SJUKSÖTERSKORS ATTITYDER TILL
PATIENTER MED
SJÄLVSKADEBETEENDE
PÅ AKUTAVDELNINGAR
EN LITTERATURSTUDIE
ZINAMIDER DOMERT
Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
61-90hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
ABSTRAKT
Domert, Z. Sjuksköterskors attityder till patienter med självskadebeteende på akutavdelningar.
En litteratur studie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolpoäng.
Malmö universitet: Fakulteten för Hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2019.
Bakgrund: Självskadebeteende utgör utmaningar för omvårdnaden. Det kan vara svårt att
förstå motiv och tankar bakom sådana självdestruktiva handlingar. Det finns forskning som visar att sjuksköterskor ibland har negativa attityder mot personer med självskadebeteende vilka kan påverka deras bemötande av dessa patienter inom vården.
Syfte: Att undersöka vilka attityder som sjuksköterskor, som arbetar på akutavdelningar, har
mot patienter med självskadebeteende, samt undersöka bakomliggande faktorer och orsaker.
Metod: Detta arbete är en integrativ översikt, som tar avstamp i tillgänglig kvantitativ
forskning som finns inom området och därefter undersöker vilka faktorer som kan belysa och förklara varför sjuksköterskor på akutavdelningar har de attityder de har mot patienter med självskadebeteende, samt hitta mönster och samband i alla relevanta orsakskedjor.
Resultat: Sjuksköterskor på akutavdelningar visar sig till största delen ha positiva attityder
mot personer med självskadebeteende, efter mätningar med självskattningsformulär i
tillgänglig kvantitativ forskning. Övriga faktorer som kan ha betydelse för negativa attityder hos sjuksköterskor är bl.a avsaknad av kunskap om självskadebeteende, riktlinjer som inte följs, brister i psykosocial bedömning, remitteringar och eftervård, stress, hög
arbetsbelastning, brister i ledning och organisation samt tid och ekonomi. Rekommendationer är att det görs förbättringar av alla ovanstående faktorer för att nå en helhetseffekt och
därigenom direkt eller indirekt förbättra attityder hos sjuksköterskorna men framförallt
förbättra patientupplevelserna av vården, och se till att patienterna får den vård de behöver för deras psykiska besvär.
Konklusion: Sjuksköterskor på akutavdelningar har till största delen positiva attityder till
patienter med självskadebeteende. Det kan finnas skillnader i attityder mot patienter med självskadebeteende och hur patienterna uppfattar vården och omsorgen beroende på om det handlar om psykiatrin jämfört med akutavdelningar. Utbildning om självskadebeteende saknas i hög grad på de flesta akutavdelningar. Psykosociala bedömningar, remitteringar och eftervård kan behöva ses över och förbättras.
Nyckelord: Attityder, rekomendationer, sjuksköterska, självskadebeteende, somatisk
ABSTRACT
Domert, Z. Nurses working in emergency departments, and their attitudes towards patients who self-harm.
A litterature review. Degree project in nursing 15 credit points.
Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2019.
Background: Self-harming behaviour is a challenge for emergency care nurses. There are
difficulties understanding motives and intentions behind actions of such self-destructive behaviour. Research shows that nurses sometimes have negative attitudes towards patients with self-harming behaviour, which, in turn, can affect their approach towards these patients negatively.
Aim: To investigate what attitudes nurses working in emergency departments, have towards
patients with self-harming behaviour, and research what factors and causes lie behind these attitudes.
Method: This work is an integrative overview which purpose is to compile available
quantitative research in this field and then find out what factors can highlight and explain why nurses in emergency departments have the attitudes they have, and find patterns and
connections in all relevant chains of causality.
Results:Nurses on emergency departments have overall mostly positive attitudes towards
patients submitted for self-harm, as measured by self-reported questionnaires. Other factors which can have importance for explaining nurses' negative attitudes are, among other things, lack of knowledge about self-harm, guidelines which are not followed, incomplete or lack of psychosocial assessment and referrals, lack of aftercare, stress, high workload, lack of supervision and support, and time and economical factors. Recommendations includes improving care on all the above points to achieve a holistic effect that directly or indirectly improves nurses' attitudes and thereby improve the patients experience and satisfaction with care and make sure they get care for their psychological problems.
Conclusion: Nurses on emergency departments have mostly positive attitudes towards
patients with self-harming behaviour. There may be differences in measured attitudes and patients perceptions of perceived care, depending on whether psychiatric care or somatic emergency care are addressed. Education about self-harm is mostly missing in emergency departments. Psychosocial assesments, referrals, and aftercare may need improvements.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Förekomst av självskadebeteende 5 Definition av självskadebeteende 6 Historisk bakgrund 6Åldersgrupper och könsskillnader 6
Orsaker till självskadebeteende 7
Motsägelsefulla patienter 7
Självskadebeteende och risk för självmord 7
Bemötande av självskadepatienter 7
Metoder för att bedöma bemötande 8
Sjuksköterskor inom akutvården utgör första vårdkontakten 8
Sjuksköterskornas uppfattningar inom ISSB 8
Patienternas uppfattningar om sjukvårdens bemötande 9
PROBLEMFORMULERING 9
SYFTE 9
METOD 10
Integrativ översikt 10
Litteraturstudier 10
Inklusions och exklusionskriterier 10
Sökprocess 11
Kvalitetsgranskning 12
Analysprocess 13
RESULTAT 14
Positiva attityder överlag 14
Underkategorier 16
Erfarenhet och ålder 16
Utbildning 16
Handledning, support, ledning och riktlinjer 17
Psykosociala bedömningar 18
Tid och ekonomi 18
Sjuksköterskans arbetssituation 18
Patienternas uppfattningar om vården 19
Det integrativa perspektivet 19
DISKUSSION 20
Metoddiskussion 20
Kritik och kommentarer av valda studier 21
Resultatdiskussion 22
KONKLUSION 25
FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH KVALITETSUTVECKLING 25
REFERENSER 27 BILAGA 1 31 BILAGA 2 32 BILAGA 3 40
INLEDNING
Självskadebeteende är ett intressant fenomen som har blivit allt vanligare enligt Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, SBU (2015). Det verkar vara något särskilt provocerande och svårt att förstå att personer väljer att skada sig själva. Som grundutbildad sjuksköterska är det troligast att stöta på personer med självskadebeteende på en
akutavdelning, där de behöver vårdas för sina skador. I litteraturen om självskadebeteende finns det studier som visar att dessa patienter blir bemötta annorlunda än andra patienter. Det verkar som att sjuksköterskor åsidosätter grundläggande omvårdnadsprinciper och låter personliga känslor ta över och det påverkar omvårdnaden på ett negativt sätt. För en
grundutbildad sjuksköterska som snart ska ut i arbetslivet är det intressant att undersöka om attityder mot självskadebeteende är negativa som en del forskning har visat, eller om de är positiva.
BAKGRUND
Socialstyrelsen bedömer att psykisk ohälsa bland barn och unga har mer än fördubblats under 2000-talet (Socialstyrelsen 2018). Sjukvården står inför en stor utmaning att bemöta och behandla dessa barn, unga och vuxna människor inom alla delar av vårdkedjan.
Socialstyrelsen räknar också med att psykisk ohälsa kommer att fortsätta att öka de närmaste åren (a.a.). Ett sätt att lindra ångest är att skada sig själv, s.k. självskadebeteende.
Sjuksköterskor som arbetar på vårdcentraler eller på akutmottagningar är de som är först ut att behandla dessa patienter, och omvårdnaden de får av sjuksköterskor kan ha betydelse för deras tillfrisknande, och när det gäller att söka fortsatt hjälp och stöd för att komma tillrätta med sina problem (Hallberg 2018).
Dessa patienter kommer oftast in till sjukvården för att få behandling för de fysiska besvären vid självskadebeteende, varav de vanligast förekommande är skärsår, brännsår eller
förgiftningar (a.a.). Samtidigt med behandlandet av de fysiska besvären så ska sjuksköterskan även bemöta patienten på ett respektfullt sätt, bedriva omvårdnadsarbete och även kunna leda patienten vidare i vårdkedjan till andra vårdformer (Perseius 2012). Om detta inte sker på ett adekvat och rättvist sätt, så kan det ge oönskade konsekvenser för patienten, t.ex så kan processen att få hjälp stanna upp eller så kan t.o.m beteendet förvärras (a.a.).
Förekomst av självskadebeteende
Självskadebeteende är relativt vanligt förekommande framförallt bland unga och unga vuxna i Sverige. Enligt en undersökning om svenska skolungdomar i högstadie och gymnasieålder från 2011 hade 34-42% av ungdomarna någon gång skadat sig själva, och 15-20% hade gjort det upprepade gånger (SBU 2015).
En något äldre svensk studie från 2008 visar på högre siffror, en enkätundersökning gjord bland 123 svenska högstadieelever visade att 65,9% hade skadat sig själva någon gång och 13,8% hade gjort det flera gånger (Överland 2010).
Det är emellertid svårt att uppskatta exakt hur vanligt det är beroende på att det förmodligen finns ett stort mörkertal, samtidigt som definitioner om vad som ska betraktas som
självskadebeteende kan skifta mellan olika undersökningar (a.a.).
2002 gjorde Hawton en stor enkätundersökning i England omfattande 41 skolor med sammanlagt 6020 elever mellan 15 och 16 år. Där blev siffran 6,9% som avsiktligt hade skadat sig det senaste året. Med korrigering för kön blev siffrorna 11,2% för flickor och 3,2%
för pojkar. Av intresse är också att endast i 12,6% av fallen kontaktades sjukvården. I 54% av fallen rapporterades det att självskada skett flera gånger (a.a.).
Definition av självskadebeteende
Självskadebeteende är när en person medvetet tillfogar sig själv skada i syfte att lindra ett outhärdligt psykiskt lidande (Hallberg 2018). Vanligast är att skära sig i huden, men det kan också handla om att bränna sig eller att medvetet förgifta sig. Enligt en stor europeisk undersökning, den s.k. CASE-studien, var skärande vanligast med 74,1% följt av förgiftning genom överdosering av läkemedel med 16,9% (Överland 2010).
I Storbritannien och Europa används begreppet DSH, deliberate self-harm, avsiktlig själv-skada (SBU 2015). Den vanligaste definitionen för självskadebeteende som främst används i Nordamerika är NSSI - Non-suicidal Self Injury, icke-suicidalt självskadebeteende (a.a.). På svenska blir det ISSB och det kommer i fortsättningen att användas för att beteckna
självskadebeteende.
Självskadebeteende räknas inte som en sjukdom eller diagnos i sig utan det räknas som ett beteende i syfte att just lindra psykisk ohälsa och lidande ISSB ska skiljas från suicidförsök, därför att självskadebeteende görs inte i syfte att ta sitt eget liv, utan det används som en tillfällig lättnad i ett svårt psykologiskt lidande (Hallberg 2018).
Historisk bakgrund
ISSB är inget nytt fenomen, under 1960- och 70-talen var det vanligt att personer skar sig, vad som då kallades wrist cutting-syndrome (Överland 2010).
ISSB som det är känt idag eskalerade under 1990-talet, men redan under 1800-talet fanns det beskrivningar på personer som skadade sig själva avsiktligt (SBU 2015).
Det var först under 1980-talet som självskadebeteendet började förekomma i media, och ännu mer så med internets framkomst (a.a.).
På internet förekommer det numera även diskussionsforum som behandlar
självskadebeteende, vilket kan ha både destruktiva och konstruktiva konsekvenser för utövarna. De kan fungera som hjälp och stöd bland de som har egna erfarenheter av självskadande, men det kan också fungera så att det sprider och förstärker beteendet (Johansson 2010).
Idag rapporteras det om att psykisk ohälsa, speciellt bland unga är på kraftig uppgång. Enligt Socialstyrelsen så har 7% av alla män mellan 18-24 år haft kontakt med psykiatrisk vård eller omsorg och/eller äter psykofarmaka. Motsvarande siffra för flickor är 10% (Hallberg 2018). Det som har ökat mest är depressioner, ångestsjukdomar och missbruk, men även oro och ängslan (a.a.).
Åldersgrupper och könsskillnader
Självskadebeteende är vanligast förekommande bland ungdomar och unga vuxna. ISSB debuterar vanligen i åldern 12-14 år (SBU 2015).
Moran m.fl (2012) har genomfört en stor befolkningsbaserad longitudinell studie om ISSB och drar slutsatsen att de flesta självskadebeteenden löser sig spontant pga en betydande minskning av frekvensen självskador i slutet av tonåren och tidiga vuxenåren. Samtidigt menar de att de bakomliggande psykiska problemen hos ungdomar som ofta skadat sig själva, inte minskar utan behandling (a.a).
Orsaker till självskadebeteende
Det lidande som ligger bakom ISSB kan vara av flera slag; depression, trauma, sexuella eller fysiska övergrepp, separationer, sorg, vanvård eller så utförs självskadebeteende i syfte att straffa sig själv (Hallberg 2018).
Det finns studier som visar på vissa särdrag hos de personer som skadar sig själva. Favazza & Conterio (1988) beskriver personer med ISSB som överdoserar läkemedel, där ätstörningar var vanliga, de kom ofta från övre medelklass, fysiska och sexuella övergrepp var
förekommande, samt föräldrar med alkoholproblem.
Enligt Överland (2015) finns det inget som visar på att beteendet upphör utan behandling, tvärtom kan det förvärras eller återkomma senare i livet (a.a.). Detta står helt i motsats till Moran m.fl (2012) som menar att majoriteten av ISSB upphör av sig självt.
Vidare finns det rapporterat klara statistiska samband mellan ISSB och negativa livshändelser. Andra bakomliggande orsaker kan också vara att ens vänner skadar sig själva,
narkotikamissbruk, att ha haft kontakter med polisen och att ha varit berusad mer än tio gånger. Bland flickor fanns det samband med sexuella övergrepp. Dessutom kan problem med sexuell orientering också vara en orsak ( Överland 2015).
Från den stora internationella undersökningen i Europa, CASE-studien (Child and Adolescent Self Harm in Europe) var den viktigaste faktorn för ungdomar att skada sig själva att
jämnåriga också nyligen skadat sig (a.a).
Motsägelsefulla patienter
Johansson (2010) som gjort en etnologisk studie i ämnet beskriver en komplexitet i behandlingen och bemötandet av patienter med ISSB. Självpresentationer av utövarna av ISSB pendlar mellan att erkänna sina problem och att förneka dem. De ser sig själva som sjuka ibland och som friska ibland, och de pendlar mellan att vilja ha behandling till att inte vilja ha behandling (a.a.).
Ett citat från en patient lyder: ”Att må bättre är en kamp mot hela ens identitet”. Det handlar enligt Johansson om en problematisk situation där patienterna identifierar sig med något som de egentligen önskar slippa ifrån (a.a.).
Enligt Johansson (2010) pendlar dessa personer ofta mellan rollen som offer vs rollen som aktör, där den självskadande både är den som skär (aktör) och offer (den som blir skuren). En patient beskrev sig som ”både skurk och offer och hjälte i ett” (a.a.).
Självskadebeteende och risk för självmord
ISSB är en stark prediktor till framtida suicidförsök (Hodgson 2016). Det är därför av största vikt att denna patientgrupp får vård av bra kvalitet (a.a.). Forskning om ISSB visar att det är i högre grad ett sätt att reglera outhärdliga känslor än att i slutändan vilja avsluta sitt liv
(Överland 2010). Skillnaden mellan en person som skadar sig själv och en som vill ta sitt liv kan vara kognitiv, enligt Överland (2010). Den som vill ta sitt liv har ett ensidigt sätt att hitta en lösning på sin situation och ser självmord som den enda utvägen, medan den självskadande har ett mer fragmenterat synsätt, och kan ta till flera olika metoder att hantera och minska sitt dåliga mående (a.a.). En annan skillnad är att den som vill ta livet av sig vill få ett slut på alla känslor, medan den som skadar sig själv vill må bättre (a.a.). Enligt CASE-studien var det upp till 60% av de som skadat sig själva som önskade att dö (a.a.).
Bemötande av självskadepatienter
Interaktionen med en person som skadar sig själv är motsägelsefullt. Å ena sidan behöver patienten accepteras som hon är, men samtidigt understödja förändring. Samtidigt behöver patienten bemötas med fasthet och tydlighet men det bör ändå finnas utrymme för flexibilitet.
Patienten behöver mötas med bekräftelse, men behöver också utmanas och ställas krav på (Perseius 2012).
Patienter med ISSB bedöms vara emotionellt instabila, och som sådana kan de vara krävande att bemöta. Det kräver oftast stort engagemang, tålamod, flexibilitet och uthållighet hos personalen (a.a.).
Perseius beskriver vidare hur bemötande vad gäller det han kallar Expressed Emotions, EE, bör vara hos de som kommer i kontakt med personer som är emotionellt instabila. Gynnsamt bemötande beskrivs som låg EE, dvs en accepterande och icke-dömande hållning och ett försök att ge hjälp till självhjälp. Hög EE beskrivs som distanserad hållning, negativism, kritiska och dömande attityder men också överengagemang och överbeskydd (a.a.).
Metoder för att bedöma bemötande
Patienter med ISSB får ofta ett bemötande som ibland brister på många punkter. De får ofta inte sina erfarenheter bekräftade och de ifrågasätts av omgivningen (SBU 2015).
Nationella Självskadeprojektets enkätundersökning för patienter med ISSB, visar på bristande tillgänglighet och kontinuitet i vården, dåligt bemötande beskrivs som ”norm” och det
förekommer aktiva kränkningar, och lidandet förminskas eller så ignoreras
självskadebeteendet. Dessutom beskrivs en stor okunskap hos vårdpersonalen (Nationella Självskadeprojektet 2012).
Sjuksköterskor inom akutvården utgör första vårdkontakten
Sjuksköterskor på somatiska akutavdelningar står ofta för den första kontakten med vården för patienter med självskadebeteende, och dessa patienter är oftast emotionellt instabila, och känsliga för avvisande, negativitet och kritik, varför det bemötande som de får av
vårdpersonal kan ha betydelse för deras framtida behandlingsresultat inom de olika vårdinstanserna (Perseius, 2012).
Sjuksköterskornas uppfattningar om ISSB
Sjuksköterskor har i tidigare undersökningar uttryckt att de känner en osäkerhet, maktlöshet, hopplöshet eller meningslöshet inför mötet med självskadepatienter. De tycker att dessa patienter är besvärliga och har även haft svårt att uppträda respektfullt gentemot dem (Hallberg 2018).
Det finns en utbredd osäkerhet. De uppfattas som manipulativa och uppmärksamhetssökande genom sitt beteende. Det rapporteras ofta om frustration, ilska och hopplöshet inom
personalen (SBU 2015).
Mackay & Barrowclough (2005) fann att när akutläkare och akutsjuksköterskor hade uppfattningen att patienten hade kontroll över sitt beteende, så var deras negativa attityder större. Dessutom, om patienten uppfattades vara benägen att upprepa sitt självskadande beteende så gav det mindre optimism, vilket i sin tur påverkar bemötandet på ett negativt sätt (a.a).
Timson m.fl (2012) undersökte kunskap och attityder om ISSB och fann att akutsjukvården (både läkare och sjuksköterskor) hade mest negativa attityder jämfört med ungdomspsykiatrin och lärare.
Saunders m.fl (2012) har gjort en omfattande systematisk litteraturstudie om attityder och kunskap om ISSB, och fann att attityderna generellt sätt var negativa, speciellt mot de patienter som skadade sig själva upprepade gånger. Studien inkluderar dock all
sjukvårdspersonal, och skilde varken på sjuksköterskor eller akutavdelningar. Förutom patienter som missbrukar alkohol eller droger, så var ISSB-patienter de som uppfattades mest negativa av alla patientgrupper (a.a).
De fann också att utbildning om ISSB gav förbättringar i attityder och kunskap överlag i alla grupper, läkare och sjuksköterskor, inom både somatisk som psykiatrisk vård (a.a).
Negativiteten som Saunders m.fl fann står i motsats till Crawford m.fl (2003) som fann en överlag låg nivå av negativitet. De fann också att kunskap inte var relaterat till varken effektivitet eller negativitet (a.a). Signifikant är dock att vid detta sjukhus som
undersökningen gjordes fanns det alltid en medlem tillgänglig från ett ungdomspsykiatri-team som utförde psykosociala bedömningar av patienterna, vilket han ha påverkat resultatet av alla tre; negativitet, effektivitet samt kunskap (a.a). Det bör nämnas att Saunders m.fl (2012) är en bred systematisk litteraturundersökning som innefattar 74 olika forskningsartiklar, medan Crawford m.fl (2003) innefattar forskning på endast ett universitetsjukhus.
Patienternas uppfattningar om sjukvårdens bemötande
Enligt Nationella självskadeprojektet så visar undersökningar att personer med
självskadebeteende möts av stor okunskap av läkare och sjuksköterskor. Patienter uttryckte att de blev bemötta av starka förutfattade meningar, dåligt bemötande, aktiva kränkningar där också deras lidande förminskades och självskadebeteendet ignoreras. Patienter uttryckte en stark önskan att bli sedd som en unik människa och inte som enbart en diagnos eller ett beteende. Det som efterfrågas av patienterna är att vårdpersonalen lyssnar, visar ett genuint intresse och välvilja (Nationella Självskadeprojektet 2012).
PROBLEMFORMULERING
Sammantaget så visar litteraturen samt de forskningsartiklar som undersökts att forskningen spretar åt olika håll. De omfattande systematiska litteraturöversikterna Saunders m.fl (2012) och SBU (2015) visar på överlag negativa attityder mot patienter med ISSB. Crawford m.fl (2003) visar på positiva attityder. Samtidigt finns det oklarheter om problemen förvärras eller om de flesta ISSB går över av sig självt, som Överland (2010) samt Moran m.fl (2012) ger motstridiga uppgifter om. Vidare så är det oklart om kunskap ger förbättrade attityder mot ISSB, där Saunders m.fl (2012) står i motsats till Crawford m.fl (2003). Det väcker frågor kring forskningen i sig och hur hög grad av generalisering som är lämplig. Systematiska litteraturöversikter ger breda bedömningar, men det kan medföra att viktig information om bakomliggande faktorer missas.
Av särskilt intresse är att undersöka specifikt akutsjuksköterskors attityder till ISSB samt att ta reda på bakomliggande faktorer till attityder för att få en helhetsbild och kunna identifiera andra närliggande och besläktade områden som också kan vara i behov av förbättringar. Några bakomliggande faktorer av intresse är utbildningens betydelse, psykosociala
bedömningars och remitteringars betydelse, samt förekomsten av team från psykiatrin och hur dessa är relaterade till attityder mot ISSB. Avgränsning till sjuksköterskor och
akutavdelningar kan ge intressant information om dessa avgränsningar gör att slutsatser i detta arbetet skiljer sig mot de slutsatser som de systematiska litteraturöversikterna har gjort vad gäller attityder mot ISSB. Det, i sin tur, väcker frågor kring hur mycket man kan och bör generalisera, speciellt när olika vårdformer skiljer sig åt mycket.
SYFTE
Att undersöka om sjuksköterskor inom den somatiska akutvården har negativa eller positiva attityder som påverkar deras bemötande gentemot patienter med ISSB samt undersöka bakomliggande faktorer.
METOD
Tre databaser valdes ut och söktes igenom efter lämpliga studier: Medline, CINAHL och PsycInfo. Sökningen var inledningsvis bred, ca 1200 träffar på Pubmed (Medline), ca 1000 träffar på CINAHL och ca 300 på PsycInfo.
Alla träffade titlar lästes igenom för att få en överblick av tillgänglig forskning. Syftet var att inta ett helikopterperspektiv för att skapa en översiktsbild enligt Friberg (2017). Titlar som verkade relevanta för syftet lästes, de som inte var relevanta valdes bort, några studier lades åt sidan för att återkomma till senare i arbetsprocessen. Abstrakt lästes på de studier som var fortsatt intressanta och sedan valdes ett antal studier ut för läsning av hela studien. Under den framväxande processen, en s.k emergent design (Polit & Beck 2010) uppstod nya
frågeställningar och så småningom växte ett antal kategorier fram som kompletterade huvudtemat - sjuksköterskans attityder till självskadebeteende för att belysa och fördjupa arbetet.
Integrativ översikt
Arbetet växte fram till en integrativ översikt, där resultaten syntetiserades till en ny helhet (Friberg 2017). Slutsatser drogs och verifiering av hur data hänger ihop tolkades (a.a). Resultatet blev ett mönster, en modell hur resultaten hänger samman (a.a).
Med en analys av sjuksköterskans attityder mot ISSB som inledande problemformulering, integrerades ytterligare faktorer i arbetet med hjälp av ytterligare studier. Dessa faktorer syntetiserades till en holistisk modell där olika faktorer och förklaringssätt sattes samman.
Litteraturstudier
16 studier är inkluderade i arbetet, sju av dem mäter sjuksköterskors attityder gentemot personer med ISSB med hjälp av självskattningsformulär och utgör basen för arbetet. Dessa kompletterades med 9 kvantitativa och kvalitativa studier. De senare belyser och fördjupar samband, ger förståelse för och möjliga orsaker till dessa attityder men även patienternas upplevelser samt sjukhusorganisationers betydelse. Dessa senare artiklar hämtades efter att åter ha sökt igenom den ursprungliga breda sökningen och flera av studierna var lagda åt sidan i ett tidigare skede för att inkluderas i arbetet i ett senare skede.
Inklusions och exklusionskriterier
Inklusionskriterier: Exklusionskriterier:
Sjuksköterskors attityder till självskadepatienter (ej suicidalt)
Psykiatrisk vård
Akutavdelningar Självmord och självskadebeteende
Studier skrivna på engelska Självskadebeteende och borderline personality disorder
Studier gjorda 2000-2018 Barn med självskadebeteende
Sökprocess
Willman m.fl ( 2016) POR-modell användes för att formulera sökkriterier till det inledande huvudtemat, attityder.
Sju studier valdes ut som grund för arbetet, och dessa studier var alla kvantitativa mätningar av attityder gjorda med tre olika självskattningsformulär. De valdes ut för att de var specifikt
riktade till sjuksköterskor på akutavdelningar och lämpade sig för det valda syftet och den valda avgränsningen.
Tabell 1.
Population Område Resultat
Sjuksköterskor som arbetar inom somatisk akutsjukvård
Sjuksköterskors attityder mot patienter med ISSB
Sjuksköterskors attityder, positiva eller negativa Sökord:
nurs* attitudes
self harm AND, OR self injury
emergency departments
Sökord: nurs* attitudes
self harm AND, OR self injury
emergency departments
Sökord: nurs* attitudes
self harm AND, OR self injury
emergency departments Booleska operatorer AND och OR användes för att förfina sökningarna (a.a).
Vid de inledande sökningarna användes sökorden; nurs*, attitudes, self harm eller self injury. Detta gjordes för att få en bred förståelse för ämnet genom att inta ett helikopterperspektiv enligt Friberg och läsa igenom många olika abstrakt (2017) Emergency department lades sedan till för att avgränsa sökningarna till att gälla grundutbildad sjuksköterska. Ytterligare avgränsningar gjordes genom att inkludera studier gjorda mellan 2000-2018 samt endast skrivna på engelska. Tre databaser söktes igenom: Medline (PubMed), CINAHL samt PsycINFO. (Bilaga 1)
Ytterligare nio studier (se tabell 2 nedan) valdes sedan ut med samma inledande sökord (nurs*, attitudes, self harm, self injury) fast med ett annat fokus. Genom att ha antagit ett helikopterperspektiv enligt Friberg (2017) så fanns det gott om abstrakt och artiklar att återkomma till för att fördjupa studien. Dessa nio studier är både kvantitativa och kvalitativa. Många av dessa hade lagts undan för senare konsultation under den första sökningen, och flera hade redan lästs pga att intresse för fördjupning väckts och en bedömd nödvändighet att belysa ämnet ur flera olika synvinklar och på sätt göra en integrativ litteraturöversikt.
25 studier lästes totalt och 16 valdes ut för att ingå i arbetet. Inga ytterligare sökord användes för dessa studier utan de använder de ursprungliga sökorden i (Bilaga 1).
Tabell 2.
Population Område Resultat
Sjuksköterskor som arbetar inom somatisk akutsjukvård
* Utbildningsintervention om ISSB
* Implementering av rekommendationer och psykosocial bedömning * Faktorer som påverkar attityder
* Attityder och utbrändhet * Faktorer som påverkar effektivitet vid arbete med ISSB-patienter
* Patienternas uppfattningar
* Utbildning ger mer/ingen positiv effekt på attityder * Rekommendationer är/är inte implementerade, psykosocial bedömning görs/görs inte * Identifiering av bakomliggande faktorer * Utbrändhet har/har inte samband med atttiyder * Identifiering av faktorer som påverkar effektivitet vid arbete med ISSB-patienter * Identifiering av patienters
om sjukvården uppfattningar med fokus på akutsjukvården Sökord: nurs* attitudes self harm self injury emergency departments Sökord: nurs* attitudes self harm self injury Sökord: nurs* attitudes self harm self injury
Två studier undersökte implementering av rekommendationer och psykocial bedömning (Barr m.fl, 2005, Jones & Avies-Jones, 2007), två studier undersökte en utbildningsintervention och dess samband med attityder (Patterson m.fl, 2007, McAllister m.fl 2009), en studie
undersökte bakomliggande faktorer som påverkar attityder (Mchale & Felton, 2010), en studie undersökte patienternas uppfattningar om sjukvården (Taylor m.fl 2009), en studie fokuserade på attityder och utbrändhet (Gibb m.fl, 2010), en studie undersökte hur utbildning och erfarenhet påverkar läkare och sjuksköterskors attityder (Friedman m.fl, 2005), en studie handlar om faktorer som påverkar upplevd effektivitet vid arbete med ISSB (Egan m.fl, 2012), Dessa studier jämfördes också med SBU:s studie (2015) samt Nationella
Självskadeprojektets enkätundersökning (2012) som ingår i bakgrunden och fungerar som utgångspunkt för arbetet och de valda studierna. Alla ovanstående studier handlade om ISSB.
Kvalitetsgranskning
Kvalitetsgranskning gjordes enligt Forsberg & Wengström (2016). Fyra olika
granskningsmallar användes, en för systematiska litteraturstudier i sig, en för kvantitativa studier i form av randomiserade, kontrollerade studier, och en för kvantitativa
kvasi-experimentella studier och en för kvalitativa studier (a.a) (Bilaga 3). Kvalitetsgranskningen delades in i låg, medel och hög kvalitet, och de studier med låg kvalitet valdes bort och de med medel och hög kvalitet togs med. Det blev en revideringsprocess där tre av de tidiga studierna som arbetet påbörjades med höll alltför låg kvalitet och senare exkluderades från arbetet. Kvalitetsbedömningen var inte en enkel process eftersom alla frågorna i
granskningsmallarna inte alltid var relevanta för varje enskild studie, varför en procentsats inte kunde räknas ut som sedan skulle ligga till grund för om kvaliteten var låg, medel eller hög. Med granskningsmallarna som utgångspunkt gjordes en bedömning av kvaliteten med justeringar för individuella skillnader på varje enskild studie och därefter tilldelades de låg, medel eller hög kvalitet.
En revidering av kvalitetsgranskningen gjordes som ändrade några av studierna som inledningsvis var alltför högt värderade, från hög kvalitet till medel kvalitet, men det påverkade inte inkluderade studier eller resultatet.
De sju inledande studier som mätte attityder var tvärsnittstudier och en meta-analys. De visade sig vara svåra att bedöma kvaliteten på med givna granskningsmallar, eftersom de visserligen är kvantitativa, men det finns inte någon intervention eller kontrollgrupp och de flesta var inte heller randomiserade. Hänsyn togs till detta vid tilldelande av kvalitetsgrad. Det framkom också under arbetsprocessen vid jämförelse av studierna några felaktigheter och oklarheter i beräkningar och tolkning av data (Martin & Chapman, 2013, McCarthy &
Gjibels, 2009). Dessa kan dock inte direkt kopplas till granskningsmallarna och kvaliteten bedömd efter dessa, men tas upp i metoddiskussionen.
En studie som låg på gränsen till att exkluderas vid revidering var McCann m.fl (2005) som använde sig av ett modifierat Suicide Option Questionnaire. Den studien redovisade inte all data vad gäller omfång och totalresultat jämfört med de andra studierna som mätte attityder,
men höll ändå en inre stringens för att hålla en godkänd nivå och även om inte totalresultat framgick så gick det att utläsa relevant data och resultat i diagram och den löpande texten. Av de studier som mätte attityder så hade mätinstrumenten ADSHQ och SHAS god
reliabilitet vid test re-test (Patterson m.fl, 2007, McAllister m.fl, 2002). I McCann m.fl (2005) studie framgick inte hur god reliabiliteten var. Validiteten, om de mätte vad de avsåg att mäta, var tveksam vad gäller McAllister m.fl frågeformulär ADSHQ som hade låg inre
överenstämmelse mellan totalresultatet och de fyra faktorer som mätte attityder med en Cronbach alpha på 0,42 (2002). I Patterson m.fl (2007) och Conlon & O'Tuaithail (2012) frågeformulär SHAS framgår inte hur god validiteten är.
Av de övriga nio studierna så var de två studier som undersökte utbildningsinterventioner tydliga i kvalitetsgranskningen (McAllister m.fl 2009, Patterson m.fl 2007), den första kvalitativ och den andra kvasi-experimentell. Detsamma gäller de kvalitativa studierna, en som undersöker patienternas uppfattningar (Taylor m.fl 2009) och en som undersöker faktorer som påverkar attityder mot ISSB (Mchale & Felton, 2010). De båda använde den kvalitativa granskningsmallen.
Barr m.fl (2005) och Jones & Avies-Jones (2007) gick båda igenom sjukhusens egna statistik vad gäller psykosocial bedömning respektive granskning av NICE-riktlinjer och de fick kvalitetsgranskas enligt kvantitativ granskningsmall så långt som det gick. Detsamma gällde Gibb m.fl (2010), Friedman m.fl (2005) och Egan m.fl (2012) som var tre kvantitativa studier som hade egna utarbetade frågeformulär.
Analysprocess
Alla studier lästes igenom noga med uppmärksamhet på följande: urvalsmetoder,
datainsamlingsmetoder, genomförandet av datainsamlingsmetoder och analysmetoder enligt Forsberg & Wengström (2016).
Självskattningsformulär användes som mätinstrument och de skilde sig åt i fokus och går inte att jämföras med varandra direkt. I analysen av de sju kvantitativa studier gick resultaten igenom noga, med hänsyn taget till metod och hur författarna räknar resultaten som överlag positivt eller negativt genom att ta medianen av totalresultatet som en avgränsningspunkt, där resultat över medianen var positivt och resultat under medianen var negativt. Kritik av denna analysmetod kommer senare i metodavsnittet.
Hänsyn togs också till komplexiteten i ämnet, vilket författarna som utarbetat mätinstrumenten SHAS och ADSHQ, (Patterson m.fl 2007; McAllister m.fl 2002),
kommenterar och refererar till i sina respektive studier. Det föranledde en vidare integrativ analys av ämnet. Dett skapades ett antal underkategorier som, i enlighet med Forsberg & Wengström (2016) gjordes en ansats att: ordna, klassificera, se samband, förutsäga samt förklara ämnet som studerats.
Underkategorierna analyserades för sig, men sattes också in i en större helhet där det analyserades hur det finns samband mellan dem sinsemellan men också hur de har möjliga samband med huvudkategorin attityder.
Arbetet analyseras med jämförelse med SBU:s studie som bedömt att bemötandet behöver förbättras betydligt, vilket står i motsats till resultatet av detta arbete (SBU 2015). Därför analyserades en möjlig orsak till SBU:s bedömning. Analysen ämnade också genom
underkategorierna förklara varför bemötandet bedöms behöva förbättras, vilket kan ha delvis andra orsaker än att sjuksköterskor uppvisar negativa attityder och dåligt bemötande. De studier som valts ut under den andra sökningen är utvalda för att ge en inblick i vad forskning och litteratur säger om de orsaker som ger kompletterande och delvis alternativa förklaringar till både sjuksköterskors attityder men också hur patienterna har upplevt vårdkvaliten när det görs en separation mellan psykiatrisk sjukvård och akutsjukvård. De kompletteras genom att
återkomma till viss läst litteratur samt egen bedömning av logiska samband mellan kategorierna. De logiska sambanden gör en ansats att analysera att brister i en länk i vårdkedjan kan ge snöbollseffekter som påverkar andra länkar.
Alla studierna har genomgått en etisk granskning och blivit godkända av etiska prövningsnämnder i respektive land.
RESULTAT
Resultatet ämnar svara på frågeställningen om sjuksköterskor på akutavdelningar har mestadels positiva eller negativa attityder till patienter med ISSB. Det baseras inledningsvis på sju kvantitativa studier, en från Storbritannien/Australien, tre från Australien, två från Irland och en från Danmark. Därefter sammanlänkas resultatet från de studierna till ett antal förklarande underkategorier som belyser, förtydligar och förklarar problemformuleringen från andra synvinklar. Dessa underkategorier innehåller nio kvantativa och kvalitativa artiklar från Storbritannien, Nya Zeeland, Australien, Irland och Danmark. Alla artiklarna är av hög och medel kvalitet.
Positiva attityder överlag
De sju studier som mäter attityder med hjälp av självskattningsformulär gav överlag ett positivt resultat, dvs sjuksköterskor har överlag en positiv attityd till patienter med ISSB på akutavdelningar (McCarthy & Gjibels 2010; Martin & Chapman 2014; Perboell m.fl 2015; McCann m.fl 2007; Conlon & O`Thuathail 2012). McAllister m.fl (2002) hade ett generellt negativt resultat och Rayner m.fl meta-analys (2018) hade ett blandat resultat med både positiva och negativa attityder.
De självskattningsformulär som använts var ADSHQ, Attitudes towards Deliberate Self Harm Questionnaire (McAllister m.fl 2002), SHAS, Self Harm Antipathy Scale (Patterson m.fl, 2007) samt ett modifierat SOQ, Suicide Option Questionnaire (McCann m.fl, 2007). Frågeformuläret ADSHQ består av fyra dimensioner: Självförtroende i bedömning och remittering av ISSB-patienter, effektivitet i att handskas med ISSB-patienter, empatisk inställning till ISSB-patienter samt effektivitet att handskas med lagar och sjukshusregler (McAllister m.fl, 2002)
Frågeformuläret SHAS består av sex faktorer: Competence appraisal, care futility, client intent manipulation, acceptance and understanding, rights and responsibilities, needs function (Patterson m.fl 2007).
Frågeformuläret SOQ består av 14 påståenden, både positivt och negativt formulerade (McCann m.fl 2005).
Resultaten av de sju kvantitativa studierna redovisas i tabellen nedan:
Mät-instrument Författare År Land Om-fång + Bryt-punkt för general-iserat resultat Antal deltagare Antal akutav- del-ningar Svars- frek-vens Total-resultat + sd General-iserat resultat, pos/neg
pos/neg ADSHQ McAllister m.fl, 2002, Australien 33-132 (66) n = 352 37 35% 65,16 sd = 4,38 Negativa
ADSHQ Martin & Chapman, 2013, Australien 33-132 räknat som 25-100* (62,5) n = 186 (varav sjuk-sköterskor n = 133, läkare n = 53) 3 45,4% 89,9 sd = 6,5 Positiva ADSHQ McCarthy & Gjibels, 2009, Irland 33-132 (66) n = 71 1 85% 93,1* sd = 5,99 Positiva ADSHQ Perboell, m.fl, 2014, Danmark 33-132 (66) n = 122 7 48% 68,6 sd = 7,3 Positiva
SHAS Conlon & O'Tuathail, 2010, Irland 44-126 (82) n = 87 4 87% 82,5-98,6 Positiva (Liten negativ antipati) ADSHQ + SHAS Meta-analys Rayner m.fl, 2018 UK, Australien 44-126 (SHAS) 33-132 ADSHQ n = 782 5 studier ej angett 78,1 (SHAS) 68,1 (ADSHQ) Både positiva och negativa SOQ, modifierat McCann m.fl, 2005, Australien
ej angett n = 43 1 65,2% ej angett Positiva
* De två studier märkta med * diskuteras i metod-diskussionen angående räkning och tolkning av resultat.
Genom att lägga samman de generaliserade resultaten visar analysen på överlag positiva attityder hos sjuksköterskor. Detta arbetet fann dock synpunkter på hur resultaten har räknats ut och hur generalisering har gått till och det kommer kritik och analys i metodavsnittet längre ner.
Under analysen av attityderna kom det dock fram ett antal andra bakomliggande faktorer som visade sig ha betydelse för sjuksköterskors attityder mot ISSB. Det gäller inte bara utbildning, ålder och erfarenhet, stress och hög arbetsbelastning, men också hur sjukvården är
organiserad med rekommendationer, psykosociala bedömningar, remitteringar och eftervård, samt hur studier har genomförts, hur data har tolkats och generaliserats samt hur patienter bedöms uppfatta vården när man separerar akutsjukvård från psykiatri, men även utifrån deras psykiska problematik. Dessa kategorier utforskas med hjälp av nio kompletterande studier.
Underkategorier
Resultatet av analysen utkristalliserade ett antal underkategorier som komplement till huvudkategorin, sjuksköterskors attityder mot ISSB patienter.
Underkategorier: * Erfarenhet och ålder * Utbildning
* Handledning, support, ledning och riktlinjer * Psykosociala bedömningar
* Tid och ekonomi
* Sjuksköterskans arbetssituation * Patienternas uppfattningar
Dessa kategorier är inte rangordnade i någon inbördes ordning, utan alla ses som viktiga och det finns samband mellan dem och sjuksköterskors attityder mot patienter med ISSB.
Erfarenhet och ålder
Fyra av studiena fann att mer erfarenhet inom yrket ger mer positiva attityder (McAllister m.fl 2002; McCarthy & Gjibels 2010; Perboell m.fl 2015; Conlon & OThuathail 2012).
Förutom erfarenhet fann McCarthy & Gjibels (2010) även att ålder spelade in med mer positiva attityder hos äldre sjuksköterskor. Äldre sjuksköterskor hade också en aning lägre antipati än yngre, enligt Conlon & O´Thuathail (2012).
Utbildning
Flera av studierna undersökte hur utbildning påverkar resultaten i deras studier. McCarthy & Gjibels (2010) statistik visar på att högre utbildning korrelerade med mer positiva attityder. Martin & Chapman (2014) fann att läkare överlag hade mer positiva attityder än sjuksköterskor. Läkare har också annan utbildning än sjuksköterskorna, men de hade också i deras studie mer utbildning i ISSB än sjuksköterskorna. 77% av läkarna hade utbildning i ISSB jämfört med sjuksköterskorna, där 46% hade utbildning inom ISSB (a.a). Att tidigare utbildning inom ISSB gav mer positiva attityder Perboell m.fl (2015), står dock i motsats till McCarthy & Gjibels (2010) som inte hittade några statistiskt signifikanta
skillnader mellan de som hade utbildning inom ISSB och de som inte hade det. I Martin & Chapmans studie (2014), efterfrågades utbildning i ISSB av respondenterna. Men det vardock relativt liten skillnad mellan de så redan hade fått utbildning och de som inte hade det (a.a). Ett tecken på att läkare och sjuksköterskor inom akutsjukvården saknar kunskap om ISSB är att de är osäkra på att det har ett starkt samband med psykisk ohälsa samt risken för självmord (Friedman m.fl 2006).
Kunskap om ISSB har visat sig ha effekt vid mätning av upplevd effektivitet vid arbete med patienter med ISSB (Egan m.fl 2012). Kunskap om självskadebeteende och sucidalt beteende samt självförtroende att handskas med dessa patienter predikerar 24% av variationen i
självskattning av upplevd effektivitet (a.a).
Utbildningsinterventioner för att förbättra och mäta attityder har undersökts av Patterson m.fl (2007). De testade effektiviteten av en utbildning med målsättningen att förbättra attityderna mot ISSB. Self-Harm Antipathy Scale användes som mätinstrument före och efter
utbildningen. Efter en 15-veckors utbildning (78 timmar totalt) blev resultet en 20%
minskning av antipatin (a.a). Det visar på att utbildning kan ha effekt på attityder mot ISSB. Efter 18 månaders omtestning visade sig resultat vara stabilt (a.a.).
En utbildningsintervention är också gjord av McAllister m.fl ( 2009) som också visar på en positiv effekt. Intervjuer gjordes före och efter utbildning om ISSB och förbättringar skedde inom kunskap och förståelse, förmåga att påverka patienterna och värdet av hälsofrämjande
färdigheter (a.a). Attityder blev också mer positiva samt intentioner att agera mer person-centrerat och förändrings-orienterat (a.a).
Handledning, support, ledning och riktlinjer
Förutom utbildning inom ISSB så framkom ett behov av handledning och support av olika slag. McAllister m.fl (2002) menar att sjuksköterskor som upplever sig kompetenta att handskas med dessa patienters behov är mindre angelägna att uppvisa negativa attityder. De menar också att precis som utbildning ger bättre förståelse för beteendet och ökar kompetensen och minskar frustrationen, så gäller det även för handledning i det praktiska arbetet (a.a).
Bättre support och ledning i det praktiska arbetet efterfrågas också i Rayner m.fl studie (2018). Perboell m.fl (2015) har en lite annan synvinkel och rekommenderar mentorskap så att sjuksköterskor handleder andra sjuksköterskor (a.a).
McCann m.fl (2007); McCarthy & Gjibels (2010) samt McAllister m.fl (2002) hade alla funnit brister i riktlinjer, handledning och support och betonar alla vikten av att sjuksköterskor behöver känna till vilka riktlinjer som finns.
McCann (2007) rapporterar om brister i kännedom om riktlinjer, 78,6 % kände visserligen till att det fanns riktlinjer för att bemöta och behandla självskadepatienter, men 1/3 av dem som kände till riktlinjerna hade inte läst dem. De som hade läst dem följde dem dock alltid eller nästan alltid. 21,4% rapporterade att det inte fanns några riktlinjer eller att de inte kände till dem (a.a).
Barr m.fl (2005) menar också att riktlinjerna inte specifierar om det är den medicinska personalen eller om det är personal från den psykiatriska specialistvården som ska göra den psykosociala bedömningen. I Nationella Självskadeprojektets (2016) rekommendationer framgår det inte heller vem som ska göra psykosociala bedömningar på de somatiska akutavdelningarna. Brister inom ledning och support samt osäkerhet vem som ansvarar för vad i det praktiska arbetet kan också ge upphov till stress, en känsla av att misslyckas (Mchale & Felton 2010).
Det är inte bara brister i ledning och support som kan vara ett hinder för bra vård av självskadepatienter, i McCarthy & Gijbels studie (2010) uppgav 68% av deltagarna att sjukhusets system hindrade deras möjligheter att arbeta effektivt med självskadepatienter. McAllister m.fl (2002) menar också att det finns en brist på kunskap om genomförandet av psykosociala bedömningar, brist på kännedom om tillgängliga terapiformer, brist på lämpliga remitteringar samt riktlinjer som guidar arbetet.
Ungefär samma brister framgår hos McCarthy & Gjibels (2010). Respondenterna var i hög grad ense om att det var av stor betydelse att ha kunskap om vart patienterna ska remitteras, att känna till hur den processen går till, samt att kunna förmedla information om andra vårdinstanser för hjälp och stöd till patienterna (a.a).
Psykosociala bedömningar
De patienter som har fått bristfälliga psykosociala bedömningar löper tre gånger större risk att upprepa självskadebeteendet (McAllister m.fl 2002). Andra undersökningar har visat att upp till 58% av patienterna inte får en ordentlig psykosocial bedömning (a.a). Barr m.fl (2005) fann att endast 53,2% av patienter med ISSB fick en psykosocial bedömning.
Barr m.fl (2005) menar vidare att det är ett problem att under de tidpunkter när de flesta självskadepatienter söker hjälp, dvs under kvällar och nätter, så finns det oftast inga psykiatri-sjuksköterskor i tjänst, vilka är de, förutom psykiatriläkare, som har kompetens att göra en psykosocial bedömning (a.a.).
Från Irland visade två studier motsatta resultat avseende implementering av riktlinjer och dess effekt på psykosociala bedömningar. Barr m.fl (2005) rapporterar om dåligt implementerade riktlinjer och brister i psykosocial bedömning, medan Jones & Avies-Jones (2007) granskning av NICE-riktlinjer visade på hög standard på den psykosociala bedömningen.
Tid och ekonomi
Att tiden inte räcker till på akutavdelningar samt att brist på en budget som täcker upp för tillgång till kompetent personal var ett återkommande tema i studierna.
Deltagare i Martin & Chapmans studie (2014) ansåg att akutavdelningar inte är rätt forum för att behandla självskadepatienter beroende på att det saknas resurser för det, och det gäller både de mänskliga och de fysiska resurserna. Conlon & O´Thuathails (2012) respondenter ansåg också att akutavdelningar med tidspress och oförutsedda arbetsbelastningar inte är ett lämpligt forum för att behandla de psykologiska besvären.
Mchale och Felton (2010) menar att upptagenhet och tidspress på akutavdelningarna gör att patienter kan bli objektifierade med fokus på de fysiska skadorna och att ingen ansträngning görs att diskutera självskadebeteendet. Vidare så tror de att under rådande ekonomiskt klimat i Storbrittanien 2010 så är det inte troligt att utbildning enligt NICE-rekommendationerna kommer att bli obligatoriska (a.a).
Tid är ofta en bristvara på akutavdelningar vilket kan vara en av anledningarna till att patienterna upplever att de inte får den vård de behöver (Rayner m.fl 2018). Tidsbrist var också det huvudsakliga problemet som bedömdes kvarstå även efter en genomförd utbildning om självskadebeteende (McAllister m.fl 2009).
Sjuksköterskans arbetssituation
Gibb m.fl (2010) fann signifikanta samband mellan negativa attityder hos sjuksköterskor mot patienter med ISSB och utbrändhet. Den studien visar att attityder kan ha ett samband med arbetsbelastning och att sjuksköterskor tenderar att bli mer negativa mot patienter med ISSB när de upplever utbrändhet (a.a).
Gibb m.fl (2010) rekommenderar att minska stress och arbetsbelastning för att på så sätt förbättra attityder hos vårdpersonalen (a.a).
Mötet med dessa patienter kan ge en inre känsla av frustration, men det framkommer inte av studierna om denna frustration uttrycks till patienten eller inte. De patienter som upprepade gånger återkommer till akutavdelningen var de som gav upphov till mest frustration enligt Martin & Chapman (2014). Conlon & O´Thuathail (2012) fann också att återkommande patienter ger frustration och maktlöshet hos sjuksköterskorna.
Patienternas uppfattningar om vården
Taylor m.fl (2009) har gjort en systematisk litteraturöversikt över alla tillgängliga studier om hur patienter med ISSB upplever vården. Den visar att patienter med ISSB överlag var positiva till behandlingen på akutavdelningar (a.a). Studien visade dock på missnöje hos patienterna när de inte fick någon psykosocial bedömning (a.a).
När en psykosocial bedömning görs upplever patienter vården mer positivt, dock fanns det patienter som tyckte att bedömningen var ytlig och skyndades igenom (a.a) Det fanns också synpunkter hos patienterna att remittering för eftervård saknades (a.a). Taylor m.fl (2009) menar vidare att patienter som inte får eftervård är mer benägna att upprepa sitt beteende.
Det integrativa perspektivet
De faktorer som nämnts ovan är sammanlänkade så att om det brister på en av dem så
påverkar det vårdkvaliteten inom en eller flera av de andra faktorerna. Trots att sjuksköterskor överlag har positiva attityder till patienter med ISSB så belyser dessa integrerade faktorer var hinder och brister kan finnas och var förbättringar kan göras, även om negativt bemötande enbart kan ha skett sporadiskt och inte är så utbrett som vissa studier visat, t.ex. SBU (2015).
Ekonomi - Utbildning - Attityder - Rekommendationer - Psykosocial bedömning
Saknas det pengar i budgeten, så kan inte utbildning av personalen genomföras. Det blir då inga förbättrade kunskaper och förståelse för sjuksköterskor och ingen förbättring av vården eller attityder. Attityderna var dessutom överlag positiva, men sjukhusens budgetar har också betydelse för att kunna implementera rekommendationer för att i sin tur förbättra psykosociala bedömningar och eftervård, vilka kan vara viktigare att fokusera på än sjuksköterskornas attityder.
Ekonomi - Tid - Arbetssituation - Attityder
Om sjuksköterskor pga stränga budgetkrav arbetar under tidsbrist och hög arbetsbelastning, är risken stor att de blir stressade och överarbetade, och det kan påverka attityder och
uppträdande mot patienter med självskadebeteende.
Ledning - Rekommendationer - Riktlinjer - Arbetssituation - Attityder
Om ledningen inte implementerar rekommendationer eller riktlinjer så kan det leda till att sjuksköterskorna är osäkra på hur de ska agera, hur patienten med ISSB bör bemötas, vilka frågor de ska ställa till patienten, vilka övriga vårdinstanser som ska kontaktas och vilka instanser som ska remitteras till. Den osäkerheten kan göra henne stressad och känna sig osäker och tvivla på sin kompetens, vilket kan gå ut över patienterna i form av negativa attityder och negativt bemötande.
Ledning - Handledning - Support - Arbetssituation - Attityder
Om ledningen inte tillhandahåller handledning och ger kontinuerlig support, kan det ge en otydlig och osäker arbetssituation för sjuksköterskan, vilket kan ge stress och frustration, vilket kan påverka attityder mot patienter med ISSB.
Remittering - Eftervård - Uppföljningar - Attityder
Om remittering och lämplig eftervård och uppföljningar inte görs eller är bristfällig, så kan det innebära att patienten återkommer flera gånger till akutavdelningen med nya självskador. Det i sin tur, kan ge upphov till frustration hos sjuksköterskorna, som inte ser något hopp hos patienten eller någon mening med att lappa ihop denne som sen bara återkommer igen senare. Det, i sin tur, kan ge upphov till negativa attityder och dåligt bemötande från
sjuksköterskornas sida.
DISKUSSION
MetoddiskussionStudierna använder olika mätinstrument, dvs olika självskattningsformulär som inte mäter exakt samma sak, men som författarna tolkar ska mäta sjuksköterskors attityder mot personer med självskadebeteende.
Alla studier använder sig av självskattningsformulär riktade till sjuksköterskor.
Inga av studierna är randomiserade, då det ej varit möjligt med gruppen sjuksköterskor på akutavdelning. De har alla en icke-randomiserad, icke-experimentell design.
Fyra av studierna använder sig av ett standardiserat frågeformulär speciellt utformat för att mäta attityder mot självskadebeteende - Attitudes towards Deliberate Self-Harm (ADSHQ) (McAllister m.fl 2002; Perboell m.fl 2015; McCarthy & Gjibels 2010; Martin & Chapman 2014).
En av dem använder sig av ett standardiserat frågeformulär som mäter antipati gentemot personer med självskadebeteende - The Self-Harm Antipathy Scale (SHAS) (Conlon & O´Thuathail 2012).
En av studierna använder sig av ett frågeformulär som mäter attityder hos sjuksköterskor mot personer som är självmordsbenägna, men modifierat till att gälla självskadebeteende - Suicide Option Questionnaire (SOQ) (McCann m.fl 2007).
Alla använder sig av en Likert-skala i olika former.
Meta-analysen av Rayner m.fl (2018) innehåller fem studier, fyra av dessa är också
inkluderade i examensarbetet, men en av studierna, Patterson m.fl (2007) använder SHAS och ingår i meta-analysen men är inte specifikt inriktad mot akutavdelningar, så den är inte
inkluderad i detta examensarbetet.
Studierna skiljer sig åt på flera punkter. Två av dem handlar specifikt om självförvållad förgiftning (Martin & Chapman, 2014; Perboell m.fl 2015). En av studierna inkluderade och jämförde sjuksköterskor och läkare (Martin & Chapman 2014).
En av studierna hade ett stort antal respondenter från många olika sjukhus (McAllister m.fl 2002), medan två av studierna hade ett mindre antal respondenter från endast ett sjukhus (McCann m.fl 2007; McCarthy & Gjibels 2010). De övriga låg emellan dessa med tre till sju akutavdelningar.
Forskningsprocessen
Det som abstrakten rapporterade var ibland en ganska övergripande generalisering som nyanserades mycket när hela artikeln lästs. Forskningsprocessen visade sig vara mycket mer komplicerad när studierna lästes i sin helhet. Vid genomgång av statistik blev det ännu mer komplicerat. Det blev många omläsningar och omsökningar för att återgå till intressanta studier, i en slags cirkulär process. Det var svårt att avgränsa sig, men skulle avgränsningen stannat vid att attityder var överlag positiva, så skulle resultatet sakna en hel del
informationsvärde, eftersom det framkom så många viktiga andra faktorer som har betydelse och som var sammanlänkade till både attityder och patientupplevelser.
Intuitiv analysprocess
Komplexiteten i ett begrepp som attityder hos sjuksköterskor och dess samband med
bakomliggande faktorer gjordes till viss del efter en intuitiv process, efter att ha gått igenom ganska många studier, och inte alltid noterat alla referenser och författare under vägens gång.
Urval av studier och bias
Urval av de artiklar som mäter sjuksköterskors attityder till ISSB i de inledande studierna var i stort sett de studier som finns tillgängliga enligt sökkriterierna. Förväntat resultat var att sjuksköterskor skulle vara i huvudsak negativa, baserat på SBU:s studie (2015), så var inte fallet, så bias-effekt är troligen låg på den punkten.
Urvalet av artiklar som undersöker de bakomliggande faktorerna var delvis selektivt och litet, men gav fördjupad kunskap om utbildningars effekt på attityder (McAllister, 2009), om
rekommendationer och psykosociala bedömningar genomförs (Jones & Avies-Jones, 2007) för att nämna några. Det kan dock ha blivit ett urval som stärker redan dragna slutsatser, och där andra studier i dessa ämnen skulle gett ett annat resultat.
Kritik och kommentarer av valda studier
Kritik av Rayners m.fl meta-analys (2018):
Att dela av ett frågeformulär på mitten och tilldela resultat under medianen som negativt och resultat över medianen som positivt är ett förenklat sätt att resonera och står i motsats till både McAllister m.fl (2002) och Patterson m.fl (2007) analys av deras mätinstrument, ADSHQ respektive SHAS. Författarna menar att det är ett komplext och multidimensionellt fenomen McAllister m.fl (2002), samt att det inte kan ses som enbart positivt eller negativt utan är olika dimensioner som kan variera mellan olika individer (Patterson m.fl 2007).
Trots begränsade högre kunskaper i statistik visar det sig att resultatet i meta-analysen i princip baseras på ett enkelt medelvärde av de hopslagna studierna, ADSHQ och SHAS var och en för sig, jämfört med medianen av antal frågor.
Kritik av Conlon och O´Tuathail (2012):
Felaktiga slutsatser förekommer hos Conlon och O`Tuathail (2012). Mynhier (2012) i ett brev till förläggaren, kritiserar Conlon och O'Tuathails studie. Mynhier har en del synpunkter på studiens utförande, men påpekar framförallt att slutsatsen som dras och rekommenderas att det behövs mer utbildning motsäger författarnas egna data enligt tabell 4 (Conlon & O'Tuathail 2012). Den visar att det var ingen skillnad i antipati mellan de som tidigare haft utbildning inom självskadebeteende och de som inte haft det.
Detta felet kan vara en indikation på att utbildning rekommenderas nästan slentrianmässigt.
Kritik av McCarthy & Gjibels (2010):
I McAllister m.fl (2002) studie så blir summan av medelvärdena för de fyra faktorerna som tillsammans utgör ADSHQ: 65,16, dvs vad som anges som totalresultat, men vid
sammanräkning av McCarthy & Gjibels så blir summan 70,56, och inte 93,13 som deras totalresultat var. McAllister har dock flera frågor i frågeformuläret ADSHQ som inte är inkluderade och invägda i någon av de fyra faktorerna (2002). Möjligen har McCarthy & Gjibels missat det och därmed fått ett mycket högre resultat.
De skriver också i resultatet att sjuksköterskor i åldern 41-50 år var mer positiva än dem i åldern 51-60, men den förra utgör 15% och den senare utgör bara 3% av respondenterna. Det är ett litet urval för att dra slutsatser.
Kommentar till Martin & Chapman (2014):
Författarna är, till skillnad från McCarthy & Gjibels (2010), medvetna om att McAllister m.fl (2002) räknar slutresultatet som summan av de fyra faktorerna, och inte totalresultat på alla frågorna, eftersom alla frågor inte ingår i faktorerna. De uppger att för att kunna jämföra med andra studier med ADSHQ så behåller de det i sitt resultat. Däremot så räknar de positiv attityd på ett annat sätt, pga att ADSHQ:s totalresultat har låg reliabilitet (alpha = 0,42) i enlighet med McAllister m.fl (2002) egna beräkningar. De räknar i stället att så att om det kombinerade faktor-resultatet är högre än 62,5 (medianen på omfånget 25-100) så är det positivt (2014). Det är oklart varför de gör denna omräkning.
I diskussionen nämner dock författarna att McAllister m.fl (2002) använder summan av de fyra faktorerna som totalresultat, men anser att det är nära neutralt resultat med deras sätt att räkna. Det är fortfarande oklart hur de resonerar när de väljer att använda ett omfång på 25-100 i stället för 33-132.
Kommentar till McCann m.fl (2007)
Författarna återvände till sjukhuset där de gjort undersökningen två månader senare och då hade 38 stycken av respondenterna slutat sina jobb. Endast fem jobbade kvar. Det tyder på att något inte verkar stå rätt till på det sjukhuset men det är oklart vad och oklart om det hade någon påverkan på deras resultat.
Kommentar till McAllister m. fl (2002)
Reliabilitet med Cronbachs alpha mellan totalresultat på ADSHQ och de fyra faktorerna som ingår var relativt låg (0,4237) varför författarna själva menar att skalan kan mäta fyra icke-korrelerade dimensioner av attityder mot självskadebeteende.
Totalresultatet på McAllister m.fl studie, 65,16 ligger endast 0,84 poäng under medianen 66 som är den brytpunkt huruvida resultatet ska ses som positivt eller negativt överlag. Det är ett resultat som ligger nära mitten, och skulle kunna tolkas mer som ett neutralt mittenresultat än som negativt.
Patienternas mentala tillstånd och tolkning av forskning
När patienter är emotionellt instabila, så kan de ge en överdrivet negativ bild av bemötandet på akutavdelningen, pga ökad känslighet för avvisningar, upplevd negativet och att bli ignorerade (Perseius 2012; Conlon & O'Thuatail 2012). Det kan medföra att de ger en något skev bild av sjuksköterskors attityder och bemötande. När sedan studier av patientupplevelser från akutavdelningar generaliseras tillsammans med patientupplevelser från psykiatrin, kan det ge en ytterligare skev bild av hur de bemöts på akutavdelningar. När Taylor m.fl (2009) i sin undersökning om patienternas upplevelser av vården, separerar psykiatri och somatisk akutvård, ger det en mer positiv bild av patienternas upplevelser av akutsjukvården än vad SBU:s (2015) översikt generellt ger om patienternas uppfattningar. Patienternas uppfattningar om vården påverkar bilden av attityder för forskare och det har betydelse för vad man ska lägga begränsade resurser och fokus på, t.ex utbildning eller förbättring och implementering av psykosociala bedömningar, remitteringar och eftervård.
Resultatdiskussion
Denna integrativa översikt har visat att sjuksköterskor överlag har positiva attityder till självskadebeteende, som mätt med självskattningsformulär. Den har också visat på möjliga svar på vilka faktorer som kan tänkas påverka eller orsaka attityder hos
sjuksköterskor, och dessutom olika samband mellan dessa faktorer. Framförallt visar analysen att fenomenet är mångfacetterat. Det är inte möjligt att dra några definitiva slutsatser utan resultaten pekar på en rad möjliga orsaker och möjliga samband. Det skulle dock vara relativt enkelt att genomföra vidare forskning som undersöker implementering av riktlinjer med klara och tydliga resultat om de implementerats eller ej i likhet med Jones & Avies Jones (2007). Det borde gå att få statistik på om psykosociala bedömningar och remitteringar sker och detsamma gäller eftervård och uppföljningar. Dessa faktorer är inte svåra att mäta med ganska stor exakthet (a.a).
Dessutom går det att mäta utbildningsinterventioner med existerande mätinstrument som ADSHQ och SHAS, översatta till svenska, och få indikationer på om det sker förändringar i attityder före och efter i likhet med Patterson (2007) och McAllister m fl (2009).
Om patienter upplever vården överlag mer negativt än övriga patienter pga emotionell instabilitet verkar dock vara svårare att mäta i likhet med sjuksköterskors attityder. Däremot tycks det finnas indikationer på att det finns inget att förlora på att separera akutavdelningar och annan somatisk vård från psykiatrisk vård när det görs undersökningar av
patientupplevelser. De verkar vara alltför olika varför generaliseringar som behandlar all vård tillsammans kan bli missvisande.
Denna analys har inte gjort några jämförelser med akutvårdens sjuksköterskors attityder och vilka attityder sjuksköterskor inom psykiatrin har mot patienter med ISSB. Sjuksköterskor inom psykiatrin bör ha mer utbildning inom ISSB och psykiska besvär, de har mer erfarenhet, men erfarenhet av dessa patienter, som enligt många av studierna och litteraturen är erkänt besvärliga att handskas med, kan samtidigt ge större frustration och uppgivenhet eller andra negativa känslor (Perseius 2010). Det kan också vara så att det arbetar en del outbildad personal inom psykiatrin, som inte har vare sig utbildning eller delar de värderingar som en sjuksköterska bör ha enligt Svensk Sjuksköterskeförening (2010), som kan stå för en del av det dåliga bemötandet.
Detta arbete har inte undersökt vilka attityder sjuksköterskor kan ha som de fått med sig genom sin uppväxt och hemmiljö, attityder och värderingar som inte direkt har med
sjuksköterskors professionella roll att göra. Sjuksköterskor inom akutsjukvården verkar inte åsidosätta sin professionalitet pga negativa attityder, utan det kan framförallt vara ett större problem inom psykiatrin.
Komplexitet
Patterson m.fl (2007) i pilotstudien som utvecklade självskattningsformuläret, Self-Harm Antipathy Scale (SHAS), menar att attityder till självskadebeteende inte bara är endast
positiva eller negativa, utan det är olika dimensioner av attityder som kan variera på olika sätt mellan olika individer. Författarna menar vidare att det inte är säkert att attityder som mätts med SHAS korresponderar med hur sjukvårdspersonal beter sig mot patienterna i den faktiska verksamheten (a.a). Det är heller inte klart i vilken utsträckning som attityder hos individer återspeglar attityderna hos hela vårdteamet och tvärtom, i vilken utsträckning som attityder hos vårdteamet återspeglar attityderna hos individerna (a.a).
McAllister m.fl (2002) författarna och skaparna av självskattningsformuläret Attitudes towards Deliberate Self-Harm (ADSHQ) är också av den uppfattningen att attityder mot självskadebeteende är komplext och multidimensionellt. Denna uppfattning delas av Conlon & O´Thuathail (2012) och av Perboell m.fl (2015).
Utbildning om självskadebeteende, ej samstämminga resultat
Studierna ger olika resultat vad gäller deltagande sjuksköterskor som tidigare har en utbildning inom självskadebeteende. I några studier har det ingen betydelse (McCarthy & Gjibels 2010) och i några andra så gör det en skillnad (Perboell m.fl 2015). Inte alla studier har inkluderat en sådan mätning. Det är fortfarande oklart i vilken utsträckning utbildning i självskadebeteende gör en skillnad, och mer forskning behövs. Dock visar Patterson m.fl (2007) samt McAllister m.fl (2009), på positiva förbättringar. Det kan givetvis också skilja sig mellan olika utbildningar, och vilken specifik utbildning som ger bäst resultat får vidare forskning utvisa.
Det kan också vara så att utbildning ibland rekommenderas på rutin, och att förbättringar inom andra områden, t.ex implementering av riktlinjer, ledning, support, remitteringar och eftervård kan ge lika bra eller bättre resultat. Det bästa hade varit att samköra utbildning om ISSB med implementering av rekommendationer och se över ledning, support, handledning på en och samma gång för att ge utrymme för diskussioner vad som är faktiskt möjligt att genomföra med de resurser som finns till hands.
Nyare studier jämfört med äldre studier
De studier som var utförda mellan 2005 och 2014 visade alla på positiva resultat avseende attityder medan studien med negativt resultat utfördes 2000 och publicerades 2002. Det kan finnas en effekt av att positiva attitydförändringar har skett i samhället i stort, alternativt att attitydförändringarna har skett specifikt på akutavdelningarna. Det kan också vara så att
