatriska vården med 3,3 procent, jämfört med specialistvården för somatisk vård vilken ökade med 4,6 procent (Johansson, Mårtensson & Wallenskog 2020). Detta innebär att kostnadsandelen för psykiatrisk vård har minskat de senaste åren.

Figur 1. Kostnadsutveckling Sveriges kommuner och landsting, löpande priser

Källa: Sveriges kommuner och landsting (SKR) Ekonomirapporter (2016–2020)

2 _{För Sveriges regioner och landstings fullständiga kostnadsfördelning år 2019, se bilaga 1}

4% 3% 3% 5% 3% 4% 5% 4% 7% 5% 6% 4% 5% 7% 4% 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18% 20% 2015 2016 2017 2018 2019 % Ö K N IN G K O ST N A D ER ÅR

(Specialiserad) psykiatrisk vård (Specialiserad) somatisk vård Primärvården

Statistik visar att risken för suicid vid en allvarligare form av depression är så hög som 15 procent (SBU 2004). Förutom att ett självmord alltid är en tragedi, utgör detta en stor samhällsekonomisk kostnad. Enligt dåvarande Räddningsverket är den totala samhällsekonomiska kostnaden 18 680 000 kronor per suicid och 3 075 000 kronor för varje suicidförsök (Räddningsverket 2004). Idag får inte alla som lider av depression en bedömning av suicidrisken vilket idag presenteras som ett förbättringsområde inom hälso- och sjukvården (Socialstyrelsen 2019).

2.1.3 Vård och behandlingar

I Sverige används situationsanpassade behandlingsplaner för vård och behandling av depression och dessa är utvecklade av Socialstyrelsen (Socialstyrelsen 2020). Åtgärderna är anpassade efter de tre graderna av depression och har utgångspunkt i den etiska plattformen, vilken ska styra alla prioriteringar och beslut inom hälso- och sjukvården. Den etiska plattformen innefattar tre principer (Riksrevisionen 2004). Människovärdesprincipen innebär att alla människor har lika värde och har samma rätt till vård oberoende roll i samhället eller vilka personliga egenskaper som besitts. Alla tillgängliga resurser bör även ransoneras efter de behov som finns, benämnt solidaritetsprincipen. Vid val av vilka verksamheter som ska få resurser eller vilka behandlingar som ska användas ska kostnadseffektivitetsprincipen följas vilket innebär att det ska finnas en rimlig relation mellan effekt och kostnad. Effekten mäts då i förbättrad och förhöjd hälsa och livskvalitet. Det finns en rangordning mellan principerna som innebär att människovärdesprincipen alltid är överordnat de andra, samt solidaritetsprincipen är överordnad kostnadseffektivitetsprincipen.

De föreslagna åtgärderna för vård och behandling av depression har tilldelats en prioritet från ett till tio baserat på åtgärdernas beräknade kostnadseffektivitet, medicinska effekt samt depressionens svårighetsgrad. Med grund i denna prioriteringslista ges åtgärdsförslag för olika sjukdomstillstånd med hjälp av orden “bör”, “kan” och “kan i undantagsfall” användas. Baserat på dessa rekommendationer får sedan vårdpersonalen, med utgångspunkt i depressionens svårighetsgrad och i samråd med patienten och/eller närstående, ta ett beslut om vilken eller vilka insatser som ska sättas in i det enskilda fallet. Vid lindrig till medelsvår depression rekommenderas främst KBT, IPT (interpersonell terapi) samt antidepressiv medicin. IPT är en terapiform där patienten får arbeta med relationsproblem och får lära sig att hantera relationer på ett bättre sätt än tidigare, PTD innebär istället att det är tidigare händelser

i livet som bearbetas (1177 Vårdguiden 2020c). Även fysisk aktivitet samt korttids-PDT (psykodynamisk terapi) rekommenderas men med lägre prioritet. Vid medelsvår till svår depression rekommenderas ECT (elektrokonvulsiv behandling), antidepressiv medicin, litium samt rTMS (repetitiv transkraniell magnetstimulering) (Socialstyrelsen 2020). ECT innebär en form av elbehandling där individen sövs ner och hjärnan utsätts för strömimpulser i korta sekvenser (1177 Vårdguiden 2020a) och vid rTMS stimuleras hjärnan med magnetfält (1177 Vårdguiden 2020b). I många fall behandlas en depression i Sverige med antidepressiv medicin, vilket eventuellt kombineras med ytterligare behandling. Andelen av Sveriges befolkning som dagligen äter antidepressiv medicin har ökat markant det senaste decenniet. År 2019 medicinerades drygt tio procent av befolkningen med antidepressiv medicin (Socialstyrelsen 2021).

Då risken att få en depression ökar om man en gång diagnostiserats med sjukdomen finns även rekommendationer från Socialstyrelsen gällande förebyggande åtgärder för den som blivit friskförklarad från en depression. Dessa åtgärder är exempelvis en fortsatt behandling av antidepressiv medicin ett antal månader efter tillfrisknande eller förebyggande KBT. I riktlinjerna beskrivs även att det är viktigt att fånga upp patienter med milda symptom tidigt för att förebygga exempelvis sjukskrivning eller förvärring av symptomen. I de riktlinjer som ligger till grund för depressionsvården i Sverige ligger idag fokus främst på behandling av de som redan insjuknat. Förebyggande vård nämns, dock med relativt låg prioritet och främst för att förebygga återinsjuknande samt för att förebygga depression hos nyblivna mammor (Socialstyrelsen 2020).

Det blir allt vanligare att barn och ungdomar diagnosticeras med depression och sjukvården ser ökade psykiska besvär även i yngre åldrar. De senaste 15 åren har andelen barn- och ungdomar som diagnostiserats med ångestsyndrom eller depression tredubblats. Vid tidiga psykiska problem är det vanligt att ytterligare problematik tillkommer och det är viktigt att fånga upp dessa barn och ungdomar tidigt med omfattande och uppföljande åtgärder. Idag har cirka 30 procent av alla barn och ungdomar som har psykiska besvär fortsatta problem även i vuxen ålder (På djupet - en podd från socialstyrelsen 2019). Barn och ungdomar som lider av psykisk ohälsa behandlas idag i den så kallade första linjen. Det förekommer dock långa väntetider och år 2018 fick mer än två tredjedelar av alla barn och ungdomar inte vård inom 30 dagar och väntetiderna ökar. Riktlinjerna för vilken typ av vård som ska erbjudas i denna första linje är

ej explicit, vilket innebär att det förekommer stora skillnader mellan olika regioner (Socialstyrelsen 2019).

2.2 Sveriges sjukvårdssystem

Enligt Sveriges Hälso- och sjukvårdslag 2 kap 1 § avser hälso- och sjukvård alla åtgärder för att medicinskt förebygga, behandla samt utreda skador och sjukdomar. Även sjuktransporter och avlidnas omhändertagande innefattas av lagen, men ej tandvård (SFS 2017:30). Den svenska vårdkedjan börjar ofta i primärvården. Primärvården innefattar enligt 1 kap 6 § av Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) all vård där inte specialiserad kunskap krävs och där vården ges utan restriktion till typ av sjukdom, patientgrupp eller ålder. Utifrån denna definition har kommuner och landsting befogenhet att välja vilken vård som ska innefattas av primärvården (Socialstyrelsen 2016). Det är främst Sveriges cirka 1000 vårdcentraler samt distriktssköterskemottagningar som innefattar primärvården i Sverige. Länssjukvården är andra steget i vårdkedjan och består av länssjukhus och länsdelssjukhus. Dessa sjukhus har mer utrustning och specialistmottagningar, alla sjukhus har dock inte alla specialistmottagningar. På Sveriges sju universitetssjukhus blir man behandlad vid mer sällsynta och svåra sjukdomar och täcker in den regionala högspecialiserade vården. Den nationella högspecialiserade vården är den mest specialiserade vården i Sverige och finns på maximalt fem orter i Sverige. Cirka 70 procent av alla vuxna som söker vård för sin depression får vård i primärvården och mindre än 20 procent remitteras och får specialiserad psykiatrisk vård (Socialstyrelsen 2020).

Den generella agendan för hälso- och sjukvården i Sverige beslutas av staten genom inrättande av lagar och riktlinjer. Sjukvården övergripande mål och krav styrs därav av politiker som är demokratiskt framröstade av folket. Socialdepartementet har sedan ansvar för att uppfylla de krav som ställs. De utför detta genom ett antal myndigheter, exempelvis Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), Läkemedelsverket, Inspektionen för vård och omsorg och Socialstyrelsen. Det är sedan Sveriges 21 regioner som organiserar sjukvården utifrån regionernas egna förutsättningar. Sveriges 290 kommuner är ansvariga för exempelvis vård av de invånare som lider av någon form av funktionsnedsättning samt äldrevård (Vetenskapsrådet 2020).

Den största andelen av svensk sjukvård bedrivs av den offentliga sektorn, men det finns även privata vårdgivare. Oavsett om sjukvården bedrivs i privat eller offentlig regi finansieras hälso-

och sjukvården främst av region- och kommunalskatten, samt med statliga bidrag. Då finansieringen sker genom skatter betalar en svensk medborgare inte fullt pris för den vård som utnyttjas, utan endast en mindre patientavgift. Dessa avgifter är generellt låga men kan variera mellan olika regioner. Patientavgifterna täcker endast en marginell del av kostnaderna för besöket och år 2018 stod patientavgifterna för cirka 3,5 procent av regionernas intäkter i sjukvården. Barn och ungdomar samt personer över 85 år har fri sjukvård i Sverige och behöver inte betala någon patientavgift (Vetenskapsrådet 2020). Det finns även ett så kallat högkostnadsskydd i Sverige som innebär att ingen invånare behöver betala mer än 1150 kronor per år för vård då man inte ligger inlagd på sjukhus, eller mer än 2300 kronor årligen för receptbelagda läkemedel. Högkostnadsskyddet innebär att kostnader utöver detta betalas med skattemedel. Exempelvis vaccinationer, de flesta förebyggande åtgärder, avgifter för att vara inlagd på sjukhus över natten, uteblivna besök samt hälsoundersökningar undantas dock vanligtvis från högkostnadsskyddet (Socialstyrelsen 2020).

Sveriges utgifter för hälso- och sjukvård sett till andel av BNP har ökat de senaste decennierna, och utgifterna har årligen ökat mer än tillväxt i BNP. År 2018 stod Sveriges hälso- och sjukvårdsutgifter för elva procent av BNP, vilket kan jämföras med 5,5 procent av BNP år 1970. Denna andel är relativt hög jämfört med andra länder. Det är endast elva länder i Europa som spenderar mer än tio procent av BNP på hälso- och sjukvård, och endast Frankrike och Tyskland spenderar mer än Sverige sett till andel av BNP (Gralén, Hjalte & Persson 2019). Hur sjukvården finansieras varierar dock i hög grad mellan olika länder. Likt i Sverige finansieras sjukvården främst med skatter i exempelvis de övriga nordiska länderna, Italien, Portugal, Spanien och Storbritannien. I Frankrike, Tyskland, och Nederländerna finansieras sjukvården istället med ett nationellt försäkringssystem där försäkringen är obligatorisk för de flesta invånare. I USA finansieras sjukvården med en privat sjukförsäkring där det är valfritt att inneha en försäkring, samt vilken typ av försäkring som innehas (Morris, Devlin, Parker & Spencer 2012). Under vissa förutsättningar omfattas invånare i USA dock av ett statligt sjukförsäkringssystem, Medicare, vilket subventionerar sjukvården för vissa delar av befolkningen. Invånare i USA omfattas generellt av Medicare från att de fyllt 65 år, men kan omfattas tidigare vid exempelvis vissa typer av funktionsnedsättning. Vad som innefattas av denna sjukförsäkring samt om eller hur mycket denna försäkring kostar varierar dock mellan olika individer (Centers for Medicare & Medicaid Services 2020).

3. Teoretiskt ramverk

3.1 Efterfrågan på hälso- och sjukvård

En känd och välanvänd modell för att modellera och studera efterfrågan på hälsa och sjukvård är Grossman-modellen utvecklad av Michael Grossman (1972) som inbegriper alla särskiljande karakteristika för hälsa, samt mänskligt beteende. Modellen grundar sig i antagandet att en individs hälsokapital deprecierar med tiden, men kan höjas genom investering. Enligt Grossmanmodellen ger hälsa nytta både genom ett existensvärde, men även indirekt då en bra hälsa kan ge individen mer tid och energi till andra aktiviteter som ökar nyttan. En investering i hälsa kan göras både med tid och resurser genom exempelvis motion, diet, sjukhusvård eller återhämtning och det är denna investering som i sin tur kan förbättra hälsan. Kostnaden (utbudet) för en investering i hälsa (s) modelleras som förhållandet mellan hälsokapitalet som besitts (Hi) och kapitalkostnaden. Kapitalkostnaden åskådliggör i figur 2 och modelleras genom

högerledet i ekvation 1. Kapitalkostnaden är oelastisk då kapitalkostnaden inte påverkas av hälsokapitalet, och påverkas av kapitalräntan (r), den procentuella förändringen av marginalkostnaden sedan förra perioden (𝜋̃𝑡−1) samt deprecieringen av hälsokapitalet (δi).

Marginalnyttan (efterfrågan) av hälsokapital (eng. marginal efficiency of capital, MEC) antas vara avtagande och beroende av det initiala hälsokapitalet som besitts och är därav elastisk. Den optimala hälsostocken erhålls där dessa två kurvor möts (Hi*) och är densamma

som marginalnyttan av hälsokapital (yi), se figur 2 (Grossman 1972).

Figur 2. Optimala hälsostocken

𝜋_𝑡−1

= 𝛾

= 𝑟 − 𝜋̃

+ 𝛿

Elasticiteten och nivån på MEC-kurvan påverkar således efterfrågan på hälsa, vilket i sin tur påverkas av ett antal faktorer. Hälsa modelleras enligt Grossmanmodellen som antaget friska dagar. Mer hälsokapital innebär fler friska dagar, men ökningen är avtagande upp till den maximala nivån av hälsokapital som årligen innebär 365 friska dagar. Om exempelvis kapitalkostnaden ökar, kommer den optimala nivån av hälsokapital att reduceras och storleken på reduceringen påverkas av elasticiteten av MEC. Kapitalkostnaden ökar exempelvis med en stigande ålder då deprecieringstakten ökar, vilket innebär att den optimala nivån hälsokapital reduceras. Marginalnyttan av hälsa modelleras av vänsterledet i ekvation 1 och visar hur marginalnyttan ökar med en stigande lön (Wi), då varje frisk dag kan användas för att arbeta

och tjäna pengar. Detta innebär att en ökad lön skiftar MEC-kurvan utåt vilket ökar efterfrågan på hälsa. En liknande effekt han härledas till marginalprodukten av hälsokapital (Gi) vilket kan

öka med exempelvis utbildning som tillåter en bättre avkastning på en investering i hälsa. Även marginalkostnaden av investeringen i hälsa (πt-1) påverkar efterfrågan av hälsokapital

(Grossman 1972).

3.2 Hälsa och prevention som ekonomiska varor

Enligt Grossmanmodellen förklaras efterfrågan på hälsa och sjukvård av en vilja att förbättra hälsan och öka hälsokapitalet. Det är då detta som kan förklara en efterfrågan och en investering i preventiva behandlingar enligt Grossmanmodellen. Modellen grundar sig dock på antagandet att alla individer har perfekt information om sin egen hälsa, både nuvarande och framtida. På den verkliga marknaden för hälso- och sjukvård vet ofta inte en individ på förhand när eller i vilken utsträckning efterfrågan på sjukvård kommer att öka. Marknaden för sjukvård och hälsa präglas således av osäkerhet dels gällande efterfrågan, dels gällande om eller i vilken utsträckning sjukvården faktiskt resulterar i bättre hälsa. Denna osäkerhet utelämnas ur Grossmanmodellen. Behovet, och inte endast viljan, att konsumera hälso- och sjukvård bör inkluderas i efterfrågefunktionen. Grossmanmodellen utgår även från att hälso- och sjukvården bekostas av individen själv och inkorporerar ej effekterna försäkringar som präglar den verkliga marknaden (Morris et al. 2012).

Hälsa och sjukvård säljs inte på en marknad med perfekt konkurrens och dess efterfrågan och samhällsnytta kan därav inte avläsas av ett marknadspris. För att genomföra ekonomiska analyser krävs då ett så kallat skuggpris. Ett skuggpris kan approximeras på olika sätt beroende på kontexten och ska i så hög grad som möjligt reflektera det totala samhällsekonomiska värdet. För varor och tjänster som inte säljs på en fri marknad eller där marknadens pris ej avser det sanna samhällsekonomiska värdet kan indirekta metoder (eng. Revealed preference, RP) eller direkta metoder (eng. Stated preference, SP) användas för att estimera skuggpris (Boardman et al. 2018). Indirekta metoder kan exempelvis innebära att observera människors beteende och värderingar på en närbesläktad marknad till det som ska värderas, genom att analysera människors alternativkostnad eller genom en hedonistisk regressionsmodell. På detta sätt kan exempelvis värdet av ett statistiskt liv (VSL) estimeras genom att studera människors betalningsvilja för utrustning som minskar risken att dö, exempelvis cykelhjälm eller säkerhetsbälte, i relation till dess skydd. Det kan även innebära hur mycket högre lön som krävs för ett riskfyllt jobb i relation till dess högre risk jämfört med andra jobb (Boardman et al. 2018). De direkta metoderna möjliggör även värdering av icke användarvärde vilket inte är möjligt med indirekta metoder. Det inkluderar exempelvis värdet av att andra, i nutid eller i framtiden, kan nyttja varan eller tjänsten. Den vanligaste direkta metoden är villkorad värdering (eng. Contingent valuation, CV) vilket innebär att be människor sätta ett monetärt värde på en vara eller tjänst, eller på olika kvantiteter eller kvaliteter av denna vara eller tjänst (Boardman et al. 2018).

Ett vanligt angreppssätt för att bestämma detta skuggpris genom CV är med betalningsvilja (eng. willingness to pay, WTP) då metoden gör det möjligt att värdera olika typer av nytta. Detta då värdering med betalningsvilja gör det möjligt att inkorporera den osäkerhet som råder på marknaden (Drummond, Sculpher, Claxton, Stoddart & Torrance 2015). Betalningsvilja innebär att respondenter får ange den maximala summa som de är villiga att betala för att upprätthålla samma nyttonivå med exempelvis en behandling som utan. Ofta särskiljs tre olika värderingsprinciper för hälso- och sjukvård. Dessa värderingsprinciper innefattar värdering av en behandling där utfallet är känt, en behandling där utfallet är okänt samt en behandling där både tillgången till behandlingen och dess utfall ej är känt. När osäkerhet inkorporeras behöver även individens inställning till risk inkluderas i analysen om betalningsviljan ska extrapoleras. Även externaliteter som behandlingen leder till bör adderas i beräkningen då en behandling kan påverka nyttan för fler än den individ som får den, vilket ofta inte medräknas i en enskild individs betalningsvilja (Drummond et al. 2015).

Hälsa och sjukvård skiljer sig från andra varor och tjänster som finns tillgängliga på en marknad. Efterfrågan på sjukvård är en härledd efterfrågan, det vill säga det är inte sjukvården i sig som ger nytta utan den förbättrade hälsa som sjukvården eventuellt kan resultera i. Hälsa kan inte utbytas mot andra varor eller tjänster eller mellan olika människor och det går inte att köpa bättre hälsa direkt. Det förekommer även problem med asymmetrisk information, då konsumenten vet mer om sin hälsa än sjukvården (Morris et al. 2012). Även på utbudssidan skiljer sig hälso- och sjukvården från många andra marknader. Till exempel så kan inte vem som helst erbjuda hälso- och sjukvård då det krävs licenser för att få bjuda ut detta på marknaden. Den långa utbildningen som krävs för att få kalla sig läkare innebär även en inträdeskostnad som ej alla har råd att betala, vilket minskar utbudet av läkare på marknaden (Arrow 1963 se Finkelstein 2014 ss. 81–136)

Om hälso- och sjukvård skulle köpas och säljas på en oreglerad marknad skulle resursallokering, priser och kvantiteter bestämmas av marknaden. Detta innebär att priset skulle sättas där utbud är lika med efterfrågan. De leverantörer som kan göra vinst vid detta marknadspris skulle då erbjuda sjukvården till de kunder som vill och kan betala detta pris. En oreglerad marknad skulle då leda till en effektiv allokering av resurser, sett ur ett samhällsperspektiv. Behovet av vård skulle dock inte styra vem som får vård utan vården skulle gå till de som kan betala för den (Morris et al. 2012). Externaliteter kan även förekomma på en sådan marknad vilket då innebär att marknaden ej är paretoeffektiv. En oreglerad marknad för hälso- och sjukvård kan även anses orättvist. För att skipa rättvisa eller generera paretoförbättringar på denna marknad regleras ofta marknaden av hälso- och sjukvård av den offentliga sektorn. Detta kan ske genom exempelvis lagar och regler, spridning av information eller genom att staten involverar sig i finansieringen eller tillhandahållandet av hälso- och sjukvård. I vilken utsträckning och på vilket sätt denna reglering sker skiljer sig dock mellan olika länder. I Sverige finansieras sjukvården främst med skatter. Ett skattebaserat finansieringssystem för hälso- och sjukvård kan liknas vid obligatoriska sjukförsäkringar. Detta innebär att betalningarna för sjukvård baserat på inkomstnivån, istället för den individuella sjukdomsbilden eller risknivån som bestämmer priset för en sjukförsäkring i länder där sjukförsäkringen ej är obligatorisk (Morris et al. 2012).

3.3 Ekonomisk utvärdering

Det finns endast begränsade (ekonomiska) resurser och hur dessa ska fördelas och användas brukar benämnas det nationalekonomiska problemet (Morris et al. 2012). Ett angreppssätt för att analysera fördelning av resurser är kostnadsnyttoanalys (eng. cost benefit analysis, CBA). En kostnadsnyttoanalys innebär att monetarisera den totala samhällsekonomiska kostnaden och nyttan av ett projekt eller en insats och sedan utvärdera om nyttan överstiger kostnaden. Detta tillvägagångssätt tillåter därmed en jämförelse mellan insatser i olika verksamheter där nyttan ej mäts i samma enhet, även om en insats i många fall jämförs med alternativet att inte utföra insatsen; status quo. Tillvägagångssättet tillåter även en effektiv jämförelse av konkurrerande resursallokeringsförslag och tillför ett rationellt beslutsunderlag för att säkerställa ekonomisk effektivitet med tillgängliga resurser (Boardman et al. 2018).

Då sjukvården i Sverige bekostas av skattemedel krävs avvägningar krävs dels gällande nivån på resurser till sjukvården som helhet, dels gällande hur resurserna till sjukvården ska fördelas inom vården. I hälso- och sjukvården kan nyttan med exempelvis ökade resurser eller en ny medicin vara vunna levnadsår, minskad smärta eller förbättrad levnadsstandard. En sådan nytta kan vara svår att monetarisera och vid ekonomiska analyser i hälso- och sjukvården används istället för CBA ofta kostnadseffektanalys (eng. cost effectiveness analysis, CEA) där kostnaden mäts i monetära termer och nyttan naturliga enheter. En CEA jämför alternativ inom en given budget vilket säkerställer en effektiv resursanvändning för maximal nytta och hälsa (Boardman et al. 2018). Vid utförande av en kostnadseffektanalys beräknas ofta en kostnadseffektivitetskvot (CEi) för varje alternativ vilket innebär en beräkning av den

genomsnittliga kostnaden (Ci) per effekt vunnen nyttoenhet (Ei), se ekvation 2.

𝐶𝐸_𝑖 = 𝐶_𝑖/𝐸_𝑖 (2)

Vid jämförelse mellan olika alternativ används en inkrementell kostnadseffektivitetskvot (eng. Incremental cost-effectiveness ratio, ICER). En inkrementell kostnadskvot ställer nyttan av en handlingsplan i förhållande till dess alternativ vilket visar dess relativa effektivitet (Boardman et al. 2018), se ekvation 3. Vid jämförelse mellan alternativ i och j visar denna kvot på kostnaden för varje ytterligare enhet nytta som alternativ i ger i förhållande till alternativ j.

𝐼𝐶𝐸𝑅_𝑖𝑗 =𝐶𝑖−𝐶𝑗

𝐸𝑖−𝐸𝑗 (3)

En kostnadseffektanalys visar dock endast på relativa effektiviteten mellan olika alternativ. För att ta beslut baserat på analysen krävs ett monetärt gränsvärde att jämföra kostnadseffektivitetskvoten eller inkrementella kostnadseffektivitetskvoten med. Detta gränsvärde är ofta baserad på forskning och kan exempelvis grundad sig på individers betalningsvilja (Boardman et al. 2018). Vilket gränsvärde som används kan således ha stor påverkan på analysens slutsatser samt påverka de rekommendationer som analysen leder till.

För att kunna genomföra ekonomiska analyser eller jämförelser mellan olika sjukdomstillstånd, sjukhusavdelningar etc. krävs ett mått på hälsa och i den ekonomiska litteraturen förekommer flertalet olika mått. Två av de vanligaste måtten är kvalitetsjusterade levnadsår (eng. Quality-adjusted life years, QALY) samt funktionsjusterade levnadsår (eng. Disability Quality-adjusted life years, DALY) (Morris et al. 2012). Kvalitetsjusterade levnadsår tar hänsyn till både antal levnadsår och livskvalitet. Ett QALY innebär att leva ett år med perfekt hälsa, vilket motsvarar att leva i två år med livskvalitet 0,5 och så vidare. Vid ekonomiska utvärderingar av hälsoåtgärder är kvalitetsjusterade levnadsår det vanligaste utfallsmåttet. En kostnadseffektanalys jämför exempelvis ofta (relativa) effektiviteten i termer av kostnad per QALY (Hultkrantz & Svensson 2015). Även funktionsjusterade levnadsår väger in antal levnadsår och livskvalitet men mäter istället ohälsa. En DALY innebär ett år som gått förlorad på grund av sjukdom (WHO, 2020). DALY tar både hänsyn till för tidig död (eng. years of lives lost, YLL) samt de år som går förlorade av att leva med en sjukdom (eng. years lived with disability, YLD) genom att dessa adderas för att få antal DALY. Åren som går förlorade av att leva med en sjukdom beräknas genom att antal år som en individ lever med en sjukdom, multipliceras med sjukdomens sjukdomsbörda (eng. disability weight). Sjukdomsbördan mäts på en skala från 0–1 där noll innebär perfekt hälsa och ett motsvarar död. Vid beräkning av YLL och YLD tas kön, ålder, årtal samt sjukdom i åtanke. I många fall används dock en förenklad beräkning av DALY där standardiserade värden på YLL och sjukdomsbörda används (WHO 2020).

Vid utförande av ekonomiska analyser behövs således standardiserade värden på sjukdomsbörda för att olika studier och analyser ska vara jämförbara. Den så kallade “Global burden of disease study” (GBD) var den första studien att introducera DALY för detta ändamål.

Studien utfördes av Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) i Seattle år 1990, som en del av ett projekt från WHO. Studien utförde en omfattande analys för att skapa ett underlag för jämförbarhet mellan sjukdomar som baserades på subjektiva, och inte individuella, uppfattningar. Den första versionen har sedan uppdaterats ett flertal gånger (WHO 2020). År 2010 samt 2015 utfördes stora revidering av dessa mått genom omfattande enkätundersökningar. Studierna inkluderade 220 respektive 183 olika sjukdomstillstånd där de alla beskrevs på ett koncist sätt med maximalt 30 ord och respondenterna fick därefter parvis med diskret valmodellering (eng. discrete choice) jämföra sjukdomstillstånd. Dessa undersökningar låg sedan till grund för den omfattande förteckningen på sjukdomsbörda som skapat en enhetlig grund för ekonomisk analys, och som även används i denna studie. Endast mindre revideringar för vissa sjukdomar har utförts sedan dess och den senaste utfördes år 2019 (WHO 2020).

4. Tidigare studier

Smith et al. (2012) ville kartlägga varför behandling av psykiska sjukdomar tilldelas relativt lite resurser i förhållande till den negativa påverkan dessa sjukdomar har på patienters liv i jämförelse med andra sjukdomar. Detta undersöks genom att analysera om en lägre betalningsvilja för mentala sjukdomar grundar sig i uppfattningen att dessa sjukdomar inte har en lika stor negativ påverkan på livskvaliteten som andra sjukdomar. Författarna utförde studien med en enkätundersökning som skickades till 1000 slumpmässigt utvalda invånare i USA. Respondenterna fick skatta sin månatliga betalningsvilja för en behandling som kunde garantera att respondenten skulle undvika att drabbas av depression, schizofreni, blindhet, diabetes samt underbensambutation. Betalningsviljan kompletteras med en skattning av hur respondenten tror livskvaliteten skulle vara med respektive sjukdom på en skala 0–100. En ny variabel avseende sjukdomsbördan skapades sedan baserat på denna skattning genom att sjukdomsskattningen subtraherades från 100, där 100 indikerar den högsta sjukdomsbördan. För varje sjukdom och individ beräknas även en kvot som representerar betalningsviljan för varje enhet sjukdomsbörda som undvikits med behandlingen. Kvoten möjliggör en jämförelse av betalningsvilja för respektive sjukdomstillstånd i förhållande till dess sjukdomsbörda. Studien huvudsakliga resultat är att betalningsviljan för att undvika depression är lägre än för någon annan sjukdom. Detta trots att respondenterna skattar att depression skulle reducera livskvaliteten minst lika mycket (Smith et al. 2012). Medianen av betalningsviljan för

depressionsbehandling är 76,9 US dollar respektive 2,76 dollar per enhet sjukdomsbörda. Betalningsviljan för behandling av de psykiska sjukdomarna är cirka 40 procent lägre än för resterande sjukdomstillstånd. Resultaten är ej känsliga för exkludering av de respondenter som själva hade blivit diagnostiserade med någon av sjukdomarna.

Även Kröger & Ullbrich (2021) har genom en enkätundersökning i Tyskland undersökt om det föreligger en systematisk different i betalningsvilja för att förebygga en QALY av depression jämfört med för hjärtsjukdom. Dessa två sjukdomstillstånd inkluderas i analysen då sett till förlorade DALY och YLD är dessa sjukdomstillstånd de som orsakat högst sjukdomsbörda i Tyskland de senaste åren. Enkätundersökningen skickas till ett representativt urval av Tysklands befolkning där två olika behandlingar för en hjärtsjukdom samt depression beskrivs där behandlingarna för de olika sjukdomarna ger identiska hypotetiska hälsoeffekter. Respondenterna får förutom demografiska karakteristika, skatta sin betalningsvilja genom ett engångsbelopp för de olika behandlingarna, men varje individ får endast besvara frågor relaterade en sjukdom. Resultaten visar att den genomsnittliga betalningsviljan för behandling för en hjärtsjukdom är högre än för depression. Fler respondenter angav att de inte hade någon betalningsvilja alls för behandling mot depression jämfört med behandling för hjärtsjukdomen, även om behandlingarna skulle leda till en lika hög QALY ökning (Kröger & Ulbrich 2021).

Angermeyer, Matschinger, Riedel- Heller & Schomerus (2008) utför år 2003 en studie som undersöker Tysklands befolknings inställning till depressionsprevention. Telefonintervjuer utförs genom ett randomiserat urval av alla registrerade hemtelefoner i Tyskland, där målpopulationen är Tysklands befolkning över 14 år. Respondenterna besvarade frågor gällande deras allmänna inställning till depressionsprevention, om de själva eller någon i deras närhet blivit behandlade för depression samt uppfattningen om deras egen sannolikhet att drabbas. I de fall respondenten tror sig ha någon sannolikhet att drabbas av depression får de skatta sin betalningsvilja för en preventiv behandling. Även respondenternas inställning till ett urval av förebyggande åtgärder undersöks. Studiens resultat visar att Tysklands invånare generellt är positiva till effekten av preventiva åtgärder och denna åsikt är ej relaterad till socioekonomiska karakteristika. Majoriteten av de respondenter som är positiva är även villiga att delta i preventionsprogram om de erbjöds plats, samt betala för kursen själv. Att själv delta i ett program var dock relaterat till att anse sig ha en hög risk att själv drabbas av depression, att ha haft någon personlig erfarenhet av depression samt lägre utbildning. Betalningsviljan för att delta i preventionsprogram tenderade även att öka med stigande ålder. Författarnas

slutsats var att studiens resultat uppmuntrar till preventionsprogram för allmänheten (Angermeyer et al. 2008).

Larsson, Svensson & Wolf (2020) har genom villkorad värdering undersökt den svenska befolkningens betalningsvilja för prevention jämfört med behandling. Detta undersöks genom att analysera både sannolikheten för en positiv betalningsvilja för prevention och behandling, samt storleken på betalningsviljan för de som har en positiv betalningsvilja. Undersökningen utförs genom en enkätundersökning där ett urval ur den svenska befolkningen får besvara frågor gällande deras betalningsvilja, exemplifierat med en hudsjukdom. Respondenterna får skatta betalningsviljan för både prevention och behandling för olika grader av sjukdomen, vilket kompletteras med respondenternas socioekonomiska och demografiska karakteristika (Larsson, Svensson & Wolf, 2020). De övergripande resultaten från deras studie visar att Sveriges invånare har en lägre sannolikhet att ha en positiv betalningsvilja för prevention än för behandling. Men för de som har en positiv betalningsvilja för prevention är betalningsviljan jämfört med behandling substantiellt högre (Larsson, Svensson & Wolf 2020).

År 2020 utförds en studie i Sydkorea som utvärderar landets resursallokering till psykisk hälsa i förhållande till dess sjukdomsbörda. De psykiatriska sjukdomar som inkluderades i studien var baserat på klassificeringssystemet ICD-10 och innefattar psykiatriska diagnoser samt beteendestörningar vilket sammantaget inkluderar 24 sjukdomar (Go, Kim, Paik, Roh & Yoon 2020). Författarna utgår från en koreansk motsvarighet till MSB-studien där sjukdomsbörda samt förekomst av de studerade sjukdomarna inhämtas för att beräkna YLD för psykiatriska sjukdomar i landet. Detta kompletterades med en beräkning av YLL baserat på landets förväntade medellivslängd för att beräkna det totala antal DALY som årligen förorsakades av psykiska sjukdomar. Med grund i detta beräknas sedan andelen av landets totala DALY som förorsakades av psykiska sjukdomar. Denna andel jämförs sedan med den procentuella andel av landets medicinska budget som spenderades på mental hälsa. Resultaten från denna jämförelse visar att landet spenderar proportionellt lite på psykiska sjukdomar jämfört med andra sjukdomar, sett till antalet DALY. Studien jämför även förekomsten och stigmatiseringen av olika sjukdomstillstånd, baserat på antal kompensationsanspråk för sjukdomsutgifter från den obligatoriska sjukförsäkringen i landet genom en stor enkätundersökning. Av denna jämförelse att döma finns indikationer på att psykiska sjukdomar är stigmatiserat, då det var färre diagnostiserade med dessa sjukdomar som hade ansökt om kompensation från försäkringen jämfört med somatiska sjukdomstillstånd (Go et al. 2020).

Under ett antal år hade resurserna tilldelade primärvård i Spanien minskat och investeringstakten minskade årligen. Avsikten till denna reducering var svår att förstå enligt Aguado-Arroyo et al. (2013) och författarna ville undersöka denna nedskärning. Syftet med studien var att kartlägga det monetära värdet av primärvård då detta indikerar allmänhetens preferenser och dessa preferenser torde ligga till grund för investeringsnivån i landet. En CV- studie utfördes där besökare på utvalda vårdcentraler genom intervjuer fick skatta sin betalningsvilja för den vård de fått, samt minsta kompensationskrav för att ej få tillgång till vården. Respondenterna ombads föreställa sig att de betalade för vården själva, istället för genom skattesystemet som likt Sverige finansierar vården i Spanien. Studiens huvudsakliga resultat visade att den genomsnittliga betalningsviljan för ett besök i primärvården var 14,4 Euro samt genomsnittliga minsta kompensationskrav var 20,9 Euro. Betalningsviljan tenderade att öka med exempelvis högre inkomst, utbildning och tillfredsställelse med besöket. Betalningsviljan var lägre för kvinnor än för män samt minskade med en ökad ålder. Studiens slutsatser var att invånarna förstod värdet med sjukvården de fått, samt att värderingen av sjukvård påverkades av respondenternas karakteristika (Aguado-Arroyo et al. 2013).

Myndigheten för tillväxtpolitiska utvärderingar och analyser (2015) beskriver hur patientinflytandet inom hälso- och sjukvården i många länder har ökat. En trend som uppmärksammas är att efterfrågan påverkar hälso- och sjukvården i högre utsträckning än utbudet. Detta patientinflytande ses även vid beslut gällande prioriteringar inom sjukvården och forskning. Patientinflytandet är extra centralt vid preventiva åtgärder. Även Earl et al. (2010) och Xesfingi, Vozikis & Pollalis (2015) diskuterar och studerar dessa frågor och slår fast att det är viktigt att studera och inkorporera konsumenters preferenser i planeringen av hälso- och sjukvård då dessa ligger till grund för sjukvårdens effektivitet och acceptans.

Enkätdata från studenter över hela världen visar att cirka 27–34 procent av alla universitetsstudenter upplever depressiva symptom, vilket är högre än andra delar av befolkningen (Winzer et al. 2018). Detta kan härledas till just studierna. Exempelvis Duffy et al. (2018) påvisar att endast under det första året av studier ökade andelen av studenterna som upplevde klinisk depression med åtta procentenheter jämfört med innan studiernas påbörjan, där analysen är baserat på enkätdata från universitetsstudenter i Kanada. Men förebyggande behandlingar för depression och psykisk ohälsa har påvisats vara kostnadseffektiva för just denna grupp i flertalet olika länder (Winzer et al. 2018). En metastudie visar med data från

flertalet olika länder att behandlingar förutom att vara kostnadseffektiva även visar en bestående minskning av depressiva symptom i upp till 13 till 18 månader. De behandlingar som visar på de främsta resultaten var KBT samt flertalet gruppbehandlingar då de behandlade fick träffas. Behandling i mindre grupper var dock att föredra jämfört med större gruppstorlekar (Winzer et al. 2018). Paganini et al. (2018) visar även att andra typer av preventionshandlingar som kan utföras från en mobil eller dator av individen själv har stort potential i det preventiva arbetet av depression. Även metastudien utförd av Matrix Insights (2013) visade på en hög kostnadseffektivitet av förebyggande program för depression och mental ohälsa. För varje euro spenderad på preventionsprogram på en arbetsplats, visade på en avkastning på drygt fem euro sett till ökad produktivitet och minskad frånvaro. Detta inkluderade bland annat seminarium samt olika former av terapi för deltagarna. De generella preventiva insatserna reducerade antalet depressioner med 34–80 procent och kostnaderna för att implementera dessa program varierade mellan 16–68 euro per person.

5. Data

5.1 Enkätundersökningen

Datan som ligger till grund för analysen är primärdata insamlat genom en enkätundersökning som inkluderar både kvantitativa och kvalitativa variabler. Datan är insamlat våren 2021 genom en anonym webbenkät riktat till studenter vid Örebro universitet med Örebro universitets enkätverktyg ORU-survey. Information om att delta i studien har skett via främst studiegrupper, föreläsningar, flygblad och digitala anslag på universitetets läroplattform.

5.1.1 Metodval

Tidigare studier med liknande frågeställningar har främst baserat sina analyser på webbenkäter eller intervjuer, se till exempel de tidigare studier som presenterats i avsnitt 4. I denna studie inhämtas datan genom en webbenkät för att möjliggöra en större rampopulation. Då studien behandlar frågor som kan upplevas känsliga är den anonymiteten som möjliggörs med webbenkäter även fördelaktigt och kan bidra till mer sanningsenliga svar, samtidigt som intervjuareffekten elimineras. Respondenterna kan även besvara enkäten vid valfri tidpunkt vilket kan öka kvaliteten av svaren samt minska bortfallet.

5.1.2 Urval

På grund av studiens begränsade tidsram och resurser används ett bekvämlighetsurval där målpopulationen för studien är studenter vid Örebro Universitet. Bekvämlighetsurval är en vanlig urvalsmetod vid villkorad värdering (Borghi & Jan 2008; Xesfingi, Vozikis & Pollalis 2015). Denna urvalsmetod tillåter ett större urval, men innebär att studiens externa validitet är begränsad. Att studera studenter bidrar även positivt till studien då antagande kan göras att alla respondenter bör ha förmågan att ta till sig de hypotetiska scenarier som presenteras och svara i enlighet med instruktionerna. Alla respondenter bör även ha tillgång till och vara kvalificerade att få sjukvård i Sverige. Ett studenturval ger även ett naturligt urval där alla respondenter är vuxna (18+) och innefattas av samma behandlingsplaner.

Användning av studenturval kan innebära att en generalisering av resultaten till andra delar av befolkningen än studenter begränsas då urvalets karakteristika skiljer sig från allmänheten (Stevens 2011; Hanel & Vione 2016). Hur dessa karakteristika skiljer sig varierar dock mellan olika länder och studier, men generellt innebär studenturval ett urval med lägre ålder och högre utbildning än allmänheten (Hanel & Vione 2016) vilket även gäller denna studie. Medianrespondenten i denna studie är 23 år, vilket är yngre än medianåldern i Sverige, vilken är cirka 41 år (SCB 2021b). Även respondenternas inkomst är lägre än övriga befolkningens (SCB 2021a), där respondenternas medianinkomst ligger mellan 10 000–19 999 kronor.3

Studiens respondenter innefattar även en högre andel kvinnor (SCB 2021d) och lägre andel utlandsfödda jämfört med populationen i övrigt (SCB 2021c). Då endast universitetsstudenter studeras, innehar hela urvalet någon form av eftergymnasial utbildning till skillnad från befolkningen i övrigt där endast drygt två femtedelar har studerat vidare efter gymnasiet (SCB 2021e).4

5.1.3 Utformning

Vid utformande av enkäten har rekommendationerna från Johnston et al. (2017), Dahmström (2011) samt NOAA-panelen (Arrow et al. 1993) tagits i beaktning. Enkäten inleddes med information och samtycke till deltagande i studien, vilket följdes av demografiska variabler. Därefter presenterades premisserna för alla betalningar och behandlingar. Respondenterna ombads tänka sig att ingen av behandlingarna täcks av högkostnadsskydd eller försäkring utan

3 _{93 procent av respondenterna uppgav en månatlig bruttoinkomst under 20 000 kronor.}

betalning sker med en månatlig betalning via faktura, autogiro eller e-faktura och kan efter 24 månader sägs upp. Respondenterna instrueras att anta att de kommer ha samma inkomst som i dagsläget under minst 24 månader framåt, samt informerades om att behandlingarna ej medför någon smärta, har inga biverkningar och tar ingen tid att utföra.

Respondenterna presenterades sedan med en kort beskrivning från 1177 Vårdguiden (www.1177.se) av vardera fyra sjukdomstillstånd ett i taget. De ombads att ange sin månatliga maximala betalningsvilja i svenska kronor för en behandling som effektivt skulle halvera deras risk att drabbas av respektive sjukdom. De informerades även om att betalningarna skulle ske de nästkommande två åren och kan sedan sägas upp när som helst.

Då syftet med studien är att undersöka om det föreligger systematiska skillnader i betalningsvilja mellan depression och andra sjukdomar är valet av sjukdomstillstånd av stor vikt. Depression jämförs i denna studie med ryggvärk migrän samt utmattningssyndrom. Sjukdomarna har valts baserat på dess karakteristika och sjukdomsbörda. Detta innebär att alla dessa sjukdomstillstånd kan försvinna, minska med tiden eller går att medicinera för ett relativt framtida smärtfritt liv. Sjukdomstillstånden har även valts med utgångspunkt i studien från IHME och dess mått på sjukdomsbörda. Studien används idag av bland annat WHO och är ämnad att utgöra en gemensam grund för ekonomisk analys av hälso- och sjukvård (WHO 2020). Med grund i denna förteckning av objektiv sjukdomsbörda har sjukdomstillstånd valts som har tämligen närliggande sjukdomsbörda. Detta för att möjliggöra en jämförelse av betalningsvilja mellan olika typer av sjukdomstillstånd, snarare än mellan sjukdomar med olika allvarsamhet. En sådan analys kompletterar de tidigare studierna som har studerat liknande frågeställningar, där sjukdomstillstånd med mer skilda karakteristika har jämförts. Skillnader i sjukdomsbörda förekommer dock i viss grav då bedömningen gjorts att alla sjukdomar som inkluderats ska vara välkända av majoriteten av respondenterna. Anledningen till detta är att respondenterna med större sannolikhet ska anse sig ha en livstidsprevalens större än noll för alla sjukdomar för att möjliggöra en bättre jämförelse.

För varje sjukdomstillstånd fick respondenterna även uppskatta vilken deras egen risk är att drabbas av sjukdomen de närmaste två åren samt hur de tror att deras genomsnittliga hälsa skulle vara om de levde med sjukdomen i två år. De fick även besvara om de själva eller någon närstående diagnostiserats med sjukdomen. För skattning av hälsa används en horisontell visuell analog skala (VAS) från 0 - 100 där noll definieras som “sämsta hälsa du kan tänka dig” och 100 som “bästa hälsa du kan tänka dig” i enlighet med EUROQOL och dess