Preparationstekniker i Skandinavien - likheter och skillnader. En deskriptiv enkätstudie

Preparationstekniker i Skandinavien

- likheter och skillnader.

En deskriptiv enkätstudie

Samer Khalil, Omar Kadum

Handledare: Christel Larsson

Examensarbete (30 hp)

Malmö universitet

Tandläkarprogrammet

Odontologiska fakulteten

2

Innehåll

Sammanfattning ... 3

Introduktion ... 5

Metall-keramisk krona ... 5

Preparation för metall-keramisk krona ... 5

Metall-keramisk krona ... 5

Preparation ... 6

Instrumentering... 9

Material ... 9

Lärd preparationsteknik vid de olika universiteten ... 9

Syfte ... 10

Frågeställning ... 10

Hypotes... 10

Material och Metod... 11

Urval ... 11 Enkät ... 11 Procedur ... 11 Bearbetning av data ... 11 Etiska ställningstagande ... 12 Resultat ... 13

Kronpreparationer vid Oslo, Malmö och Köpenhamns universitet. ... 13

Analys av enkätfrågor ... 13

Diskussion ... 20

Tolkning av resultat ... 20

Analys av material och metod ... 21

Styrkor och svagheter i studien ... 21

Slutsats ... 22

Bilagor ... 23

3

Sammanfattning

Syftet: Syftet med denna studie är att undersöka ifall det föreligger skillnader i den prekliniska undervisningen för preparation av en metall-keramisk konstruktion mellan tandläkarutbildningarna i Malmö, Oslo och Köpenhamn, samt om studenterna tillämpar lärd preparationsteknik i sitt kliniska arbete.

Metod: Studien utfördes i form av en enkätstudie, där enkäten lämnades ut till sista års studenter på tandläkarutbildningen i universiteten Malmö, Oslo och Köpenhamn.

Universiteten valdes utifrån geografiska placeringar i syfte att representera tre skandinaviska länder. Exklusionskriterierna var legitimerade tandläkare och studenter som inte utfört kronterapi kliniskt. I enkäten fick studenterna svara på om de utfört protetiska arbeten i form av fast protetik samt typen av fastprotetik, typ av material de hade preparerat för samt vilken preparationsutformning de använt till respektive material.

Resultat: Studentpopulationen var 173. Antal studenter på plast vid utlämningstillfällena var 110. Totalt besvarade 65% av studenter från Malmö, 71% av studenter från Oslo och 55% av studenter från Köpenhamn. Enkäterna lämnades ut vid obligatoriska föreläsningar och samlades in vid samma tillfälle vilket gav en svarsfrekvens på 100%, baserat på antalet studenter som tilldelades enkäten. Vid Malmö universitet utförde 48,3% av studenterna en preparation för en metall-keramisk (mk) krona, 63% vid Köpenhamn-, och 83% vid Oslo- universitet. Antalet studenter som tillämpade chamferpreparation inför en metall-keramisk konstruktion kliniskt i Malmö universitet var 100%, 50% i Köpenhamn samt 51,7% i Oslo. För en mk preparation valde 36% av studenterna i Köpenhamn- och 38% i Oslo- universitet en kombinerad chamfer + slice-preparation.

Konklusion: Det finns skillnader i val av klinisk behandling jämfört med utlärd preklinisk behandling vid utbildningar i Oslo och Köpenhamn. De prekliniska momenten stämmer bättre överens med det kliniska momentet i Malmö. Behandling bör i den grad det är möjligt vara baserad efter kliniska metoder som har vetenskapligt stöd.

4

Abstract

The purpose: The purpose of this study is to investigate whether there are differences in the preclinical teaching for the preparation of a metal-ceramic construction between the dental education in Malmö, Oslo and Copenhagen, and whether the students apply learned preparation technique in their clinical work.

Method: The study was conducted in the form of a survey study, where the survey was submitted to last year's students at the dental education in the universities Malmö, Oslo and Copenhagen. The universities were selected based on geographical locations in order to represent three Scandinavian countries. The exclusion criteria were certified dentists and students who did not perform crown therapy clinically. In the survey, the students were asked if they performed prosthodontic work in the form of fixed dental prosthodontic and the type of fixed dental prosthodontic, the type of material they had prepared for, and what preparation design they used for each material.

Results: The student population was 173. The number of students on plastic at the time of extradition was 110. A total of 65% of students from Malmö, 71% of students from Oslo and 55% of students from Copenhagen answered. The survey was submitted at compulsory lectures and collected at the same time, which gave a response rate of 100%, based on the number of students assigned to the survey. At Malmö University, 48.3% of the students performed a preparation for a metal-ceramic (mk) crown, 63% at Copenhagen, and 83% at Oslo University. The number of students who applied chamferpreparation for a metal-ceramic construction clinically in Malmö University was 100%, 50% in Copenhagen and 51.7% in Oslo. For a metal-ceramic preparation, 36% of the students in Copenhagen and 38% in Oslo University chose to combine a chamfer + slice preparation.

Conclusion: There are differences in the choice of clinical treatment compared to the non-clinical prenon-clinical treatment of courses in Oslo and Copenhagen. The prenon-clinical steps are more in line with the clinical stage in Malmö. Treatment should, as far as possible, be based on clinical methods that have scientific support.

5

Introduktion

Stora tandsubstansförluster, missfärgningar och tänder med icke acceptabel utformning (sett till funktion och estetik) och position kommer i många fall kräva kronterapi (1). Behov för en protetisk ersättning kan identifieras med dialog mellan tandläkaren och patient. Inkomst och dental status har en påverkan om önskan av ersättning. Tandlösa individer eller individer med avtagbara proteser har en lägre sannolikhet att önska fast protetisk ersättning än individer med få saknade tänder (2).

Kronor och broar där få tänder är involverade är de vanligaste konstruktionerna inom oral protetik. I Sverige har tidigare högädla metaller varit det vanligaste förekommande materialet för fasta protetik. Det tidigare vanliga fasadmaterialet akrylat har sedan länge nästan helt ersatts av porslin i kron- och broprotetik.

Helkeramiska material är ett material som numera föredras för singelkronor både i fronten och i sidopartierna. Detta gäller såväl tand- som implantatstödda konstruktioner. Keramiska material fungerar även bra i den främre delen av munnen och används till bland annat skalfasader och för enstaka kronor (3). Posteriort ökar risken för frakturer av keramiska konstruktioner, detta beroende på konstruktionens utformning och materialval (4-6).

Femårsöverlevnaden på zirkoniakronor liknar de metall-keramiska konstruktionerna (7). Trots liknande överlevnad samt en ökad användning av helkeramiska material är fortfarande metall-keramiska konstruktioner det föredragna och mest använda ersättningen inom

allmäntandvården (8). Metall-keramisk krona

E-modul beskriver ett materials styvhet och duktilitet innebär ett materials plastiska deformation före brott (9). Vid ersättning med metall-keramiska konstruktioner används metaller med hög E-modul för att minska benägenheten för deformation och brott hos porslinet där legeringens styvhet ökar och duktiliteten minskar. Metallers förmåga att

deformeras plastiskt gör dem dessutom mindre känsliga för defekter i jämförelse med porslin. Translucens kan däremot inte återskapas ifall metall används som underkonstruktion. (9). Preparation för metall-keramisk krona

Vid preparering av en tand innan färdig konstruktion cementeras måste marginalerna överensstämma för att ge så optimal konstruktion som möjligt. Vid preparation inför metall-keramiska konstruktioner kan en djup chamfer användas. Detta innebär att ett borr med en avrundad innervinkel ger en avverkning 1,2 mm cervikalt, 1,5 mm axialt och 1,5–2 mm ocklusalt. Underkonstruktionen görs i kobolt-krom, ska vara minst 0,5mm tjockt och ska återspegla den färdiga konstruktionens kontur så att ytkeramen kan bilda ett relativt tunt och jämnt skikt, där rekommenderade marginaler är 1mm (9).

Metall-keramisk krona

Metall-keramiska kronor är ett vanligt behandlingsalternativ då en tand i sidosegmentet uppvisar stora defekter som leder till minskad funktion och är en behandling som

rekommenderas (10). Singelkronor har generellt en överlevnad på 94,7% efter 5 år (11) och har även hög överlevnad i upp till 10 och 20 år (12,13).

Med hjälp av cementeringen kan man permanent fixera en konstruktion, denna metod kan man dela in i två grupper, den icke adhesiva och den adhesiva. Det icke adhesiva konceptet är

6

beroende av preparationens utformning för restorationen vilket ger en makromekanisk retetion. För det adhesiva konceptet är preparationens utformning av mindre betydelse. Valet mellan adhesiva och icke adhesiva ersättningsmetoder styrs av olika kliniska tillstånd såsom möjligheten att skapa ett torrt arbetsfält, vilket är kritiskt vid tillämpning vid adhesiv teknik. Val av cementeringsteknik är också beroende av val av material där adhesiv cementering snarare används vid helkeramiska konstruktioner (1).

Preparation

Gränsen mellan den preparerade ytan och den icke preparerade ytan benämns som preparationsgränsen. Den vertikal ytan kallas för retentionscylinder och vinkeln mellan motstående axiala väggar kallas för konvergensvinkel. Denna vinkel är en viktig faktor för retention och stabilitet av dentala kronor. Retentionen av en kronpreparation bestäms av dess utformning i vertikalled och är beroende av höjden på preparationen och storleken på

konvergensvinkeln. En stor konvergensvinkel innebär en mer konisk preparation vilket ger en reduktion av arean på retentionsytan. Detta leder i sin tur till försämrad retention.

Preparationens stabilitet för att motstå roterande, sneda och horisontella krafter bestäms av retentionsfaktorerna; preparationens höjd och konvergensvinkeln. Det är viktigt att skapa ett gynnsamt förhållande mellan konvergensvinkeln och höjden, då en större höjd på en

preparation är mer accepterat vid en större konvergensvinkel i jämförelse med en kortare höjd där nästintill parallella väggar eftersträvas (1,14,15). Att klinisk kunna preparera parallella väggar är däremot svårt och precisionskrävande. För att uppnå en optimal retention vill man därför skapa en konvergensvinkel som ligger omkring 10–15 grader (16).

Eftersom de kliniska förutsättningarna varierar är det svårt att sträva efter en standardiserad kronpreparation. Däremot finns vissa generella grundregler som bör följas. Val av material måste vara anpassad till det kliniska tillståndet och är beroende på den kvarvarande

tandsubstansen, bruxism samt sträva efter att möta patientens behov och önskemål (14). Ett mål för en lyckad anslutning mellan tand och krona är att en så tunn spalt som möjligt mellan krona och tand uppstår, då detta ger en tätare förslutning vid preparationsgränsen och därmed minskar mängden exponerat cement för den orala miljön. Det är även viktigt att preparationens och konstruktionens utformning tillåter god munhygien vilket i sin tur förbättrar tandens och kronans prognos. (16).

De mest använda preparationsteknikerna för att utforma preparationsgränser är en slice- (figur 1), skulder- (figur 2), skuldra med bevel- (figur 3) och chamferpreparation (figur 4a).

Slicepreparationen är historiskt en av de mest använda teknikerna. Slicepreparation var mer populär innan introduktionen av highspeed-instrument och precisa avtrycksmaterial, men preparationen används fortfarande vid tippade tänder där de axiala ytorna av tanden uppnår en insättningsvinkel som är större än 15 grader. Preparationen karaktäriseras av en rak yta från det ocklusala planet till preparationsgränsen. Preparationen är nästan parallell med

insättningsvinkeln och ger den tunnaste cementfogen och därmed goda förutsättningar för en tät förslutning. Preparationen är minimalinvasiv, men försvårar ibland skapandet av en tydlig preparationsgräns då denna är mindre distinkt (1). Till skillnad från övriga

preparationstekniker lämnar slicepreparationen inte en skör kant av emalj utan stöd. Trots detta är slicepreparationen inte rekommenderad i de flesta fallen då det är svårt att följa preparationsgränsen på både tand och göt. Detta kan resultera i att man får en överkonturerad konstruktion (16).

7

Figur 1. Marginal anslutning vid en slicepreparation (16).

En skulderpreparation ger en distinkt preparationsgräns (figur 2) och ger en adekvat massa av material vid anslutningen. Denna preparation är rekommenderad för porslinkonstruktioner och kan användas i situationer med höga estetiska krav (16). Skuldra på 90 grader och en distinkt preparationgräns har en högre risk för tand- eller kronfraktur eftersom den kan lämna en skör, oskyddad kant av tandsubstans samt högre spänning på tanden (15). En modern preparation för en helkeramisk konstruktion utförs med djup chamfer eller försiktigt avrundade kanter på en skulderpreparation för att minska spänningskoncentrationen och frakturrisken (1).

Figur 2. Marginal anslutning vid en skulderpreparation (16).

Kronan vid en skulderpreparation skapar en mindre spalt och ökad retention vid användandet av bevelteknik (figur 3). Oavsett om man åstadkommer en ökad retention med

skulderpreparation tillsammans med bevel så är retentionen beroende av konvergensvinkeln samt höjden på bevelns preparationsyta. Beveln kan försämra estetiken då det kan resultera i att kronan får en metallring cervikalt åt (1).

8

Figur 3. Marginal anslutning vid en bevel- och skulderpreparation (16).

Chamfer är en standardiserad preparation för metall-keramiska kronor. Preparationen är minimalinvasiv och medför båda styrka och estetik. Preparationsutformningen gör att

spänningen fördelas i krona och tand vid belastning genom att preparationen är avrundad utan skarpa vinklar. Kronans metall kan tunnas ut cervikalt åt mot preparationsgränsen vilket medför högre estetik på kronan då tillräckligt med plats skapas för porslin med hjälp av en djup chamfer-preparation som har en måttlig tandsubstansavverkning där porslin önskas. Djup chamfer minimerar även risken för sämre marginalpassform då krympningen i porslinet kan orsaka deformation i metallen. Denna typ av preparation är applicerbar då det finns tillräckligt med tandsubstans som tillåter användandet av en djup chamfer eller en skuldra (1,14).

Ett av de största problemen som uppkommer efter kronterapi är porslinsfrakturer från de ocklusala samt de laterala krafterna (17). Chamferpreparationen anses minska

fraktureringsrisken jämfört med skulderpreparationen samt att chamfer har en mer spetsig och avrundad borr. Skulderpreparationen har istället mer distinkta kanter och en vinkel på närmare 90 grader. Skulderpreparationen är mindre tandsubstans bevarande än chamferpreparationen (figur 4) (17).

9

Instrumentering

De flesta preparationer är utförda med en highspeed, där rotationen är mellan 100 000– 500 000 rmp. Vid höga rotationer finns det risk för att skada omgivande vävnad samt vid stor tandsubstansreduktion finns det risk för pulpakomplikationer, antingen direkt vid

pulpaexponering eller försenad vid överhettning och mikrolesioner. Vattenkylning måste användas för att minska risken för överhettning och uttorkning av dentinet. Vattenkylningen måste ha rätt tryck för att ge effekt samt för att inte displacera vattnet från arbetsytan på grund av sugkraften från sugen (1).

Material

För en standardpreparation krävs det utrymme, 0,3mm för metall och 0,8 till 1mm för porslin (14). Val av material baseras på estetiska krav, kvarvarande tandsubstans, tandens morfologi och anatomi, missfärgningar, patientens bettförhållande samt biologiska förhållanden (1,11). Posteriort tillämpas mer metall-keramiska konstruktioner då belastningen är betydligt större än anteriort i bettet samt de estetiska kraven är högre anteriort än posteriort. Fler

frakturkomplikationer rapporterades för fullkeramiska kronor än för metall-keramiska kronor efter 5 år studier (11).

Det finns olika typer av material som används vid kronterapi och kan delas in i tre grupper, polymerer, keramer och metaller. I metallgruppen ingår högädla metallegeringar såsom guld och silverpalladium och baslegeringsmetaller såsom kobolt-krom och titan. Metallerna är styva och har en hög e-modul och på så sätt kan man dimensionera ner metallerna vid kronterapi vilket kan vara tandsubstansbevarande (18). Marginalerna vid preparationen inför keramsika konstruktioner skiljer sig dock inte nämnvärt. Användningen av metall-keramiska ersättningar är vanligt och har ett brett indikationsområde även om användningen av helkeramiska konstruktioner ökar (1).

Keramer kan delas in i fältspatsporslin, glaskeramer och oxidkeramer. Dessa material är mer estetiska än metaller (19).

Lärd preparationsteknik vid de olika universiteten

Vid Malmö och Oslo universitet är kursmålen inför den protetiska utbildningen att kunna förklara vårdeffektivitet i termer av kostnad, nytta och risker i samband med oral behandling. Stor vikt läggs vid problemidentifiering, beslutsfattande och självutvärdering av utförd tandvård. Att kunna ställa diagnos, göra terapiförslag, planera behandlingsgången samt svara för det praktiska genomförandet av behandlingen, samt kunskap för hur kön, ålder och socioekonomiska faktorer har en inverka på tandsjukdomar, tandförluster och störningar i tuggsystemet. Indikationer och kontraindikationer inför kronterapi med kunskap inom aktuella ersättningsmaterial, deras biokompatibilitet och tekniska egenskaper. Vid

Köpenhamns universitet är kursmålen mindre specifika där studenten ska ha bredare inblick i de protetiska huvudområden, tanddefekter, tandförlust och tandlöshet med avseende på behandlingsmöjligheter. Kursmålen inom protetiken för respektive fakultet varierar i omfattning där det inte specificeras vilka preparationstekniker som ska tillämpas, däremot fokuserar kursmålen på att studenten ska ha kunskap om val av behandling baserad på diagnosen och prognosen (20-22).

Valet av preparationstyp styrs av olika faktorer och undervisningen kan variera. En skillnad i val av preparationstyp vid det kliniska momentet jämfört med det utlärda momentet preklinisk har betydelse för tandläkarens framtida val av behandlingsmetod. Behandling som utförs inom tandvården bör i den grad det är möjligt vara baserad efter kliniska metoder som har vetenskapligt stöd. Om de prekliniska riktlinjerna inte följs när studenten väl börjar arbeta kliniskt finns det risk att man frångår de metoder som rekommenderats vid det prekliniska

10

momentet. Denna studie är därför viktig för att kunna identifiera ifall det finns några skillnader mellan den prekliniska undervisningen och den tillämpade kliniska metoden.

Framtida studier hade då kunnat analysera hur skillnaden påverkar det kliniska arbetet hos den framtida tandläkaren.

Syfte

Syftet med denna studie är att undersöka ifall det föreligger skillnader i den prekliniska undervisningen för preparation av en metall-keramisk konstruktion mellan

tandläkarutbildningarna i Malmö, Oslo och Köpenhamn, samt om studenterna tillämpar lärd preparationsteknik i sitt kliniska arbete.

Frågeställning

Tillämpar studenterna lärd preparationsteknik i sitt kliniska arbete vid behandling med en metall-keramisk krona?

Hypotes

Då beskrivna preparationstekniker är de mest rekommenderade är det troligt att samtliga universitet undervisar samma preparationsteknik för en metall-keramisk konstruktion under den prekliniska utbildningen. Studenterna tillämpar lärd preparationsteknik i sitt kliniska arbete.

11

Material och Metod

Urval

Studien utfördes i form av en enkätstudie, där enkäten lämnades ut till sistaårsstudenter på tandläkarutbildningarna i Malmö, Oslo och Köpenhamn. Universiteten valdes utifrån

geografiska placeringar i syfte att representera tre skandinaviska länder. Exklusionskriterierna var legitimerade tandläkare och studenter som inte utfört kronterapi kliniskt.

Enkät

Enkätens frågor (Bilaga 1) formulerades utifrån frågeställning och syfte. Enkäten var anonym och bestod av 3 sidor med totalt 9 frågor att besvara. Deltagarna fick först ange kurs och vilket universitet man studerade på. Första frågorna i enkäten (1a–1c) konstruerades för att kunna selektera vilka studenter som kunde inkluderas i studien. I enkäten fick studenterna svara på om de utfört protetiska arbeten i form av fast protetik. Studenterna fick besvara vilken typ av material de hade preparerat för samt vilken preparationsutformning de använt till respektive material. Vi ställde endast krav på att de ska ha preparerat för en protetisk konstruktion, där konstruktionen ej behövde vara cementerad.

Ett fall skapades (fråga 2 och 3) som kunde besvaras av samtliga deltagare då detta inte krävde att deltagarna utfört klinisk protetisk behandling. Fallet efterfrågade svar baserat på kunskaper som studenten inhämtat från respektive universitets lärandemål. Frågor utformades även för att kunna beskriva andra källor som studenten inhämtat kunskap om

preparationstekniker (fråga 5 och 6). En bildillustration på preparationsutformningar (fråga 4) lades till för att identifiera studenternas uppfattningar om de olika preparationerna.

Vid framställningen av enkäten gjordes en pilotstudie där enkäten lämnades ut till totalt 7 studenter på kurs 7 på tandläkarutbildningen i Malmö. Frågorna och svaren granskades och justeringar i enkäten gjordes, däribland förtydligande av de första frågorna i syfte att bättre motsvara syftet och frågeställning för studien. Se bilaga 1

Procedur

Universiteten i Oslo och Köpenhamn kontaktades via telefon och mejl. Efter skriftligt

godkännande från universiteten om deltagande i studien besöktes universiteten och enkäterna lämnades personligen ut av undertecknade samt tillgång till universitetens kursmål för de protetiska momenten. Obligatoriska seminarier/föreläsningar valdes som tillfällen att dela ut enkäterna och endast detta tillfälle gavs till studenterna att besvara enkäten.

Innan enkäterna delades ut informerades studenterna om syftet med studien, tiden att besvara enkäten, anonymiteten bland svaren och att studenterna kan svara även om de inte är helt färdiga med sina protetiska arbeten. Undertecknade fanns på plats under tiden som enkäten besvarades för att svara på eventuella frågor. Informationen som angavs innan enkäterna delades ut var likvärdig vid alla 3 tillfällena. Enkäterna lämnades ut under pausen på föreläsningen under vilken studenterna fick fylla i enkäterna och samlades in vid samma tillfälle.

Bearbetning av data

Resultaten från enkäterna sammanställdes i Excel, svaren kategoriserades och diagram skapades.

12

Etiska ställningstagande

Eftersom enkäten var anonym, och inte behandlade känsliga personuppgifter enligt

Etikprövningsnämndernas bestämmelser (23), behövdes ingen etikprövning göras. Den lokala etikprövningsnämnden vid Odontologiska fakulteten tillfrågades muntligen, och de instämde i att etikprövning inte behövde utföras.

13

Resultat

Studentpopulationen var 173. Antal studenter på plats vid utlämningstillfällena var 110. Totalt besvarade 65% av studenter från Malmö, 71% av studenter från Oslo och 55% av studenter från Köpenhamn. Enkäterna lämnades ut vid obligatoriska undervisningstillfällen och samlades in vid samma tillfälle vilket gav en svarsfrekvens på 100%, baserat på antalet studenter som tilldelades enkäten. De 63 studenterna som inte svarade på enkäten var inte närvarande vid det avsatta/aktuella tillfället.

Kronpreparationer vid Oslo, Malmö och Köpenhamns universitet.

Enligt de prekliniska kursmålen för Oslo och Malmö universitet används chamferpreparation som standardpreparation inför alla kronpreparationer. Både Oslo och Malmö universitet har en preklinisk handbok där man eftersträvar att chamferpreparationen. Vid Köpenhamns universitet lär man sig även här vid det prekliniska momentet att använda av

chamferpreparation vid metall-keramiska konstruktioner, dock saknar universitetet i Köpenhamn en preklinisk handbok för kronpreparationer (den informationen framkom av studenter vid utlämningen av enkäterna). Från och med fjärde studieåret har samtliga universitet klinisk verksamhet inom protetik.

Analys av enkätfrågor

Vilken preparation är du lärd att använda

vid en metall-keramisk krona?

Resultaten av denna fråga visade på skillnader mellan de olika universiteten. I Malmö lär 95% av studenterna sig använda en chamferpreparation medan 5% använder en kombinerad cham-fer- och skulderpreparation (Figur 5).

Figur 5. Fördelningen av svar vid Malmö universitet när det gäller frågan om

preparations-utformning som studenterna använder för en metall-keramisk krona.

Chamfer

14

I Oslo lär 9% av studenterna sig att använda chamferpreparation, 89% använder chamfer- och slicepreparation och 6% använder endast slicepreparation (Figur 6).

Figur 6. Fördelningen av svar vid Oslo universitet när det gäller frågan om preparationsutformning

studenterna använder för en metall-keramisk krona

Slice Chamfer

15

I Köpenhamn däremot lär 14% av studenterna sig att använda chamferpreparation, 54% an-vänder chamfer kombinerat med slice, 3% anan-vänder slice, 11% kombinerar chamfer med be-vel, skuldra och slice, 3% använder chamfer med bevel och slice, 6% använder chamfer med skuldra, 3% kombinerar slice med skuldra och 6% använder skuldra kombinerat med bevel och slice (Figur 7).

Figur 7. Fördelningen av svar vid Köpenhamn universitet när det gäller frågan om

preparations-utformning studenterna använder för en metall-keramisk krona.

Vilken preparationsutformning använder du för en metall-keramisk krona

på tand 36?

Skillnaderna mellan lärosätena syntes också vid fallfrågan om vilken preparationsutformning som studenterna använder för en metall-keramisk krona på tand 36. Vid Malmö universitet tillämpar 64% av studenterna preparation med grund chamfer kombinerat med djup chamfer vid behandling för en metall-keramisk krona på tand 36. Djup chamfer tillämpas av 33% och 3% tillämpar djup chamfer kombinerat med skuldra (Figur 8).

16

Figur 8. Fördelningen av svaren vid Malmö universitet när det gäller frågan om

preparationsutformning som används för en metall-keramisk krona på tand 36.

Vid Oslo universitet preparerar 11% av studenterna grund chamfer kombinerat med djup chamfer vid behandling inför en metall-keramisk krona på tand 36. Grund chamfer tillämpas av 20% och 57% preparerar med djup chamfer och slice. Enbart slicepreparation tillämpas av 11% av studenterna (Figur 9).

Figur 9. Fördelningen av svaren vid Oslo universitet när det gäller frågan om vilken

preparationsutformning studenterna använder för en metall-keramisk krona på tand 36.

Vid Köpenhamns universitet preparerar 11% av studenterna grund chamfer vid behandling för en metall-keramik krona på tand 36. Djup chamfer tillämpas av 3%. Djup chamfer med

Chamfer djup + Skuldra

Chamfer djup Chamfer grund + Chamfer djup

Slice + Chamfer grund Slice

17

skuldra eller slice tillämpas av 6% respektive 3% av studenterna. Enbart slicepreparation an-vänds av 11% av studenterna. Grund chamfer kombinerat med slice anan-vänds av 17% av stu-denterna och chamfer med bevel och slice tillämpas av 11%. Skulderpreparation med bevel eller bevel och slice tillämpas av 6% respektive 3% av studenterna (Figur 10).

Figur 10. Fördelningen av svaren vid Köpenhamns universitet när det gäller frågan om vilken

preparationsutformning studenterna använder för en metall-keramisk krona på tand 36.

Om du preparerat för krona, till vilket material preparerade du senast för?

Inom ramen för denna fråga, exkluderades en student enligt de satta exklusionskriterierna ef-tersom studenten inte hade utfört kronterapi. Totalt har 27 av de i studien deltagande studen-terna preparerat för en singelkrona vid Malmö universitet. Av dessa har 48,3% preparerat för en metall-keramisk krona (Tabell 1). Vid Oslo och Köpenhamns universitet hade alla studen-ter som besvarade enkäten preparerat för en singelkrona. Av dessa har 83% i Oslo samt 63% i Köpenhamn preparerat för en metall-keramisk krona (Tabell 1).

Tabell 1. Fördelningen av svar när det gäller frågan om du preparerat för krona, till vilket material

preparerade du senast för?

Malmö Köpenhamn Oslo

Metall-keram 48,3% (n=15) 63%% (n=22) 83% (n=29) Slice

Chamfer djup Chamfer grund Chamfer grun + Slice Chamfer + Bevel + Slice Chamfer djup + Skuldra Skuldra + Bevel

Skuldra + Bevel + Slice Chamfer djup + Slice

18

Vilken preparationsutformning har du tillämpat vid din senaste kronterapi?

Vid de kliniska valen har 100% av Malmöstudenterna som använt metall-keramisk krona valt chamferpreparation. Samma preparation valdes av 50% och 51,7% av studenterna vid Oslo respektive Köpenhamns universitet (Tabell 2). Chamfer kombinerad med bevel eller slice valdes av 5% respektive 36% av studenterna vid Köpenhamns universitet. 9% vid samma universitet valde skuldra kombinerad med slicepreparation. Chamfer med slice eller enbart slicepreparation valdes av 38% respektive 6,9% av studenterna vid Oslo universitet. 3,4% av studenterna vid detta universitet valde alla tekniker (Tabell 2).

.

Tabell 2. Fördelning av svar på fråga 1c” Vilken preparationsutformning har du tillämpat vid din

senaste kronterapi?” Metall-keram Malmö (n=15) Köpenhamn (n=22) Oslo (n=29) Chamfer 100% 50% 51,7% Chamfer+Bevel — 5% — Skuldra+Bevel — 9% — Chamfer+Slice — 36% 38% Slice — — 6,9% Alla — — 3,4%

19

Ringa in siffran till vilken preparationsutformning du hade valt till en

me-tall-keramisk krona (Co-Cr).

Samtliga studenter fick i samband med fallet i enkäten en bild på fyra olika preparationsut-formningar där studenten ska ringa in siffran till vilken preparationsutformning de hade valt till en metallkeramisk krona (Co-Cr). Resultaten visar att de flesta studenterna (28 stycken) väljer chamferteknik vid Malmö universitet. Vid Oslo universitet väljer 33 studenter slicetek-nik medan studenterna vid Köpenhamns universitet väljer chamfer, slice, bevel, skuldra eller varianter av kombinationer (Figur 11)

Figur 11. Fördelning av studenternas svar när det gäller preparationsutformning de hade valt till en

metallkeramisk krona (Co-Cr)

28 0 11 0 0 0 0 0 8 6 33 10 6 2 6

Malmö Oslo Köpenhamn

Lärosäten A n tal s var

20

Diskussion

Tolkning av resultat

Enligt resultaten i figur 5 har majoriteten studenter i Malmö svarat att de prekliniskt lärt sig chamferteknik vid preparation av en metall-keramisk konstruktion och samtliga studenter enligt tabell 2 tillämpar lärd teknik i sin kliniska verksamhet. Detta innebär att studenterna tar del av de prekliniska momenten som de har lärt sig i sin kliniska behandling. Vid

universiteten i Oslo och Köpenhamn är majoriteten av studenterna undervisade att använda sig av en slice- och chamferpreparation vid en metall-keramisk konstruktion utifrån figur 6 och 7. I den prekliniska handboken som har tagits del av i denna studie instrueras studenter i Oslo däremot bara att använda sig av en chamferpreparation. I Köpenhamn saknas det en preklinisk handbok. Hälften av studenterna i Oslo som preparerat för en metall-keramisk krona har kliniskt använt sig av en chamferpreparation vilket är enligt de riktlinjer som anges i den prekliniska handboken i Oslo. Även vid Köpenhamns universitet använde sig hälften av studenterna av chamferpreparation. Trots att majoriteten av studenterna vid de två

universiteten angett att de lärt sig att använda en kombination av chamfer och slicepreparation vid de prekliniska momenten, använde endast 36% och 38% (tabell 2) av studenterna från respektive universitet denna metod.

En anledning till skillnaden mellan valet av preparationsteknik kan tänkas vara att

rekommendationerna och den prekliniska undervisningen skiljer sig. De ytor på tanden där porslin inte önskas kan enligt litteraturen (1) med goda förutsättningar prepareras med

slicepreparation. Då enkäten inte specificerar vilka ytor studenten önskar porslin på kan detta förklara varför studenterna i Malmö väljer att använda sig av chamferpreparation runt hela tanden enligt det de har lärt sig vid de prekliniska momenten som standardmetod. Studenterna vid de andra universiteten använder sig däremot av slicepreparation vid de ytor där porslin inte önskas, då detta är mer tandsubstansbevarande (1) och återspeglas i enkätens resultat. Vid universitetet i Oslo skiljer sig däremot rekommendationerna mellan den prekliniska

handboken (24) och vad som lärs ut vid de prekliniska momenten. En anledning till skillnaden kan vara att handledare baserar sin kunskap utifrån erfarenhet och kliniskt beprövade metoder och på så sätt anpassar undervisningen utifrån detta.

Undervisningen vid Köpenhamns universitet baseras inte på någon preklinisk handbok. Studenterna är dock lärda chamfer med slicepreparation prekliniskt. Däremot vid den kliniska behandlingen använder majoriteten (50%) sig endast av chamfer. Det kan tänkas att

anledningen till att man övergår till att endast använda chamfer beror på att detta kliniska moment innebär färre steg och mindre teknikkänsliga konstruktioner. Med en slicepreparation blir inte preparationsgränsen lika tydlig och i de kliniska momenten på universiteten kan detta möjligtvis innebära svårigheter vid avtryckstagning och framställning av den färdiga

konstruktionen. Dock visar resultaten på att det finns en mycket stor variation i val av preparation, vilket kan bero på ett individ och patientcentrerat förhållningssätt utifrån de kliniska förutsättningarna och patientens önskemål.

Både Danmark och Norge saknar nationella riktlinjer för protetiska behandlingar till skillnad från Sverige vilket också kan förklara spridningen i vald preparationsmetod hos framförallt studenterna vid Köpenhamns universitet, där utbildningen även saknade en preklinisk handbok.

Svaren från samtliga universitet visar på att vald preparationsteknik utifrån fallet

överensstämmer med resultaten där studenterna anger vad de blivit lärda prekliniskt (Figur 5, 6, 7). Trots detta, varierar dock val av preparationsteknik när det väl kommer till det kliniska

21

momentet. Detta kan bero på att studenterna tar hjälp av handledare, där som tidigare nämnts, förlitar sig på sin kliniska beprövade erfarenhet.

Skillnaden och spridningen i val av behandling kliniskt kan också tänkas bero på att patientens önskemål och förväntningar. Vid Malmö universitet lär sig majoriteten av

studenterna sig endast en teknik prekliniskt och då kommer även denna tekniken att tillämpas kliniskt, vilket betyder att alla patienter får samma behandling. Vid universiteten i Oslo och Köpenhamn lär sig studenterna fler tekniker och kan på så sätt variera sitt val i

preparationsteknik utifrån patientens önskemål. Vissa patienter kan tänkas ha lägre förväntningar och bryr sig inte ifall det finns en synlig metallkant längst cervikalt åt.

Analys av material och metod

Det finns olika teorier kring de kognitiva processer som styr hur enkätfrågor besvaras. För att få relevanta svar bör enkätfrågor försöka utformas så tydligt som möjligt så att frågan och svarsalternativen uppfattas så lika som möjligt av de tillfrågade. Vid varje fråga som ställs får respondenten möjlighet att fundera och tolka frågan. Vid utformningen av frågorna och svaren bör språket anpassas till målgruppen och vara entydiga för att risken för feltolkning ska

minska. Genom att ha begränsat antal svarsalternativ, som också är begränsade till innehållet, kan risken för olika tolkningar minskas (25,26,27).

I enkätstudier vill man få så hög svarsfrekvens som möjligt för att man inte ska påverkas av osäkra svar där deltagaren möjligtvis har missuppfattat frågan, läst frågan för snabbt eller felaktigt. Alternativet hade varit en elektronisk enkät som skickas ut till studenterna där studenten aktivt måste gå in och besvara enkäten. I detta fall kan man förvänta sig en lägre svarsfrekvens då inte alla studenter har något intresse att besvara enkäten eller att ämnet inte ligger inom studentens intresseområde (26). Påminnelser kan öka svarsfrekvensen men risker föreligger fortfarande att enkäten ignoreras och man får en liten homogen grupp med

deltagare som inte representerar det verkliga antalet i populationen. Detta kan i sin tur leda till att tillförlitligheten för studien minskar då svarsfrekvensen minskar (26).

Svaren i en intervjustudie blir mer djupgående då man kan ställa följdfrågor till skillnad från enkätstudier med begränsade svarsalternativ där deltagaren inte kan utveckla sitt resonemang. Missuppfattning av svaren kan uppstå både hos personerna som besvarar enkäten likaväl som granskarna av enkäten (26).

En pilotstudie utfördes för att bedöma enkätens tydlighet och justeringar gjordes på fråga 1d för att förtydliggöra frågan och även underlätta granskningen av enkäten utifrån

inklusionskriterierna genom att inte ha öppna frågor. Enkäten i denna studie konstruerades med frågor där begränsade svarsalternativ gavs vilket minskade missuppfattningsrisken både hos deltagarna samt granskarna. Undertecknade fanns på plats under tiden som enkäten besvarades för att svara på eventuella frågor, även detta för att minska missuppfattningar i frågorna och öka tillförlitligheten i svaren (26).

Styrkor och svagheter i studien

Enkäterna delades och samlades in på de olika universiteten så tätt inpå varandra som möjligt för att sträva efter en jämn kunskapnivå bland studenterna. Pilotstudien utfördes vid Malmö universitet, därmed kunde vi inte kontrollera frågorna utifrån de språkliga aspekterna. Ytterligare en pilotstudie borde ha utförts efter korrigeringar i enkäten från den första pilotstudien, alternativt att man skickat ut en elektronisk pilotstudie till kurs 7 på de olika universiteten.

22

Enkäten utformades på svenska då vi utgick ifrån att deltagarna från de övriga länderna skulle förstå frågorna. Detta var en svaghet i denna studie även om undertecknade var på plats vid besvarandet av enkäten vid alla tre tillfällen.

Under frågorna 1d, 2, 3 och 6 fick studenten kryssa i vilken typ av preparation man hade valt, vilket har visat sig i resultaten att studenterna kryssat i fler svarsalternativ. Förtydligande av frågorna eller en ytterligare fråga om vilken yta de skulle vilja utforma respektive preparation och även förtydliga vilka ytor porslin önskas hade underlättat granskningen av enkäten. I fråga 4 visas bilder på olika preparationsmetoder som kan ha orsakat missuppfattningar eftersom tydligheten i bilderna var bristande och möjligen att deltagarna inte kunde skilja mellan slice och grund chamfer. Eftersom vi ser en skillnad i lärd preparationsteknik mellan den prekliniska undervisningen och vad studenterna angett i enkäten kan detta tyda på en misstolkning av enkätens fråga eller otydlig ställd fråga i enkäten.

Slutsats

Det kommer alltid finnas för- och nackdelar vid de olika behandlingsalternativen. Materialval och preparationstyper måste därför alltid baseras på en grundlig bedömning av kliniska förutsättningar som kvalitet och mängden kvarvarande tandsubstans, parodontala och hygienförhållanden, kariesaktivitet, ocklusala belastningsförhållanden, granntänder,

eventuelle parafunktioner samt patientens samarbetsvilja, önskemål och behov. En behandling bör alltid grunda sig i patientens förväntningar och önskemål, samtidigt som beprövade metoder används.

Då det föreligger skillnader i den prekliniska undervisningen vid universiteten i Malmö, Oslo och Köpenhamn bör bättre samstämmighet utifrån tidigare studiers resultat om

rekommenderad behandling försöka uppnås och tillämpas i den kliniska undervisningen. Endast vid Malmö universitet tillämpade studenterna sin prekliniska kunskap i det kliniska momenten. Undervisning och utförande bör i den grad det är möjligt vara baserad efter kliniska metoder som har vetenskapligt stöd för att bäst kunna möta patientens vårdbehov samtidigt som en god och hållbar behandling kan säkerställas. Fler studier behövs för att kunna urskilja varför den valda behandlingsmetoden skiljer sig så mycket jämfört med vad som lärs ut prekliniskt vid framför allt universiteten i Oslo och Köpenhamn, då denna studie inte kan dra den slutsatsen.

23

Bilagor

Bilaga 1

1. a) Vilka protetiska behandlingar har du utfört kliniskt?

Fast protetik

Avtagbar protetik

1. b) Om du har utfört preparation för fast protetik, vilken typ av ersättning preparerade du för?

Singelkrona

Bro → gå till fråga 2.

1. c)Om du preparerat för krona, till vilket material preparerade du senast för? Fullmetall

Metallkeram

Helkeram

Zirkonia + Porslin

1. d) Vilken preparationsutformning har du tillämpat vid din senaste kronterapi? Chamfer (grund)

Chamfer (djup)

Skuldra

Bevel

24 FALL

2. Patienten önskar en krona på tand 36 på grund av tandsubstansförlust. Du bestämmer dig för att preparera tanden för en metall-keramkrona i Co-Cr. Vilken preparationsut-formning använder du? Fler svarsalternativ är möjliga.

Chamfer (grund)

Chamfer (djup)

Skuldra

Bevel

Slice

3. Vilken preparationsutformning är du lärd att använda för en metall-keramkrona? Fler svarsalternativ är möjliga. Chamfer (grund) Chamfer (djup) Skuldra Bevel Slice

4. Ringa in siffran till vilken preparationsutformning du hade valt till en metallkeramisk krona (Co-Cr).

25

5. Har du själv utfört eller sett någon i skolan eller kliniker utanför universitetet utföra en mk-preparation på annat sätt än vad du har blivit upplärd under din tandläkarutbild-ning?

Ja

Nej

6. Om ja. Vilken typ av preparationsutformning har de/du då använt till en metall-keram krona? Chamfer (grund) Chamfer (djup) Skuldra Bevel Slice

26

Referenser

1. Nilner K, Kalrsson S, Dahl BL. A textbook of fixed prosthodontics: the Scandinavian approach. 2 rev. uppl. Gothia; 2013-03

2. Narby B. Factors shaping demand for prosthetic dentistry treatment with special focus on implant dentistry. Swed dent j, 2011:35,

3. Wang X, Fan D, Swain MV, Zhao K. A systematic review of all-ceramic crowns: clinical fracture rates in relation to restored tooth type. Int J Prosthodont. 2012;25 4. Pjetursson BE, Sailer I, Zwahlen M, Hämmerle CH. A systematic review of the

survival and complication rates of all-ceramic and metal-ceramic reconstructions after an observation period of at least 3 years. Part I: Single crowns. Clin Oral Implants Res 2007; 18 Suppl 3: 73–85.

5. Heintze SD, Rousson V. Survival of zirconia- and metal-supported fixed dental prostheses: a systematic review. Int J Prosthodont 2010; 23: 493–502.

6. Örtorp A, Kihl ML, Carlsson GE. A 5-year retrospective study of survival of zirconia single crowns fitted in a private clinical setting. J Dent 2012; 40: 527–30

7. Pjetursson BE, Valente NA, Strasding M, Zwahlen M, Liu S, Sailer I. A systematic review of the survival and complication rates of zirconia-ceramic and metal-ceramic single crowns. Clin Oral Implants Res. 2018

8. Albers HF. Ceramometal bonded inlays and onlays. J Esthet Dent. 2000;12 9. Ehrnford L. DE VITA MATERIALEN I PRAKTIKEN 2014.2015 : Tandvårdens

handbok i dental materialvetenskap och klinisk materialteknik och materialvetenskap med praktiska kliniska tips, handledningar mm. Malmo, Sweden: Lars E.M Ehrnford AB; 2014-09.

10. Socialstyrelsen, tandvårdsriktlinjer, 2011.

https://www.socialstyrelsen.se/tandvardsriktlinjer/sokiriktlinjerna?filters=tillstand0|Pr otetik&#listing (2019-01-10)

11. Sailer I, Makarov NA, Thomas DS, Zwahlen M, Pietursson BE. All-ceramic or metal-ceramic tooth-supported fixed dental prostheses. A systematic review of the survival and compliction rates. Part 1: singel crowns. 2015.

12. Reitemeier B, Hänsel K, Range U, Walter MH. Prospective study on metal ceramic crowns in private practice setting: 20-year results. 2018.

13. Reitemeier B, Hänsel K, Range U, Walter MH. A prospective 10-year study of metal ceramic singel crowns and fixed dental prosthesis retainers in private practice settings. 2013.

14. Wennerberg A, Andersson S, Andersson H, Aronsson G, Börresen K, Dusén BM, et al. Handbok i fast protetik. Stockholm: Gothia; 2007.

15. Shillingburg HT, Jr, Sather DA, Wilson EL, Jr, Cain JR, Mitchell DL, Bianco LJ, et al. Fundamentals of fixed prosthodontics. Fourth edition. United States: Quintessence Pub Co; 2012.

27

16. Jr. Herbert T. Shillingburg, Richard Jacobi, Susan E. Brackett. Fundamentals of tooth

preparations for cast metal restorations. Chicago: Quintessence Pub Co; 1987-01.

17. Jalalian E, Aletaha NS. The effect of two marginal designs (chamfer and shoulder) on the fracture resistance of all ceramic restorations, Inceram: an in vitro study; 2011 18. William J. O´Brien. Dental materials and their selection. Fourth edition ed. Chicago:

Quintessence Publishing Co; 2008.

19. W. Patrick Naylor. Introduction to metal-ceramic technology. second edition ed. New Malden: Quintessence Publishing Co; 2009.

20. UiO: Det odontologiske fakultet. Læringsmål. Oslo: 6. dec. 2013 15:24 [29. jan. 2019 13:12]

https://www.uio.no/studier/emner/odont/tannlege/OD3200/leringsutbytte.html#toc7

21. Københavns Universitet: Odontologisk Institut - Tandlægeskolen. Oral rehabilitering. Undervisning

https://odont.ku.dk/fagomr/oral_rehabilitering/

22. Malmö universitet: Odontologiska fakulteten. Kursplan. 26 augusti 2019 - 12 januari 2020

https://edu.mau.se/sv/course/tv607a

23. Etikprövnings myndigheten. Etikprövning. Uppsala. https://etikprovning.se (2018-11) 24. UiO: Det odontologiske fakultet. Kroneprotese. Oslo: dec. 2010 09:50 [1. Nov. 2018

10:15]

https://www.odont.uio.no/studier/ressurser/protetikk/Kroneprotese/MK%20kroneprote

se%201%20-%20Preparering/index.html (2018-12-14)

25. Denscombe M. Forskningshandboken - för småskaliga forskningsprojekt inom samhällsvetenskaperna. Andra upplagan. Lund: Studentlitteratur 2009

26. Ejlertsson G. Enkäten i praktiken. En handbok i enkätmetodik. Andra upplagan. Lund: Studentlitteratur; 2005